III MỘT SỐ CHẤT ỨC CHẾ NEURAM INIDASE
3.2.2 Nghiên cứu in vitro và invivo tác dụng và cơ chế tác dụng
Cơ chê tác d u n s:
Phân tử zanamivir có cấu trúc gần giống acid sialic của receptor, hoạt động như chất ức chế NA giống oseltamivir. Nó làm các virion mới sinh không thể phân tán ở đưòỉng hô hấp và sự lây nhiễm virus được ngăn chặn.
Tác d u n s:
Điều trị:
Zanamivir được chứng minh là có hoạt tính chống virus influenza A và
B, hiệu quả tương đương oseltamivir. Nghiên cứu in vitro cho thấy ICgo của
zanmivir trên cả 2 type này là thấp từ 0,004 đến 16 ịixM [51],[54].
Trên nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, sử dụng zanamivir điều trị cúm chưa biến chứng gây ra bởi cả 2 type ở người lớn và trẻ em >7 tuổi trước đó khoẻ mạnh đã cho thấy: khi sử dụng zanamivir trong 2 ngày sau khi khởi phát triệu chứng, thuốc đã làm giảm sự lan truyền của virus, mức độ của các triệu chứng cấp tính như: sốt, đau đầu, đau cơ, ho, viêm họng, mệt mỏi,... Đồng thời làm giảm thời gian kéo dài các triệu chứng xuống từ 1-2,5 ngày so với nhóm thuốc vờ [10],[41],[95]. Ngoài ra, thuốc còn làm giảm tỷ lệ các biến chứng phải dùng kháng sinh như viêm xoang, viêm phế quản so với dùng thuốc vờ [42],[45] và bệnh nhân cũng sớm trở lại hoạt động bình thưòỉng
hơn (từ 1-3 ngày) [45],[50]. Những kết quả này là phù hợp so với kết quả suy giảm sự phân tán virus cả về số lượng và thời gian trong dịch nước mũi [45], điều này sẽ làm giảm nguy cơ cho những người tiếp xúc xung quanh.
Với đối tượng người già trên 65 tuổi có bệnh mạn tính, zanamivir được báo cáo là có tác dụng làm giảm thời gian triệu chứng xuống 0,9-2 ngày[24].
Trên trẻ em từ 5-12 tuổi, nghiên cứu lâm sàng cho thấy zanamivir có hiệu quả làm giảm thời gian cũng như mức độ các triệu chứng cúm được chẩn đoán [24]. Đến nay chưa có các nghiên cứu cụ thể về tác dụng điều trị của zanamivir trên bệnh nhân nhiễm H5N1 [42].
Dự phòng:
Các nghiên cứu đối chứng với thuốc vờ có liên quan đến dự phòng sau phơi nhiễm hay dự phòng theo mùa trong cộng đồng chứng minh rằng thuốc có hiệu quả phòng ngừa xâm nhiễm của influenza A và B. Với liều zanamivir lOmg/ngày xông miệng có hiệu quả bảo vệ 70-90% trong phòng ngừa bệnh trước và sau phơi nhiễm [24],[41].
Trong 2 nghiên cứu dùng zanamivir để dự phòng cúm trong gia đình sau phơi nhiễm với đối tượng >5 tuổi tỷ lệ xuất hiện triệu chứng cúm giảm từ
19% ở nhóm thuốc vờ xuống còn 4,1% ở nhóm dùng zanamivir [92],[95]. Còn trong dự phòng cúm ở cộng đồng có dịch cúm với đối tượng >18 tuổi, tỷ lệ xuất hiện cúm ở nhóm thuốc vờ là 6,1% và nhóm dùng zanamivir liều lOmg/ngày trong 28 ngày [92],[95.
Một nghiên cứu trên các đối tượng từ 12-94 tuổi (trung bình 60 tuổi) có kết quả tỷ lệ nhiễm cúm giảm từ 1,4% ở nhóm dùng thuốc vờ xuống còn 0,2% ở nhóm dùng zanamivir [92],[95].
Như vậy, zanamivir có hiệu quả trong dự phòng nhiễm influenza A và B và hoàn toàn có thể áp dụng để dự phòng.
3.2.3 C hỉ định, chông chỉ định
C hỉ đỉnh:
Zanamivir được chỉ định chính thức điều trị bệnh cúm do influenza type A và B gây ra ở người lớn và thiếu niên trên 12 tuổi (ở Châu Âu) và trên 7 tuổi (ở Mỹ) có triệu chứng điển hình của bệnh cúm [51],[10].
Dư vhòti£:
FDA đã cho phép dùng zanamivir (Relenza) để ngăn ngừa bệnh cúm ở
người lớn và trẻ em >5 tuổi [92].
Chống chỉ định: bệnh nhân mẫn cảm với mọi thành phần của thuốc.
3.2.4 Liều dùng- cách dùng
Dùng đường xông qua miệng nhờ một thiết bị đặc biệt gọi là Diskhaler. Thuốc bột đựng trong 5 đĩa gọi là Rotadish, mỗi đĩa chứa 5mg [41],[10].
Bệnh nhân có bệnh hô hấp nên chuẩn bị sẵn thiết bị hay các chất gây giãn phế quản [96].
Liều điều trì:
lOmgAần X 21ần/ngày X 5 ngày
Hai lần xông cách nhau 12 giờ và nên dùng vào một giờ cố định. Dùng sớm trong vòng 2 ngày sau khi khởi phát triệu chứng [41],[95].
Liều dư ph òn s:
Dự phòng sau phơi nhiễm ở người lớn và trẻ em >5 tuổi: lOmg/ngàyxlO
ngày.
Dự phòng trong cộng đồng có dịch: người lớn và thiếu niên >13 tuổi dùng liều lOmg/ngày trong 28 ngày.
Chưa có dữ liệu đảm bảo tính hiệu quả và an toàn khi dùng lâu hơn 28 ngày [41],[95].
Để sử dụng an toàn, hiệu quả cần dùng đúng thiết bị phân phối thuốc.
Phản ứns bất lơi
ở người lớn và thiếu niên >12 tuổi, chức năng phổi bình thưcmg thì phản ứng bất lợi là hiếm [51], [95], Hay gặp nhất là dấu hiệu và triệu chứng giống cúm (sốt, đau cơ, mệt mỏi); rối loạn tiêu hoá (nôn, buồn nôn, đau bụng,..) hoặc chóng mặt hoa mắt. Tuy nhiên các TDKMM không có sự khác biệt nhiều so với nhóm thuốc vờ [10],[24]. Do zanamivir được dùng dạng bột xông qua miệng nên bệnh nhân có thể ho hoặc kích ứng họng khi dùng [71].
Trẻ em từ 5-12 tuổi dùng liều lOmg/lần X 2 lần/ngày cũng có các phản
ứng bất lợi đã được xác định giống người lớn [41].
Sau khi đưa ra thị trường, một số TDKMM đã được báo cáo như: phù, ban da, loạn nhịp, động kinh, ngất, tăng men gan...[51],[57]. Tuy nhiên, các TDKMM nay chưa được khẳng định có liên quan đến thuốc hay không.
Phản ứng bất lợi nguy hiểm đáng chú ý nhất xảy ra trên bệnh nhân có bệnh đường hô hấp dưới, suy giảm chức năng phổi (ví dụ hen phế quản, COPD), các bệnh nhân này có nguy cơ co thắt phế quản và suy giảm chức năng hô hấp khi dùng thuốc. Do vậy, việc dùng zanamivir không được khuyến cáo trên các bệnh nhân này. Nên cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, khi quyết định dùng cần có sự theo dõi chặt chẽ kèm theo các thiết bị giãn phế quản, ị3- adrenergic. Dừng dùng thuốc ngay khi có co thắt phế quản hoặc suy giảm chức năng hô hấp, xử lý ngay lập tức và nhập viên nếu cần thiết [41],[95].
Tính an toàn r411.r951:
Khả năng gáy ung thư
Trong 2 năm nghiên cứu trên chuột cống và chuột nhắt thông qua xông miệng, zanamivir gây ra sự gia tăng sinh u không có ý nghĩa thống kê so với đối tượng chứng. Trong nghiên cứu này, lượng thuốc hấp thu trong máu mỗi
5.2.5 Phản ứng bất lợi và tính an toàn
ngày ở chuột nhắt cao gấp khoảng 23-25 lần và ở chuột cống cao gấp 20-22 lần so với ở người dùng liều 10mgX21ần/ngày dựa trên so sánh giá trị A ư c .
Khả năng gáy đột biến:
Zanamivir không gây đột biến trong: nghiên cứu độc tính di truyền trên đột biến vi khuẩn; nghiên cứu u bạch huyết ở chuột; nghiên cứu sai lệch cấu trúc NST ở bạch cầu máu ngoại biên người và nghiên cứu nhân con tủy sống chuột.
Ảnh hưởng đến khả năng sinh sản'.
Chuột cống đực được dùng zanamivir trước giao phối 10 ngày, trong giao phối; chuột cống cái được dùng 3 tuần trước khi giao phối cho đến tận ngày thứ 21 sau khi không cho bú, với liều tiêm tĩnh mạch (1, 9 và 90mg/kg/ngày). Zanamivir không làm giảm khả năng giao phối hay khả năng sinh sản ở cả chuột đực lẫn chuột cái và không ảnh hưởng đến thế hệ Fj, trong đó liều 90mg/kg/ngày có giá trị AUC > 300 lần ở liều lâm sàng trên người.
Phụ nữ mang thai:
Trong các nghiên cứu trên chuột cống, thỏ có mang cho thấy zanamivir không gây độc tính tế bào mẹ hay độc tính phôi thai với liều tiêm tĩnh mạch lần lượt là 1, 9 và 90mg/kg/ngày.
Nghiên cứu trên chuột đàn, tiêm bắp với liều lần lượt là 1, 9 và 80mg/lần X 31ần/ngày thấy có sự ảnh hưởng không có ý nghĩa trên khung xương ở bào thai và xuất hiện ở thế hệ con. Mà trong nghiên cứu dựa trên phép tính AUC thì liều cao 80mg/lần có giá trị AUC cao gấp 1000 lần so với liều dùng trên người.
Zanamivir cũng đi qua nhau thai của chuột và thỏ, nồng độ trong bào thai thấp hofn nồng độ trong máu mẹ [51].
Vẫn chưa có các nghiên cứu đối chứng đầy đủ về ảnh hưởng của
zanamivir trên phụ nữ có thai, nó vẫn thuộc nhóm c nhóm chưa rõ ảnh hưởng.
Mẹ cho con bú:
Các nghiên cứu trên chuột cho thấy, zanamivir bài tiết được qua sữa mẹ, nhưng chưa có nghiên cứu trên người. Vì vậy, nên thận trọng khi sử dụng với bà mẹ nuôi con bú.
T ư ơnstác thuốc\Ì0],\5U
Zanamivir liên kết protein huyết tương thấp, không gây cảm ứng hay ức chế các isoenzym của hệ cytocrom P450. Do vậy, rất ít khả năng tương tác thuốc xảy ra.
Các thử nghiệm dùng zanamivir kéo dài 4 tuần không thấy sự suy giảm đáp ứng miễn dịch đối với việc dùng vaccin.
3.2.6 Virus biến đổi và tính kháng thuốc
Đã thu được các phân lập virus influenza A và B kháng zanamivir trong
các thí nghiệm in vitro.
Người ta sử dụng phương thức cấy truyền virus qua các môi trường có
sự tăng dần nồng độ zanamivir từ O,l-lOOO|0,M đã thu được các biến thể kháng
zanamivir [32],[49],[81]. Trong một nghiên cứu, nồng độ zanamivir trong môi trường nuôi cấy là 10p,M đã xuất hiện biến thể có sự suy giảm tính nhạy cảm so với chủng hoang dã ban đầu là 320 lần [32]. Kỹ thuật di truyền ngược cũng tạo ra các biến thể có sự tái tổ hợp trên NA gây nên sự kháng thuốc [53].
Chưa có sự kháng thuốc được phát hiện ở người khỏe mạnh sau khi điều trị với zanamivir nhưng đã phát hiện một phân lập influenza B suy giảm tính nhạy cảm với zanamivir khoảng 9 lần trên một em bé có sự tổn thương miễn dịch do bị cúm kéo dài [49],[52].
Khi nghiên cứu cấu trúc các phân lập kháng zanamivir ở in vitro và in vivo
cho thấy có sự biến đổi cấu trúc cũng như khả năng hoạt động của HA và NA. Trên HA thì có sự suy giảm ái lực với receptor, do vậy làm giảm khả năng gắn kết của HA với tế bào, còn trên NA thì có sự thay thế acid amin ở vị trí trung
tâm hoạt động dẫn đến làm giảm hoạt tính của NA xuống rất thấp (chỉ bằng 3 - 50% so với hoạt tính ở virus hoang dại) [32],[48],[81]. Điều này có thể liên quan đến sự thay đổi đáng kể pH tối ưu của NA [49]. Ngoài ra, xuất hiện cả trường hợp biến thể có hệ gen thiếu khả năng mã hóa vị trí hoạt động trên NA [48].
3.3 Các dẫn chất cyclopentan
Nhóm này bao gồm các dẫn chất có vòng cyclopentan, được xây dựng để phòng và điều trị bệnh cúm gây ra bởi influenza A và B [93]. Chúng cũng tác dụng theo cơ chế ức chế enzym NA. Một loạt các dẫn chất tương tự nhau đã
được đưa vào thử nghiệm in vitro và in vivo: BCX-1812, BCX-1827, BCX-1898,
BCX-1923 (phụ lục 2). Kết quả: chúng có hiệu quả ức chế enzym NA chọn lọc
và hiệu lực mạnh nên có hoạt tính chống virus với các chủng influenza A và B, đặc biệt là có tác dụng tốt trên cả H5N1 [33],[30],[80]. Trong các chất này BCX- 1812 tỏ ra hiệu quả hơn và có sự tổng hợp đơn giản hơn nên được tiếp tục các nghiên cứu lâm sàng sâu hơn [31]. BCX-1812 còn có tên là RWJ-270201, peramivir. Một loạt các thử nghiệm trên mẫu động vật nhiễm influenza A và B đã chứng minh peramivir có hiệu lực chống virus mạnh, có tính chọn lọc cao và
có hiệu quả tương đương hoặc hơn oseltamivir và zanamivir
[27],[35],[43],[70],[77],[84] và chống lại được các chủng đã kháng oseltamivir và zanamivir. Các chủng H5N1 có tính nhạy cảm với peramivir cao gấp 10 lần so với 2 chất trên [61],[80][69]. Peramivir đã được nghiên cứu lâm sàng trên người tình nguyện ở dạng uống cho hiệu quả và sự dung nạp tốt, chưa thấy các tác dụng phụ được báo cáo, nhưng sinh khả dụng đường uống không ổn định, không đạt kết quả có ý nghĩa thống kê trên điều trị ở người [39],[65],[28].
Vì vậy, peramivir đã được chuyển sang nghiên cứu dạng tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch và cho kết quả an toàn, dung nạp tốt và hiệu quả trên mô hình động vật. Trên thực nghiệm ở chuột, một liều đơn tiêm bắp của peramivir có thể hiệu quả tương đương một đợt điều trị 5 ngày dùng đường uống với liều tưofng tự [26],[93]. Nghiên cứu lâm sàng phase I dạng tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp đang được thực hiện [95],
4.1 Cơ chế ức chê enzym
NA của virus là một enzym đóng vai trò tách rời thành phần acid sialic trong receptor của HA trên tế bào biểu mô hô hấp, kết quả là phá hủy receptor gắn với HA.
Sau khi nhân lên, để thoát khỏi tế bào biểu mô đã bị nhiễm và xâm nhập vào tế bào khác, hạt virus con sẽ nảy chồi trên màng tế bào chủ, NA cần thiết dể giải phóng các virus con bằng cách tách rời sự gắn kết receptor -H A cầm giữ chúng với bề mặt tế bào. Những virus con mới được giải phóng dễ ngưng kết với nhau thành đám, NA lại tách rời các virus này ra giúp các virus phân tán ra, làm tăng cường thêm khả năng lây nhiễm vào tế bào khác. Một chức năng nữa của NA là làm tiêu các acid sialic ở chất nhầy hô hấp có lẽ nhờ vậy làm thuận lợi cho sự lan tràn virus trên đường hô hấp .
IV BÀN LUẬN t động của Neuramjnidasc t động của Neuramjnidasc ■Virioanảy chồi Neuraminidase cắt rờiiecẹptor /Hemagglurirdn phóng ^^uraminidase Mt úc ctg Neiĩraminidase ¿ ... ^ N«urâmiriidas« irthibitors ĩCbôDggm _ pbóũg ^ Halted virai repiĩcation
Hình 4: Hoạt tính của NA và cơ ch ế hoạt động của các NA
Rõ ràng NA đóng vai trò rất lớn trong sự nhân lên, lây nhiễm và gây bệnh của virus, nó trở thành một đích để nghiên cứu thuốc chống influenza .
Các thuốc NAI hoạt động theo cơ chế ức chế cạnh tranh với acid sialic của tế bào, chúng có ái lực với enzym cao hơn cơ chất tự nhiên này, chúng gắn vào trung tâm hoạt động và chiếm giữ enzym của virus. Vì vậy, các virus không thể tách khỏi tế bào chủ dễ dàng và chúng có xu hướng ngưng tụ thành đám không phân tán ra. Điều này cản trở khả năng xâm nhiễm tế bào khác của chúng. Tuy nhiên, vẫn có sự xâm nhiễm nhẹ, có thể người lành mang bệnh mà hoạt động miễn dịch của bệnh nhân có thể chống lại được [45],[24][21].
4.2 Cơ sở thiết kê chất ức chê neuraminidase
Những chất ức chế NA đã được mô tả đầu tiên vào những năm 70 . Chất đầu tiên là Neu5Ac2en (acid 2,4-dideoxy-2,3-dehydro-N-acetylneuraminic) được mô tả bởi Meindl và Tuppy. Sau này họ đã mô tả một lượng lớn các dẫn chất khác nhưng không có hợp chất nào thích hợp dể làm chất điều trị nhiễm virus influenza vì chúng là các chất ức chế NA không chọn lọc, hoạt động trên cả NA của vi khuẩn, động vật có vú và virus. Hơn nữa, hoạt tính chống lại virus influenza trên động vật không được chứng minh, chất có hoạt tính mạnh nhất là Neu5Ac2en [17],[54]. Chỉ khi, dựa trên sự mô tả các dẫn chất Neu5Ac2en, sự phân tích cấu trúc không gian của NA để xác định được vị trí, cấu trúc của trung tâm hoạt động và có sự trợ giúp của máy tính thì việc xây dựng các chất ức chế chọn lọc và hiệu quả cao trên NA virus mới trở nên khả thi [24],[83][87].
Đầu tiên, một vài chất ức chế NA đã được xây dựng dựa trên cấu trúc acid sialic có tác dụng ức chế virus influenza. Q iúng được coi là acid sialic tổng hợp, cũng có cấu trúc carbonhydrat, điển hình là acid 4-guanidin-2,4- dideoxy-2,3-dehydro-N-acetylneuraminic (acid 4-guanidin-Neu5Ac2en) và acid 4-amino-2,4-dideoxy-2,3-dehydro-N-acetylneuraminic. Trong đó, acid 4- guanidin-Neu5Ac2en có hiệu quả ức chế cao hơn nên được chọn nghiên cứu
tiếp với tên là zanamivir [17]. Zanamivir có sinh khả dung đường uống thấp, nên chỉ ứng dụng trong điều trị tại chỗ trên đường hô hấp với dạng dùng xông qua miệng [10],
Để tạo ra các NAI chống virus influenza có sinh khả dụng đường uống cao, các nhà nghiên cứu đã xây dựng thành công cấu trúc của oseltamivir carboxylat dựa trên sự sửa đổi khung carbon của các acid sialic tổng hợp như đã nêu ở trên thành dạng cơ chất noncarbohydrat. Oseltamivir carboxylat thân