5. Một số chính sách kiểm soát giá thuốc trên thế giới
3.3.2.5. Tình hình cung ứng tại các bệnh viện
Một trong những điểm nóng bỏng nhất hiện nay là chi phí tiền thuốc trong bệnh viện. Giá thuốc nhập vào các bệnh viện được coi là vùng bất khả xâm phạm. Một cán bộ ngành Dược với thâm niên kinh doanh lâu năm đã khẳng định rằng: việc cho rằng giá thuốc tăng cao là do các công ty độc quyền tự tung tự tác làm giá điều đó đúng nhưng chưa đúng “huyệt”. Nếu không có các bệnh viện, không có các nhà thuốc bệnh viện, hội đồng thuốc bệnh viện, các DN kia lấy đâu sân bãi để đá quả bóng giá vòng vèo?. Do vậy “kiểm soát được giá thuốc bệnh viện sẽ là khâu đột phá giúp chúng ta kiểm soát tình trạng tân dược phức tạp hiện nay” (Theo giáo sư Lê Ngọc Trọng -Thứ trưởng BYT) Thật vậy, hiện nay nguồn thuốc cho bệnh viện chủ yếu do khoa dược cung cấp và 1 phần từ các nhà thuốc bệnh viện, tuy nhiên hoạt động của cả 2 nguồn này hiện nay còn nhiều bất hợp lý:
-Với nhà thuốc bệnh viện: được tổ chức và hoạt động theo quy định tại quyết định 3016 /1999/QĐ-BYT ngày 6/10/99 nhằm mục đích trực tiếp phục vụ cho kê đơn và bán thuốc theo đơn, giá bán lẻ tối đa quy định không được cao hơn giá thị trường. Tuy nhiên, hiện nay hầu hết bệnh nhân mua thuốc tại bệnh viện đều kêu ca giá thuốc ở đây đắt hơn các nơi khác từ 15-20%. Đơn cử như:
Bảng 25: Chênh lệch giá giữa 1 số nhà thuốc bệnh viện và hiệu thuốc tư
Bệnh viên
Tên thuốc Giá tại nhà thuốc tư nhân
Giá tại nhà thuốc Bệnh viện Chênh lêch(%) Tai mũi hong Fatig 55.000đ/hộp 60.000đ/hộp 9,1 Polydexa 2.800đ/ống 4.500đ/ống 60,7 Bạch Mai Zinat500mg 210.000đ/hộp 260.000đ/hộp 23,8 Bencozym 54.000đ/ống 72.000đ/ống 33,3 42
- Với khoa dược: thuốc được cung ứng chủ yếu qua đấu thầu, tuy nhiên việc đấu thầu hiện nay còn nhiều bất cập như việc đấu thầu theo gói lớn, chủng loại nhiều số tiền lớn chỉ những nhà thầu có vốn lớn kinh doanh đa dạng mới tham gia được. Nhưng ngay cả với những nhà thầu như thế việc lo đủ hàng cũng không đơn giản dẫn đến tình trạng các công ty này phải đi gom hàng cuả các công ty khác do vậy cũng sẽ làm giá tăng lên. Hay việc đấu thầu theo biệt dược, đấu thầu khép kín ở tỉnh, đây thực chất là hình thức chỉ định thầu, độc quyền ở tỉnh cũng làm giá thuốc tăng cao.
+ Ngoài ra, lượng tiền thuốc tiêu thụ tại các bệnh viện rất lớn nhưng không phải tiền ngân sách mà là tiền thu của dân (qua đối tượng thu viện phí), và thu của người có thẻ bảo hiểm y tế (qua cơ quan bảo hiểm ), chỉ thu được sau khi người bệnh ra viện, lâu nay bệnh viện có 1 số vốn luân chuyển rất ít để làm việc này, dẫn đến các bệnh viện đều ở tình trạng bị động trong việc đảm bảo cung ứng thuốc cho điều trị, tình trạng bệnh nhân phải tự mua thuốc trong thời gian điều trị còn phổ biến (80%). Qua khảo sát kinh phí mua thuốc trong 2 năm 2002, 2003 của bệnh viện Bạch Mai kết quả cho như sau:
* Bảng 26: Kinh phí mua thuốc trong 2 năm 2002,2003 của bệnh viện
(Đơn vị: đồng)
Nội dung Năm 2002 Năm 2003
(đếnT10/03) Tổng nguồn kinh phí mua thuốc 45.478.301.607 42.828.289.394 Nguồn ngân sách cấp Trị giá 5.406.635.117 120.000.720 % so với tổng nguồn 11,88 0,28 Nguồn viên phí & BHỲT Trị giá 40.071.666.490 42.708.288.674 % so với tổng nguồn 88,12 99,72
Miễn phí cho người nghèo 1.801.527.790 1.029.218.477 (Nguồn:rrhanh tra Bộ Y Tế) Như vậy số vốn ngân sách cấp để mua thuốc chỉ bằng 1 phần rất nhỏ so với kinh phí mua thuốc cho bệnh viện. Điều này đã dẫn đến tình trạng các bệnh
viện nợ tiền thuốc triền miên, tính đến 12/3/04 chỉ riêng 15 bệnh viện ở khu vực phía bắc đã nợ các công ty dược phẩm với số tiền 50,268 tỷ đồng, chính do phải bán hàng chịu, phải chôn vốn tại đó buộc các công ty dược phẩm phải tính giá cao hơn.
Bên cạnh đó, việc thực hiện quy chế kê đơn, bán thuốc theo đơn chưa nghiêm, vai trò của hội đồng thuốc và điều trị chưa thực sự có hiệu quả đã dẫn đến tình trạng sử dụng thuốc chưa an toàn hợp lý còn có hiện tượng kê nhiều loại thuốc với 1 bệnh nhân, lạm dụng kháng sinh, 1 bộ phận thầy thuốc chỉ ghi đơn thuốc theo biệt dược, thuốc đắt tiền để hưởng % hoa hồng...
+ Theo kết quả điều tra xã hội học về kê đơn thuốc cho thấy 92% đơn thuốc kê từ 3 loại trở lên, đơn kê từ 5-7 thuốc chiếm 45%, có đơn kê đến 4 loại kháng sinh trong khi khuyến cáo của tổ chức Y Tế thế giới số thuốc trung bình của 1 lần kê đơn tối ưu là 1,5 thuốc [22].
+ Với tình.trạng sử dụng kháng sinh: Qua kết quả khảo cứu 1200 bệnh án tại 5 bệnh viện huyện ngoại thành Hà Nội (T5-T7/02) kết quả cho như sau:
Bảng 27: Tỷ lệ kháng sinh trong đơn
Số kháng sinh/đon 1 loại 2-3 loại 4 loại 5 loại
Chiếm 10% 60% 20% 10%
5 ][°ại 1 lo a i
10% 10%
Như vậy, tình trạng lạm dụng kháng sinh là phổ biến điều này không những làm bệnh nhân phải chịu thêm những khoản chi phí không cần thiết mà về lâu
dài đây là nguyên nhân gây lên hiện tượng kháng thuốc, nhờn thuốc khiến cho việc điều trị sau này gặp nhiều khó khăn.
- Bệnh viện có quy định ưu tiên sử dụng thuốc nội có chất lượng tốt (đạt tiêu chuẩn GMP) tuy nhiên thực tế tỷ lệ sử dụng thuốc nội (bao gồm cả thuốc do các công ty 100% vốn nước ngoài s x tại Việt Nam) còn rất thấp theo số liệụ
của vụ điều trị (2002) 80% thuốc dùng trong hệ thống bệnh viện là thuốc ngoại. Theo kết quả điều tra ở 1 số bệnh viện:
+ Tại bệnh viện lao phổi: Tính đến T10/03 thuốc nội chiếm 13% tổng kinh phí mua thuốc của bệnh viện, còn tại bệnh viện Bạch Mai con số này là7,6%.
- Thêm nữa, thông tin thuốc đến với Bác sĩ, Dược sĩ quá yếu kém mặc dù đã có văn bản hướng dẫn về tổ chức và hoạt động của đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện nhưng mới chỉ có 61% các sở y tế, 56% bệnh viện trực thuộc Bộ đã thành lập đơn vị thông tin thuốc. Từ sự thiếu thông tin về thuốc các công ty tư nhân, công ty nước ngoài tung trình dược viên vào bệnh viện, từ khi có trình dược viên, nguồn thuốc tại các bệnh viện do các trình dược viên giới thiệu chiếm 1 tỷ lệ không nhỏ trong hoá đơn thanh toán của nhiều bệnh viện. 3.3.2.6. Yếu tô thầy thuốc và 1 số yếu tô khác
- Một lý do nữa khiến cho viên thuốc khi đến tay bệnh nhân giá bị đội lên gấp nhiều lần là do từng viên thuốc trước khi đến tay bệnh nhân đã phải “ cõng” 1 khoản chi phí khổng lồ cho việc quảng cáo tiếp thị dưới rất nhiều hình thức: Khuyến mại cho hiệu thuốc, thưởng theo doanh số, hệ thống trình dược viên đặc biệt là hoa hồng cho đội ngũ thầy thuốc kê đơn, trước đây tỷ lệ này chỉ từ 5-10% nhưng hiện tại đã lên đến 30-50%... Kết quả, đã làm cho giá thuốc đưa vào khu vực bệnh viện tăng cao:
Bảng 28: Chênh lệch giữa giá bán vào bệnh viện và giá nhập
Tên thuốc Hãng sx Giá nhập Giá bán vàoBV % chênh lệch
Artadine Koreapharma 57.278đ/h 140.000đ/h 144%
Tarceíòksym Polfa BaLan 19.531đ/h 32.000đ/h 64%
Leunase Japan 353.422đ/h 417.000đ/h 18%
0Níguồn: Thanh tra 'Bộ Y Tế)
450000 400000 .... " ... ' " 417000 350000- V 200000- 0 150000- 100000- 50000- 0 Thuốc
Tarceíoksym artadin Leunase
nu Giá nhập s Giá bán vào BV
Hình 20: Chênh lệch giữa giá bán vào bệnh viện và giá nhập
- Đó là đối với các bệnh viện công, còn đối với các dịch vụ y tế tư nhân thì sao? : trong bối cảnh hành nghề y tế tư nhân ngày càng phát triển 1 số thầy thuốc ở các cơ sở hành nghề tư nhân trở thành người bán thuốc đầy quyền lực làm cho bệnh nhân phải lệ thuộc vào chủng loại giá cả các thuốc do cơ sở bán trực tiếp cho bệnh nhân. Mô hình kinh điển người bệnh - người mua thuốc, thầy thuốc - khám chỉ định, hướng dẫn dùng thuốc và người cán bộ dược thực hiện chức năng cung ứng, bán thuốc đã bị méo mó trong cơ chế thị trường và chỉ còn người bệnh phụ thuộc vào thầy thuốc vừa khám bệnh vừa bán thuốc. Như vậy y đức của các thầy thuốc cũng là 1 vấn đề cần được chấn chỉnh.
3.3.2.7. Những bất hợp lý trong việc áp thuế của hải quan
- Áp mã thuế không rõ ràng và thay đổi liên tục: điều này làm cho các DN rất lúng túng khi tính giá hàng bán VD:
1. Erylikgel trước đây coi là dược phẩm đánh thuế nhập khẩu =0% hoặc tối đa là 10%. Nhưng hiện nay coi là mỹ phẩm bởi vậy áp dụng thuế NK= 20%
2. Tonicalcium B 10 amps thuế suất = 0% (2002) hiện nay thuế suất = 10% _ Việc áp dụng giá tính thuế đối với hàng hoá nhập khẩu không thuộc danh mục hàng nhà nước quản lý giá tính thuế thay đổi liên tục hoặc chưa phù hợp ở những điểm:
+ Công văn 1414/TC/TCT ban hành ngày 18/2/02 hướng dẫn thông tư quy định giá ghi trên hợp đồng ngoại thương không thấp hơn 70% giá tính thuế theo hợp đồng. Nhưng Công văn 6436 /TCHQ/KTTT ban hành ngày 19/12/02 lại quy định không thấp hơn 80%.
+ Việc ban hành biểu thuế, danh mục thuế nhập khẩu thuốc chưa rõ ràng, cụ thể còn thiếu nhiều thuốc thuộc danh mục biểu thuế. Chỉ có 300/10.000 mặt hàng vì thế gây khó khăn cho việc áp mã thuế, nên với 1 số thuốc không thuộc danh mục trên hải quan cửa khẩu phải dựa vào giá bán lẻ để tính thuế đây là 1 trong những nguyên nhân tăng giá, do giá bán lẻ tại các địa phương khác nhau và đã được cộng thêm nhiều các chi phí khác nhau trong quá trình lưu thông phân phối.
- Việc cấp phép nhập khẩu 1 số mặt hàng còn chậm dẫn đến sự khan hiếm giả tạo trong từng thời điểm.
3.3.2.8. Một số tồn tại trong tâm lý dùng thuốc của người dân
-Tâm lý ưa dùng thuốc ngoại: ở Việt Nam có 1 thực tế là không chỉ người dân mà ngay cả Bác sĩ kê đơn tin dùng thuốc ngoại hơn thuốc nội, theo số liệu của Vụ điều trị - BYT(2002) 80% thuốc dùng trong hệ thống bệnh viện Việt Nam là thuốc ngoại. Thật vậy, nếu phải chọn giữa thuốc ngoại và thuốc nội cùng công dụng, người mua thường ưa thuốc ngoại mặc dù đắt hơn. Mặt khác, ai cũng mong muốn được mau chóng khỏi bệnh nên khi nghe bác sĩ hỏi nếu có tiền sẽ kê thuốc tốt người bệnh thường đồng ý với đề nghị đó. Các loại thuốc ngoại hiếm lại càng có tâm lý tìm mua cho bằng được.
- Tâm lý thích dùng biệt dược hơn thuốc gốc: Gần đây Việt Nam và 1 số nước châu Âu, Bắc Mỹ, châu Á chính sách thuốc gốc đã được đề ra ở nhiều nước nhưng vẫn chưa phát huy được tác dụng mong muốn. Bởi người dân với trình độ có hạn chỉ thích sử dụng các loại thuốc mà họ đã từng sử dụng với tên thương mại trước đây, nay lại có tên khác có khi khó gọi nên gây cho họ quan • niệm và nhận thức đây là 1 loại thuốc khác không hay bằng thuốc trước.
Qua những gì phân tích ở trên ta có thể có thể khái quát sự tác động của nhân tố chủ quan cũng như mối liên hệ giữa nhân tố chủ quan và khách quan qua 2 sơ đồ sau:
Hình 21: Khái quát sự tác động của nguyên nhân chủ quan
THỊ TRƯỜNG
NHAN TO KHACH QUAN
*---
NHẢN TỐ CHỦ QUAN
Biến động giá xàng dầu Cơ chế quản lý yếu kém
Biến động giá NL CNdược phẩm chưa phát triển
Biến động ngoại tệ -Đôc quyền
Tiền lương tăng — ---1• Tiêu cực trong cung ứng
Tiền điện tăng Yếu tô thầy thuốc
Chi phí đầu tư đổi mới CN Tâm lý dùng thuốc
Bất hợp lý trong áp thuế
GIÁ THUỐC
Hình 22: Mối liên hệ giữa nguyên nhân khách quan và chủ quan
Như vậy có thể thấy nhân tố khách quan và chủ quan có mối quan hệ tác động với nhau và cùng tác động lên giá thuốc. Trong đó nguyên nhân chủ quan là
nguyên nhân chính, nhân tố khách quan vừa mang tính độc lập nhưng cũng chịu sự chi phối của nhân tố chủ quan. Trong nguyên nhân chủ quan, nguyên nhân do CNDP chưa phát triển, cơ chế quản lý yếu kém là 2 nguyên nhân quan trọng nhất. Đây là nguồn gốc phát sinh các yếu tố chủ quan khác cũng như làm giá thuốc chịu sự tác động của nhân tố khách quan trên thế giới. Thật vậy, nếu CNDP phát triển, nhà nước có biện pháp quản lý chặt chẽ biện pháp che chắn hỗ trợ, sự tác động của nhân tố khách quan sẽ bị hạn chế. Hơn thế với 1 nền công nghiệp dược phẩm phát triển, 1 cơ chế quản lý cung ứng chặt chẽ những yếu tố độc quyền, những tiêu cực trong phương thức cung ứng, Bệnh viện sẽ không có điều kiện phát sinh, người dân sẽ tin tưởng hơn vào chất lượng sản phẩm trong nước, sẽ không còn tình trạng chạy theo biệt dược, thuốc ngoại. Do vậy, để khắc phục được các nguyên nhân, song song với giải pháp khắc phục các nguyên nhân khác nhà nước nên chú trọng hơn nữa đến các giải pháp khắc phục 2 nguyên nhân trên.
Tóm lại, qua những gì phân tích ở trên, ta có thể khái quát lại như sau:
Cần phải thấy rằng, bình thường nếu yếu tố chủ quan tốt: Cơ chế quản lý cung ứng chặt chẽ hợp lý, không có độc quyền, áp thuế hải quan hợp lý ...
Giá thuốc trên thị trường có thể khái quát bằng công thức sau:
GIÁ = GIÁ SX+ A (A: Mức thặng số lưu thông hợp lý) Tuy nhiên, khi các yếu tố chủ quan yếu kém: cơ chế quản lý lỏng lẻo, bất hợp lý trong hệ thống cung ứng, tình trạng độc quyền, y đức thầy thuốc chưa cao.. .sẽ làm giá tăng lên 1 lượng B.
GIÁ = GIÁ SX+A+B (B: mức tăng giá do tác động của nhân tố chủ quan) - Khi có tác động của nhân tố khách quan: sự biến động giá xăng dầu EURO, giá nguyên liệu, tiền lương, tiền điện tăng... Giá sẽ tăng lên 1 lượng C).
GIÁ= GIÁ SX+ A + B + c (C: mức tăng giá do tác động của khách quan) Như vậy: Giá trước T3: G l= GIÁ SX+ A+ B
Giá Tại T3: G2 = GIÁ SX+ A+ B +c
Giá sau T3 trước T10: G3 = GIÁ SX+ A + B +C1
(Cl: mức tăng giá do tác động của nhân tố khách quan sau T3, C1 < c do sau
T3 tiền lương, điện không đổi, giá xăng dầu giảm chỉ có EURO tăng nhưng mức tăng không lớn)
Giá tại T10 G4 = GIÁ s x +A +B +C2 +D
(D: Lượng tăng giá do tác động của thông tư 08, C2 và C1 xấp xỉ nhau do lúc này các nguyên nhân khách quan đều giữ tương đối ổn định chỉ có E thay đổi nhưng mức thay đổi không lớn).
Để rõ hơn chúng ta cùng đi vào phân tích VD sau : VD: Unasyn 375mg-Mỹ
Giá T2= 140.000đ/hộp => G1=GIÁ SX+A+B =140.000đ
Giá T3 = 150.000đ/hộp=>G2= GIÁ SX+ A+B+C= 150.000đ =>c=10.000đ Giá sau T3 trước đ/hộp T10 =148.000đ/hộp
=> G3= GIÁ SX+ A +B+C1= 148.000 =>Cl=-2000đ
Giá T10= 153.000 => G4= GIÁ s x + A+ B+ C1+ D=153.000=>D=5000đ
Tóm lại, qua phân tích các nguyên nhân gây biến động giá thuốc, chúng tôi mạnh dạn khái quát sự tác động của các nguyên nhân lên giá thông qua các công thức trên. Do thời gian có hạn đề tài mới dừng lại ởviệc khái quát công thức chưa đi sâu phân tích, các VD đưa ra chưa nhiều. Chúng tôi mong rằng sẽ có một đề tài nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này.
3.4. Đề xuất một số giải pháp
Để quản lý được giá thuốc, để đạt được mục tiêu bình ổn giá thuốc, để người