III. Triệu chứng lâm sàng:
4.2.Hình thái và chức năng thất trái
4.2.1. Hình thái thất trái
Chỉ số đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng (LVDd) nhóm ĐTĐ có THA: 47,91± 5,76, nhóm ĐTĐ không THA: 46,34± 5,46. Sự khác biệt này chƣa đủ mức có ý nhĩa thống kê (p> 0,05). So sánh nhóm bệnh nhân ĐTĐ có THA so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ không THA chúng tôi nhận thấy ở cả 2 nhóm mặc dù kích thƣớc thất trái không biến đổi nhiều nhƣng bề dày vách liên thất và thành sau thất trái đã tăng lên (IVSd nhóm ĐTĐ có THA và không
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
60
THA lần lƣợt là: 12,65± 3,29mm; 11,13± 2,91mm và LVPWd: 9,98± 2,34mm; 8,91± 1,93mm) dẫn đến tăng chỉ số khối lƣợng cơ thất trái (130,78± 55,13g/m2; 108,27± 33,24 g/m2). So sánh giữa 2 nhóm thì nhóm ĐTĐ có THA tăng cao hơn nhóm ĐTĐ không THA cả về IVSd, LVPWd và LVMI (p<0,05).
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chiếm, Nguyễn Hải Thủy trên 120 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nhận thấy: đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng 45,55± 5,07mm, chiều dày vách liên thất cuối tâm trƣơng 10,41± 1,73mm [9].
Trần Thị Vân Anh (2006-2007) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có THA ghi nhận chiều dày vách liên thất tâm trƣơng nhóm nam 11,7± 1mm, nữ 10,2±1,2mm [38]. Điều này cho thấy bệnh ĐTĐ tiến triển thầm lặng qua nhiều giai đoạn khác nhau gây tổn thƣơng cơ quan đích trong đó có tim, phì đại cơ tim, đặc biệt là vách liên thất có sự biến đổi trƣớc cả, do vậy làm gia tăng chỉ số khối lƣợng cơ thất trái.
So sánh kết quả chỉ số khối cơ thất trái ở 2 nhóm thì LVMI ở nhóm ĐTĐ có THA tăng có ý nghĩa so nhóm ĐTĐ không THA ( 130,78± 55,13 với 108,27± 33,24) với p<0,01. Tỷ lệ dày thất trái nhóm ĐTĐ có THA là 41,25% so với nhóm không THA là 20% (p<0,01).
Nguyễn Nguyên Trang (2010) đã nghiên cứu trên 30 bệnh nhân nữ mạn kinh có THA, kết quả có 66,67% bệnh nhân có phì đại thất trái trên siêu âm Doppler tim [44]. Theo Nguyễn Đức Trƣờng (2005), 48,65% bệnh nhân THA có phì đại thất trái [46].
Đoàn Hiếu Trung (2006), chỉ số khối cơ thất trái tăng đáng kể ở nhóm bệnh nhân THA (119,42± 35,52 g/m2) khi so sánh với nhóm chứng 94,05± 17,96 g/m2 . Theo Huỳnh Văn Minh (2005), chỉ số khối cơ thất trái trung bình của bệnh nhân THA tiên phát là 136,25± 52,35 g/m2
[42], [30].
Chinali M và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu bằng siêu âm hình thái và chức năng thất trái ở 162 ngƣời có hội chứng chuyển hóa và 824 ngƣời
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
61
không có hội chứng chuyển hóa, nhận thấy những ngƣời có hội chứng chuyển hóa có đƣờng kính và khối cơ thất trái lớn hơn (với p<0,01), khi kèm tăng chỉ số huyết áp và rối loạn lipid máu sẽ gây ra những thay đổi sớm các chỉ số hình thái thất trái mà đặc trƣng nhất đó là tăng khối lƣợng cơ thất trái và chỉ số khối lƣợng cơ thất trái [59].
Mặc dù THA đƣợc xem là nguyên nhân thƣờng gặp nhất của tăng khối lƣợng cơ thất trái nhƣng trong ĐTĐ typ 2 có những biến đổi nhất định đến cấu trúc của cơ tim, sự biến đổi này phụ thuộc vào nhiều yếu tố mà trong đó cơ chế của nó vẫn chƣa đƣợc hoàn toàn sáng tỏ. Ngƣời ta cho rằng sở dĩ có dày thất trái và tăng khối lƣợng cơ thất trái trong ĐTĐ typ 2 ngay cả khi không có THA kèm là do ảnh hƣởng của nồng độ đƣờng máu cao kéo dài gây tổn thƣơng các mạch máu nhỏ trong cơ tim, ngay cả khi chụp động mạch vành không thấy thiếu máu cơ tim, nhƣng thành của các mao mạch cũng có những thay đổi nhƣ dày lớp nội mạc hơn các đối tƣợng bình thƣờng cùng lứa tuổi. Ngoài ra ĐTĐ còn đồng thời ảnh hƣởng đến thần kinh tự động của tim và hai yếu tố này đã gây rối loạn cấu trúc của cơ tim làm cho các tế bào cơ tim có xu hƣớng dãn và phì đại mà kết quả là làm tăng khối lƣợng có tim. Phối hợp giữa ĐTĐ và THA thì càng làm tăng bệnh lý cơ tim ĐTĐ, tăng độ dày thành thất, tỷ lệ dày thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ có THA tăng cao hơn nhóm bệnh nhân ĐTĐ đơn thuần đƣa đến tổn thƣơng cơ tim nặng nề hơn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
62
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ dày thất trái với một số tác giả Nhóm nghiên cứu ĐTĐ có THA
(%)
ĐTĐ không THA (%)
Của chúng tôi 41,25 20
Nguyễn Bá Lƣơng 42,86 18,42
Nguyễn Kim Thủy 23,1
Nguyễn Thanh Sơn 42,57
Nguyễn Đức Ngọ 22,7 5
Ghamen 68,70
Felicio 30,36
So với các nghiên cứu trên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của Nguyễn Kim Thủy và Nguyễn Đức Ngọ, tƣơng đƣơng với của các tác giả còn lại [24], [42], [47], [31], [61], [63]. Theo nghiên cứu HOPE ( Heart Outcome Privention Evaluation) dày thất trái đƣợc xem là yếu tố tiên lƣợng độc lập và quan trong liên quan tỷ lệ tử vong và suy tim ở những bệnh nhân có THA.
Khảo sát sự tái cấu trúc thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ có THA và dày thất trái, chúng tôi nhận thấy nhóm ĐTĐ có THA cấu trúc thất trái bình thƣờng 43,75%, tái cấu trúc đồng tâm không dày thất 15%, dày thất trái không đồng tâm 13,75%, dày thất trái đồng tâm 27,5%; còn Nhóm ĐTĐ không THA có dày thất trái không đồng tâm 5%, dày thất trái đồng tâm 17,5%.
Theo Kuch B, Bella JN đã nghiên cứu siêu âm trên 520 ngƣời ở độ tuổi 52-67, áp dụng tiêu chuẩn đánh giá phì đại thất trái, nhóm tác giả này đƣa ra tăng chỉ số khối cơ thất trái của ngƣời có THA và béo phì, đặc biệt dự đoán nghiên cứu này đƣa ra hậu quả xấu nếu có dầy thất trái đồng tâm [67]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Mặc dù dày thất trái là một phản ứng mang tính chất sinh lý bệnh trƣớc tình trạng tăng hậu gánh trong tăng huyết áp, nhƣng dày thất trái lại là yếu tố
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
63
nguy cơ của tử vong và tai biến tim mạch. Theo Ghali và Liao nguy cơ tử vong ở những ngƣời này cao gấp 3 lần so với ngƣời không có dày thất trái và nguy cơ tử vong của những ngƣời có dày thất trái đồng tâm cao hơn so với ngƣời dày thất trái không đồng tâm. Do đó, chẩn đoán dày thất trái có vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng cũng nhƣ giúp tiên lƣợng đối với ngƣời bệnh và trong điều trị chúng ta cần cố gắng hạn chế tỷ lệ này bằng cách phát hiện sớm và kiểm soát tốt đƣờng máu cũng nhƣ huyết áp của bệnh nhân.
Đƣờng kính nhĩ trái tâm trƣơng ở nhóm ĐTĐ có THA tăng so nhóm ĐTĐ không THA với p< 0.05, các chỉ số khác nhƣ đƣờng kính thất phải, động mạch chủ khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
4.2.2 Chức năng tâm thu thất trái
Để đánh giá chức năng tâm thu thất trái chúng tôi chọn Phân suất tống máu (EF) và phân suất co rút sợi cơ ( FS). Kết quả (EF) ở nhóm ĐTĐ có THA là 61.27± 8.86%, ở nhóm ĐTĐ không THA: 62.89± 6.34%. Phân suất co rút sợi cơ(FS) ở nhóm ĐTĐ có THA là 32.65± 6.02%, ở nhóm ĐTĐ không THA: 34.27± 5.88%. Nhƣ vậy, nghiên cứu của chúng tôi thì chức năng tâm thu thất trái chƣa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Nghiên cứu của SM Sohail và cộng sự thấy EF trung bình: 62,0± 7,0% [77]; Nguyễn Hải Thủy nhận thấy EF của bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp: 68.00 ± 10.96%; Trƣơng Trác Nhàn (2008) ghi nhận EF ở nhóm bệnh trên là 64.4± 6.5%; nghiên cứu của Nguyễn Đức Ngọ (2011) EF nhóm ĐTĐ có THA 59,42± 9,86, nhóm ĐTĐ không THA: 61,24± 7,82, các nghiên cứu này đều không thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm ĐTĐ có THA và ĐTĐ không THA [38], [32], [31].
Tỷ lệ giảm EF trong nghiên cứu của chúng tôi 7,5% tƣơng đƣơng kết quả của Nguyễn Đức Ngọ (4,5%)[31], Nguyễn Bá Thành Chƣơng và cộng sự (10,1%), nhƣng thấp hơn kết quả của Nguyễn Thanh Sơn (16,83%)[47], A Sato và cộng sự (26%). Nguyễn Nguyên Trang (2010) đã nghiên cứu trên 30
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
64
bệnh nhân nữ mạn kinh có THA, kết quả cho thấy EF trung bình là 69,81± 7,91%, trong đó tỷ lệ chức năng tâm thu thất trái bình thƣờng chiếm 100%, không có bệnh nhân nào giảm chức năng tâm thu [44].
Trong Nghiên cứu chúng tôi, suy giảm chức năng tâm thu thất trái chỉ gặp ở mức độ nhẹ, không có trƣờng hợp nào ở mức độ giảm nặng và vừa. Khi đánh giá chức năng tâm thu thất trái dựa vào phân suất tống máu nhận thấy hầu hết các trƣờng hợp có phân suất tống máu bình thƣờng (>55%). Nhƣ vậy ở bệnh nhân ĐTĐ chỉ làm thay đổi hình thái tim, tăng khối lƣợng cơ tim chứ chƣa làm thay đổi có ý nghĩa các chỉ số phản ánh chức năng tâm thu thất trái.
4.2.3. Chức năng tâm trương thất trái
Nghiên cứu các chỉ số siêu âm đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm ĐTĐ có THA và không có THA. Nhóm bệnh nhân ĐTĐ có THA có Am tăng (74.37± 25.6 cm/s so 63.13± 14.56 cm/s, p< 0,01), tỷ lệ E/A giảm ( 0.76± 0.33 so 0.95± 0.37, p< 0,05); thời gian giảm tốc của sóng E (DTE) tăng (241.54± 23.16ms so 189.34± 43.78ms, p< 0,01); thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) cũng kéo dài so nhóm ĐTĐ không THA (121.64± 14.32 ms so 98.54± 16,79 ms, p< 0,01). Nhƣ vậy, phân suất tống máu trung bình không có sự biến đổi nhƣng nhiều chỉ số thể hiện chức năng tâm trƣơng đã có biến đổi rõ rệt.
Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái tăng cao ở cả 2 nhóm, trong nhóm ĐTĐ có THA là 81,25%, nhóm ĐTĐ không THA là 71,25%. Tỷ lệ này cũng tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Nguyễn Hải Thủy: 74,6% ở bệnh nhân ĐTĐ có THA [39].
Trần Thị Vân Anh (2006- 2007), nghiên cứu trên 30 bệnh nhân ĐTĐ có THA và 30 bệnh nhân ĐTĐ không THA ghi nhận rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái của bệnh nhân ĐTĐ ở nhóm THA là 90,48% và không THA là 89,47%[38].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
65
Nguyễn Quốc Việt nghiên cứu ở 39 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thấy 81,25% bệnh nhân THA có rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái trong đó 70,83% rối loạn chậm thƣ giãn [50].
Nguyễn Nguyên Trang (2010) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân nữ mạn kinh có THA, nhận thấy tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái chiếm 40% và chỉ gặp rối loạn ở độ I [44].
Poirier P, Bogaty P, Garneau C (2001), nghiên cứu các rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ không THA ghi nhận bệnh cơ tim- ĐTĐ là một bệnh cơ tim độc lập, độc lập với bệnh mạch vành và THA, rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái chiếm tỷ lệ 60% [75].
Boyer J.K. Et al (2004) qua nghiên cứu 61 bệnh nhân ĐTĐ không THA có 93% rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái, trong đó 75% không có triệu chứng suy tim, chỉ có 25% có triệu chứng suy tim[ 58].
Phân độ rối loạn chức năng tâm trƣơng có 46,25% bệnh nhân ĐTĐ có THA rối loạn chức năng tâm trƣơng kiểu chậm thƣ giãn( độ I), kiểu giả bình thƣờng( độ II) là 35%. Nhóm bệnh nhân ĐTĐ không có THA thì gặp chủ yếu rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái ở độ I: 56,25%, độ II chỉ gặp 15%. Ở cả 2 nhóm chƣa có trƣờng hợp nào ở mức rối loạn kiểu đổ đầy hạn chế ( độ III). Nhƣ vậy, trong ĐTĐ có THA thì tỷ lệ bệnh nhân rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái ở độ II cao hơn so nhóm bệnh nhân ĐTĐ không THA (p< 0,05). Điều này cho thấy phối hợp THA sẽ làm rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái càng nặng nề hơn. So sánh từng kiểu rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái, Nguyễn Thanh Sơn, Nguyễn Kim Thủy tìm thấy cả 3 kiểu rối loạn, chúng tôi chỉ gặp 2 kiểu rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái nhẹ và vừa [47], [42]. Sự khác biệt này có lẽ do đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi đã loại bỏ những bệnh nhƣ bệnh mạch vành trầm trọng (nhồi máu cơ tim), viêm
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
66
màng ngoài tim co thắt...đó là những bệnh thƣờng dẫn đến suy chức năng tâm trƣơng kiểu hạn chế.
Bảng 4.3. So sánh kiểu rối loạn CNTRr thất trái với một số tác giả [42], [31], [47]
Kiểu rối loạn CNTTr
Chúng tôi Nguyễn Kim
Thủy Ng. Đức Ngọ Ng.T. Sơn ĐTĐ không THA (%) ĐTĐ có THA (%) ĐTĐ không THA (%) ĐTĐ có THA (%) ĐTĐ không THA (%) ĐTĐ có THA (%) ĐTĐ có THA (%) Bình thƣờng 28,75 18,75 57,60 35,90 60 34,1 25,74 Độ I 56,25 46,25 30,30 32,47 25 30,9 57,43 Độ II 15 35 12,12 30,76 15 25 15,84 Độ III 0 0 0 0,85 0 0 0,99 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Những kết quả trên cũng chứng minh rằng ở bệnh nhân ĐTĐ có rối loạn chức năng tâm trƣơng xuất hiện sớm và rõ nét hơn kể cả khi chƣa có sự biến đổi chức năng tâm thu, trong số các nguyên nhân liên quan đến rối loạn chức năng tâm trƣơng thì quan trọng nhất là phì đại thất trái. Khi ĐTĐ có THA thì tổn thƣơng cơ thất trái càng nặng nề hơn dẫn đến rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái cũng rõ hơn do sự cộng hƣởng của 2 yếu tố nguy cơ. Chính vì vậy, việc phát hiện suy giảm chức năng tâm trƣơng thất trái là một phát hiện giai đoạn sớm khi mà chƣa có biểu hiện rõ trên lâm sàng và trong điều trị ngoài việc đƣa glucose máu trở về giới hạn bình thƣờng, cần chú ý đến kiểm soát huyết áp, đặc biệt chú ý những trƣờng hợp có dày thất trái phối hợp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm ĐTĐ có THA tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái tăng dần theo độ tuổi. Có đến 80% có rối loạn chức năng tâm trƣơng trong độ tuổi 60- 69 và 92,85 % ở độ tuổi ≥ 70. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác nhƣ của Nguyễn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
67
Bá Lƣơng độ tuổi 60-69 có 86,86% rối loạn chức năng tâm trƣơng, độ tuổi ≥ 70 tỷ lệ này chiếm 97,37% [24].
4.3. Mối tƣơng quan giữa chức năng thất trái với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có THA