Tiếp cận thai chậm tăng trưởng trong tử cung

Tiếp cận thai chậm tăng trưởng tử cung Bs Võ Tá Sơn BV Phụ sản – Nhi Đà Nẵng Thai chậm tăng trưởng tử cung (FGR) biến chứng phổ biến thai kỳ FGR liên quan đến thiếu dinh dưỡng thai kết cục chu sinh bất lợi Xử trí lâm sàng khó khăn FGR có nhiều dạng biểu lâm sàng Thai nhỏ (cân nặng ước đoán bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai) đặc điểm lâm sàng tốt đại diện cho FGR Tuy nhiên, điều chấp nhận rõ ràng tất thai nhỏ thai chậm tăng trưởng thực Trong phần đáng kể thai nhỏ, khơng có chứng liên quan đến bệnh lý bánh nhau, kết cục chu sinh gần bình thường, chúng gọi thai nhỏ so với tuổi thai (small for gestational age – SGA) Siêu âm Doppler cải thiện xử trí lâm sàng FGR; nhiên, việc phải sử dụng vài số dẫn tới chồng lấp dẫn tới khó khăn diễn giải từ dấu hiệu sang định xử trí lâm sàng Chúng tơi đề xuất việc xử trí FGR đơn giản hóa sử dụng cách tiếp cận liên tiếp dựa vào bước: (1) nhận dạng thai nhỏ, (2) phân biệt FGR SGA, (3) thời điểm chẩm dứt thai kỳ theo quy trình dựa giai đoạn suy sụp thai nhi Giới thiệu Thai chậm tăng trưởng tử cung nguyên nhân phổ biến gây kết cục xấu chu sinh dài hạn Định nghĩa FGR thực khó nắm bắt, xử trí lâm sàng thách thức có nhiều dạng biểu lâm sàng Phương pháp tốt để nhận dạng FGR chưa xác định Thai nhỏ đặc điểm nhận dạng tốt thực hành lâm sàng, cân nặng bách phân vị thứ 10 tiêu chuẩn sử dụng phổ biến Tuy nhiên, thai nhỏ nhiều nguyên nhân khác Trong tỷ lệ đáng kể trường hợp, thai nhỏ thiếu dinh dưỡng bánh nhau; nhiên, phần không nhỏ trường hợp thai nhỏ khác, khơng có chứng liên quan đến thiếu dinh dưỡng bánh Bằng chứng lâm sàng gợi ý thai nhỏ có thiếu dinh dưỡng bánh thường kèm với kết cục chu sinh xấu hơn, nhóm khơng có thiếu dinh dưỡng bánh nhau, kết cục thai kỳ gần bình thường Dựa theo ý kiến đồng thuận, trường hợp có thiếu dinh dưỡng bánh thường xác định FGR thực sự, trường hợp khơng liên quan đến bánh lại coi thai nhỏ so với tuổi thai (SGA), danh pháp không thực thích hợp Theo định nghĩa, nhóm “thai nhỏ”, khơng biết liệu nhóm khơng liên quan đến bánh có bị hạn chế tăng trưởng dạng nhẹ bệnh lý bánh nhau, kết cục chu sinh bình thường Trên thực tế, SGA FGR cho thấy gia tăng tỷ lệ chậm phát triển thần kinh tâm thần, tim mạch, nội tiết dài hạn Tuy nhiên, từ quan điểm đơn sản khoa, FGR, chức “hô hấp” bánh bị suy giảm đến mức gây thiếu oxy toan hóa điều kiện bình thường ( dạng sớm/nặng) áp lực go tử cung (trong dạng muộn/nhẹ), đó, SGA khơng phải trường hợp Trong tổng quan này, chúng tơi tập trung vào việc xử trí sản khoa FGR Siêu âm 2D Doppler cơng cụ cho việc quản lý Sự phân biệt SGA FGR cần thiết, Doppler đóng vai trị quan trọng để đạt mục tiêu Thêm vào đó, Doppler phản ánh trình tự sinh lý bệnh học suy sụp thai nhi xảy dạng sớm nặng FGR với độ xác thỏa đáng Mặc dù Doppler cải thiện xử trí lâm sàng FGR, việc cần phải sử dụng thông số dẫn đến số chồng lấp làm cho việc diễn giải sang định lâm sàng khó khăn Chúng tơi đề xuất việc xử trí FGR đơn giản hóa cách sử dụng cách tiếp cận bước: (i) xác định “thai nhỏ”, (ii) phân biệt FGR SGA, (iii) thời điểm chấm dứt thai kỳ dựa theo giai đoạn suy sụp thai nhi Xác định “thai nhỏ” Phát trước sinh trẻ sơ sinh bị tăng trưởng thường bị bỏ sót lên đến 75% trẻ sơ sinh có nguy SGA trước sinh [1] Trong thai kỳ nguy thấp, tỷ lệ phát tồi (khoảng 15%) [2] Hiệu suất ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ sinh sống hầu hết trường hợp “thai lưu - tránh được” có liên quan đến thất bại việc phát SGA trước sinh [3] Sàng lọc quý quý với Doppler động mạch tử cung đặc điểm lâm sàng thai phụ phát thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm lên đến 90% số trường hợp [4] Thêm vào đó, có tới 60% thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm phát có tiền sản giật [5] Điều khơng may, thai chậm tăng trưởng khởi phát muộn phần lớn bị bỏ sót [6, 7], dạng bệnh lý chiếm phần lớn kết cục bất lợi [8, 9] Phát thai chậm tăng trưởng khởi phát muộn, đặc biệt với dạng nặng[10-12], trọng tâm sàng lọc quý Chẩn đoán thường xác định cân nặng ước đoán bách phân vị thứ 10 Một định nghĩa khác chấp nhận rộng rãi bao gồm chu vi bụng bách phân vị thứ 10 đường cong phát triển xuống (được xác định mà đường cong tăng trưởng vượt đường -2SD) Đo bề cao tử cung lâm sàng phát 16% trẻ sơ sinh SGA nhóm dân số nguy thấp [13] Siêu âm theo dõi phát triển thai nhi quý thực thường quy số quốc gia, điều làm tăng tỷ lệ phát lên đến 40-80% [14, 15] Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy sàng lọc thường quy làm tăng tỷ lên phát SGA lên lần so với sàng lọc chọn lọc [16], nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ phát tương tự so sánh sàng lọc thường quy sàng lọc tiếp hợp [17] Tác động việc phát SGA trước sinh chưa rõ ràng Một nghiên cứu phân tích meta thử nghiệm ngẫu nhiên thất bại việc chứng minh lợi ích việc sàng lọc thường quy quý [18, 19]; nhiên, hầu hết nghiên cứu liệt kê tương đối cũ Nghiên cứu gần [20] vào năm 2003, cho thấy làm giảm 30% tỷ lệ tử vong chu sinh nhóm FGR Hầu hết nghiên cứu phân tích meta khơng có thay đổi xử trí FGR chẩn đốn, có nghiên cứu [20-22] (chiếm 12% số bệnh nhân) thực siêu âm đánh giá thai sau 34 tuần Một nghiên cứu ngẫu nhiên [23] cho thấy siêu âm thường quy đến 36 tuần làm tăng gấp đôi tỷ lệ phát SGA so với siêu âm thường quy đến 32 tuần Phát SGA có nhiều lợi ích tiềm Phát dựa nghiên cứu Doppler, làm giảm tỷ lệ thai chết lưu mà không làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh [24] Một nghiên cứu lớn Mỹ cho thấy có tăng đáng kể nguy thai lưu nhóm SGA sinh đủ tháng [25] Một nghiên cứu gồm 92,218 thai phụ mang đơn thai cho thấy tỷ lệ thai lưu 9.7 so với 18.9 1000 sinh với việc phát không phát FGR trước sinh [26] Tuổi thai nhóm khác 10 ngày (270 so với 280 ngày), điều nhấn mạnh mối liên hệ việc phát chấm dứt thai kỳ lúc thai đủ tháng Một nghiên cứu lớn khác [14] cho thấy FRG nặng (dưới bách phân vị thứ 3) không phát làm tăng lần kết cục bất lợi thai nhi Phân biệt FGR SGA Như nói trước đó, thai nhỏ quần thể ni dưỡng bình thường biểu tính đồng với kiểu hình sau đây: (i) chúng hậu thiếu dinh dưỡng bánh coi ca FGR thực sự; (ii) phần khác với khơng có biểu thiếu dinh dưỡng bánh nhau, chúng coi “thai nhỏ thể tạng” đại diện cho nguyên nhân khác cần làm rõ; (iii) thai nhỏ có bất thường bẩm sinh (bao gồm bất thường nhiễm sắc thể) nhiễm trùng bào thai Nhóm cuối chiếm tỷ lệ nhỏ Nếu diện trường hợp nặng khởi phát sớm, xét nghiệm di truyền học cải thiện khả phát [27, 28] Tương tự, xét nghiệm cytomegalovirus sốt rét (ở vùng dịch tễ) thích hợp số trường hợp Do đó, hầu hết trường hợp thai nhỏ đơn độc nằm bệnh cảnh lâm sàng FGR SGA Sự phân biệt lâm sàng FGR khởi phát muộn so với SGA cần thiết tương quan với kết cục chu sinh; nhiên, điều khó khăn thai kỳ muộn FGR so với SGA thai kỳ sớm Doppler động mạch rốn (UA) thể đầy đủ thiếu hụt bánh khởi phát sớm Một khảo sát 45 chuyên gia tìm đồng thuận tốt trước 32 tuần, bất thường Doppler UA (hoặc tăng PI bách phân vị 95 mất/đảo ngược sóng cuối tâm trường) tiêu chí cho FGR [29] Việc sử dụng Doppler UA thai kỳ nguy cao có liên quan với việc giảm kết cục bất lợi giảm 30% tỷ lệ tử vong thai nhi [30] Thêm vào đó, Doppler động mạch rốn (UA), động mạch tử cung (UtA) phản ánh thiếu dinh dưỡng bánh phía mẹ điều thứ phát chế sinh bệnh học khác xâm lấn sớm nguyên bào ni [31] Do đó, có đồng thuận nên bao gồm số định nghĩa FGR khởi phát sớm [29] Cuối cùng, tin việc đo số não - rốn có hệ thống (cerebroplacental ratio) thích hợp (xem phần tiếp theo) Hình 1: Quá trình diễn tiến thai suy thay đổi số FGR khởi phát sớm Bệnh lý bánh ảnh hưởng phần lớn bánh nhau, điều phản ánh qua thay đổi Doppler động mạch rốn phần lớn trường hợp Sơ đồ đơn giản hóa q trình sinh bệnh học với thích nghi/hậu sinh bệnh học bánh – thai nhi, thay đổi bước qua số Doppler Chuỗi thay đổi cho thấy mối tương quan thời gian trung bình với thay đổi số (tuần – ngày), thời gian diễn tiến đến thai suy thực tế bị tác động mức độ nặng bệnh Bất kể tốc độ tiến triển, trường hợp không kèm với tiền sản giật trình tự tương đối định Tuy nghiên, tiền sản giật nặng làm thay đổi diễn tiến tự nhiên thai suy xảy lúc FGR với SGA thai kỳ muộn Trong FGR khởi phát muộn, Doppler động mạch rốn không đáng tin cậy việc phản ánh thiếu hụt bánh khơng dự đốn kết cục bất lợi [32, 33] Mặc dù trường hợp SGA khởi phát muộn thường kèm với dấu hiệu mô học biểu thiếu cấp máu bánh [34], điều không phản ánh Doppler động mạch rốn Theo gợi ý từ mơ hình nghiên cứu động vật [35] toán học [36], Doppler động mạch rốn trở nên bất thường phần rộng thai bị ảnh hưởng Ngược lại, Doppler động mạch não (MCA) bất thường (dưới bách phân vị thứ 5) 15-20% thai nhi SGA đủ tháng liên quan đến kết cục chu sinh phát triển thần kinh [3740] Hơn nữa, số não rốn (CPR), kết hợp số đập PI MCA UA, bị ảnh hưởng khoảng 25% số thai nhi SGA đủ tháng Chỉ số não – rốn có độ nhạy cao với tình trạng thai nhi thiếu oxy so với thành phần riêng lẻ [41], tương quan tốt với kết cục bất lợi [42, 43] Bất thường Doppler động mạch tử cung kèm với tình trạng suy thai chuyển dạ, mổ lấy thai cấp cứu, tỷ lệ nhập vào đơn vị chăm sóc tích cực [38, 44, 45] Cuối cùng, cân nặng ước đoán cực thấp (dưới bách phân vị thứ 3) dự đoán kết cục chu sinh bất lợi mà không phụ thuộc vào dấu hiệu Doppler [11, 46] Các nghiên cứu quan sát cho thấy tốc độ tăng trưởng yếu tố tốt dự đoán kết cục bất lợi SGA [32]; nhiên, thiếu nghiên cứu tiến cứu đánh giá tính khả thi hiệu quần thể lớn Trong tương lai, số sinh hóa máu mẹ vài yếu tố tạo mạch sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán cho FGR thuật toán phức tạp [45-51] Các yếu tố tạo mạch thường đánh giá FGR yếu tố phát triển nội mô mạch máu (sFlt1) yếu tố phát triển thai (PlGF) Các số sinh hóa liên quan chặt chẽ với thay đổi CPR, Doppler động mạch tử cung [48], dấu hiệu mô học tưới máu bánh [51] Tương tự, thai nhỏ, PlGF sFlt-1 đo vào lúc chẩn đốn có giá trị dự đốn kết cục bất lợi tương tự kết siêu âm Doppler [48] Hình 2: Quá trình diễn tiến suy thai thay đổi số FGR khởi phát muộn Bệnh lý bánh nhẹ số Doppler động mạch rốn không tăng bách phân vị 95 Biểu thích ứng thai nhi phát tốt số não – rốn, giúp nhận thay đổi nhẹ Doppler UA MCA Một phần lớn trường hợp khơng diễn tiến đến tình trạng thiếu oxy bản, chúng có dấu hiệu bất thường CPR Khi tình trạng thiếu oxy xảy ra, dự trữ bánh cịn mức tối thiểu thai suy xảy nhanh chóng, nguy cao thai suy tử lưu sau 37 tuần, kết hợp thích nghi với tình trạng thiếu oxy thai đủ tháng diện go tử cung dày lúc thai đủ tháng Mơ hình kết hợp phân biệt SGA FGR Chúng tơi đề xuất mơ hình kết hợp để phân biệt FGA SGA với tỷ lệ phát lên tới 83% kết cục bất lợi [47], kết hợp cân nặng ước đoán với số Doppler UA, MCA UtA FGR định nghĩa mà SGA kèm với bất thường CPR, bất thường UtA, cân nặng ước đoán bách phân vị thứ Lưu đồ hữu ích FGR khởi phát muộn, vậy, trường hợp khởi phát sớm, việc sử dụng Doppler UA đủ để chẩn đốn Mơ hình kết hợp tạo điều kiện để phát hầu hết trường hợp lâm sàng, cập nhật với nghiên cứu để làm rõ đóng góp số khác (như thảo luận trước đó) Các gợi ý cho xử trí lâm sàng Mặc dù thai nhi SGA với chậm tăng trưởng trung bình (cân nặng ước đoán lớn bách phân vị thứ 3) chức bánh bình thường phía thai (CPR bình thường) phía mẹ (Doppler động mạch tử cung bình thường) coi nguy thấp quản lý thai nhỏ thể tạng; SGA với thai chậm tăng trưởng nặng có chứng suy chức bánh coi nguy cao Trong loạt ca [47], thai nhỏ khơng phải ngun nhân bánh nhau, xác định theo lưu đồ trên, chiếm 40% quần thể, 17% trường hợp xảy kết cục bất lợi (mổ lấy thai thai suy toan hóa máu sơ sinh), FGR khởi phát muộn chiếm khoảng 60% quần thể, 83% trường hợp xảy kết cục bất lợi Phân biệt FGR khởi phát sớm muộn Như thảo luận trên, FGR diện kiểu hình lâm sàng, xác định thời điểm khởi phát bệnh [33, 52, 53] Trong FGR khởi phát sớm, kiểu hình điển hình tiến triển suy sụp thai nhi, từ mức bất thường bậc số Doppler động mạch rốn ống tĩnh mạch đến bất thường số sinh lý – vật lý (BPP), thường đòi hỏi sinh sớm Thêm vào đó, có kết hợp cao tiền sản giật tỷ lệ tử vong chu sinh [5, 54, 55] Ngược lại, FGR khởi phát muộn thường kết hợp với bệnh lý bánh nghiêm trọng số Doppler động mạch rốn bình thường tăng nhẹ CPR bất thường khơng có đáp ứng tim mạch rõ ràng so với tuần hoàn não Sự kết hợp với tiền sản giật thấp [5] Một nghiên cứu trước [56] cho thấy cut-off 32 tuần tuổi thai lúc chẩn đoán 34 tuần lúc sinh cho thấy tối đa khác biệt FGR khởi phát sớm muộn (Bảng 1), dẫn đến trùng lặp đáng kể trường hợp có đặc điểm giống Trong khảo sát chuyên gia, có đồng thuận lớn (89%) định nghĩa FGR khởi phát sớm chẩn đoán trước 32 tuần [29] Theo ý kiến chúng tôi, khác FGR khởi phát sớm muộn có tác động lâm sàng lớn, bắt buộc nghiên cứu thực ngày Tuy nhiên, giống điều sinh bệnh học, trình chuyển đổi từ FGR “sớm điển hình” sang giai đoạn “muộn” nhanh chóng; vậy, trường hợp cụ thể cho thấy nhiều đặc điểm trùng lặp Do chúng tơi đề nghị lưu đồ cho xử trí FGR để đơn giản hóa việc áp dụng bước đánh giá cần thiết xử trí lâm sàng Bảng 1: Tóm tắt điểm khác biệt FGR khởi phát sớm muộn Thai chậm tăng trưởng sớm KHĨ KHĂN: XỬ TRÍ Tỷ lệ: 1% Bệnh lý bánh nặng: bất thường Doppler động mạch rốn, hay kết hợp với tiền sản giật Thiếu Oxy nặng ++: Đáp ứng tuần hoàn hệ thống Bệnh suất tử suất cao Thai chậm tăng trưởng muộn KHÓ KHĂN: CHẨN ĐOÁN Tỷ lệ: 3-5% Bệnh lý bánh nhẹ: Doppler động mạch rốn bình thường, kết hợp với tiền sản giật Thiếu Oxy nhẹ: Đáp ứng tuần hoàn trung tâm Tử suất thấp (nhưng thường nguyên nhân gây thai chết lưu) Thời điểm chấm dứt thai kỳ SGA FGR Đầu tiên giới thiệu ngắn số đề xuất và/hoặc sử dụng để theo dõi sau thảo luận đề xuất xử trí dựa theo giai đoạn Bằng chứng dựa thông số theo dõi thai nhi Có chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên [57] theo dõi lần tuần dẫn đến khởi phát chuyển nhiều mà cải thiện kết cục chu sinh so với theo dõi tuần Do đó, chăm sóc tiêu chuẩn cho SGA nguy thấp theo dõi tuần Tuy nhiên, với FGR khởi phát muộn, định nghĩa “SGA nguy thấp” tin cậy dựa sở Doppler động mạch rốn, đó, vài dấu hiệu khác cần thực Chỉ số nước ối Trong nghiên cứu lớn SGA muộn [58], phần ba số ca có thiểu ối, định nghĩa số ối AFI 6 11% trường hợp BPP >8 [84] Một phân tích meta [85] cho thấy khơng có lợi ích đáng kể BPP thai kỳ nguy cao Do đó, sẵn có Doppler thành thạo và/hoặc cCTG, việc sử dụng BPP đáng đặt nghi vấn Các chứng có thời điểm chấm dứt thai kỳ Khơng có phương pháp điều trị chứng minh có lợi ích thai chậm tăng trưởng [86-90] Do đó, đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi thời điểm chấm dứt thai kỳ chiến lược xử lý Thử nghiệm GRIT [65] so sánh sinh non tháng với trì hỗn sinh lâu tốt Sinh trì hỗn sinh dẫn đến số lượng tử vong tương đương nhau; nhiên, đánh giá vào lúc tuổi, xu hướng có nhiều khuyết tật nhóm sinh sớm [64] Thử nghiệm TRUFFLE [91] so sánh chiến lược FGR khởi phát sớm (