4.3.1. Biến chứng xuất huyết nội sọ.
Đây là biến chứng nguy hiểm nhất khi điều trị thuốc Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ não cấp. Nhiều nghiên cứu [19],[42] chỉ ra rằng, tuổi cao, tăng huyết áp, tăng đường máu, liều dùng của thuốc Alteplase … chính là những yếu tố làm tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ thấy yếu tổ tuổi cao (≥80 tuổi) làm gia tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ (Bảng 3.19).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 14 bệnh nhân có biến chứng xuất huyết nội sọ chiếm 11,11%, trong đó có 3 bệnh nhân có biến chứng xuất huyết nội sọ có triệu chứng chiếm 2,38% và 11 bệnh nhân có xuất huyết nội sọ không có biến chứng chiếm 8,73% (Bảng 3.17)
Nghiên cứu Liều dùng
Biến chứng khi điều trị alteplase Có triệu chứng (%) Không có triệu chứng (%) Nguyễn Thị Hằng 0,6 mg/kg 2,38 8,73 J-ACT[53] 0,6 mg/kg 5,8 NINDS[45] 0,9mg/kg 6,4 4,2 ECASS II[29] 0,9 mg/kg 8,9 37,8 Nguyễn Huy Thắng[14] 0,9 mg/kg 4,6 2,6 Mai Duy Tôn[17] 0,6 mg/kg 1,52 1,52
Như vậy, tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng ở nghiên cứu này thấp hơn so với các nghiên cứu có liều dùng 0,9 mg/kg và nghiên cứu J-ACT có liều 0,6 mg/kg, tuy nhiên lại cao hơn so với nghiên cứu của Mai Duy Tôn. Điều này có thể là do số lượng bệnh nhân ≥ 80 tuổi ở nghiên cứu này là 10 bệnh nhân chiếm 7,94% trong khi số lượng bệnh nhân ≥ 80 tuổi ở nghiên cứu của Mai Duy Tôn là 4 bệnh nhân chiếm 6,06%.
Trong nghiên cứu này có 3 bệnh nhân xuất huyết nội sọ có triệu chứng (Bảng 3.20). Dựa vào các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ xuất huyết nội sọ (Bảng 3.21) có thể thấy 3 bệnh nhân này có các yếu tố ảnh hưởng như sau :
Bệnh nhân đầu tiên là bệnh nhân nữ N.T.H, bệnh nhân này có cả 2 yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ xuất huyết nội sọ khi dùng Alteplase là tuổi cao 80 tuổi và glucose huyết là 10,6 mmHg > 8 mmHg.
Bệnh nhân thứ hai là bệnh nhân nam V.V.L 62 tuổi, bệnh nhân này có 1 yếu tố ảnh hưởng là glucose huyết cao 12,5 mmHg > 8 mmHg.
Bệnh nhân thứ ba là bệnh nhân nữ P.T.N 80 tuổi, bệnh nhân này có một yếu tố ảnh hưởng là tuổi cao ≥ 80 tuổi.
4.3.2. Các biến chứng chảy máu khác trên lâm sàng
Có 2 bệnh nhân bị chảy máu tại đường truyền, chiếm tỷ lệ 1,59% (Bảng 3.23), tỷ lệ này phù hợp với thông tin sử dụng của Alteplase với tỷ lệ gặp chảy máu tại đường truyền > 1/100. Cả 2 trường hợp chảy máu này đều rất nhẹ.
Có 1 bệnh nhân bị chảy máu chân răng, chiếm tỷ lệ 0,79% (Bảng 3.23), tỷ lệ này phù hợp với thông tin sử dụng của Alteplase với tỷ lệ gặp chảy máu chân răng > 1/1000 và < 1/100. Trường hợp chảy máu chân răng này cũng nhẹ không cần phải xử lý gì thêm.
Kết quả xét nghiệm nước tiểu sau dùng thuốc cho thấy có 15 bệnh nhân bị hồng cầu niệu chiếm tỷ lệ 11,9% tuy nhiên không có bệnh nhân nào có biểu hiện gì trên lâm sàng.
Có 2 trường hợp bị đái máu đại thể tuy nhiên sau 24 giờ theo dõi tình trạng chảy máu đã ổn định do vậy chảy máu này có thể là do đặt xông tiểu gây nên. (Bảng 3.23).
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
5.1. KẾT LUẬN
Luận văn đã hoàn thành được hai mục tiêu đề ra
5.1.1. Khảo sát đƣợc đặc điểm của bệnh nhân đột quỵ não có sử dụng Actilyse tại khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai
- Về giới : nam giới chiếm tỷ lệ 55,8% và nữ giới là 44,2% - Tuổi trung bình là 62,21±11,75 tuổi.
- Tiền sử tăng huyết áp của bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất là 38,1%
- Điểm NIHSS trung bình của bệnh nhân lúc nhập viện là 12,77±4,47 điểm - Có 64,94% bệnh nhân bị tắc động mạch lớn trong đó có 53,17% bệnh nhân bị tắc động mạch não giữa.
5.1.2. Đánh giá đƣợc hiệu quả điều trị và ghi nhận một số tác dụng không mong muốn của thuốc Actilyse sử dụng ở bệnh nhân đột quỵ não cấp có cửa sổ điều trị nhỏ hơn 3 giờ
5.1.2.1. Đánh giá hiệu quả điều trị
- Điểm NIHSS trung bình ban đầu là 12,77±4,47 điểm, sau 1 giờ điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết thì điểm NIHSS trung bình giảm xuống còn 7,91±5,90, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Có 54,2% bệnh nhân có điểm NIHSS cải thiện giảm từ 4 điểm sau 1 giờ - Động mạch lớn có tái thông chiếm 64,96% trong đó động mạch được tái thông hoàn toàn và gần hoàn toàn chiếm 53,25%.
- Tiền sử bệnh đái tháo đường, đường máu lúc nhập viện < 8 mmol/l và độ tái thông mạch máu là các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của thuốc.
5.1.2.2. Ghi nhận một số tác dụng không mong muốn
- Tỷ lệ biến chứng chảy máu nội sọ là 11,11% trong đó chảy máu nội sọ có triệu chứng chiếm 2,38%
5.2. KIẾN NGHỊ
- Thông qua kết quả của nghiên cứu trên có thể thấy rằng việc điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai là an toàn và có hiệu quả. Vì vậy, nên áp dụng rộng rãi việc điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase tại các bệnh viện có đủ điều kiện về trình độ chuyên môn cũng như trang thiết bị để làm tăng khả năng được điều trị cho người bệnh.
- Do luận văn chỉ thực hiện trong thời gian ngắn nên chỉ lấy số liệu được trên 126 bệnh án nên có một số kết quả chưa có ý nghĩa thống kê như các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng chảy máu sọ não có triệu chứng... vì vậy đề nghị thực hiện thêm các nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn để thu được kết quả có tính thông kê cao hơn.
- Hiện nay Alteplase đã được sử dụng cho những bệnh nhân bị nhồi máu não 4,5 giờ. Vì vậy cần tiến hành thêm các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của Alteplase ở khoảng thời gian từ 3-4,5 giờ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tham khảo tiếng Việt
1. Bộ Y Tế, Dược thư quốc gia iệt Nam
2. Nguyễn Văn Chương chủ biên (2005), thực hành lâm sàng thần kinh học, tập III, bệnh học thần kinh, Nhà xuất bản Y học.
3. Nguyễn Văn Đăng (2000), Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản y học, tr. 22 – 26.
4. Nguyễn Văn Đăng (2007), Thực hành thần kinh các bệnh và hội chứng thường gặp, Nhà xuất bản Y học.
5. Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam (2008), huyến cáo xử trí các bệnh liên quan đến tim mạch, đột quỵ.
6. Lê Đức Hinh và nhóm chuyên gia (2009), Tai biến mạch máu não- Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, NXB Y học, tr.84-107, 217-224, 333- 341, 403- 419.
7. Hoàng Khánh (2009), tai biến mạch máu não – từ yếu tố nguy cơ đến dự phòng (chuyên khảo), NXB Đại học Huế, tr 21- 40.
8. Nguyễn Thị Kim Liên, Nguyễn Huy Thắng, Đàm Thị Cẩm Linh, Ngô Bá Minh và cộng sự (2010), “Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trên 105 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp trong 3 giờ tại bệnh viện Nhân Dân 115”, Hội nghị khao học công nghệ khối thần kinh bệnh viện Nhân Dân 115.
9. Nguyễn Thị Kim Liên (2013), “Hiệu quả và độ an toan của rTPA trên bệnh nhân thiếu máu não cấp khởi phát từ 3-4,5 giờ”, Y học thành phố Hồ Chí inh, 17(1), tr. 170 - 176
10. Đặng Hạnh Phức (dịch) (2005), “Những triển vọng mới trong điều trị đột quỵ thiếu máu não”, Thông tin dược lâm sàng, 2005(7), tr 7 – 14
11. Nguyễn Văn Tân (2001), nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của đột quỵ não, Luận án Thạc sỹ khoa học Y – Dược học, Học viện Quân y.
12. Lê Văn Thành (Bệnh viện Hữu Nghị), “Nghiên cứu tác dụng phối hợp trên lâm sàng của lovenox và Aspirin trong điều trị nhồi máu não cấp”, Tạp chí Tim mạch học iệt Nam, 43.
13. Lê Văn Thành và cộng sự (2010), “Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 bệnh nhân thiếu máu não cấp trong 3 giờ tại thành phố Hồ Chí Minh”, Hội nghị đột quỵ iệt Nam.
14. Nguyễn Huy Thắng (2012), “Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rTPA đường tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu”, Luận án Tiến sỹ y học, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Thành Phố Hồ Chí Minh.
15. Lê Văn Thính (2008), Nhồi máu não, Nhà xuất bản Y học, tr 217-224 16. Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh(2009), “Dây truyền cấp cứu ban đầu
đột quỵ cấp”, Y học lâm sàng, 38, tr.17-21.
17. Mai Duy Tôn (2012), “Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi mãu não cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp”, Luận án Tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
18. Nguyễn Lân Việt, Lê Quang Cường, huyến cáo 2008 của hội tim mạch học việt Nam về chuẩn đoán và điều trị nhồi máu não cấp (đột quỵ thiếu máu não).
Tài liệu tham khảo tiếng Anh
19. Adams P.H. et al. (2007), “Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke, Stroke Council, Clinial Cardiology Council, Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral
Vascular Disease and Cardiovascular Radiology and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists”, Stroke, 2007: 38, pp 1655- 1711 20. Albers, GW, Hart, RG, Lutsep, HL, et al (1999) AHA Scientific
Statement: supplement to the guidelines for the management of transien ischemic attacks; a statement from the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks, Stroke Council, American Heart Association, Stroke 30, pp.2502 – 2511.
21. American Society of Health- System Pharmacists, AHFS Drug infomation (2010), part II, pp.1540 – 1551.
22. ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators (2004), “Association of outcome with early stroke treatment: Pooled analysis of the ATLANTIS, ECASS, and NINDS stroke trials”, Lancet, 36, pp.768–774.
23. Awadh M, Macdougall N, Santosh C, Teasdale E, Baird T, Muir K.W(2010), “early recurrent ischemic stroke complicating intravenous thrombolysis for stroke incidence and association with atrial fibrillation”, Stroke, 41, pp.1990-1995.
24. Brott TG, Haley EC, Jr., Levy DE, et al (1992), “Urgent therapy for stroke: Part 1. Pilot study of tissue plasminogen activator administered within 90 minutes”, Stroke, 23, pp.632–640.
25. Chao A-C, Hsu H-Y, Chung C-P, Liu C-H, Chen C-H, Teng MM-H, et al (2010), “Outcomes of Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke in Chinese Patients: The Taiwan Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke (TTT-AIS) Study”, Stroke, 41(5), pp.885-90.
26. Jauch C.E. et al. (2010), “part 11: Adult Stroke: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”, Circulation, 2010; 122; S818 – S828.
27. Graham GD (2003), “Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in clinical practice: A meta-analysis of safety data”, Stroke, 34, pp.2847–2850.
28. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al (1995), “Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Study (ECASS), JAMA,274, pp.1017-1025
29. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al (1998), “Randomised double-blind placebo-controlled trial of throbolytic therapy with intravenous Alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II), Lancet, 352, pp 1245- 1251.
30. Haley EC, Jr., Levy DE, Brott TG, et al (1992), “Urgent therapy for stroke. Part II. Pilot study of tissue plasminogen activator administered 91-180 minutes from onset”, Stroke, 23, pp.641–645.
31. Haley EJ, Lewandowski C, Tilley B, NINDS rt-PA Stroke Study Group (1997), “ Myths regarding the NINDS rt-PA Stroke Trial: Setting the record straight”, Ann Emerg Med, 30, pp.676–682.
32. Hill MD, Buchan AM (2001), “The Canadian Activase for Stroke Effectiveness Study (CASES): Interim results”, Stroke, 32, pp.323–a. 33. Kharitonova T, Mikulik R, Roine R.O, Soinne L, Ahmed N, Wahlgren
improvement with vessel recanalization and functional outcome after intravenous thrombolysis in ischemic stroke”, Stroke, 42, pp.1638- 1643.
34. Kimura K, Iguchi Y, Shibazaki K, Aoki J, Watanabe M, Matsumoto N, Yamashita S (2010), “Early stroke treatment with IV r-PA associated with early recanalization”, Journal of the Neurological Sciences, 295, pp.53-57.
35. Kimura K, Sakamoto Y, Aoki J, Iguchi Y, Shibazaki K, Inoue T (2011), “Clinical and MRI predictors of no early recanalization within 1 hours after tissue-type plasminogen activator administration”, Stroke,
42, pp.3150-3155.
36. Kimura K, Sakamoto Y, Iguchi Y, Shibazaki K, Aoki J, Sakai K, Uemura J(2011), “Admission hyperglycemia and serial infarct volume after t-PA therapy in patients with and without early recanalization”,
Journal of the Neurological Sciences, 307, pp.55-59.
37. Marler JR, Tilley B, Lu M, et al(2000), “Earlier treatment associated with better outcome: The NINDS t-PA Stroke Study”, Neurology, 55, pp.1649–1655.
38. Mishra N.K, Diener H.C, MD, Lyden P.D, Blugmki E, Less K.R, for the VISTA Collaborators(2010), “Influence of age on outcome from thrombolysis in acute stroke”, Stroke, 41, pp.2840-2848.
39. Mohr J.P, Lazar R.M, Marshall R.S (2011), “Middle cerebral artery disease”, Stroke, pp.384-424
40. Mori E, Minematsu K, Nakagawara J, Yamaguchi T, Sasaki M, Hirano T, for the J-ACT II group(2010), “Effects of 0,6 mg/kg intravenous
Alteplase on vascular and clinical outcomes in middle cerebral artery occlusion”, Stroke, 41, pp.461-465.
41. Muresan I.P, Favrole P, Levy P, et al(2010), “Very early neurologic improvement after intravenous thrombologis”, Arch Neurol, 67(11), pp.1323-1328.
42. Nakagawara J, Minematsu K, Okada Y, et al(2010), “Thrombolysis with 0,6 mg/kg intravenous Alteplase for acute ischemic stroke in routine clinical practice the Japan post-marketing Alteplase Registration Study (J-MARS)”,Stroke, 41, pp.1984-1989
43. Nguyen TH, Truong ATL, Ngo MB, et al(2010), “Patients with thrombolysed stroke in Vietnam have an excellent outcome: results from the Vietnam Thrombolysis Registry”, European Joyrnal of Neurology, 17, pp.1-9, 1188-1192.
44. NINDS rt-PA Stroke Study Group(1995), “ Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke”, NEJM, 333, pp.1581–1587.
45. NINDS t-PA Stroke Study Group (1997), “ Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke”, Stroke, 28, pp.2109–2118.
46. Saver J.L, Smith E.E, Fanarow G.C, Reeves M.J, Zhao X, et al (2010), “The “Golden Hour” and acute brain ischemia: Presenting features and lytic therapy in > 30000 patients arriving within 60 minutes of stroke onset”, Stroke, 41, pp.1431-1439.
47. Sharma VK, Tsivgoulis G, Tan JH, Ong BKC, Chan BPL, Teoh HL(2009), “ Intravenous thrombolysis is feasible and safe in multiethnic Asian stroke patients in Singapore”, International Journal of Stroke, 4(5), pp.320-321.
48. Suwanwela NC, Kammant P, Yuttachai L(2006), “ Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke in Asia: The first prospective evaluation”, Clinical neurology and neurosurgery, 108(6), pp.549-552. 49. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and
the ESO writing Committee, Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008.
50. Toni D, Lorenzano S, Puca E, Prencipe M (2006), “The SITS-MOST registry”, Neurol Sci, 27(3), pp.260-262.
51. Toyoda K, Koga M, Naganuma M, Shiokawa Y, Nakagawara J, Furui E, et al(2009), “Routine Use of Intravenous Low-Dose Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Japanese Patients: General Outcomes and Prognostic Factors From the SAMURAI Register”, Stroke, 40(11), pp.3591-5.
52. Xiao-ling Liao, Chun-Xue Wang, et al, and on behalf of the Thrombolysis Implementation and Monitor of acute ischemic stoke in China (TIMS-China) Investigators (2013), “Implementation and Outcome Throbolysis with Alteplase 3 to 4,5 hours after Acute Stroke in Chinese patient”, CNS Neurosci Thẻ, 19, pp.43-47.
53. Yamaguchi T, Mori E, Minematsu K, Nakagawara J, Hashi K, Saito I, et al(2006), “Alteplase at 0.6 mg/kg for Acute Ischemic Stroke Within 3 Hours of Onset: Japan Alteplase Clinical Trial (J-ACT)”, Stroke, 37(7), pp.1810-1815.
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN BẠCH MAI
TT HỌ VÀ TÊN TUỔI NGÀY VÀO
VIỆN NGÀY RA VIỆN MÃ LƢU TRỮ (ICD 10) 1 Trần Thị N 65 13/11/2009 01/12/2009 I63/130 2 Đăng Đức Q 70 30/11/2009 31/12/2009 I63/137 3 Mai Đắc T 50 13/12/2009 20/12/2009 I63/134 4 Nguyễn Văn C 75 14/01/2010 02/03/2010 I63/102 5 Nguyễn Thị T 65 16/01/2010 26/02/2010 I61/207 6 Trần thị N 87 18/01/2010 02/02/2010 I63/7 7 Lê Hữu Đ 54 09/03/2010 09/03/2010 I63/94 8 Bùi Quang G 60 26/03/2010 03/04/2010 I63/11 9 Trương Thị N 53 04/04/2010 19/04/2010 I63/72