Tại Việt Nam, sử dụng thuốc alteplase được đưa vào nghiên cứu từ năm 2006 tại ba bệnh viện Nhân Dân 115, Nhân Dân Gia Định, An Bình trên 121 bệnh nhân, nhập viện trong 3 giờ đầu, được điều trị alteplase đường tĩnh mạch với liều từ 0,7 – 0,9 mg/kg. Kết quả tại thời điểm 3 tháng sau dùng thuốc, tỷ lệ điểm Rankin 0 – 1 là 43%, tỷ lệ xuất huyết có triệu chứng là 4%, tỷ lệ tử vong 8%.[13]
Nghiên cứu của Mai Duy Tôn [17] được thực hiện tại khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2009 đến tháng 12/2011 sử dụng alteplase với liều dùng 0,6 mg/kg trên 66 bệnh nhân. Kết quả tại thời điểm 3 tháng, tỷ lệ bệnh nhân có kết cục lâm sang tốt (điểm Rankin 0-1) chiếm tỷ lệ 51,51%, tỷ lệ xuất huyết có triệu chứng là 1,52%, tỷ lệ tử vong là 3,03% [17].
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Tiến hành nghiên cứu trên bệnh án của bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là đột quỵ não cấp điều trị tại khoa cấp cứu – Bệnh viên Bạch Mai từ tháng 11/2009 đến tháng 07/2014 đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ được lưu tại kho lưu trữ bệnh viện Bạch Mai.
Tiêu chuẩn lựa chọn
Các bệnh án được lựa chọn vào nghiên cứu khi đáp ứng đủ tất cả các tiêu chuẩn dưới đây:
- Được chẩn đoán nhồi máu não cấp từ lúc khởi phát đến lúc dùng thuốc từ 3 giờ trở xuống.
- Có sử dụng Alteplase liều dùng 0,6 mg/kg, liều dùng tối đa không quá 60 mg.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh án không có đầy đủ số liệu về điểm NIHSS lúc nhập viện và điểm NIHSS sau 1 giờ dùng thuốc.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả, hồi cứu cắt ngang.
- Mẫu nghiên cứu : Lấy toàn bộ bệnh án trong thời gian tiến hành nghiên cứu đạt tiêu chuẩn lựa chọn vào mẫu ( 126 bệnh án ).
- Theo dõi quá trình điều trị của bệnh nhân bằng các triệu chứng, số liệu ghi trên bệnh án :
+ Đánh giá NIHSS vào các thời điểm bệnh nhân nhập viện và 1 giờ sau dùng thuốc tiêu huyết.
+ Đánh giá mức độ tái thông mạch Mori[40] đối với các bệnh nhân tắc mạch lớn thời điểm sau 24 giờ.
+ Theo dõi các tác dụng không mong muốn bệnh nhân gặp phải trong suốt quá trình điều trị tại viện bằng các số liệu ghi trong bệnh án.
- Phương pháp thu thập số liệu :
+ Nghiên cứu hồi cứu : Xem lại hồ sơ bệnh án của bệnh nhân Các thông tin được điền đầy đủ vào phiếu thu thập thông tin.
2.2.2. Các chỉ tiêu đánh giá
2.2.2.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
- Tuổi. - Giới tính.
- Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến lúc nhập viện và từ khi khởi phát đột quỵ não đến điều trị bằng Alteplase.
- Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân. - Triệu chứng khởi phát đột quỵ. - Điểm NIHSS khi nhập viện.
- Chỉ số huyết áp tâm trương, huyết áp tâm thu, mạch, cân nặng của bệnh nhân khi nhập viện.
- Đường huyết tĩnh mạch. - Điện tâm đồ.
- Kết quả chẩn đoán hình ảnh vị trí tắc mạch.
2.2.2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị của Alteplase
Dựa vào sự thay đổi của thang điểm NIHSS sau 1 giờ điều trị so với điểm NIHSS lúc nhập viện và tiêu chuẩn Mori đánh giá mức độ tái thông mạch
Thang điểm NIHSS
Mô tả Điểm
1a. Mức độ thức tỉnh
(Liệu bệnh nhân tỉnh táo, ngủ gà, ..) Tỉnh táo Ngủ gà Sững sờ Hôn mê 0 1 2 3 1b. Ðánh giá mức ðộ thức tỉnh bằng lời nói (Hỏi bệnh nhân về tháng và tuổi của họ. Bệnh nhân phải trả lời chính xác)
Trả lời chính xác cả hai Chỉ trả lời chính xác một Trả lời không chính xác cả hai
0 1 2 1c. Đánh giá độ thức tỉnh bằng mệnh lệnh (yêu cầu bệnh nhân mở mắt/nhắm mắt và rồi nắm/xoè bàn tay bên không liệt)
Thực hiện chính xác cả hai động tác
Thực hiện chính xác một động tác Không thực hiện chính xác cả hai động tác
0 1 2
2. Hýớng nhìn tốt nhất
(Chỉ đánh giá sự di chuyển theo chiều ngang. Phản xạ mắt đầu tốt. Mở mắt-bệnh nhân nhìn theo ngón tay hoặc mặt)
Bình thường Liệt một phần
Trục cố định (liệt hoàn toàn)
0 1 2
3.Thị trƣờng
(Đánh giá bởi người đối diện với bệnh nhân, hướng dẫn các kích thích đối với một phần tư thị trường trên và dưới)
Không mất thị trường Bán manh một phần Bán manh hoàn toàn Bán manh hai bên
0 1 2 3
4.Liệt mặt
(yêu cầu bệnh nhân nhe răng/cười, cau mày và nhắm chặt mắt) Bình thường Nhẹ Một phần Hoàn toàn 0 1 2 3
5a.Vận động tay trái
(Giơ tay trái 90 độ nếu tư thế ngồi hoặc 45 độ nếu tư thế nằm ngửa, bàn tay sấp)
Không rơi tay
Rơi tay, giữ tay 90 độ nhưng rơi trước 10 giây
Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; không thể nâng tay 90 độ
Không có nỗ lực với trọng lực Không vận động Cắt cụt chi, dính khớp 0 1 2 3 4 UN 5b. Vận động tay phải
(Giơ tay trái 90 độ nếu tư thế ngồi hoặc 45 độ nếu tư thế nằm ngửa, bàn tay sấp)
Không rơi tay
Rơi tay, giữ tay 90 độ nhưng rơi trước 10 giây
Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; không thể nâng tay 90 độ
Không có nỗ lực với trọng lực Không vận động Cắt cụt chi, dính khớp 0 1 2 3 4 UN
6a.Vận động chân trái
(Nâng chân trái 30 độ, luôn ở tư thế nằm ngửa)
Không rơi chân
Rơi chân trước 5 giây, nhưng không đập mạnh xuống giường Có vài nỗ lực với trong lượng chân Không có nỗ lực với trọng lượng chân Không vận động Cắt cụt chi, dính khớp 0 1 2 3 4 UN
6b.Vận động chân phải
(Nâng chân trái 30 độ, luôn ở tư thế nằm ngửa)
Không rơi chân
Rơi chân trước 5 giây, nhưng không đập mạnh xuống giường Có vài nỗ lực với trong lượng chân Không có nỗ lực với trọng lượng chân Không vận động Cắt cụt chi, dính khớp 0 1 2 3 4 UN 7.Thất điều chi (Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi, dùng gót chân vuốt dọc cẳng chân bên đối diện, thực hiện cả hai bên)
Không bị Bị một bên chi Bị cả hai bên chi
0 1 2
8.Cảm giác
(Dùng một kim đầu tù để kiểm tra cảm giác mặt, tay, hông và chân-so sánh hai bên. Đánh giá nhận biết của bệnh nhân khi sờ) Bình thường Mất cảm giác một phần Mất cảm giác nặng 0 1 2 9. Ngôn ngữ tốt nhất
(Yêu cầu bệnh nhân nói tên và mô tả 1 bức tranh, đọc 1 câu, bệnh nhân đặt nội khi quản đáp ứng bằng cách viết)
Không thất ngôn
Thát ngôn nhẹ đến trung bình Thất ngôn nặng
Không nói được
0 1 2 3
10 Rối loạn hiểu lời nói
(Đánh giá sự rõ ràng của ngôn ngữ bằng hỏi yêu cầu bệnh nhân nhắc lại một danh
Bình thường
Rối loạn hiểu lời nói nhẹ đến trung bình
Rối loạn hiểu lời nói nặng
0 1
sách các từ) Bệnh nhân đặt nội khí quản hoặc có cản trở khác UN 11.Mất sự chú ý (Dùng các thông tin từ các nghiệm pháp trước đó để xác định bệnh nhân làm ngơ) Không có bất thường Mất sự chú ý một phần Mất sự chú ý hoàn toàn 0 1 2
Tổng điểm tối đa là 42 điểm UN: Không xác định
Tiêu chuẩn Mori
Tiêu chuẩn Mori đánh giá tái thông mạch gồm 4 mức độ :
MORI 0: Không có tái thông, hoàn toàn không có dòng chảy qua chỗ tắc mạch.
MORI 1: Tái thông mạch máu rất ít.
MORI 2: Tái thông mạch máu một phần.
MORI 3: Tái thông mạch máu hoàn toàn.
Thuốc có hiệu quả điều trị tốt :
- NIHSS sau 1 giờ dùng thuốc giảm ≥ 4 điểm so với trước khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết.
- Bệnh nhân tắc mạch lớn có tái thông mạch máu với điểm Mori 1-3.
Thuốc không có hiệu quả điều trị :
- NIHSS sau 1 giờ dùng thuốc giảm < 4 điểm hoặc tăng điểm NIHSS so với thời điểm trước điều trị thuốc tiêu sợi huyết.
- Bệnh nhân không có tái thông mạch máu với điểm Mori 0.
2.2.2.3. Ghi nhận một số tác dụng không mong muốn của Alteplase trong điều trị.
+ Biến chứng đáng ngại nhất là biến chứng chảy máu nội sọ được phân loại làm 4 mức theo tiêu chuẩn ECASS [28].
Thể chảy máu HI 1: Chảy máu chấm nhỏ, vùng rìa của ổ nhồi máu.
Thể chảy máu HI 2: Chảy máu dạng chấm trong ổ nhồi máu, không có hiệu ứng choán chỗ.
Thể chảy máu PI 1: Cục máu đông dưới 30% ổ nhồi máu, một số có gây hiệu ứng choán chỗ nhẹ.
Thể chảy máu PI 2: Cục máu đông trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán chỗ đáng kể.
Trong đó HI 1 và HI 2 được xem là chảy máu nội sọ không có triệu chứng, còn PI 1 và PI 2 được xem là chảy máu nội sọ có triệu chứng.
+ Ngoài ra còn một số biến chứng xuất huyết khác như chảy máu chân răng, chảy máu tại chỗ tiêm ...
2.2.3. Xử lý số liệu
- Số liệu được thu thập theo một mẫu phiếu thống nhất và được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.
Các thuật toán thống kê được áp dụng : - Tính tỷ lệ phần trăm (%).
- Tính trung bình cộng.
- Tính độ lệch chuẩn (Standard deviation: SD) : Các thông số được trình bày dưới dạng trung bình cộng ± độ lệch chuẩn.
- Kiểm định kết quả bằng phương pháp so sánh căp (t – Test), các khác biệt được cho là có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
CHƢƠNG 3. NỘI DUNG VÀ KẾT QUẢ ĐẠT ĐƢỢC 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến hành từ tháng 11/2009 đến tháng 07/2014 với 126 bệnh án có những đặc điểm chung như sau :
3.1.1. Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân
Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính Số BN Tỷ lệ % Nam 69 55,8 Nữ 57 45,2 Tổng 126 100 Nhận xét :
Tỷ lệ mắc bệnh của nam giới gấp 1,2 lần so với nữ giới.
3.1.2. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân
Tuổi (năm) Nhóm chung (n=126) Nam (n=69) Nữ (n=57) p Tuổi trung bình 62,21±11,75 61,88±11,66 62,61±11,96 0.565 Tuổi thấp nhất 30 31 30 Tuổi cao nhất 89 89 86 Tuổi ≥ 80 10 bệnh nhân Nhận xét :
- Độ tuổi mắc bệnh trung bình của nam là 61,88±11,66 tuổi, của nữ là 62,61±11,96 tuổi. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) về tuổi giữa nhóm nam và nữ.
- Bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 30 tuổi và cao nhất là 89 tuổi.
- Có 10 bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết.
3.1.3. Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện và thời gian từ lúc khởi phát đến lúc điều trị
Bảng 3.3. Thời gian từ khởi phát đột quỵ não đến lúc vào viện và từ khởi phát đột quỵ não đến điều trị
Sớm nhất Trung bình Muộn nhất
Thời gian khởi phát – nhập
viện (phút) 25 82,53±32,23 160 Thời gian khởi phát – điều
trị (phút) 60 141,52±29,68 180
Nhận xét :
- Thời gian từ khởi phát đến nhập viện trung bình là 82,53±32,23 phút, trong đó bệnh nhân đến sớm nhất là 25 phút, và bệnh nhân đến muộn nhất là 160 phút.
- Thời gian từ khởi phát đến điều trị trung bình là 141,52±29,68 phút.
- Như vậy, thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến lúc điều trị là sau gần 59 phút.
3.1.4. Tiền sử bệnh tật
Việc khai thác tiền sử bệnh tật ở những bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ não cấp tính rất quan trọng, vừa giúp định hướng căn nguyên, vừa sàng lọc các bệnh nhân theo tiêu chuẩn để điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase.
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh tật trước khi vào viện
Các nguy cơ Số lƣợt bệnh nhân Tỷ lệ %
Tăng huyết áp 48 38,1
Đái tháo đường 18 14,3
Tiền sử nhồi máu não 8 6,3
Bệnh lý van tim 23 18,3
Rung nhĩ 11 8,7
Không có các bệnh trên 43 34,1
Nhận xét :
- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp gặp nhiều nhất với 38,1 %.
- Tiền sử bệnh tật tiếp theo là bệnh lý van tim với tỷ lệ là 20,41%, đái tháo đường 14,3% và bệnh rung nhĩ là 8,7%
- Tiền sử nhồi máu não là ít gặp nhất với tỷ lệ 7,14%
3.1.5. Triệu chứng khởi phát đột quỵ não
Bảng 3.5. Các triệu chứng khởi phát đột quỵ não
Các triệu chứng Số lƣợt bệnh nhân Tỷ lệ %
Tê nửa người 126 100
Liệt nửa người 126 100
Đau đầu 7 5,56
Liệt VII 74 58,73
Hôn mê 3 2,38
Nói khó/Thất ngôn 87 69,05
Nhận xét :
- Toàn bộ bệnh nhân có triệu chứng tê nửa người và liệt nửa người.
- Nói khó/thất ngôn và liệt VII cũng chiếm tỷ lệ tương đối cao là 69,05% và 58,73%.
- Bệnh nhân có triệu chứng đau đầu, hôn mê chiếm tỷ lệ ít lần lượt là 5,56% và 2,38%.
3.1.6. Tình trạng tổn thƣơng thần kinh khi nhập viện (căn cứ vào điểm NIHSS)
Bảng 3.6. Điểm NIHSS của bệnh nhân khi nhập viện
NIHSS (điểm) Số BN Tỷ lệ % 5 – 7 14 11,1 8 – 14 76 60,3 15 – 24 36 28,6 Tổng 126 100 Trung bình 12,77±4,47 Nhận xét :
- Điểm NIHSS trung bình của bệnh nhân khi nhập viện là 12,77±4,47
- Trong đó phổ biến nhất là điểm NIHSS ở khoảng 8 – 14 điểm chiếm 60,3%
3.1.7. Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện
Bảng 3.7. Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện
Chỉ số Nhóm chung (n=126) HATT (mmHg) 138,46±24,50 HATTr (mmHg) 82,92±12,59 Mạch (lần/phút) 86,28±15,66 Cân nặng (kg) 56,53±10,18 Đường máu (mmol/l) 7,54±1,88
Nhận xét:
Huyết áp tâm trương trung bình của bệnh nhân khi nhập viện là 138,46±24,50 mmHg và huyết áp tâm thu trung bình là 82,92±12,59 mmHg. Trong 126 bệnh nhân này có 49 bệnh nhân là có huyết áp cao khi nhập viện ( có huyết áp
tâm thu trên 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 90 mmHg) chiếm tỷ lệ 38,89%.
- Giá trị đường máu trung bình của nhóm bệnh nhân là 7,54±1,88 mmol/l.
3.1.8. Kết quả điện tâm đồ ở bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.8. Kết quả điện tâm đồ trên nhóm bệnh nhân
Điện tâm đồ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Rung nhĩ 36 28,6
Bình thường 90 71,4
Tổng 126 100
Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân có rung nhĩ trên điện tâm đồ chiếm 28,6%
3.1.9. Vị trí tổn thƣơng trƣớc khi dùng thuốc tiêu sợi huyết
Bảng 3.9. Vị trí tổn thương trước khi dùng thuốc
Các vị trí tổn thƣơng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tắc động mạch não giữa đoạn M1 35 27,78 Tắc động mạch não giữa đoạn M2 14 11,11 Tắc động mạch não giữa đoạn M1 và M2 6 4,76 Tắc động mạch A1 3 2,38 Tắc động mạch cảnh và M1 9 7,14 Tắc động mạch cảnh 10 7,94 Khác 49 38,89 Tổng 126 100
Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thuốc tiêu sợi huyết do tắc động mạch não giữa chiếm 53,17%.
- Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thuốc tiêu sợi huyết do tắc động mạch cảnh trong đơn thuần là 7,94%.
3.2. Hiệu quả điều trị và các đánh giá
3.2.1. Dựa trên sự thay đổi của thang điểm NIHSS
Bảng 3.10. Thay đổi thang điểm NIHSS ở các thời điểm
Trƣớc dùng thuốc Sau dùng thuốc 1 giờ P Điểm NIHSS 12,77±4,47 7,91±5,90 < 0,001 Nhận xét :
- Điểm NIHSS sau thời điểm dùng thuốc Alteplase đã giảm rõ rệt so với thời điểm trước khi dùng thuốc, mức giảm này có ý nghĩa thống kê với p <0,001.
Bảng 3.11. Thay đổi điểm NIHSS sau 1 giờ
Thay đổi điểm
NIHSS sau 1 giờ Số trƣờng hợp Tỷ lệ %
Điểm NIHSS giảm ≥4 86 68,25