Rung nhĩ là một yếu tố nguy cơ chính của đột quỵ. Theo nghiên cứu của Henrick và cộng sự, bệnh nhân nhồi máu não kèm rung nhĩ có tỷ lệ cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn và kết quả hồi phục thần kinh kém hơn nhiều so với những bệnh nhân có nhịp tim bình thường [30].
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân bị rung nhĩ trên điện tâm đồ chiếm 28,6% (Bảng 3.8) thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu J-MARS [42] có tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ là 44,5%, Toyoda [51] là 43,4% nhưng lại cao hơn so với Nguyễn Thị Kim Liên là 12,5% [9] và Nguyễn Huy Thắng là 21,1% [14].
4.1.9. Vị trí tổn thƣơng khi dùng thuốc tiêu sợi huyết
Nghiên cứu 112 bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch não giữa được chẩn đoán và điều trị tại khoa thần kinh bệnh viên Bạch Mai của Doãn Thị Huyền cho thấy tỷ lệ di chứng là 76,78% và tỷ lệ tử vong là 15,18%. Nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của Mohr và cộng sự, những bệnh nhân tắc động mạch não giữa bao giờ cũng nặng hơn so với các tắc mạch khác [39].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân tắc động mạch não giữa là 53,17% (Bảng 3.9), thấp hơn so với nghiên cứu của Kimura tỷ lệ tắc động mạch não giữa là 58,83% [33], tuy nhiên lại cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng với tỷ lệ bệnh nhân tắc động mạch não giữa và/hoặc tắc động mạch cảnh trong là 42,1% [14].
4.2. Hiệu quả điều trị
4.2.1. Thay đổi điểm NIHSS ở các thời điểm sau khi điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đƣờng tĩnh mạch tiêu sợi huyết đƣờng tĩnh mạch
Điểm NIHSS trung bình ban đầu của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 12,77±4,47 (Bảng 3.6). Đây là mức điểm trung bình của những bệnh nhân nhồi máu não. Có thể thấy rằng, giá trị điểm NIHSS này thấp hơn nghiên cứu J-MARS [42] và J-ACT [53] với điểm NIHSS trung bình là 15, nghiên cứu NINDS [44]với điểm NIHSS trung bình là 14, Hacke [29] với điểm NIHSS trung bình là 13,5 và nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng là 13,7±6,03 [15]nhưng tương tự với kết quả của Toni [50] với điểm NIHSS trung bình là 12, nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên [8] là 12,17±5,14.
Sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết 1 giờ, điểm NIHSS ban đầu giảm xuống còn 7,91±5,90 (Bảng 3.10). Sự khác biệt giữa hai giá trị này có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Theo kết quả nghiên cứu, sau 1 giờ điều trị thuốc tiêu sợi huyết có 68,25% bệnh nhân có điểm NIHSS cải thiện giảm từ 4 điểm trở lên. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của NINDS [44] có tỷ lệ giảm điển NIHSS từ 4 điểm trở lên là 47% và nghiên cứu J-ACT [53] có tỷ lệ là 49,5%. Nguyên nhân có thể là do ở hai nghiên cứu này có độ tuổi trung bình cao hơn, tiền sử tăng huyết áp, tiểu đường cao hơn, giá trị NIHSS trung bình lúc nhập viện cao hơn làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc.
Theo nghiên cứu của Murasen và cộng sự [41], những bệnh nhân có điểm NIHSS giảm về không hoặc giảm từ 4 điểm sau 1 giờ dùng thuốc thường có kết cục lâm sàng sau 3 tháng tốt hơn. Cụ thể những bệnh nhân có điểm NIHSS giảm từ 4 điểm hoặc giảm về không có tỷ lệ 68,1% bệnh nhân có điểm mRS từ 0-1, trong khi những bệnh nhân không có cải thiện điểm NIHSS chỉ có 29,6% bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt sau 3 tháng. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Kharitonova và cộng sự [33].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu, thu thập số liệu dựa vào bệnh án do vậy không thu thập được số liệu độ hồi phục chức năng thần kinh sau 3 tháng, tuy nhiên vì có sự liên quan giữa độ giảm điểm NIHSS sau 1 giờ điều trị với kết cục lâm sàng tốt sau 3 tháng nên có thể đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc thông qua độ giảm điểm NIHSS và đánh giá những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của thuốc cũng như độ hồi phục chức năng thần kinh sau 3 tháng thông qua các yếu tố ảnh hưởng đến độ giảm điểm NIHSS.
4.2.2. Hiệu quả tái thông mạch máu sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết đƣờng tĩnh mạch đƣờng tĩnh mạch
Trong số 126 bệnh nhân nghiên cứu, có 77 bệnh nhân tắc động mạch lớn. Trong đó có 27 bệnh nhân hoàn toàn không có tái thông mạch (MORI 0) sau 24 giờ (Bảng 3.12), chiếm tỷ lệ 35,06% số bệnh nhân tắc động mạch lớn. Tỷ lệ bệnh nhân có tái thông mạch (MORI 1-3) sau 24 giờ là 64,94% trong đó tái thông hoàn toàn và gần hoàn toàn (MORI 2-3) chiếm 53,25%.
Theo Mori và cộng sự [40], khi dùng liều điều trị 0,6 mg/kg Alteplase đường tĩnh mạch, tỷ lệ tái thông mạch máu hoàn toàn và gần hoàn toàn sau 24 giờ là 69%, tỷ số này cao hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả này có thể là do tỷ lệ bệnh nhân tắc mạch M1 ở nghiên cứu của Mori (60,34%) thấp hơn so với tỷ lệ bệnh nhân tắc mạch M1 đơn thuần hoặc cùng với các mạch khác là 64,94% ở nghiên cứu của chúng tôi. Nguyên nhân này cũng phù hợp với nghiên cứu của Kimura và cộng sự [35] khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến độ tái thông mạch máu thì chỉ có tắc M1 là yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến không có tái thông mạch máu sau khi điều trị thuốc Alteplase đường tĩnh mạch.
4.2.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị của thuốc.
Chúng tôi phân tích các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị của thuốc gồm : Tuổi, giới,tiền sử bệnh tật, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thời gian khởi phát đến lúc nhập viện, thời gian khởi phát đến lúc điều trị, điểm NIHSS ban đầu, độ tái thông mạch máu (bảng 3.13, 3.14, 3.15, 3.16) chúng tôi thấy có 3 biến có liên quan đến kết quả hiệu quả điều trị của thuốc là : tiền sử bệnh đái tháo đường (Bảng 3.13), đường máu lúc nhập viện (Bảng 3.15)
và độ tái thông mạch máu (Bảng 3.16).
4.2.3.1. Tuổi
Theo kết quả phân tích của chúng tôi (Bảng 3.13), tuổi không phải là yếu tố ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng tốt của bệnh nhân sau ba tháng, kết
quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Văn Thành và cộng sự [13] và nghiên cứu của Nguyễn Huy Thắng [14]. Tuy nhiên, theo rất nhiều nghiên cứu như nghiên cứu của Mishra [38],Chao [25], Nguyễn Thị Kim Liên [9], Mai Duy Tôn [17] cho thấy tuổi dưới 70 là một yếu tố tiên lượng tốt đến kết cục lâm sàng tốt của bệnh nhân sau 3 tháng.
4.2.3.2. Tiền sử đái tháo đƣờng và đƣờng máu lúc nhập viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) về hiệu quả điều trị của thuốc giữa nhóm có tiền sử đái tháo đường và không có tiền sử đái tháo đường (Bảng 3.13), nhóm có đường máu lúc nhập viện trên 8 mmol/l và nhóm có đường máu lúc nhập viện ≤ 8 mmol/l (Bảng 3.15).
Nhóm bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường tỷ lệ bệnh nhân thuốc có hiệu quả điều trị tốt (điểm NIHSS giảm ≥4) là 33,3%, trong khi bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường tỷ lệ này là 74,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p là 0,001 <0,05, tỷ suất chênh là 5,714 và 95% khoảng tin cậy là 1,959÷16,665.
Nhóm bệnh nhân có đường huyết lúc nhập viện ≤ 8 mmol/l tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc có hiệu quả điều trị tốt (điểm NIHSS giảm ≥4) là 73,9%, trong khi nhóm bệnh nhân có đường huyết lúc nhập viện > 8 mmol/l tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc có hiệu quả điều trị tốt chỉ có 55,3%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p là 0,04<0,05, tỷ suất chênh là 2,288, 95% khoảng tin cậy từ 1,001÷5,076.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Kimura và cộng sự [35] và nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên [9] và nghiên cứu của Mai Duy Tôn [17].
4.2.3.3. Độ tái thông mạch máu
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) về hiệu quả điều trị của thuốc đối với nhóm bệnh nhân có tái thông mạch máu và nhóm bệnh nhân không có tái thông mạch máu (Bảng 3.16). Nhóm bệnh nhân có tái thông
mạch máu tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc có hiệu quả (điểm NIHSS giảm Nhóm bệnh nhân có tái thông mạch máu tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc có hiệu quả (điểm NIHSS giảm ≥4) là 60% so với 29,6% ở nhóm không có tái thông mạch máu. Tỷ suất chênh là 3,562 và 95% khoảng tin cậy là 1,309÷9,696. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Mori và cộng sự [40], với tỷ lệ hồi phục ở những bệnh nhân có tái thông mạch ở nghiên cứu của Mori là 62,5% tuy nhiên không có tái thông mạch chỉ đạt 11,8%. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Mai Duy Tôn [17] không thấy có sự ảnh hưởng của yếu tố này đến kết cục lâm sàng sau điều trị.
4.3. Các biến chứng liên quan đến điều trị 4.3.1. Biến chứng xuất huyết nội sọ. 4.3.1. Biến chứng xuất huyết nội sọ.
Đây là biến chứng nguy hiểm nhất khi điều trị thuốc Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ não cấp. Nhiều nghiên cứu [19],[42] chỉ ra rằng, tuổi cao, tăng huyết áp, tăng đường máu, liều dùng của thuốc Alteplase … chính là những yếu tố làm tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ thấy yếu tổ tuổi cao (≥80 tuổi) làm gia tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ (Bảng 3.19).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 14 bệnh nhân có biến chứng xuất huyết nội sọ chiếm 11,11%, trong đó có 3 bệnh nhân có biến chứng xuất huyết nội sọ có triệu chứng chiếm 2,38% và 11 bệnh nhân có xuất huyết nội sọ không có biến chứng chiếm 8,73% (Bảng 3.17)
Nghiên cứu Liều dùng
Biến chứng khi điều trị alteplase Có triệu chứng (%) Không có triệu chứng (%) Nguyễn Thị Hằng 0,6 mg/kg 2,38 8,73 J-ACT[53] 0,6 mg/kg 5,8 NINDS[45] 0,9mg/kg 6,4 4,2 ECASS II[29] 0,9 mg/kg 8,9 37,8 Nguyễn Huy Thắng[14] 0,9 mg/kg 4,6 2,6 Mai Duy Tôn[17] 0,6 mg/kg 1,52 1,52
Như vậy, tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng ở nghiên cứu này thấp hơn so với các nghiên cứu có liều dùng 0,9 mg/kg và nghiên cứu J-ACT có liều 0,6 mg/kg, tuy nhiên lại cao hơn so với nghiên cứu của Mai Duy Tôn. Điều này có thể là do số lượng bệnh nhân ≥ 80 tuổi ở nghiên cứu này là 10 bệnh nhân chiếm 7,94% trong khi số lượng bệnh nhân ≥ 80 tuổi ở nghiên cứu của Mai Duy Tôn là 4 bệnh nhân chiếm 6,06%.
Trong nghiên cứu này có 3 bệnh nhân xuất huyết nội sọ có triệu chứng (Bảng 3.20). Dựa vào các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ xuất huyết nội sọ (Bảng 3.21) có thể thấy 3 bệnh nhân này có các yếu tố ảnh hưởng như sau :
Bệnh nhân đầu tiên là bệnh nhân nữ N.T.H, bệnh nhân này có cả 2 yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ xuất huyết nội sọ khi dùng Alteplase là tuổi cao 80 tuổi và glucose huyết là 10,6 mmHg > 8 mmHg.
Bệnh nhân thứ hai là bệnh nhân nam V.V.L 62 tuổi, bệnh nhân này có 1 yếu tố ảnh hưởng là glucose huyết cao 12,5 mmHg > 8 mmHg.
Bệnh nhân thứ ba là bệnh nhân nữ P.T.N 80 tuổi, bệnh nhân này có một yếu tố ảnh hưởng là tuổi cao ≥ 80 tuổi.
4.3.2. Các biến chứng chảy máu khác trên lâm sàng
Có 2 bệnh nhân bị chảy máu tại đường truyền, chiếm tỷ lệ 1,59% (Bảng 3.23), tỷ lệ này phù hợp với thông tin sử dụng của Alteplase với tỷ lệ gặp chảy máu tại đường truyền > 1/100. Cả 2 trường hợp chảy máu này đều rất nhẹ.
Có 1 bệnh nhân bị chảy máu chân răng, chiếm tỷ lệ 0,79% (Bảng 3.23), tỷ lệ này phù hợp với thông tin sử dụng của Alteplase với tỷ lệ gặp chảy máu chân răng > 1/1000 và < 1/100. Trường hợp chảy máu chân răng này cũng nhẹ không cần phải xử lý gì thêm.
Kết quả xét nghiệm nước tiểu sau dùng thuốc cho thấy có 15 bệnh nhân bị hồng cầu niệu chiếm tỷ lệ 11,9% tuy nhiên không có bệnh nhân nào có biểu hiện gì trên lâm sàng.
Có 2 trường hợp bị đái máu đại thể tuy nhiên sau 24 giờ theo dõi tình trạng chảy máu đã ổn định do vậy chảy máu này có thể là do đặt xông tiểu gây nên. (Bảng 3.23).
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
5.1. KẾT LUẬN
Luận văn đã hoàn thành được hai mục tiêu đề ra
5.1.1. Khảo sát đƣợc đặc điểm của bệnh nhân đột quỵ não có sử dụng Actilyse tại khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai
- Về giới : nam giới chiếm tỷ lệ 55,8% và nữ giới là 44,2% - Tuổi trung bình là 62,21±11,75 tuổi.
- Tiền sử tăng huyết áp của bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất là 38,1%
- Điểm NIHSS trung bình của bệnh nhân lúc nhập viện là 12,77±4,47 điểm - Có 64,94% bệnh nhân bị tắc động mạch lớn trong đó có 53,17% bệnh nhân bị tắc động mạch não giữa.
5.1.2. Đánh giá đƣợc hiệu quả điều trị và ghi nhận một số tác dụng không mong muốn của thuốc Actilyse sử dụng ở bệnh nhân đột quỵ não cấp có cửa sổ điều trị nhỏ hơn 3 giờ
5.1.2.1. Đánh giá hiệu quả điều trị
- Điểm NIHSS trung bình ban đầu là 12,77±4,47 điểm, sau 1 giờ điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết thì điểm NIHSS trung bình giảm xuống còn 7,91±5,90, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Có 54,2% bệnh nhân có điểm NIHSS cải thiện giảm từ 4 điểm sau 1 giờ - Động mạch lớn có tái thông chiếm 64,96% trong đó động mạch được tái thông hoàn toàn và gần hoàn toàn chiếm 53,25%.
- Tiền sử bệnh đái tháo đường, đường máu lúc nhập viện < 8 mmol/l và độ tái thông mạch máu là các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị của thuốc.
5.1.2.2. Ghi nhận một số tác dụng không mong muốn
- Tỷ lệ biến chứng chảy máu nội sọ là 11,11% trong đó chảy máu nội sọ có triệu chứng chiếm 2,38%
5.2. KIẾN NGHỊ
- Thông qua kết quả của nghiên cứu trên có thể thấy rằng việc điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai là an toàn và có hiệu quả. Vì vậy, nên áp dụng rộng rãi việc điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase tại các bệnh viện có đủ điều kiện về trình độ chuyên môn cũng như trang thiết bị để làm tăng khả năng được điều trị cho người bệnh.
- Do luận văn chỉ thực hiện trong thời gian ngắn nên chỉ lấy số liệu được trên 126 bệnh án nên có một số kết quả chưa có ý nghĩa thống kê như các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng chảy máu sọ não có triệu chứng... vì vậy đề nghị thực hiện thêm các nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn để thu được kết quả có tính thông kê cao hơn.
- Hiện nay Alteplase đã được sử dụng cho những bệnh nhân bị nhồi máu não 4,5 giờ. Vì vậy cần tiến hành thêm các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của Alteplase ở khoảng thời gian từ 3-4,5 giờ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tham khảo tiếng Việt
1. Bộ Y Tế, Dược thư quốc gia iệt Nam
2. Nguyễn Văn Chương chủ biên (2005), thực hành lâm sàng thần kinh học, tập III, bệnh học thần kinh, Nhà xuất bản Y học.
3. Nguyễn Văn Đăng (2000), Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản y học, tr. 22 – 26.
4. Nguyễn Văn Đăng (2007), Thực hành thần kinh các bệnh và hội chứng thường gặp, Nhà xuất bản Y học.
5. Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam (2008), huyến cáo xử trí các bệnh liên quan đến tim mạch, đột quỵ.
6. Lê Đức Hinh và nhóm chuyên gia (2009), Tai biến mạch máu não- Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí, NXB Y học, tr.84-107, 217-224, 333- 341, 403- 419.
7. Hoàng Khánh (2009), tai biến mạch máu não – từ yếu tố nguy cơ đến dự phòng (chuyên khảo), NXB Đại học Huế, tr 21- 40.
8. Nguyễn Thị Kim Liên, Nguyễn Huy Thắng, Đàm Thị Cẩm Linh, Ngô Bá Minh và cộng sự (2010), “Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trên 105 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp trong 3 giờ tại bệnh viện