3.2.5.1 Cơ sở vật chất
Hệ thống kho dược của Trung tâm gồm:
Kho chính: thuốc tân dược; thuốc đông y, thuốc từ dược liệu; hoá chất; vật tư tiêu hao.
Kho lẻ 1: cấp phát thuốc, vật tư tiêu hao phục vụ cấp cứu trước bệnh viện.
52
Kho lẻ 2: cấp phát thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao phục vụ khám chữa bệnh BHYT tại phòng khám đa khoa của đơn vị.
Trang thiết bị bảo quản thuốc của kho dược gồm:
Giá kệ, tủ thuốc, tủ lạnh, điều hoà nhiệt độ, máy hút ẩm, quạt trần, quạt thông gió.
Trang bị văn phòng, Phòng chống cháy nổ Dụng cụ vệ sinh kho.
Máy tính nối mạng giúp cho việc quản lý số liệu thuốc xuất, nhập, tồn kho một cách chính xác và nhanh chóng.
Hệ thống các kho được đặt tại vị trí cao ráo (tầng 2 và tầng 3 nhà B), an toàn, đảm bảo về ánh sáng, nhiệt độ, độ ẩm, độ thông thoáng, đảm bảo 5 chống (chống nóng ẩm, chống côn trùng, chống cháy nổ, chống bão lụt, chống mất trộm) và bảo đảm nguyên tắc "Thực hành tốt bảo quản thuốc”.
Tại Trung tâm cấp cứu 115 Hà Nội, sau khi thuốc được nhập vào kho thuốc sẽ được tồn trữ tại kho chính theo đúng quy chế về dược. Các loại thuốc được quản lý giám sát đầy đủ về nguồn gốc xuất xứ, số đăng ký lưu hành, lô, hạn dùng, phiếu kiểm nghiệm, chất lượng cảm quan thông qua Hội đồng kiểm nhập.
Thuốc trong kho được sắp xếp theo phân nhóm dược lý, thuốc tiêm riêng, thuốc viên riêng. Các tủ thuốc đều có danh mục thuốc dán ở ngoài, dễ thấy, dễ lấy, rất thuận lợi cho việc cấp phát, kiểm kê kho, tránh nhầm lẫn.
Thuốc từ kho chính được xuất xuống các kho lẻ. Mỗi kho có danh mục riêng theo quy định trong danh mục thuốc của bệnh viện (thuốc cấp cứu trước bệnh viện, thuốc BHYT).
53
3.2.5.2 Nhân lực
o Thủ kho chính: Dược sỹ cao đẳng.
o Thủ kho lẻ: Dược sỹ trung học.
3.2.5.3 Mức độ tồn kho dự trữ tại kho dược
Dự trữ và quản lý thuốc tồn kho là vấn đề quan trọng nhằm đề phòng sự thiếu hụt do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Bảng 3.14: Giá trị tiền thuốc xuất, nhập, tồn tại kho dược
( đơn vị : VNĐ ) Tổng tiền thuốc tồn năm 2012 Tổng tiền mua thuốc 2013 Tổng tiền thuốc sử dụng 2013 Tổng tiền thuốc tồn kho 2013 Bình quân sử dụng một tháng của năm 2013 Tháng dự trữ sử dụng 217.922.944 1.946.747.309 1.753.492.698 411.177.555 146.124.391 2,8
Nhận xét: Thời gian sử dụng thuốc dự trữ tại kho dược là 2,8 tháng sử dụng. 3.2.6. Bảo quản thuốc
Công tác bảo quản thuốc tại Trung tâm cấp cứu 115 Hà Nội được thực hiện nghiêm túc theo quy định về bảo quản, kiểm nhập thuốc, theo dõi hạn dùng của thuốc đảm bảo các loại thuốc được bảo quản theo đúng yêu cầu về điều kiện và theo đúng quy chế chuyên môn. Bộ phận Dược đã xây dựng quy trình chuẩn về nhập thuốc, xuất thuốc, kiểm tra, kiểm soát nhiệt độ, độ ẩm
54
trên cơ sở nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc " GSP" và đã được đưa vào ứng dựng.
Các kho dược đều có Sổ theo dõi nhiệt độ và độ ẩm, các chỉ số được cập nhật hàng ngày. Nhiệt độ của kho được duy trì từ 25 - 280C, độ ẩm từ 38 - 69%.
Tại kho, thuốc được sắp xếp theo nhóm tác dụng dược lý và dạng dùng: nhóm kháng sinh, vitamin, giảm đau, tim mạch, thuốc viên, thuốc tiêm ... Mỗi nhóm thuốc được bảo quản ở tủ riêng hoặc ngăn riêng đảm bảo nguyên tắc 3 dễ (dễ thấy, dễ lấy và dễ kiểm tra) và bảo quản theo yêu cầu của nhà sản xuất.
Nguyên tắc 3 dễ tại bệnh viện được thực hiện như sau:
Dễ thấy: Mỗi loại thuốc được xếp thành từng khối hàng riêng, nhãn
quay ra ngoài, xếp theo nhóm tác dụng dược lý thể hiện qua hình
Dễ lấy: Sắp xếp hàng trên các kệ có chiều cao phù hợp.
Dễ kiểm tra: Mỗi loại thuốc để trong tủ, kệ riêng và sắp xếp một chỗ,
gợn gàng ngăn nắp.
Thuốc gây nghiện, hướng tâm thần được bảo quản ở tủ riêng, có khóa chắc chắn.
Hàng tháng, đơn vị tổ chức kiểm tra việc thực hiện các quy chế chuyên môn tại bộ phận Dược và các đội, trạm cấp cứu. Đặc biệt là quản lý và sử dụng thuốc gây nghiện, hướng tâm thần theo quy chế chuyên môn.
3.2.7. Quy trình cấp phát thuốc
Nhân lực kho dược
55
Bảng 3.15. Nhân lực tại các kho Dược của Trung tâm cấp cứu 115 Hà Nội
STT Bộ phận Nhân lực Nhiệm vụ
1 Kho chính 01 Dược sĩ cao đẳng
Quản lý kho chính; cấp phát thuốc cho 02 kho lẻ (phục vụ bệnh nhân cấp cứu trước bệnh viện và bệnh nhân điều trị ngoại trú tại PKĐK theo BHYT)
2 Kho lẻ 1 01 Dược sĩ trung học
Quản lý kho lẻ 1; cấp phát thuốc phục vụ bệnh nhân cấp cứu trước bệnh viện
3 Kho lẻ 2 01 Dược sĩ trung học
Quản lý kho lẻ 2: cấp phát thuốc phục vụ bệnh nhân điều trị ngoại trú tại PKĐK theo BHYT)
Hoạt động cấp phát thuốc
Tại các kho Dược của đơn vị, công tác cấp phát thuốc được thực hiện theo quy trình chuẩn được đơn vị xây dựng và phê duyệt ban hành.
Thuốc sau khi mua về được nhập vào kho chính, từ kho chính sẽ xuất cho các kho lẻ. Tùy theo nhu cầu, thủ kho lẻ lập phiếu đề xuất, phụ trách bộ phận dược duyệt cấp sau đó thủ kho lẻ lĩnh thuốc từ kho chính chuyển về kho lẻ để cấp phát phục vụ người bệnh.
56
57
Cấp phát thuốc phục vụ bệnh nhân cấp cứu trước bệnh viện Hàng ngày điều dưỡng hành chính thuộc các Đội, Trạm cấp cứu dựa trên sổ theo dõi sử dụng thuốc cho người bệnh để tổng hợp thuốc mà các điều dưỡng điều trị đã dùng cho người bệnh theo từng ngày cụ thể.
Viết bảng kê, phiếu lĩnh thuốc có ký duyệt của Bác sĩ phụ trách đội, trạm ngày hôm đó, đem trình phòng Kế hoạch - Nghiệp vụ để kiểm tra trước khi trình Lãnh đạo đơn vị duyệt cấp.
Lĩnh thuốc đã được duyệt cấp tại Kho lẻ 1 (cấp phát thuốc cấp cứu trước bệnh viện) của đơn vị. Riêng thuốc gây nghiện và thuốc hướng tâm thần dạng tiêm phải thu hồi vỏ ống thuốc đem về nộp cho bộ phận dược theo quy
định (vỏ thuốc đúng số lô mà bộ phận dược đã cấp).
Bổ sung thuốc kịp thời, không để các điều dưỡng điều trị thiếu thuốc phục vụ người bệnh.
Cấp phát thuốc phục vụ bệnh nhân điều trị ngoại trú tại PKĐK (Bệnh nhân có thẻ BHYT)
Tại Phòng khám đa khoa của đơn vị, sau khi thăm khám, chẩn đoán bệnh, bác sỹ kê đơn cho người bệnh. Đơn thuốc sau khi được xác nhận BHYT và thanh toán chi phí, người bệnh đem đơn thuốc đến Kho lẻ 2 (cấp phát thuốc BHYT) để lĩnh thuốc; tại đây, Dược sỹ thủ kho lẻ kiểm tra và cấp phát thuốc theo đơn cho người bệnh.
Khảo sát năm 2013 tại đơn vị, chúng tôi đã thấy một số sai sót trong quá trình cấp phát thuốc ngoại trú như sau:
58
Bảng 3.16. Sai sót trong quá trình cấp phát năm 2013
STT Nội dung sai sót Số lần
1 Nhầm lẫn giữa các thuốc có tên thương mại gần giống nhau
03
2 Nhầm lẫn giữa bệnh nhân có họ và tên trùng nhau
02
3 Cấp nhầm thuốc viên và thuốc gói 04
4 Nhầm làm lượng 08
5 Cấp sai số lượng 06
Trong quá trình cấp phát thường có một số sai sót nhỏ nhưng được phát hiện kịp thời nên cũng không để lại hậu quả nghiêm trọng.
Tóm lại: Quy trình cấp phát thuốc tại Trung tâm cấp cứu 115 Hà Nội được xây dựng hợp lý, khá chặt chẽ, phù hợp với tình hình nhân lực của bộ phận Dược, thuận lợi cho bệnh nhân đến khám và điều trị.
3.3. Cơ cấu Danh mục thuốc sử dụng và Hoạt động sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú tại Trung tâm cấp cứu 115 Hà Nội năm 2013.
3.3.1 Kinh phí sử dụng thuốc
Bảng 3.17: Tỷ lệ kinh phí sử dụng thuốc
Giá trị (VNĐ) Tỷ lệ (%)
Kinh phí thuốc sử dụng 1.753.492.698 8,61
Kinh phí toàn đơn vị 20.373.000.000 100
Kinh phí sử dụng thuốc tại trung tâm cấp cứu 115 Hà Nội năm 2013 là hơn 1,7 tỉ đồng, chiếm 8,61% tổng kinh phí toàn đơn vị.
59
3.3.2 So sánh danh mục thuốc xây dựng năm 2013 với danh mục thuốc sử dụng năm 2013
Bảng 3.18: Danh mục thuốc xây dựng và danh mục thuốc sử dụng năm 2013 TT Nhóm thuốc Danh mục thuốc xây dựng Danh mục thuốc sử dụng Chênh lệch Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) (A) (B) (C) (D) (E) (F) (G)
I THUỐC THEO TÊN GENERIC
1 Thuốc gây tê, gây mê 2 1,2 2 1,6 0
2 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc điều trị gút và các bệnh xương khớp
18 11,0 18 14,4 0
3 Thuốc chống dị ứng và dùng trong các trường hợp quá mẫn
6 3,7 4 23,2 2
4 Thuốc giải độc và các thuốc dùng trong trường hợp ngộ độc
1 0,6 0 0 1
5 Thuốc chống co giật, chống động kinh
3 1,9 3 2,4 0
6 Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn
29 17,9 22 17,6 7 7 Thuốc điều trị đau nửa đầu, chóng
mặt
2 1,2 1 0,8 1
8 Thuốc điều trị bệnh đường tiết niệu 1 0,6 1 0,8 0
9 Thuốc tác dụng đối với máu 4 2,5 2 1,6 2
60
11 Thuốc điều trị bệnh da liễu 2 1,2 1 0,8 1
12 Thuốc tẩy trùng và sát khuẩn 2 1,2 1 0,8 1
13 Thuốc lợi tiểu 1 0,6 0 0 1
14 Thuốc đường tiêu hóa 18 11,0 15 12 3
15 Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết
12 7,4 9 7,2 3
16 Thuốc giãn cơ và ức chế
Cholinesterase
1 0,6 1 0,8 0
17 Thuốc điều trị bệnh mắt, Tai mũi họng
4 2,5 0 0 4
18 Thuốc có tác dụng thúc đẻ, cầm máu sau đẻ và chống đẻ non
1 0,6 1 0,8 1
19 Thuốc chống rối loạn tâm thần 3 1,9 2 1,6 1
20 Thuốc tác dụng trên đường hô hấp 11 6,8 8 6,4 3
21 Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid – Base và các dung dịch tiêm truyền khác
4 2,5 3 2,4 1
22 Khoáng chất và Vitamin 10 6,2 4 3,2 6
Cộng (I) 162 100 121 100
II THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ
DƯỢC LIỆU
Cộng (II) 6 4
Tổng (I) + (II) 168 125
Những nhóm thuốc có tỷ lệ tiêu thụ nhiều là: Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn với 22 hoạt chất (chiếm 20,6%); Thuốc tim mạch với 19 hoạt chất (chiếm 17,8%), Thuốc đường tiêu hóa với 15 hoạt chất (chiếm 14,0%); Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, thuốc
61
điều trị gút và các bệnh xương khớp với 12 hoạt chất (chiếm 11,2%); Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết có 06 hoạt chất (chiếm 5,6%). Điều này giúp cho Hội đồng thuốc và điều trị đơn vị xây dựng DMT các năm tiếp theo cho phù hợp với thực tế.
3.3.3 Mô tả cơ cấu thuốc sử dụng
3.3.3.1. Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý
Bảng 3.19: Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý
TT Nhóm thuốc Số mặt hàng Tỷ lệ (%) Giá trị sử dụng (VNĐ) Tỷ lệ (%)
1 Thuốc điều trị kí sinh trùng, chống nhiễm khuẩn
22 17,6 245.093.798 15,2
2 Thuốc tim mạch 23 18,4 332.166.595 20,6
3 NSAIDs và thuốc điều trị gout, các bệnh xương khớp
18 14,4 195.107.563 12,1
4 Thuốc đường tiêu hóa 15 12,0 198.332.481 12,3
5 Nhóm khác 47 37,6 641.758.762 39,8
Tổng 125 100 1.612.459.200 100,0
Nhóm thuốc tim mạch có giá trị sử dụng cao nhất với giá trị lên đến hơn 332 triệu đồng, chiếm 20,6%. Tiếp đến là nhóm thuốc điều trị kí sinh trùng, chống nhiễm khuẩn; nhóm thuốc đường tiêu hóa và nhóm thuốc NSAIDs. Còn lại là các nhóm tác dụng dược lý khác với 47 mặt hàng, chiếm 39,8%
62
3.3.3.2. Cơ cấu thuốc sử dụng theo đường dùng
Bảng 3.20: Cơ cấu thuốc sử dụng theo đường dùng STT Đường dùng Số mặt hàng Giá trị sử dụng (VNĐ) Tỷ lệ (%) 1 Tiêm 38 511.082.026 31,7 2 Uống 84 1.099.697.174 68,2 3 Đường khác 3 1.680.000 0,1 Tổng 125 1.612.459.200 100
Các thuốc đường uống có giá trị sử dụng cao nhất. Với 84 mặt hàng sử dụng, giá trị sử dụng thuốc đường uống là gần 1,1 tỷ đồng, chiếm 68,2%. Các thuốc đường tiêm có giá trị sử dụng chiếm 31,7%. Có 3 mặt hàng thuốc với đường dùng bôi ngoài da, chỉ chiếm 0,1%.
3.3.3.3. Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm nguồn gốc xuất xứ
Bảng 3.21: Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm nguồn gốc xuất xứ TT Xuất xứ Số mặt hàng Giá trị sử dụng (VNĐ) Tỷ lệ(%) 1 Trong nước 74 909.426.989 56,4 2 Nhập khẩu 51 703.032.211 43,6 Tổng 125 1.612.459.200 100
Các thuốc trong nước vẫn chiếm ưu thế sử dụng tại trung tâm, với giá trị sử dụng hơn 900 triệu đồng, chiếm 56,4%.
3.3.4 Số lượng hoạt chất sử dụng, không sử dụng
Danh mục thuốc trúng thầu có 107 hoạt chất với 125 thuốc, thực tế 100% loại hoạt chất và loại thuốc đã được sử dụng cho bệnh nhân. Không có
63
hiện tượng thuốc sử dụng ngoài danh mục hoặc thuốc trong danh mực lại không được sử dụng.
Trung tâm đã triển khai công tác kiểm tra, giám sát quá trình thực hiện danh mục thuốc, nhưng chưa đạt được hiệu quả mong muốn, đặc biệt là việc giám sát đơn thuốc được kê vì những nguyên nhân sau đây:
- Nhân sự không đủ về cả số lượng, kiến thức, quyền hạn... - Hình thức tổ chức kiểm tra giám sát chưa có phù hợp. - Kiểm tra còn mang nặng tính hình thức.
3.4 Phân tích sử dụng thuốc ở bệnh nhân điều trị ngoại trú được BHYT chi trả.
3.4.1. Một số chỉ số về kê đơn
Số thuốc trung bình trong một đơn:
Bảng 3.22. Trung bình số thuốc kê trong một đơn
TT Các chỉ tiêu Số lượng Nhiều nhất Ít nhất 1 Trung bình số loại thuốc
được kê/ 1 đơn
4,5 ± 2,6 8 1
2 Số lượng đơn vị thuốc trung bình/1 đơn (số viên, số lọ thuốc/ 1 đơn)
80,7 ± 22,8 360 10
Số loại thuốc trung bình được kê trong một đơn thuốc là 4,5. Trong đó, có những đơn chỉ có 1 thuốc được kê, song có đơn sử dụng đến 8 loại thuốc. Việc kê nhiều thuốc trong cùng một đơn có thể dẫn đến những tương tác thuốc gây ảnh hưởng đến điều trị, do đó bác sĩ chỉ nên kê những thuốc thực sự
64
cần thiết cho điều trị để hạn chế tối đa số thuốc trong một đơn mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị và tiết kiệm được chi phí thuốc.
Số lượng thuốc trung bình trên một đơn là 80.7± 22,8. Trong đó, nhiều nhất là 360 đơn vị thuốc và ít nhất là 10 đơn vị thuốc.
Tỉ lệ % các thuốc được kê theo tên gốc
Bảng 3.23: Tỷ lệ % thuốc được kê bằng tên gốc
Nội dung Số lượng Tỷ lệ %
Số thuốc kê tên gốc 1.134 41,98
Tổng số thuốc 2.701 100,0
Tỷ lệ thuốc được kê bằng tên gốc tại trung tâm là 41,98%. Có thể thấy, thuốc được kê bằng tên biệt dược chiếm phần lớn. Nguyên nhân có thể là do
bác sĩ vẫn có tâm lý yên tâm khi kê những loại thuốc quen dùng.
Tỷ lệ % số đơn thuốc có kê vitamin
Bảng 3.24. Tỷ lệ % số đơn thuốc có kê vitamin
Nội dung Số lượng Tỷ lệ %
Số đơn thuốc có kê vitamin 127 21,17
Tổng số đơn khảo sát 600 100,0
Trong 600 đơn thuốc khảo sát, có 127 đơn thuốc có sử dụng vitamin. Các bác sĩ chủ yếu kê thuốc vitamin nhóm B.
3.4.2. Thực hiện quy chế chuyên môn trong kê đơn ngoại trú
Khảo sát 600 đơn thuốc BHYT tại khoa dược
65
Bảng 3.25 . Nội dung thực hiện quy chế chuyên môn trong kê đơn ngoại trú Nhóm nội dung T T Nội dung Số lượng đơn Tỷ lệ % 1.Thủ tục hành chính
1 Ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân. 600 100
2
Ghi địa chỉ bệnh nhân phải chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn,