- Bỏc sĩ điều trị, hàng ngày theo dừi diễn biến bệnh, tỏc dụng thuốc và xử lý kịp thời cỏc tai biến dựng thuốc (nếu cú)
- Y tỏ chăm súc ghi chộp đầy đủ cỏc diễn biến lõm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh ỏn, phỏt hiện kịp thời khi cú tai biến và bỏo cỏo bỏc sĩ điều trị. Khoa điều trị cú hệ thống sổ sỏch theo dừi việc quản lý và sử dụng thuốc đầy đủ: sổ tổng hợp thuốc hàng ngày, sổ bàn giao thuốc tủ trực, sổ theo dừi ADR, phiếu cụng khai thuốc
Hàng thỏng khoa dược tiến hành kiểm tra dược chớnh tại cỏc khoa lõm sàng. Kết quả kiểm tra dược chớnh tại khoa lõm sàng năm 2012 được thể hiện tại bảng 3.17
48
Bảng 3.17. Kết quả kiểm tra dược chớnh tại khoa lõm sàng năm 2012
TT Nội dung kiểm tra
Số lần
Ghi chỳ
Đạt Khụng
đạt
1 Cụng tỏc lĩnh thuốc, bảo quản
thuốc 24
2 Sổ sỏch bàn giao thuốc giữa
cỏc ca trực 23 1 3 Y tỏ thực hiện đỳng y lệnh 24 4 Hướng dẫn BN sử dụng thuốc 24 5 Cơ số thuốc tủ trực, hộp chống sốc 22 2 Cú thuốc hết hạn trong tủ trực
Thụng qua cụng tỏc kiểm tra, khoa Dược cú những nhận xột, đỏnh giỏ về hoạt động dược chớnh tại cỏc khoa lõm sàng. Từ đú nõng cao ý thức của bỏc sỹ, y tỏ về hoạt động quản lý và sử dụng thuốc tại khoa điều trị.
3.4. PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT SỬ DỤNG THUỐC 3.4.1. Hoạt động của Hội đồng thuốc - điều trị
Giỏm đốc Viện đó ra quyết định thành lập Hội đồng thuốc và điều trị Viện. Đồng thời, ban hành quy chế hoạt động và phõn cụng trỏch nhiệm cho cỏc thành viờn trong Hội đồng. Hội đồng thuốc và điều trị gồm ba tổ với cỏc nhiệm vụ cụ thể.
Tổ 1: Giỏm sỏt kờ đơn hợp lý, tổ chức nghiờn cứu khoa học và đào tạo về thuốc, kiểm tra nội dung ghi chộp bệnh ỏn và kiểm tra quỏ trỡnh sử dụng thuốc.
49
Tổ 2: Cung cấp cỏc thụng tin về thuốc, theo dừi, bỏo cỏo cỏc phản ứng cú hại và cỏc vấn đề liờn quan đến tai biến dựng thuốc, thiết lập mối quan hệ giữa dược sỹ, bỏc sỹ kờ đơn, y tỏ điều dưỡng và bệnh nhõn trong sử dụng thuốc.
Tổ 3: Quản lý, giỏm sỏt về mặt tài chớnh, định mức kinh phớ tiền thuốc trong cụng tỏc cung ứng và sử dụng thuốc trong viện.
Tổ chức Hội đồng thuốc và điều trị của viện được sơ đồ húa ở hỡnh 3.3
Hỡnh 3.3. Sơ đồ tổ chức Hội đồng thuốc và điều trị viện YHCTQĐ
Đề tài đó tiến hành khảo sỏt hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị Viện, cỏc kết quả khảo sỏt được nờu ở bảng 3.18
Trưởng khoa A2 ( GĐV) CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG UỶVIấN-THƯ Kí
Trưởng khoa Dược
PHể CTHĐ – phú GĐĐT huấn luyện PGĐ chu yờn mụn viện P G Đ Y vụ Trưởng phũng khỏm Trưởng khoa A11 Trưởng khoa A12 Trưởng khoa A4 Trưởng khoa B3 Trưởng phũng điều dưỡng CÁC UỶ VIấN
50
Bảng 3.18. Kết quả khảo sỏt hoạt động Hội đồng thuốc và điều trị
STT Nội dung khảo sỏt Kết
quả khảo sỏt
1
Xõy dựng cỏc quy định cơ bản về: Cung ứng thuốc Cú
Quản lý, sử dụng thuốc Chưa đầy đủ
Cấp phỏt thuốc Cú
2 Xõy dựng danh mục thuốc sử dụng tại viện Cú
3 DMT được sửa đổi, cập nhật thường xuyờn? 01 lần/năm 4 Triển khai danh mục thuốc tới cỏc khoa, cỏc y bỏc sĩ,
dược sĩ trong viện Cú
5 Kiểm tra chất lượng thuốc sử dụng trong viện 1 quý/lần 6 Số BA được bỡnh trong một lần sinh hoạt định kỳ
của HĐT & ĐT 02 bệnh ỏn
7 Tổ chức nghiờn cứu khoa học và đào tạo kiến thức
về thuốc cú
8
Tổ chức tập huấn, hội thảo bồi dưỡng kiến thức về sử dụng thuốc hợp lý an toàn cho cỏc bỏc sỹ, dược sỹ, y tỏ trong viện
cú
Kết quả khảo sỏt được ghi ở bảng 3.18 cho thấy, Hội đồng thuốc và điều trị Viện đó:
- Tổ chức bỡnh bệnh ỏn trong cỏc buổi sinh hoạt định kỳ của HĐT & ĐT. Năm 2012, phối hợp với chương trỡnh chớnh sỏch quốc gia về thuốc, Viện đó mời cỏc PGS.TS của Viện Bạch mai, Viện Quõn y 108, Viện Quõn y 103 đến giảng về kiến thức sử dụng thuốc trong quỏ trỡnh điều trị cỏc bệnh về tim mạch, đột quỵ nóo..., bỡnh bệnh ỏn và cho ý kiến về kờ đơn, sử dụng thuốc trong Viện.
51
- Xõy dựng cỏc quy định về quản lý và sử dụng thuốc trong Viện - Kiểm tra chất lượng thuốc
* Tuy nhiờn, hoạt động của HĐT & ĐT của viện cũn tồn tại:
- Do chưa cú dược sĩ làm cụng tỏc dược lõm sàng, nờn việc giỏm sỏt kờ đơn và sử dụng thuốc chưa thường xuyờn.
- Chưa thường xuyờn theo dừi và bỏo cỏo ADR
- Chưa xõy dựng hoàn thiện phỏc đồ điều trị chuẩn ỏp dụng trong toàn Viện - Chưa thực sự điều chỉnh được sử dụng thuốc. Do đú vẫn cú tỡnh trạng lạm dụng thuốc trong điều trị.
3.4.2. Hoạt động thụng tin thuốc
TTT là một trong cỏc yờu cầu để sử dụng thuốc hợp lý. TTT trong bệnh viện là chỡa khúa để sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả nhằm nõng cao chất lượng và an toàn điều trị trong viện. Chỳng tụi tiến hành khảo sỏt hoạt động TTT tại Viện năm 2012. Kết quả được thể hiện trong bảng 3.19.
Bảng 3.19. Kết quả khảo sỏt hoạt động thụng tin thuốc tại Viện năm 2012
STT Nội dung thụng tin Số lần
1 Thụng bỏo cỏc văn bản mới về dược 2
2 Thụng bỏo về thuốc: Bị đỡnh chỉ lưu hành, rỳt số đăng ký, thu hồi của trong nước và ngoài nước, thuốc được phộp lưu hành, thuốc giả
7
3 Thụng bỏo giới thiệu thuốc: Liều dựng, dược động học, sinh khả dụng, phản ứng khụng mong muốn của thuốc, tỏc dụng phụ của thuốc
2
5 Tư vấn thuốc điều trị, thuốc thay thế khi thuốc điều trị khụng cũn hiệu quả
1
6 Thụng bỏo thuốc tồn kho và hướng giải quyết, thuốc hết, thuốc thay thế
52
7 Thu thập thụng tin phản hồi 1
8 Tư vấn xõy dựng danh mục thuốc dựng trong viện, tư vấn sử dụng khỏng sinh
1
Qua khảo sỏt hoạt động TTT của Viện cho thấy: hoạt động TTT cũn thụ động, chất lượng thụng tin chưa cao. Cỏc thụng tin thường được đưa ra trong cỏc buổi giao ban, sinh hoạt khoa học. Hoạt động giỏm sỏt, theo dừi và bỏo cỏo ADR chưa được chỳ trọng, kết quả trong năm 2012 Viện khụng cú một bỏo cỏo ADR nào
Khoa Dược chưa cú cỏn bộ chuyờn trỏch cho cụng tỏc TTT. Dược sĩ làm nhiệm vụ thụng tin thuốc cũn đảm nhiệm nhiều cụng việc khỏc. Cỏc tài liệu chuyờn mụn về lĩnh vực Y - Dược cũn nhiều hạn chế. Ít sỏch bỏo, tạp chớ, tài liệu thụng tinY Dược.
*Hoạt động dược lõm sàng: Cụng tỏc Dược lõm sàng tại Viện chưa được
quan tõm, chưa cú bộ phận làm cụng tỏc dược lõm sàng do vậy mà việc hướng dẫn và giỏm sỏt thụng tin tư vấn trong việc lựa chọn, sử dụng thuốc tại cỏc khoa lõm sàng khụng được thực hiện, vỡ vậy tỡnh trạng lạm dụng thuốc và kờ đơn theo thúi quen, theo trỡnh dược viờn vẫn xảy ra.
53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. VỀ DANH MỤC THUỐC VÀ KINH PHÍ SỬ DỤNG THUỐC TẠI VIỆN YHCTQĐ
Danh mục thuốc sử dụng tại Viện chủ yếu là cỏc thuốc cú trong danh mục thuốc thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu dựng trong cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh, ngoài ra cũn cú thờm một số thuốc theo đặc thự của viện, kỹ thuật điều trị, hạng bệnh viện, tuyến bệnh viện, đối tượng phục vụ và mụ hỡnh bệnh tật. Danh mục thuốc sử dụng tại Viện YHCTQĐ- Bộ quốc phũng gồm 3 phần: danh mục vị thuốc YHCT, danh mục chế phẩm YHCT và danh mục thuốc tõn dược.
So với DMTCY lần thứ V của Bộ Y tế, danh mục vị thuốc y học cổ truyền viện cú đầy đủ cỏc nhúm thuốc theo cụng năng chủ trị. Số thuốc nằm ngoài DMTCY khoảng 80 vị. Số vị thuốc trong danh mục chiếm khoảng 78,9% số vị thuốc trong DMTCY năm 2010. Điều này chứng tỏ, Viện đó thực hiện tốt qui định về sử dụng cỏc vị thuốc y học cổ truyền trong danh mục được Bộ y tế ban hành. Đồng thời cho thấy, danh mục vị thuốc y học cổ truyền trong DMTCY của Bộ Y tế khỏ phự hợp với nhu cầu thực tế về thuốc cổ truyền sử dụng tại Viện.
DMT tõn dược năm 2012 nhúm thuốc tim mạch, thuốc chụng nhiễm khuẩn, thuốc giảm đau hạ sốt, chống viờm, thuốc đường tiờu húa, hormon nội tiết tố, thuốc đường hụ hấp là những nhúm thuốc chiếm tỷ lệ cao về số lượng hoạt chất và tổng số lượng thuốc trong danh mục. Thực trạng này là do bệnh nhiễm trựng và bệnh bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu bệnh tật của viện. Nhưng đỏng lo ngại hơn là bờn cạnh lý do trờn, thỡ việc khỏng sinh được sử dụng nhiều trong cỏc BV dễ dẫn đến tỡnh trạng lạm dụng khỏng sinh, cho thấy gỏnh nặng bệnh tật mà người bệnh phải gỏnh chịu, bệnh nhõn khụng chỉ mắc một bệnh mà kốm theo nhiều bệnh khỏc làm cho chi phớ điều trị ngày càng tăng lờn.
54
Do đú, để hạn chế tỡnh trạng trờn, mỗi cỏn bộ y tế, mỗi người bệnh phải chỳ ý chỉ sử dụng khỏng sinh khi bị nhiễm khuẩn và thực hiện tốt cỏc biện phỏp phũng ngừa nhiễm khuẩn.
Tại Viện YHCT, nơi cỏc thuốc đụng y được sử dụng nhiều, tuy cú sự kết hợp đụng tõy y trong điều trị nhưng cỏc thuốc tõy y chiếm tỉ trọng ớt hơn trong sử dụng và chi phớ về thuốc. Nờn việc lựa chọn thuốc tõn dược đưa vào DMT dễ dàng hơn so với cỏc bệnh viện đa khoa.Viện YHCT đó quan tõm tới tớnh hợp lý, an toàn và kinh tế để xõy dựng danh mục thuốc tõn dược phự hợp với yờu cầu điều trị tại Viện. Do đú, cỏc thuốc sử dụng trong danh mục thuốc tõn dược của Viện nằm hoàn toàn trong DMTCY lần thứ V do Bộ Y tế ban hành.
Cỏc thuốc trong danh mục thuốc của Viện phần lớn cú nguồn gốc trong nước. Đối với danh mục vị thuốc, tỉ lệ thuốc cú nguồn gốc thuốc nam chiếm 38,3% và thuốc nam - bắc chiếm khoảng 43% cỏc vị thuốc sử dụng. Với cỏc chế phẩm và thuốc tõn dược, tỉ lệ thuốc nội chiếm 56%. Thuốc trong nước của viện YHCTQĐ được sử dụng cao hơn so với nhiều cỏc bệnh viện khỏc (Bệnh viện chõm cứu TW số lượng thuốc nội chiếm 34,4%; bệnh viện 354 tỉ lệ sử dụng thuốc nội là 45,5%) [33],[36]. Điều này cú thể được lý giải là do đặc thự của Viện là Viện YHCT, cỏc vị thuốc cổ truyền trong danh mục thuốc nhiều vị là thuốc nam, số lượng thuốc tõn dược sử dụng khụng nhiều như cỏc bệnh viện đa khoa và ớt sử dụng cỏc thuốc chuyờn khoa. Vỡ vậy,Viện đó cố gắng đưa thuốc sản xuất trong nước vào trong DMTBV để gúp phần giảm chi tiờu về tiền thuốc, và thực hiện tốt đường lối của Đảng về chớnh sỏch thuốc quốc gia.
4.2 VỀ HOẠT ĐỘNG Kấ ĐƠN
Chỳng tụi đó tiến hành khảo sỏt 400 đơn thuốc ngoại trỳ, cú một số bàn luận về việc thực hiện quy chế kờ đơn tại khoa khỏm bệnh.
55
chỉ định cho bệnh nhõn và là nguồn số liệu quan trọng khi muốn nghiờn cứu dịch tễ dược học. Tuy nhiờn, tỡnh trạng ghi khụng đầy đủ thụng tin bệnh nhõn vẫn cũn xuất hiện trong một số đơn thuốc tại viện YHCTQĐ – Bộ Quốc phũng. Tỡnh trạng này hiện nay xảy ra khỏ phổ biến trong một số bệnh viện (như: tại BV Phổi TW tỷ lệ này là 72,0%, tại Bệnh viện E là 88,67%). Tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ đơn khụng ghi đầy đủ thụng tin bệnh nhõn là rất thấp (chiếm 4,67%). Điều này là do viện đó ỏp dụng phần mềm kờ đơn thuốc ngoại trỳ, nờn việc khai bỏo thụng tin bệnh nhõn được thực hiện tốt hơn cỏc bệnh viện khỏc.
- Việc ghi tờn thuốc: với cỏc thuốc đụng y, việc ghi rừ tờn thuốc theo tờn đó được quy định, số lượng ghi bằng gam và ghi cỏc vị thuốc chủ trị trước, rồi đến cỏc vị thuốc cú tỏc dụng hỗ trợ được viện y học cổ truyền thực hiện khỏ nghiờm tỳc. Việc thực hiện tốt kờ đơn cổ truyền sẽ giỳp cho người cõn thuốc dễ thực hiện và người kiểm tra đơn cũng dễ phỏt hiện ra những sai sút của đơn nếu cú. Đối với kờ đơn thuốc tõn dược, việc ghi tờn gốc với thuốc một thành phần sẽ tạo thuận lợi cho bệnh nhõn khi mua thuốc. Họ cú nhiều cơ hội lựa chọn khỏc nhau với cựng một loại thuốc, phự hợp với khả năng tài chớnh của họ. Hạn chế việc bỏc sỹ kờ cỏc biệt dược đắt tiền khụng cần thiết và trỏnh được việc kờ cỏc biệt dược khỏc nhau của cựng một loại thuốc. Việc ghi tờn thuốc theo tờn gốc tại viện Y học cổ truyền QĐ chiếm 35%. Đõy là một tỉ lệ khụng cao do quỏ trỡnh xõy dựng danh mục thuốc và nhập thuốc vào phần mềm thỡ nhập theo tờn biệt dược là chủ yếu do vậy khi bỏc sĩ kờ đơn tờn thuốc đó được mặc định trờn phầm mềm kờ đơn. Cỏc đơn thuốc đó ghi đầy đủ chẩn đoỏn bệnh, tờn thuốc, số lượng thuốc, nồng độ, hàm lượng, liều dựng của mỗi thuốc. Song tỷ lệ đơn khụng ghi hướng dẫn cỏch dựng và hướng dẫn sử dụng khỏ cao 36,6%.
Đề tài đó tiến hành so sỏnh một số chỉ số sử dụng thuốc trong đơn thuốc tõn dược kờ tại bệnh viện so với khuyến cỏo của WHO, và nhận thấy:
56
Cỏc đơn thuốc tõn dược cú cỏc chỉ số sử dụng thuốc (chỉ số kờ đơn khỏng sinh, kờ thuốc tiờm) đạt được theo khuyến cỏo của tổ chức Y tế thế giới. Một số chỉ số khỏc (Số lượng thuốc trung bỡnh trong một đơn) cũng ớt hơn so với một số bệnh viện khỏc, thuốc kờ theo tờn gốc cao hơn một số bệnh viện khỏc (Bệnh viện đa khoa Thanh Trỡ: số thuốc trung bỡnh trong một đơn 3,3 thuốc, thuốc được kờ theo tờn gốc 17,9%) [43]. Vỡ vậy, chưa đỏp ứng được theo khuyến cỏo của WHO. Do đú, để nõng cao hơn nữa hoạt động sử dụng thuốc an toàn hợp lý, Viện cần phấn đấu đạt được những chỉ số do WHO đặt ra.
Bảng 4.1. Bảng so sỏnh chỉ số kờ đơn [24]
STT Cỏc chỉ số Tỉ lệ Khuyến cỏo
của WHO
1 Số lượng thuốc trung bỡnh/đơn 2.6 thuốc 1.5 thuốc 2 Tỉ lệ % thuốc kờ đơn theo tờn gốc 35% 100% 3 Tỉ lệ % đơn cú khỏng sinh 20% 20 – 30% 4 Tỉ lệ % đơn thuốc thuốc tiờm 0.00% 20% 5 Tỉ lệ % cỏc thuốc cú trong DM TTY 100% 100%
Qua khảo sỏt cỏc bệnh ỏn, chỳng tụi thấy: Viện YHCTQĐ - Bộ Quốc phũng đó thực hiện tốt cỏc qui định khi sử dụng thuốc thường, thuốc khỏng sinh, dịch truyền, thuốc gõy nghiện và thuốc hướng tõm thần. Tuy nhiờn, với thuốc cổ truyền, trong quỏ trỡnh khảo sỏt sử dụng thuốc trong bệnh ỏn chỳng tụi thấy: Viện tăng cường sử dụng cỏc vị thuốc nam, cõy, lỏ trong bài thuốc để điều trị (vớ dụ: Hoố hoa, trắc bỏch diệp, cỏ nhọ nồi… trong điều trị trĩ). Dựng Xiro ngõn kiều cho điều trị sốt vi rỳt, cảm cỳm, viờm họng là phự hợp nhưng khụng nờn gia giảm nhiều quỏ hoặc đó dựng thuốc thang thỡ khụng dựng thuốc hoàn tễ.
57
cú ý nghĩa then chốt trong phương chõm kết hợp Y học cổ truyền với y học hiện đại. Phối hợp cần đạt được yờu cầu an toàn, hiệu quả, kinh tế, mang lại nhiều lợi ớch cho người bệnh. Từ nhiều năm nay, nhiều nghiờn cứu ở trong và ngoài nước đó tập trung vào tỡm chiến thuật an toàn, hiệu quả trong phối hợp thuốc Đụng và Tõy y. Cỏch đõy nhiều thập kỷ, một số nhà nghiờn cứu Nhật bản đó cố gắng phõn loại thuốc tõy theo õm dương, hàn nhiệt, làm cơ sở cho việc phối hợp thuốc đụng. (Thớ dụ Atropin được xếp trong nhúm dương dược do tỏc dụng làm mạch nhanh, làm khụ, giảm tiết dịch; cỏc thuốc thuộc nhúm