MTX đã được sử dụng để điều trị nội khoa CNTC do Tanaka thực hiện từ năm 1982 với tỷ lệ thành công 83% [35]. Đây là phương pháp điều trị không can thiệp vào VTC, bảo tồn chức năng sinh sản, tránh được tai biến do gây mê, phẫu thuật nói chung. Chính vì vậy, từ sau đó xu hướng điều trị nội khoa CNTC ngày càng tăng và tỷ lệ thành công khá cao từ 81% đên 96% theo Stovall, Ling, Gary
Lipscomb [32]. Điều trị thai ngoài tử cung với methotrexat đã tăng gấp ba trong Mỹ trong thập kỷ qua (từ 11% năm 2002 lên 35% năm 2007) [25].
Tại Việt Nam, nghiên cứu đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương Thành phố Hồ Chí Minh năm 1999 đã thành công với tỷ lệ 84,61%, 11/13 ca. Tỷ lệ tái phát CNTC thấp hơn nhóm nội soi ổ bụng [14]. Tiếp nối đó, từ tháng 1/2000 tới tháng 1/2011, một thử nghiệm lâm sàng không đối chứng được thực hiện tại đây với số lượng BN nhiều hơn, 86 BN. Tạ Thị Thanh Thủy và Đỗ Danh Toàn đã lựa chọn các BN được chẩn đoán CNTC chưa vỡ với giới hạn nồng độ ß-hCG ban đầu là <2000mIU/ml, giới hạn kích thước khối thai <3cm. Kết quả là 90,5% BN được điều trị thành công, là một tỷ lệ rất cao [14]. Kể từ đó, phương pháp này được áp dụng vừa điều trị, vừa theo dõi tại các bệnh viện tuyến trung ương, các thành phố trực thuộc trung ương. Tiêu biểu như bệnh viện PSTW bắt đầu sử dụng MTX trên BN CNTC chưa vỡ từ năm 2005, bệnh viện PSHP (2004), bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang (2010) [6],[13],[17].
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn: Bệnh án của những bệnh nhân được chẩn đoán CNTC chưa vỡ, đủ các tiêu chuẩn trong phác đồ điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX của bệnh viện:
- Chẩn đoán xác định CNTC chưa vỡ - Nồng độ ß-hCG ban đầu <5000IU/l
- Siêu âm đầu dò âm đạo: kích thước khối chửa <=3cm, không có hoạt động tim thai, không có túi noãn hoàng, dịch cùng đồ <=15mm
- Huyết động ổn định
- Công thức máu, chức năng gan, thận bình thường
Được điều trị theo phác đồ đơn liều tại khoa phụ I, bệnh viện PSTW từ tháng 1/2012 tới hết tháng 6/2012.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân bỏ điều trị, hoặc thay đổi phác đồ trong thời gian điều trị. - Hồ sơ không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang. Hồi cứu mô tả cắt ngang.
2.3. Các quy ước nghiên cứu
2.3.1. Phác đồ MTX trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ tại bệnh viện PSTW
Biệt dược: Emthexate PF. Dung dịch tiêm. Hàm lượng 25mg/ml. Hộp 1 lọ 2ml. Nhà sản xuất: Pharmachemie bệnh viện.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Phải đủ các tiêu chuẩn sau: - Chẩn đoán xác định CNTC chưa vỡ.
- Nồng độ ß-hCG ban đầu <5000IU/l.
- Siêu âm đầu dò âm đạo: kích thước khối chửa <=3cm, không có hoạt động tim thai, không có túi noãn hoàng, dịch cùng đồ <=15mm.
- Huyết động ổn định.
- Công thức máu, chức năng gan, thận bình thường.
Điều trị và theo dõi:
- Tiêm bắp MTX liều 1mg/kg cân nặng.
- Theo dõi nồng độ ß-hCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi tuần cho đến khi nồng độ ß-hCG giảm đến 15IU/l.
- Tiêm mũi tiếp theo khi nồng độ ß-hCG giảm <30% sau mỗi tuần. Tối đa 3 mũi.
- Xét nghiệm lại công thức máu trước mỗi lần tiêm.
2.3.2. Quy ước thành công
BN được quyết định cho ra viện không phải mổ, tức là BN đạt đủ các tiêu chuẩn sau:
- Cận lâm sàng: nồng độ ß-hCG giảm tới <15IU/l hoặc <15% nồng độ ß- hCG ban đầu.
- Siêu âm kích thước khối chửa giảm, không có tim thai tại khối chửa.
2.3.3. Quy ước thất bại
BN được chỉ định phẫu thuật nội soi, tức là BN gặp một trong số các tiêu chuẩn sau:
- Có dấu hiệu vỡ khối chửa. - Siêu âm dịch >15mm. - Xuất hiện tim thai.
2.3.4. Quy ước đánh giá sự biến đổi nồng độ ß-hCG
- Mức ß-hCG được coi là giảm nhanh khi nồng độ ß-hCG giảm >=30% so với lần xét nghiệm trước.
- Giảm chậm: Giảm từ 15- <30% - Giữ nguyên: Giảm từ 0- <15% - Tăng chậm: Tăng từ >0- 15% - Tăng nhanh: Tăng >15%
2.4. Cách thức tiến hành và phương pháp thu thập thông tin
- Thông tin: các bệnh án lưu trữ tại kho hồ sơ bệnh viện PSTW từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2012.
- Tiến hành: điền và đánh dấu trong phiếu thu thập thông tin đã được thiết kế.
2.5. Xử lý số liệu:
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
So với tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ, chúng tôi thu thập được 393 bệnh án trong thời gian nghiên cứu.
Thực tế do điều kiện pha chế thuốc chưa được đầy đủ, nên tại bệnh viện PSTW thống nhất liều tiêm MTX cho bệnh nhân CNTC chưa vỡ là liều 50mg. Đường dùng là tiêm bắp. Nếu chỉ định thêm 1 liều MTX, không cần kiểm tra lại các xét nghiệm cận lâm sàng (đếm tế bào máu toàn phần, kiểm tra chức năng thận và gan). Cho bệnh nhân ra viện khi nồng độ ß-hCG giảm tới <15IU/l hoặc <15% nồng độ ß-hCG ban đầu.
3.1. Kết quả
3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
3.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Tuổi N Tỷ lệ % <20 11 2,80 20 – 35 335 85,24 >35 47 11,96 Tổng số 393 100 Tuổi trung bình 28,42
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: - Bệnh nhân ít tuổi nhất là 17 tuổi, BN lớn tuổi nhất là 42 tuổi. Nhóm BN trong độ tuổi sinh đẻ, từ 20 đến 35 tuổi là đối tượng nhiều nhất được điều trị bằng MTX , chiếm 85,24%. Tuổi trung bình của các BN là 28,42 tuổi.
3.1.1.2. Nơi ở
Hà Nội 199 50,64
Các tỉnh khác 194 49,36
Tổng số 393 100
Bảng 3.2. Phân bố nơi cư trú
Nhận xét: - Tỷ lệ các bệnh nhân sinh sống tại Hà Nội cao hơn bệnh nhân tới từ các tỉnh khác, là 50,64% so với 49,36%. 3.1.1.3. Tình trạng sinh đẻ N Tỷ lệ % Chưa đẻ 201 51,15 Đẻ 1 lần 165 41,98 Đẻ 2 lần 24 6,11 Đẻ 3 lần 3 0,76 Tổng số 393 100 Bảng 3.3. Tình trạng sinh đẻ
Nhận xét: - Đối tượng chiếm đa số là bệnh nhân chưa đẻ và đẻ 1 lần với tỷ lệ lần lượt là 51,15% và 41,98%. Nhóm đã có 2 hay 3 con chiếm tỷ lệ rất nhỏ.
3.1.1.4. Yếu tố nguy cơ
N Tỷ lệ %
Nạo, hút thai 147 37,40
Sẩy thai 41 10,43
Tiền sử CNTC 44 11,20
Viêm âm đạo, viêm lộ tuyến 86 21,88
IVF 6 1,53
Có yếu tố nguy cơ
Không có yếu tố nguy cơ
168 42,75
Tổng số 393 100
Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ
Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân không mang một yếu tố nguy cơ nào chiếm 42,75%. Tần suất gặp bệnh nhân trong nghiên cứu có mang ít nhất một yếu tố nguy cơ, là 57,25%.
- Yếu tố bắt gặp nhiều nhất trong các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ là tiền sử nạo hút thai: 147 bệnh nhân, chiếm 37,40%. Theo sau là tiền sử hoặc hiện tại đang viêm âm đạo, viêm lộ tuyến, chiếm 21,88%. Ít gặp nhất là tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung và sử dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản.
3.1.1.5. Nồng độ ß-hCG trước điều trị
Trong các yếu tố để lựa chọn phương pháp điều trị nội khoa, ß-hCG ban đầu là một trong các yếu tố quyết định nhất. Nồng độ ß-hCG trước điều trị càng nhỏ tỷ lệ thành công càng cao. Nồng độ ß-hCG trước điều trị N TỶ LỆ % Nhóm <1000IU/l 228 58,02 Nhóm 1000- <3000IU/l 133 33,84 Nhóm 3000- <5000IU/l 32 8,14 Tổng số 393 100
Bảng 3.5. Nồng độ ß-hCG ban đầu phân theo các khoảng giá trị
Nhận xét: - Nhóm có tần suất lớn nhất là 58,02% là nhóm có nồng độ ß-hCG ban đầu thấp nhất: <1000IU/l. Nhóm có tần suất nhỏ nhất, là 8,14% là nhóm có nồng độ ß-hCG ban đầu cao nhất: 3000- <5000IU/l
Nồng độ ß-hCG trước điều trị trung bình:
(IU/l) chuẩn (CI) Nhóm thành công 343 1061,43 982,00 103,32
Nhóm thất bại 46 1914,63 1344,55 388,56
0,02
Tổng số bệnh nhân 393 1225,9
Bảng 3.6. Nồng độ ß-hCG ban đầu trung bình
Nhận xét: - Nhóm thành công có nồng độ ß-hCG trước điều trị nhỏ hơn so với nhóm thất bại, là tương ứng 1061,43IU/l so với 1914,63IU/l. Sự khác biệt giữa 2 nhóm về nồng độ ß-hCG trước điều trị có ý nghĩa thống kê (p= 0,02 <0.05).
3.1.1.6. Kích thước khối chửa
Kích thước N Tỷ lệ %
<2cm 261 66,41
2- <=3cm 132 33,59
Tổng số bệnh nhân 393 100
Bảng 3.7. Kích thước khối chửa
Nhận xét: - Kích thước khối chửa nằm chủ yếu trong khoảng <2cm, chiếm tỷ lệ 66,41%.
Thực tế, có một số rất nhỏ các trường hợp KTKC >3cm vẫn được điều trị theo phác đồ đơn liều, lý do các bệnh nhân còn trẻ, có nhu cầu sinh sản và nồng độ ß-hCG<5000IU/l nên bác sĩ cân nhắc điều trị nội khoa. Tuy nhiên, các bệnh án này không được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi
3.1.2. Khảo sát hiệu quả sử dụng MTX trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ
Chúng tôi chia tất cả bệnh nhân vào 3 nhóm dựa trên nồng độ ß-hCG ban
đầu: nhóm <1000IU/l, nhóm 1000<3000IU/l, nhóm 3000- <5000IU/l, sau đó khảo
sát diễn biến của từng nhóm sau khi được sử dụng mỗi liều MTX 50mg/m2. Diễn biến này là sự thay đổi nồng độ ß-hCG 1 tuần sau tiêm.
3.1.2.1. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông quasự thay đổi nồng độ ß-hCG sau liều thứ nhất liều thứ nhất
Sau mũi tiêm thứ nhất bệnh nhân được định lượng lại ß-hCG vào ngày thứ 6, một số vào ngày thứ 7 sau đó.
Sự thay đổi nồng độ ß-hCG
Giảm ß-hCG Giữ nguyên Tăng ß-hCG Nồng độ ß-hCG ban đầu (IU/l) Nhanh Chậm Chậm Nhanh N=228 141 20 17 12 36 <1000 Tỷ lệ 61,84% 8,77% 7,46% 5,26% 15,79% N=133 77 11 10 7 25 1000-<3000 Tỷ lệ 57,89% 8,27% 7,52% 5,26% 18,80% N=32 12 5 4 1 9 3000- <5000 Tỷ lệ 37,50% 15,63% 12,50% 3,13% 28,13% N=393 230 36 31 20 70 Tổng tất cả bệnh nhân Tỷ lệ 58,52% 9,16% 7,89% 5,09% 17,81%
Thất bại sau mũi thứ
nhất 4 1 1 2 10
Bảng 3.8. Sự biến đổi của nồng độ ß-hCG sau liều thứ nhất 7 ngày
- Tốc độ giảm nhanh nồng độ ß-hCG chiếm tỷ lệ cao nhất ở 3 nhóm. Trong đó có nhóm nồng độ ß-hCG ban đầu <1000IU/l đứng đầu với tỷ lệ 61,84%. Nhóm nồng độ ß-hCG ban đầu cao nhất lại có tốc độ giảm ß-hCG thấp nhất, là 37,50%.
- Sau tốc độ giảm nhanh là tốc độ tăng nhanh, chiếm tỷ lệ cao thứ hai. Điều này diễn ra ở cả 3 nhóm. Trong đó, nhóm có tần suất nhiều nhất là nhóm ß-hCG 3000- <5000IU/l với tỷ lệ 28,13%. Đứng thứ hai là nhóm nồng độ ß- hCG ở giữa, là 1000<3000IU/l. Và đứng thứ 3 là nhóm có nồng độ ß-hCG nhỏ nhất <1000IU/l, là 15,79%.
- Theo bảng 3.9 bên dưới, ta thấy sự khác biệt giữa tỷ lệ giảm nhanh ở nhóm 3000- <5000IU/l với 2 nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê (p <0,05):
Sự thay đổi nồng độ ß-hCG P Nồng độ ß-hCG ban
đầu (IU/l) Giảm nhanh Không giảm nhanh Giữa nhóm 3 và nhóm 1 Giữa nhóm 3 và nhóm 2 N=228 141 87 <1000 Tỷ lệ 61,84% 38,16% N=133 77 56 1000-<3000 Tỷ lệ 57,89% 42,10% N=32 12 20 3000- <5000 Tỷ lệ 37,50% 62,5% < 0,05 > 0,05
Bảng 3.9. Sự khác biệt giữa tỷ lệ giảm nhanh
- 24 bệnh nhân thất bại sau mũi thứ nhất. Trong đó có 6 bệnh nhân không kịp đo lại nồng độ ß-hCG vì phải mổ cấp cứu.
- Trong số các bệnh nhân có nồng độ ß-hCG không giảm nhanh, 14 BN được chỉ định mổ và 133 BN được chỉ định sử dụng tiếp liều thứ 2. Tuy nhiên, có 11 trường hợp thuộc nhóm giảm nhanh song trong những tuần theo dõi tiếp theo, tốc độ
giảm chậm lại hoặc không giảm nên 6 bệnh nhân này được bác sĩ chỉ định liều MTX thứ 2. Tổng cộng có 144 bệnh nhân được chỉ định liều thứ hai.
3.1.2.2. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG sau liều thứ hai liều thứ hai
Có 144 bệnh nhân được sử dụng liều MTX thứ 2. Sau mũi tiêm này, 139 bệnh nhân được định lượng lại ß-hCG ngày thứ 7 sau đó. 5 BN phải mổ cấp cứu, không được đo lại nồng độ ß-hCG.
Sự thay đổi nồng độ ß-hCG Giảm ß-hCG Giữ nguyên Tăng ß-hCG Nồng độ ß-hCG ban đầu (IU/l) Nhanh Chậm Chậm Nhanh N=85 69 7 3 2 2 <1000 Tỷ lệ 81,18% 8,23% 3,53% 2,35% 2,35% N=43 36 2 2 1 0 1000-<3000 Tỷ lệ 78,14% 4,65% 4,65% 2,33% 0,00% N=16 14 1 0 0 0 3000- <5000 Tỷ lệ 87,50% 6,25% 0% 0% 0% N=144 119 10 5 3 2 Tổng tất cả bệnh nhân Tỷ lệ% 82,64% 6,94% 3,47% 2,08% 1,39%
Thất bại sau mũi 2 10 1 0 0 1
Bảng 3.10. Sự biến đổi của nồng độ ß-hCG sau liều thứ hai sau 7 ngày
- Xét trên tổng số bệnh nhân phải tiêm liều MTX thứ 2, tần suất cao nhất là biến đổi giảm nhanh, chiếm tỷ lệ 82,64% và tần suất thấp nhất là biến đổi tăng nhanh chỉ có 1,39%. Biến đổi giảm nhanh chiếm tỷ lệ cao nhất ở 3 nhóm. Trong đó cao nhất là nhóm 3000- <5000IU/l với tỷ lệ 87,50%, tương đương với tỷ lệ của 2 nhóm còn lại. Chiếm tỷ lệ thấp nhất là sự biến đổi tăng nhanh. Chỉ có 2 trường hợp ở nhóm có nồng độ ß-hCG ban đầu <1000IU/l.
- 17 bệnh nhân thất bại sau liều thứ 2.
- Với 20 trường hợp không giảm nhanh, 2 trường hợp được bác sĩ chỉ định mổ nội soi và 18 BN được chỉ định liều MTX thứ ba. Ngoài ra, thêm 8 trường hợp thuộc nhóm giảm nhanh song trong những tuần theo dõi tiếp theo, tốc độ giảm chậm lại hoặc không giảm nên 8 bệnh nhân này cũng được bác sĩ chỉ định liều MTX thứ ba. Tổng cộng có 26 bệnh nhân được tiêm tiếp liều 3 MTX.
3.1.2.3. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG sau liều thứ ba liều thứ ba
Có 26 bệnh nhân được sử dụng liều MTX thứ 3.
Sự thay đổi nồng độ ß-hCG
Giảm ß-hCG Giữ nguyên Tăng ß-hCG Nồng độ ß-hCG trước điều trị (IU/l) Nhanh Chậm Chậm Nhanh N=16 11 0 3 1 0 <1000 Tỷ lệ 68,75% 0,00% 18,75% 6,25% 0,00% N=7 6 1 0 0 0 1000-<3000 Tỷ lệ 85,71% 14,28% 0,00% 0,00% 0,00% N=3 3 0 0 0 0 3000- <5000 Tỷ lệ 100,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% Tổng tất cả N=26 20 1 3 1 0
bệnh nhân Tỷ lệ 76,92% 3,85% 11,54% 3,85% 0.00%
Thất bại sau mũi thứ 3 2 1 1
Bảng 3.11. Sự biến đổi của nồng độ ß-hCG liều thứ ba sau 7 ngày
Nhận xét: - Xét trên tổng số BN được tiêm MTX lần 3, tỷ lệ giảm nhanh gặp nhiều nhất 76,92% rồi đến giữ nguyên 11,54%. Sự thay đổi giảm nhanh vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 3 nhóm: 68,75%, 85,71% và 100%. Sự thay đổi tăng nhanh: không có trường hợp nào. Có 5 bệnh nhân thất bại sau liều thứ ba. Các bệnh nhân còn lại, được theo dõi tiếp và đều thành công.
3.1.2.4. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự biến đổi kích thước khối chửa
Kích thước khối chửa giảm qua những lần siêu âm là một trong những yếu tố
