2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Loại hình nghiên cứu là hồi cứu mô tả cắt ngang.
Thông tin đƣợc thu thập vào phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 1).
2.2.2 . Phƣơng pháp chọn mẫu
Từ ngày 10/3/2015 trở về trƣớc, bệnh án đƣợc lấy theo các ngày kế tiếp ngƣợc lại cho đến khi đủ số lƣợng khoảng 200 bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Tuổi thai lúc sinh:
- Tuổi thai trung bình lúc sinh
- Tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng (tuổi thai lúc sinh từ 37 tuần đến 42 tuần) Cân nặng
- Cân nặng trung bình
- Tỷ lệ bệnh nhân có cân nặng < 2500 gam - Tỷ lệ bệnh nhân có cân nặng ≥ 2500 gam Phân nhóm bệnh nhân theo giới tính.
Tỷ lệ bệnh nhân có chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn đƣợc ghi trong bệnh án Tình trạng của bệnh nhân khi xuất viện đƣợc ghi nhận trong bệnh án: ổn định,
chuyển viện, khác.
2.2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh chung
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh
Phân bố các kháng sinh theo bệnh nhân sử dụng Phân bố kháng sinh theo đƣờng dùng
Tỷ lệ các dung môi pha loãng đƣợc sử dụng với kháng sinh truyền tĩnh mạch Số kháng sinh sử dụng trong bệnh án
Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng Thay thế phác đồ:
- Số lƣợt thay thế phác đồ trên bệnh nhân
- Tỷ lệ các kiểu thay thế phác đồ: thay thuốc, thay đổi liều, chuyển đƣờng dùng, thêm một kháng sinh, bớt một kháng sinh.
Thời gian điều trị, thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian sử dụng từng loại kháng sinh.
Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn và hình ảnh kháng sinh đồ: - Tỷ lệ bệnh nhân làm xét nghiệm xác định vi khuẩn
- Tỷ lệ xét nghiệm vi khuẩn có kết quả dƣơng tính và các vi khuẩn phân lập - Tỷ lệ xét nghiệm vi khuẩn có kết quả dƣơng tính đƣợc làm kháng sinh đồ - Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập theo kết quả kháng sinh đồ.
2.2.3.3. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phác đồ kháng sinh ban đầu
Mục đích sử dụng kháng sinh trong phác đồ ban đầu:
- Tỷ lệ kháng sinh sử dụng trong phác đồ đầu theo mục đích điều trị nhiễm khuẩn hoặc dự phòng nhiễm khuẩn sau thủ thuật.
- Tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn ở thời điểm phác đồ ban đầu - Các thủ thuật và số lƣợng thủ thuật sử dụng trên bệnh nhân. Tỷ lệ các kháng sinh đƣợc lựa chọn trong phác đồ ban đầu. Số lƣợng kháng sinh trong phác đồ ban đầu
Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn, dự phòng nhiễm khuẩn sau thủ thuật.
2.2.3.4. Đánh giá việc sử dụng các kháng sinh tại Trung Tâm Chăm Sóc và Điều Trị sơ sinh.
Chúng tôi đánh giá việc sử dụng mỗi kháng sinh ở ngày kê đơn đầu tiên trong từng lƣợt sử dụng, với các chỉ tiêu:
Tỷ lệ lƣợt chỉ định ở bệnh nhân là đối tƣợng chống chỉ định. Tỷ lệ kháng sinh có đƣờng dùng phù hợp với khuyến cáo. Đánh giá liều dùng của kháng sinh:
- Tỷ lệ kháng sinh có tổng liều trong ngày phù hợp với khuyến cáo. - Tỷ lệ kháng sinh có liều 1 lần phù hợp với khuyến cáo.
- Tỷ lệ kháng sinh có số lần dùng trong ngày phù hợp với khuyến cáo
Tiêu chí đánh giá: Các chỉ tiêu trên đƣợc đánh giá dựa trên bộ tiêu chí đánh giá từng kháng sinh mà nhóm nghiên cứu xây dựng dựa trên việc tổng quan từ 3 tài liệu: Dƣợc thƣ quốc gia Việt Nam 2002, BNF for children 2014-2015 và tờ thông tin sản phẩm của các thuốc đƣợc sử dụng tại bệnh viện. Bộ tiêu chí đánh giá đƣợc trình bày ở phụ lục 2.
Phƣơng pháp đánh giá: đƣợc trình bày ở bảng 2.1
Nội dung đánh giá Phù hợp Không phù hợp
Chống chỉ định Bệnh nhân không thuộc đối tƣợng chống chỉ định
Bệnh nhân thuộc đối tƣợng chống chỉ định
Đƣờng dùng Là đƣờng dùng đƣợc khuyến cáo
Không là đƣờng dùng đƣợc khuyến cáo
Tổng liều hàng ngày Nằm trong khoảng tổng liều hàng ngày đƣợc khuyến cáo
Nằm ngoài khoảng tổng liều hàng ngày đƣợc khuyến cáo
Liều dùng 1 lần Nằm trong khoảng liều dùng 1 lần đƣợc khuyến cáo
Nằm ngoài khoảng liều dùng 1 lần đƣợc khuyến cáo Số lần dùng trong ngày Bằng số lần dùng đƣợc khuyến cáo Không bằng số lần dùng đƣợc khuyến cáo 2.2.4. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0. Biến định danh và phân hạng đƣợc trình bày dƣới dạng tần suất. Biến liên tục nếu là phân phối chuẩn đƣợc trình bày dƣới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, nếu không là phân phối chuẩn trình bày dƣới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị.
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Sau khi rà soát 466 bệnh án của Trung tâm Chăm Sóc và Điều Trị Sơ Sinh xuất viện trong thời gian từ ngày 10/3/2015 trở về trƣớc đến ngày 9/12/2014, chúng tôi thu đƣợc 206 bệnh án có sử dụng kháng sinh. Sau khi loại trừ 7 bệnh án có thời gian sử dụng kháng sinh ít hơn 24 giờ, thu đƣợc 199 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu đƣợc mô tả trong bảng 3.1.
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm Số bệnh nhân (N = 199) Tỷ lệ (%) Tuổi thai lúc sinh < 37 tuần 149 74,9 37 – 42 tuần 50 25,1
Tuổi thai trung bình lúc sinh: 33,9 ± 3,5 tuần
Cân nặng < 2500 gam 151 75,9
≥ 2500 gam 48 24,1
Cân nặng trung bình: 1977,4 ± 774,1 gam
Giới tính Nam 117 58,8
Nữ 82 41,2
Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn
Có chẩn đoán nhiễm khuẩn 32 16,1
- Viêm phổi 3 1,5
- Nhiễm khuẩn sơ sinh 29 14,6
Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn 167 83,9 Tình trạng khi
xuất viện
Ổn định 192 96,5
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, số lƣợng bệnh nhân non tháng (tuổi thai lúc sinh < 37 tuần), chiếm phần lớn (74,9 %), tuổi thai trung bình lúc sinh là 33,9 tuần. Tỷ lệ bệnh nhân thấp cân cao (75,9%) và cân nặng trung bình cũng rất thấp (1977,4 gam). Tỷ lệ trẻ nam (58,8%) cao hơn so với trẻ nữ (41,2%). Phần lớn bệnh nhân không có chẩn đoán nhiễm khuẩn (83,9%). Trong số bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn, chủ yếu là nhiễm khuẩn sơ sinh (90,7%) . Hầu hết bệnh nhân đƣợc xuất viện trong tình trạng ổn định (96,5%).
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh chung 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh
Trong tổng số 466 bệnh án rà soát, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh đƣợc trình bày ở bảng 3.2 Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Có sử dụng kháng sinh 206 44,2 Không sử dụng kháng sinh 260 55,8 Tổng số 466 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh chiếm gần ½ tổng số bệnh nhân đƣợc rà soát.
3.2.2. Phân bố kháng sinh theo bệnh nhân
Bảng 3.3. Phân bố kháng sinh theo bệnh nhân Nhóm kháng sinh Tên kháng sinh Số bệnh nhân (N=199) Tỷ lệ (%) Penicilin Penicilin G 17 8,5
Amoxicilin + acid clavulanic tiêm 29 14,6
Amoxicilin + acid clavulanic uống 2 1,0
Cephalosporin Ceftriaxon 171 85,9
Cefoperazon + sulbactam 10 5,0
Cefepim 5 2,5
Carbapenem Imipenem + cilastatin 80 40,2
Aminoglycosid Amikacin 171 85,9 Polymycin Colistimethat 19 9,5 Macrolid Azithromycin* 22 11,1 Glycopeptid Vancomycin 7 3,5 Nitroimidazol Metronidazol 17 8,5 Quinolon Pefloxacin 2 1,0
Ghi chú: * Trong 22 lượt sử dụng azithromycin có 6 lượt bắt đầu sử dụng azithromycin khi bệnh nhân > 28 ngày.
Nhận xét: Có tổng số 13 kháng sinh thuộc 9 nhóm đã đƣợc sử dụng. Cephalosporin, aminoglycosid, carbapenem là 3 nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất. Các kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất là ceftriaxon (86,4 %), amikacin (85,9 %) và imipenem + cilastatin (40,2 %).
3.2.3. Phân bố kháng sinh theo đƣờng dùng
Trong 199 bệnh án nghiên cứu, có tổng số 560 lƣợt kê đơn kháng sinh. Bảng 3.4. mô tả phân bố kháng sinh theo đƣờng dùng.
Bảng 3.4. Phân bố kháng sinh theo đƣờng dùng
Kháng sinh Tiêm tĩnh mạch n (%) Truyền tĩnh mạch n (%) Tiêm bắp n (%) Uống n (%) Penicilin G (n = 17) 17 (100,0)
Amoxicilin + acid clavulanic (n = 33) 27 (81,8) 4 (12,1) 2 (6,1) Ceftriaxon (n = 171) 167 (97,7) 4(2,3) Cefoperazon + sulbactam (n = 9) 9 (100,0) Cefepim (n = 5) 5 (100,0) Amikacin (n = 176) 101(57,4) 26(14,8) 49(27,8) Imipenem + cilastatin (n = 81 ) 17 (21,0) 64(79,0) Colistimethat (n = 19) 19 (100,0) Vancomycin (n = 7) 7 (100,0) Metronidazol (n = 18) 2 (11,1) 16 (88,9) Azithromycin (n = 22) 22(100,0) Pefloxacin (n = 2) 2 (100,0) Tổng (n = 560) 319(57,0) 168 (30,0) 49 (8,8) 24 (4,2)
Nhận xét: Trong tổng số 560 lƣợt kê đơn kháng sinh, tỷ lệ kháng sinh đƣợc sử dụng theo đƣờng tiêm tĩnh mạch cao hơn các đƣờng dùng còn lại (57,0 %). Các kháng sinh chủ yếu đƣợc dùng theo đƣờng tiêm tĩnh mạch là cefepim (100%), ceftriaxon (97,7%), amoxicilin + acid clavulanic (81,8%), amikacin (57,4%). Trong khi đó, penicilin G, cefoperazon + sulbactam, colistimethat, vancomycin và pefloxacin hoàn toàn đƣợc sử dụng theo đƣờng truyền tĩnh mạch. Đây cũng là đƣờng dùng phổ biến nhất của imipenem + cilastatin (79,0%), metronidazol (88,9%). Đƣờng tiêm bắp chỉ đƣợc sử dụng với duy nhất amikacin (27,8%), còn đƣờng uống đƣợc sử dụng với azithromycin (100%) và amoxicilin + acid clavulanic (6,1%).
3.2.4. Lựa chọn dung môi pha loãng trong sử dụng kháng sinh đƣờng truyền
Tất cả các bệnh án đều không có thông tin về dung môi pha và truyền kháng sinh do vậy chúng tôi không khảo sát đƣợc chỉ tiêu này.
3.2.5. Số kháng sinh sử dụng trong bệnh án
Phân bố số lƣợng kháng sinh sử dụng đƣợc trình bày ở bảng 3.5
Bảng 3.5. Số kháng sinh sử dụng trong bệnh án Số kháng sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 1 28 14,1 2 83 41,7 3 45 22,6 4 20 10,0 >4 23 11,6 Tổng số 199 100,0 Trung vị: 2 (2 - 3)
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân đƣợc sử dụng 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn nhất (41,7 %). Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc sử dụng nhiều kháng sinh nhất (>4 kháng sinh) là 11,6%, trong đó có 2 bệnh nhân đƣợc sử dụng tới 10 kháng sinh .
3.2.6. Các phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng
Trong 199 bệnh án nghiên cứu, tổng số phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng là 475 phác đồ. Các phác đồ kháng sinh này đƣợc trình bày ở bảng 3.6
Bảng 3.6. Các phác đồ kháng sinh
Tên các kháng sinh trong phác đồ n (%)
Phác đồ 1 kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 (C3G) 61 (12,8) Penicilin 23 (4,8) Macrolid 22 (4,6) Carbapenem 3 (0,6) Tổng 109 (22,8) Phác đồ 2 kháng sinh Aminoglycosid (aminosid)+ C3G 136 (28,6) Carbapenem + C3G 40 (8,4) Aminosid + penicilin 19 (4,0)
Carbapenem + aminosid/ nitroimidazol/ penicilin 16 (3,4)
Carbapenem + polymicin 15 (3,2)
Vancomycin + penicilin/ polymicin/ C3G 12 (2,5)
Phác đồ khác* 10 (2,1)
Tổng 248 (52,2)
Phác đồ 3 kháng sinh
Carbapenem + aminosid + C3G 59 (12,4) Carbapenem + aminosid + penicilin 16 (3,4) Carbapenem + aminosid + nitroimidazol 6 (1,3) Carbapenem + polymycin + nitroimidazol/aminosid 10 (2,1)
Phác đồ khác** 17 (3,7)
Tổng 108 (22,9)
Ghi chú: Các phác đồ được trình bày ở trên là các phác đồ có tỷ lệ > 1,0%.
* gồm có: Ceftriaxon + metronidazol, amoxicilin + acid clavulanic + metronidazol, cefoperazol + sulbactam + colistimethat, colistimethat + pefloxacin.
** gồm có: Ceftriaxon + imipenem + cilastatin + metronidazol, amikacin + ceftriaxon + metronidazol, ceftriaxon + colistimethat + imipenem + cilastatin, colistimethat + imipenem + cilastatin + penicilin G, imipenem + cilastatin + metronidazol + penicilin G, amikacin + amoxicilin + acid clavulanic + metronidazol, colistimethat + metronidazol + vancomycin, cefoperazon + sulbactam + imipenem + cilastatin + metronidazol, amoxicilin + acid clavulanic + colistimethat + vancomycin.
*** Phác đồ 4 kháng sinh gồm có: Amikacin + ceftriaxon + imipenem + cilastatin + penicilin G / metronidazol / colistimethat, amikacin + penicilin G + imipenem + cilastatin + metronidazol / colistimethat
Nhận xét: Phác đồ 2 kháng sinh là phác đồ đƣợc sử dụng nhiều nhất (52,2%). Phác đồ đơn độc đƣợc sử dụng nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3 (12,9%). Aminoglycosid + cephalosporin thế hệ 3 là phác đồ 2 thuốc phổ biến nhất (28,5%), chủ yếu là ceftriaxon + amikacin. Phác đồ phối hợp 3 thuốc có tỷ lệ dùng cao nhất là cephalosporin thế hệ 3 + aminoglycosid + carbapenem (12,3%), đều là ceftriaxon + amikacin + imipenem + cilastatin.
3.2.7. Thay thế phác đồ
Trong tổng số 199 bệnh án, có tổng số 276 lƣợt thay thế phác đồ kháng sinh. Số lƣợt thay thế phác đồ và các kiểu thay thế phác đồ đƣợc trình bày trong bảng 3.7. và hình 3.1.
Bảng 3.7. Số lƣợt thay thế phác đồ Số lƣợt thay thế phác đồ Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ (%) 0 85 42,7 1 50 25,1 2 26 13,1 3 13 6,5 4 10 5,0 >4 15 7,6 Tổng số 199 100,0 Trung vị: 1,0 (0 - 2) Tổng số lƣợt thay thế phác đồ: 276 lƣợt 26,5% 42,4% 29,3% 1,8% Thêm một thuốc Bớt một thuốc Thay thuốc Chuyển đƣờng dùng Hình 3.1. Các kiểu thay thế phác đồ
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có ít nhất 1 lƣợt thay thế phác đồ (57,3%). Trong đó bệnh nhân có 1 lƣợt thay thế phác đồ chiếm tỷ lệ cao hơn cả (25,1%), kiểu thay thế phổ biến nhất là bớt 1 thuốc ( 42,4%).
3.2.8. Thời gian sử dụng kháng sinh
Thời gian điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh đƣợc mô tả trong bảng 3.8
Bảng 3.8. Thời gian điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh Trung vị (tứ phân vị 25% - 75%)
Thời gian điều trị (ngày) 10,0 (7 - 10)
Thời gian sử dụng kháng sinh chung (ngày) 7,0 (5 - 7)
Thời gian sử dụng các kháng sinh cụ thể (ngày)
Penicilin G 7,0 (6 - 7)
Amoxicilin + acid clavulanic tiêm 7,0 (3 - 7) Amoxicilin + acid clavulanic uống 4,0 (4 - 4)
Ceftriaxon 6,0 (4 - 6) Cefoperazon + sulbactam 6,5 (4 - 6,5) Cefepim 8,0 (5 - 8) Imipenem + cilastatin 9,0 (6 - 9) Amikacin 7,0 (5 - 7) Azithromycin 4,5 (3 - 4,5) Vancomycin 12,0 (8 - 12) Colistimethat 10,0 (7 - 10) Metronidazol 7,0 (5,5 - 7) Pefloxacin 4,5 (2 – 4,5)
Nhận xét: Thời gian sử dụng kháng sinh bằng khoảng 2/3 thời gian điều trị. Phần lớn các kháng sinh đƣợc sử dụng trên 4 ngày. Kháng sinh có thời gian sử dụng dài nhất là vancomycin (12 ngày), colistimethat (10 ngày) và imipenem +cilastatin (9 ngày).
3.2.9. Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn
Trong 199 bệnh án trong mẫu nghiên cứu, có 99 bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm vi khuẩn, tổng số có 106 xét nghiệm. Trong đó, tất cả mẫu bệnh phẩm đều là máu. Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn đƣợc trình bày trong hình 3.2.
2,8%
97,2%
Kết quả dƣơng tính
Kết quả âm tính
Hình 3.2. Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu
Nhận xét: Khoảng ½ số bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm vi khuẩn. Tuy nhiên số lƣợng xét nghiệm có kết quả dƣơng tính rất ít, chỉ có 3 xét nghiệm (2,8 %).
Trong 3 mẫu xét nghiệm vi khuẩn dƣơng tính có 2 mẫu đƣợc định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Các chủng vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ đƣợc trình bày ở bảng 3.9.
Bảng 3.9. Chủng vi khuẩn phân lập và kết quả kháng sinh đồ
Tên vi khuẩn Kết quả
Nhạy Trung gian Kháng
S. aureus Amoxicilin + acid clavulanic
Amikacin Cefotaxim Imipenem Nofloxacin Oxacilin Enterobacter không xếp hạng
Colistin Amoxicilin Ampicilin Polymycin Gentamicin Imipenem
Netromicin Cefotaxim
3.3.Tình hình sử dụng kháng sinh trong phác đồ kháng sinh ban đầu
3.3.1. Mục đích sử dụng kháng sinh trong phác đồ ban đầu
Chúng tôi khảo sát mục đích sử dụng kháng sinh ban đầu với các trƣờng hợp: có chẩn đoán nhiễm khuẩn, theo dõi nhiễm khuẩn, có sử dụng thủ thuật trong thời gian sử dụng phác đồ ban đầu. Kết quả đƣợc mô tả trong hình 3.3.
11,1% 3,0%
77,4% 8,5%
Có chấn đoán nhiễm khuẩn Theo dõi nhiễm khuẩn sơ sinh Thủ thuật
Khác *
Ghi chú: * các trường hợp bệnh nhân có một hoặc 1 vài yếu tố nguy cơ hoặc dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh.
Hình 3.3. Mục đích sử dụng kháng sinh trong phác đồ đầu tiên
Nhận xét: Phần lớn phác đồ ban đầu đƣợc sử dụng với mục đích dự phòng nhiễm khuẩn sau thủ thuật (77,4%), có 11,1% phác đồ ban đầu (22 phác đồ) đƣợc dùng khi bệnh nhân đã có chẩn đoán nhiễm khuẩn, 8,5% bệnh nhân sử dụng kháng sinh khi có yếu tố nguy cơ hoặc dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh. Trong 22 trƣờng hợp phác đồ kháng sinh ban đầu để điều trị nhiễm khuẩn có 3 trƣờng hợp có chẩn đoán xác định viêm phổi, còn lại có chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh.
Số lƣợng và danh sách các thủ thuật có sử dụng tại thời điểm bắt đầu sử dụng kháng sinh đƣợc trình bảy ở bảng 3.10 và bảng 3.11.
Bảng 3.10. Số lƣợng thủ thuật trên bệnh nhân khi sử dụng phác đồ ban đầu Số lƣợng thủ thuật Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ (%) 0 45 22,6 1 45 22,6 2 58 29,1 3 50 25,1 4 1 0,6 Tổng số 199 100,0 Tổng số thủ thuật: 315 Trung bình: 1,6 ± 1,1 thủ thuật.