Thuốc vận mạch và cường tim-cực hay

Vận Mạch Cường Tim Amb er Ro llstin • William C Chiu • John P Marshall Biên dịch: Thái Ngân Hà Nguồn: Critical Care Emergency Medicine, Second Edition 2nd Edition 2017 □ CÁC RECEPTO R □ HẠ HUYẾT ÁP THOÁNG QUA □ CÁC THUỐC ĐẶC BIỆT □ KẾT LUẬN □ CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG Trạng thái shock đặc trưng giảm tưới máu quan, giảm oxy tế bào rối loạn chuyển hóa dẫn đến tổn thương tế bào Tổn thương quan chủ yếu phụ thuộc vào khoảng thời gian giảm tưới máu, tốc độ nguyên nhân điều trị trạng thái shock đảo ngược Khi bệnh nhân có huyết động khơng ổn định, việc sử dụng liệu pháp hoạt mạch để cứu sống bệnh nhân quan trọng, nhằm khôi phục tưới máu mơ thích hợp cách tăng lưu lượng máu làm tăng cung cấp oxy Trước bắt đầu sử dụng thuốc vận mạch cường tim, cần thiết phải cố gắng xác định nguyên nhân tiềm tàng shock hướng dẫn điều trị dựa vào chẩn đốn thích hợp Xem chương 61, Phân loại shock, để hiểu thêm Như ta biết rằng, huyết áp động mạch trung bình (MAP) tạo từ sức cản mạch máu hệ thống (SVR) cung lượng tim (CO) SVR bị tác động độ nhớt máu, chiều dài mạch máu kích mạch máu Quyết định chủ yếu đến SVR tiểu động mạch, điều hòa cấp máu cách co giãn CO tao thể tích nhát bóp (SV) tần số tim (HR) SV phụ thuộc vào tiền gánh (thể tích cuối tâm trương), hậu gánh, sức co bóp tim Các liệu pháp vận mạch sử dụng nhằm cố gắng điều hòa thống số quan trọng mối quan hệ chúng tính công thức Như chứng minh đây, tăng SVR, SV HR dẫn đến tăng MAP sức cản mạch máu hệ thống (SVR), từ mà dẫn đến tăng huyết áp Thuật ngữ “cường tim - inotropes” có nghĩa nhóm thuốc làm tăng sức co bóp tim Tăng sức co bóp tim làm tăng thể tích nhát bóp (SV) Bằng cách tăng SV, làm tăng cung lượng tim (CO) làm tăng huyết áp Như vậy, mục tiêu làm tăng phân phối oxy tình trạng giảm tưới máu tổ chức thực cách, làm tăng SVR, làm tăng CO Các thuốc hoạt mạch làm tăng tần số tim (H R) cách làm tăng dẫn truyền xoang nhĩ, làm cho chúng có đặc tính “tăng nhịp tim - chronotropic” Hiệu “tăng dẫn truyền-dromotropic” cho tăng dẫn truyền qua nút nhĩ thất Các thuốc vận mạch cường tim chia thành loại, dựa vào tác động chúng: adrenergic non-adrenergic Chức đồng vận adrenergic receptor adrenergic (α 1, α 2, β 1, β 2) receptor dopaminergic (DA) Tác dụng đồng vận non-adrenergic chủ yếu thông qua receptor đặc trưng vasopressin (V1, V2) cách ứng chế phosphodiesterase 3, mà có hiệu lực adenosine monophosphate vịng (cAMP) Thật bổ ích hiểu rõ chức sinh lý thuốc tác động lên receptor chúng, từ mà áp dụng vào điều trị Bảng tóm tắt đáp ứng sinh lý liên quan đến receptor Công thức 1: CÁC RECEPTOR Các Re ceptor α-Adrenerg ic MAP = SVR × SV × HR Các thuốc hoạt mạch phân loại theo hoạt động chúng thường chia thành loại: vận mạch cường tim Thuật ngữ “vận mạch - vasopressors” có nghĩa nhóm thuốc gây co mạch Thơng thường, có tăng co mạch dẫn đến tăng Hiệu lực hoạt hóa α co thắt trơn tĩnh mạch Đồng vận α gây giãn động mạch gây co tĩnh mạch; nhiên, hiệu lực α không đáng kể Bảng : Hoạt Động Sinh Lý Của Các Receptor Được Hoạt Hóa Bằng Thuốc Vận Mạch Re cep tor Đáp ứng Sinh lý Dopamine (DA) Giãn chủ yếu giường mao mạch (thận, vành, não lách) tăng lưu lượng máu đến thận Cường tim tăng tần số tim Giãn mạch ngoại vi giãn trơn phế quản Co mạch Co mạch Giữ nước β cardiac β2 α1 Vasopressin (V1) Vasopressin (V2) Bảng : Liều Các Thuốc Vận Mạch Hay Dùng Drug Liều Dopamine Liều thấp: < µg/kg/min Liều trung bình: 5–10 µg/kg/min Liều cao: > 10 µg/kg/min 2.0–20 µg/kg/min Đối với hạ huyết áp dai dẳng Liều thường dùng 1–4 µg/min (dịch 1:10,000 ) Đối với phản vệ, liều đường dùng dựa vào biểu shock: Khơng có chứng shock: 0.3–0.5 mg (300–500 µg) IM 5–10 (1:1,000) Có chứng shock: 0.1 mg (100 µg) IV, pha thành 1.0 mL dịch 1:10,000 IV chậm 3–5 truyền 5–15 µg/min 0.03–3.0 µg/kg/min 0.04 U/min Không chỉnh liều 0.5–8 µg/kg/min 100–180 µg/min IV drip 2–10 µg/min 50 µg/kg bolus, then 0.25–1 µg/kg/min Dobutamine Epinephrine thường khơng cân nhắc đáng kể lâm sàng so sánh với hiệu lực α 1 Norepinephrine Vasopressin Các Re ceptor β-Adrenerg ic Đồng vận β receptor tạo tăng sức co bóp tim (inotropic), tăng tần số tim (chronotropic), tăng dẫn truyền nhĩ (dromotropic) Hoạt hóa β gây giãn trơn mạch vành nhỏ động mạch vân xương, gây giãn mạch, giãn phế quản Có thể có hiệu lực tăng tần số tim với liều cao β receptors chủ yếu mô mỡ có số hiệu lực sinh nhiệt.2 Các Re ceptor Dopamine rg ic Có nhóm nhận DA receptor Hiệu lực chúng làm tăng sức co bóp tim, từ dẫn đến tăng CO Hoạt hóa receptor dẫn đến tăng tần số tim hiệu lực phụ thuộc vào liều Ngồi ra, cịn thấy dopamine receptor thận, hoạt hóa gây lợi tiểu tiết Na niệu CÁC THUỐC ĐẶC TRƯNG Các thuốc vận mạch cường tim sử dụng nhiều ICU dopamine, dobutamine, epinephrine, Phenylephrine Isoproterenol Milrinone norepinephrine, vasopressin, phenylephrine.3Hầu hết thuốc hoạt mạch gây biến chứng nguy hiểm dùng qua đường tĩnh mạch ngoại vi (peripheral IV - PIV), gây co mạch trực tiếp qua thoát mạch Khuyến cáo sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch trung tâm Tuy nhiên, trường hợp cấp cứu, thuốc dùng nhanh qua PIV tĩnh mạch trung tâm đặt Khi thuốc bắt đầu qua PIV, nên có ưu tiên đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để hạn chế tối đa thời gian thuốc sử dụng qua đường ngoai vi So sánh hiệu huyết động thuốc Bảng 2, phác đồ liều thường dùng Bảng Một điều quan trọng phải biết khoảng liều thay đổi dựa vào nguồn tham khảo bệnh viện Bảng 2: Hiệu Quả Trên Huyết Động Các Thuốc Vận Mạch Drug MAP SVR HR CO Dopamine (liều trung bình - cao) Dobutamine Epinephrine Norepinephrine Vasopressin Phenylephrine Isoproterenol Milrinone Tăng Thay đổi Thay đổi Tăng Tăng Tăng Giảm Thay đổi Tăng Tăng Tăng Tăng Tăng Tăng Giảm Giảm Tăng Tăng Tăng Tăng Tăng Tăng → Tăng Thay đổi Tăng Tăng → Giảm → Giảma Tăng MAP, huyết áp động mạch trung bình; SVR, sức cản mạch máu hệ thống; HR, tần số tim; CO, cung lượng tim Phenylephrine gây phản xạ nhịp chậm tác dụng phụ tăng huyết áp a Các Thuốc Vận Mạch Norepinephrine xem xét thuốc vận mạch lựa chon ban đầu Norepinephrine đồng vận mạnh α receptor đồng vận trung bình β receptor, với hiệu lực β lớn β Do mà hiệu lực co mạch lớn so với cường tim tăng tần số tim Hiệu lực thuốc α receptor tăng lên liều tăng lên Norepinephrine làm tăng hậu gánh thất trái, tăng SV, làm tăng huyết áp tâm thu (SBP) huyết áp tâm trương (DBP) Chỉ định norepinephrine bao gồm trạng thái hạ huyết áp bù dịch Nó thường sử dụng chấp nhận để bắt đầu thuốc vận mạch điều trị dịch trường hợp hạ huyết áp nặng, có kế hoạch chỉnh liều vận mạch giảm dần giảm thể thích máu điều chỉnh Trong nhiều năm nay, có thảo luận quan trọng việc norepinephrine hay dopamine, thuốc thuốc vận mạch lựa chọn tốt Năm 2010, thử nghiệm mù đơi ngẫu nhiên có đối chứng chứng minh ưu tiên sử dụng norepinephrine.4 Đặc biệt, thử nghiệm chứng minh có tăng tỷ lệ tử vong 28 ngày bệnh nhân có shock tim, có dùng dopamine thuốc first-line so với bệnh nhân sử dụng norepinephrine Ngoài ra, sử dụng dopamine liên quan đến số trường hợp có tác dụng phụ gây loạn nhịp nhanh nhiều so với nhóm dùng norepinephrine Với kết đó, nghiên cứu đưa khuyến cáo norepinephrine nên thuốc vận mạch lựa chọn đầu tiền hầu hết trạng thái shock Liều dùng 0.03 - 3.0 µg/kg/min Một ý quan trọng thuốc để dạng đơn vị µg/min, dựa vào cân nặng Khi liều norepinephrine bắt đầu - µg/min, liều thường dùng 30 mcg/min Các tác dụng phụ norepinephrine gồm phản xạ nhịp chậm, tăng huyết áp, loạn nhịp khó thở Norepinephrine chống định bệnh nhân có dị ứng với nhóm thuốc nên sử dụng thận trọng bệnh nhân dị ứng nặng với sulfite Các trạng thái giảm thể tích máu phải điều chỉnh liều pháp dịch tích cực Biến chứng gặp nguy huyết khối mạch máu ngoại vi hay mạc treo xảy Dopamine tiền chất trung gian norepinephrine Nó thuốc thú vị, hoạt động receptor DA, β 1, β 2, α với liều khác Dopamine tăng sức co bóp tim tăng tần số tim cách hoạt động trực tiếp β-adrenergic Nó giáp tiếp hoạt hóa giải phóng norepinephrine từ đầu tận thần kinh, hoạt động làm cho việc dự đốn hiệu lực thật khó khăn.5 Liều dựa trọng lượng thể Với liều thấp (1– µg/kg/min), dopamine hoạt động DA receptor, lúc đó, hiệu lực giãn mạch thận, lách mạch mạc treo Một số bệnh nhân tiến triển hạ huyết áp với liều Trước đây, liều gọi thuật ngữ “dopamineliều thận” sử dụng để dự phòng suy thận cấp (ARF) Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng số tổng kết đánh giá kết luận dopamine khơng dự phịng khởi phát suy thận cấp - ARF Dopamine liều thấp không khuyến cáo để dự phòng điều trị ARF.6 Với liều trung bình(5–10 µg/kg/min), dopamine hoạt hóa β- receptors với mức độ lớn α receptor Do đó, có hiệu lực cường tim tăng tần số tim gây giãn mạch ngoại vi Với liều cao (> 10 µg/ kg/min), dopamine gây tăng hoạt hóa α receptor hiệu lực β receptor Các chứng dopamine hiệu lực vận mạch nhiều với liều Do hiệu lực dược lý thay đổi với liều khác nhau, nên dopamine khơng thể dự đốn khó chỉnh liều Người sử dụng phải nhận tăng liều dopamine, hoạt hóa receptor thay đổi Các định dopamine thuốc vận mạch first-line nên dành riêng bệnh nhân có hạ huyết áp, khơng đáp ứng với liệu pháp dịch có nhịp chậm với hoạt động cường tim thấp Tác dụng phụ Dopamine gồm gây ngoại tâm thu, nhịp tim nhanh, đau thắt ngực, tăng huyết áp khó thở Chống định trường hợp dị ứng thật sự, nên sử dụng thận trọng có loạn nhịp nhanh trường hợp ghi nhận có phản ứng dị ứng với chất bảo quản sulfite Epinephrine hoạt động tất adrenergic receptor, α 1, α β 1, β 2, β Epinephrine, với liều thấp, có hiệu lực chủ yếu β, dẫn đến tăng CO qua β receptors, cường tim tăng tần số tim Khi tăng liều, hiệu lực α-adrenergic trở nên nhiều ưu thế, gây tăng sức cản mạch máu ngoại vi, cộng với tăng CO, tạo nên tăng SBP MAP Một bất lợi epinephrine gây loạn nhịp đáng kể co mạch lách, điều làm cho thuốc vận mạch lựa chọn thứ shock nặng Liều thường dùng thay đổi phụ thuộc vào ngữ cảnh lâm sàng, liều đặc biệt thảo luận định đặc biệt Một điều quan trọng nồng độ dịch— 1:10,000 so với 1:1,000—khi điều trị epinephrine trường hợp Sự phân biệt thảo luận saua chương “Phản vệ.” Các định epinephrine gồm, phản vệ, hạ huyết áp dai dẳng, nhịp chậm tim có triệu chứng, bùng phát hen nặng, liều β-blocker, đặc biệt bệnh nhân có nhịp chậm tim bất thường chính.7 Đối với hạ huyết áp dai dẳng, liều thường dùng - µg/min (1:10,000 solution) qua đường tĩnh mạch Đối với phản ứng dị ứng nặng phản vệ, liều đường dùng điều chỉnh dựa biểu shock, đuoặc thảo luận sau chương Các tác dụng phụ epinephrine gồm loạn nhịp thất, tăng huyết áp, thiếu máu cục tim Sử dụng thận trọng bệnh nhân có bệnh lý mạch máu não, bệnh tim đau thắt ngực Liều đẩy epinephrine thảo luận chương Hạ huyết áp thoáng qua sau Vasopressin hoạt động V1 receptors, gây co mạch, V2 receptors, gây giữ nước Vasopressin sử dụng phổ biến liều vasopressin dùng shock liều bình thường thấp Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng sử dụng norepinephrine so với norepinephrine + vasopressin 0.03 U/min, chứng minh có xu hướng giảm tỷ lệ tử vong nhóm sử dụng vasopressin kết hợp với norepinephrine liều thấp (5–14 mcg/min) Ngược lại, vasopressin kết hợp với norepinephrine liều cao, lợi nguy tử vong Vasopressin nên sử dụng trường hợp thuốc vận mạch khác khơng đủ để trì MAP với huyết áp mục tiêu Vasopressin không thuốc vận mạch lựa chọn first-line luôn nên kết hợp với thuốc khác Vai trò vasopressin điều trị dạng khác shock giãn mạch chưa xác định rõ ràng Liều thường dùng vasopressin 0.03 - 0.04 U/min điều trị shock Thuốc chỉnh liều Tác dụng phụ gồm thiếu máu tim, loạn nhịp tim, thiếu máu mạch treo tăng huyết áp Một lợi ích vasopressin trì hiệu lực mơi trường toan giảm oxy, môi trường thường gặp shock.2 Phenylephrine hoạt động α receptors; Hiệu lực co tĩnh mạch tiểu động mạch, gây tăng MAP đáng kể mà không gây hiệu lực cường tim tăng tần số tim Do có hiệu lực trực tiếp tần số tim, nên có thay đổi gây loạn nhịp, tăng huyết áp dẫn đến phản xạ nhịp chậm Nó sử dụng thuốc hạ huyết áp sau gây tê tủy sống chấn thương não Nó hữu ích bệnh nhân cần địi hỏi vận mạch mà cần hiệu tăng tần số tối thiểu, ví dụ bệnh nhân có rung nhĩ rối loạn nhịp nhanh khác “Phenylephrine không khuyến cáo điều trị shock nhiễm khuẩn, ngoại trừ trường hợp (a) norepinephrine có liên quan đến loạn nhịp nguy hiểm, (b) cung lượng tim biết cao huyết áp thấp dai dẳng (c) liệu pháp cứu vãn kết hợp thuốc cường tim/vận mạch với vasopressin liều thấp không đạt đích MAP.”9 Phenylephrine bắt đầu với liều 100 -180 µg/min qua truyền IV người trưởng thành cho đén SBP ổn định Sau đó, nên giam liều, từ 40 - 60 mcg/min Phenylephrine đơi dùng với liều đẩy (push-dose) bolus, thảo luận chương Hạ huyết áp thoáng qua Tác dụng phụ gồm nhịp chậm phản xạ, tăng huyết áp, hoại tử chỗ trường hợp thoát mạch.10 Chống định phenylephrine gồm mẫn với sulfites Phenylephrine nên sử dụng thận trọng có tăng huyết áp nặng HTN, rối loạn nhịp chậm block tim, bệnh mạch máu não bệnh mạch vành liên quan đến làm tăng nhu cầu oxy động mạch vành Các Thuốc Cường Tim Dobutamine chất có hiệu lực đồng vận β receptor động vận yếu β receptor Hiệu lực gồm cường tim dương tính tăng tần số tim, có giãn mạch ngoại vi nhẹ Dobutamine thường gây tăng CO Dobutamine có hiệu lực SBP; tăng SBP thấy bệnh nhân có rối loạn chức tim SBP giảm bệnh nhân giảm thể tích máu Các định dobutamine gồm trạng thái CO thấp suy tim bù Dobutamine không khuyến cáo đơn trị liệu bệnh nhân shock có triệu chứng rõ Trong trường hợp này, dobutamine thường kết hợp với norepinephrine dopamine để tạo co mạch ngoại vi hỗ trỡ huyết áp Liều thường dùng dobutamine 2.0 - 20 µg/kg/min Tác dụng phụ dobutamine gồm nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, hạ huyets áp, ngoại tâm thu thất, đau ngực, khó thở phản ứng vị trí truyền Các chống định gồm bệnh tim phì đại, tiền sử có rối loạn nhịp thất ác tính, q mẫn với sulfite Thận trọng sử dụng thuốc để điều trị bệnh nhân có SBP < 100 mm Hg Milrinone chất ức chế phosphodiesterase 3, điều ngăn cản phá vỡ cAMP, hoạt hóa đồng vận β β receptors Milrinone thường kê thuốc “cường tim - giãn mạch” hiệu lực chúng cường tim, có giãn mạch đáng kể hiệu lực tăng tần số tim Do có nhiều tác dụng bệnh nhân hạ huyết áp, nên milrinone analog hệ dùng dạng truyền nhỏ giọt thường truyền cách quảng đợt ngắn.11 Liều thường dùng với milrinone 50 µg/kg bolus, sau 0.25 - µg/kg/min Tác dụng phụ milrinone gồm nhịp nhanh tim, thiếu máu cục bộ, hạ huyết áp giảm tiểu cầu Các chống định gồm tắc nghẽn ĐM tắc nghẽn phổi nặng nhồi máu tim cấp (AMI) Sử dụng thận trọng milrinone bệnh nhân có rung nhĩ cuồng nhĩ, hạ huyết áp, hẹp ĐMC phì đại suy thận Isoproterenol chất đồng vận β β có hiệu lực cường tim, tăng tần số tim giãn mạch nhẹ Hoạt hóa β gây giảm DBP MAP Isoproterenol sử dụng; nhiên định isoproterenol rối loạn nhịp thất thứ phát AV block, nhịp chậm tim có triệu chứng máy tạo nhịp khơng có sẵn ngay, nhịp chậm tim sau ghép tim thứ phát cắt dây thần kinh Isoproterenol không sử dụng kéo dài thuốc cường tim thực hành lâm sàng có xu hướng gây hạ huyết áp.12 Liều thường dùng - 10 µg/min Tác dụng phụ gồm loạn nhịp thất, thiếu máu cục tim, tăng huyết áp huyết áp Chống định isoproterenol gồm ngộ độc digoxin, đau thắt ngực, loạn nhịp tim, co giật, suy thận CAD, thận trọng dùng người già CÁC CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG Lựa chọn vận mạch phụ thuộc vào ngữ cảnh lâm sàng nguyên nhân gây hạ huyết áp Các điều trị đặc hiệu dựa vào tình trạng lâm sàng tóm tắt Bảng Thuốc thường chỉnh liều để đạt hiệu mong muốn Các ví dụ hiệu mong muốn gồm CVP đến 12 mm Hg, MAP ≥ 65 mm Hg, nước tiểu ≥ 0.5 mL/kg/h, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch (SVO2) tĩnh mạch trung tâm (SCVO2) ≥ 70%, độ thải lactate cải thiện trạng thái ý thức.9 Một ý quan trọng MAP tối ưu hầu hết tình trạng khơng rõ ràng, phân tích thử nghiệm đa trung tâm shock nhiễm khuẩn chứng minh, tăng MAP > 70 mm Hg cách tăng liều vận mạch có liên quan đến tăng nguy tử vong.13 Nếu liều tối đa thuốc đạt mà không đạt đến hiệu mong muốn, Bảng : Điều Trị Dựa Trên Nguyên Nhân Của Shock Shock Et io log y Init ial Tre atme nt First -Line Ag e nt Se cond -Line Ag ent Hypovolemic Intravenous fluid (2 L of crystalloid) Blood products as indicated or further intravenous crystalloid Septic Intravenous fluid (2 L of crystalloid) Norepinephrine Anaphylactic Neurogenic Intravenous fluid (2 L of crystalloid) Intravenous fluid (2 L of crystalloid) Cardiogenic (right sided) Intravenous fluid (20 mL/kg of crystalloid) Cardiogenic (left sided) Intravenous fluid as appropriate Use caution in the setting of CHF Norepinephrinea Dopaminea Epinephrinea Dopamine Epinephrine Vasopressin (if catecholamine resistant) Phenylephrine (combined with initial agent or alone if tolerated) Epinephrine (IV if in shock) Phenylephrine (monitor for reflex bradycardia) Additional vasopressors as needed Dopamine Epinephrine Milrinone (severe CHF or RV infarct) Dobutamine + norepinephrine Epinephrine (added to other agents) Milrinone (severe CHF or RV infarct) Epinephrine (IM if no shock) Norepinephrine Vasopressin Vasopressors directed at cause of right heart failure Dopamine (with signs of shock) Dobutamine (without signs of shock) Dobutamine (without signs of shock) Norepinephrine (with signs of shock) IM, intramuscular; IV, intravenous; CHF, congestive heart failure; RV, right ventricle a Vasopressors should only be considered as a temporizing measure in extreme cases of hypovolemic shock while fluid resuscitation continues thuốc thứ thêm vào Trạng thái huyết động bệnh nhân nằm hồi sức thay đổi nhanh chóng; đó, cần phải tái đánh giá bệnh nhân thường xuyên xác định cần thiết tiếp tục sử dụng thuốc vận mạch, chỉnh liều thay thuốc khác Co mạch mức có hại, đặc biệt trường hợp CO không đủ giảm thể tích máu Khi sử dụng liều cao mà khơng đủ thể tích máu CO, thuốc gây giảm tưới máu thận, não hệ thống quan khác Như đề cập trước đó, thử nghiệm mù đơi, đa trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh dopamine norepinephrine, thuốc thuốc vận mạch ban đầu điều trị tất bệnh nhân có shock mà khơng cần ý đến nguyên nhân Nghiên cứu kết luận, khơng có khác nguy tử vong 28 ngày tất dạng shock.4 Tuy nhiên bệnh nhân có shock tim, dopamine có tăng nguy tử vong đáng kể Nghiên cứu sử dụng dopamine có số lượng biến cố nhiều hơn, loạn nhịp, địi hỏi khơng dừng thuốc.4 Và đó, norepinephrine nên thuốc vận mạch lựa chọn ban đầu có chứng khác ủng hộ sử dụng thuốc khác Trước bắt đầu dùng vận mạch, điều quan trọng phải đảm bảo lòng mạch phải cung cấp đủ nước Trong trường hợp có shock phân bố shock giảm thể tích, bệnh nhân trưởng thành nên nhận L dịch tinh thể trước dùng vận mạch Trong shock tim, bệnh nhân nên nhận bolus 20 mL/kg dịch tinh thể có liên quan đến thất phải Liệu pháp dịch thảo luận sâu Chương 57, Điều trị trị dịch Nếu huyết áp khơng đáp ứng với bù dịch thuốc vận mạch nên bắt đầu Hoạt động vận mạch bị giảm phần bệnh nhân không hồi sinh đủ thể tích dịch.14 Shock Giảm Thể Tích Điều trị shock giảm thể tích bắt đầu dịch tinh thể, có khơng có dịch keo Các thuốc vận mạch thường không sử dụng chưa giải vấn đề dẫn đến giảm tưới máu sâu Nếu bệnh nhân có hạ áp mức, thuốc vận mạch nên sử dụng tạm thời ngữ cảnh shock giảm thể tích, phải bù dịch liên tục Nguyên nhân shock giảm thể tích nên xác định giải quyết, cần thiết phải phân biệt shock giảm thể tích shock phân bố, mô tả chương Truyền máu nên xem xét sớm, đặc biệt shock giảm thể tích máu Hồi sinh dịch nên liên tục thuốc vận mạch nên ngừng sớm dung nạp Xem xét norepinephrine, dopamine, epinephrine cần thiết Shock Phân Bố Shock phân bố xảy có giảm SVR thứ phát giãn mạch máu ngoại vi đáng kể Các nguyên nhân shock phân bố gồm shock nhiễm khuẩn, shock phản vệ shock nguyên thần kinh Shock phan bố thường có đặc điểm hạ huyết áp, giảm SVR CO bình thường đến tăng Điều trị thảo luận chương nguyên đặc biệt SHOCK NHIỄM KHUẨN Shock nhiễm khuẩn có shock phân bố shock tim hợp thành Do đó, đích điều trị ban đầu hồi sinh thể tích sau truyền hoạt mạch để tăng SVR tăng CO Điều trị đầu dòng Nhiễm khuẩn huyết nặng shock nhiễm khuẩn IV fluids (IVF) kháng sinh Nếu bệnh nhân có hạ huyết áp hồi sinh đủ thể tích, thuốc vận mạch nên bổ sung vào phác đồ điều trị Liều pháp vận mạch quan để cải thiện trì đủ tưới máu mơ, nhằm cố gắng trì sống ngăn cản suy rối loạn chức đa tạng Đích liệu pháp vận mạch ban đầu MAP 65 mm Hg.9 Có nhiều tranh cãi lựa chọn thuốc vận mạch ban đầu điều trị shock nhiễm khuẩn Vì lý lo này, mà tổ chức Surviving Sepsis Campaign khuyến cáo sử dụng ban đầu dopamine norepinephrine thuốc vận mạch ban đầu cho bệnh nhân shock nhiễm khuẩn.9 Theo guideline Surviving Sepsis Guidelines 2013, norepinephrine thuốc vận mạch first-choice Norepinephrine có hiệu lực α để làm tăng SVR β adrenergic để làm tăng CO Epinephrine bổ sung thay norepinephrine thuốc thứ cần địi hỏi Vasopressin thêm vào làm tăng MAP muốn giảm liều norepinephrine Vasopressin không nên - 0.4 U/min không nên sử dụng thuốc firstline Liều cao 0.4 U/min nên dành cho trường hợp không đạt đủ MAP sử dụng thuốc khác Dopamine thảo luận thuốc vận mạch thay nhóm “lựa chọn cao” “những bệnh nhân có nguy thấp loạn nhịp nhanhvà nhịp chậm tim tương đối tuyệt đối.”9 Guideline khuyến cáo phenylephrine không sử dụng shock nhiễm khuẩn trừ bệnh nhân có hạ huyết áp sử dụng thuốc hoạt mạch kèm theo vasopressin Phenylephrine chấp nhận CO biết tăng norepinephrine cho nguyên nhân gây rối loạn nhịp nguy hiểm Thử nghiệm dobutamine khuyến cáo bệnh nhân shock nhiễm khuẩn có CO thấp áp lực đổ đầy cao thuốc vận mạch bệnh nhân có chứng giảm tưới máu đủ MAP đủ thể tích dịch lịng mạch Epinephrine thấy khơng có lợi ích sống so với norepinephrine + dobutamine thử nghiệm châu Âu.15 Một thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi bệnh nhân shock nhiễm khuẩn đòi hỏi phải sử dụng liệu pháp vận mạch, khơng có khác nguy tử vong so sánh nhóm norepinephrine norepinephrine + vasopressin, kết hợp norepinephrine vasopressin cho phép dừng nhanh norepinephrine trì đủ MAP.8 Ở bệnh nhân có giảm dai dẳng SvO2 or ScvO2 70% đủ huyết áp đáp ứng với thuốc vận mạch ban đầu sau tối ưu hóa nồng độ hematocrit 30%, dobutamine thêm vào Trong trường hợp này, dobutamine làm tăng đáng kể số tim (CI), tăng phân phối oxy (DO2), tăng sử dụng O (VO2), lại làm giảm MAP, áp lực giường mao mạch động mạch phổi, sức cản mạch máu phổi hệ thống Bệnh nhân giảm thể tích có đáp ứng với dobutamine đẳng tích, cần thiết phải đảm bảo hồi sinh đủ dịch trước bắt đầu dobutamine.16,17 Dobutamine không nên sử dụng thuốc vận mạch first-line shock nhiễm khuẩn dạng khác shock phân bố Xem chương 45, Nhiễm khuẩn huyết shock nhiễm khuẩn, để tìm hiểu sâu PHẢN VỆ Phản vệ phản ứng mẫn liên quan đến tất thành phần hệ thống miễn dịch gồm immunoglobulin (Ig), cytokines, leukotrienes, prostaglandins, hoạt hóa thành phần bổ thể Thủ phạm giải phóng histamine, gây mao mạch dẫn đến giảm thể tích, co thắt phế quản, co thắt mạch tăng tiết tuyến nhầy.18 Điều trị phản vệ nên hướng dẫn để dự phòng biến chứng đảo ngược q trình kích thích Một ý đặc biệt nên hướng đến bảo vệ đường thở đặt ống, có định, nên thực nhanh.Sau nên hồi sinh dịch tích cực, hỗ trỡ vận mạch cuối điều trị giai phóng histamine Epinephrine thuốc vận mạch lựa chọn nên dùng sớm Liều Epinephrine dễ bị nhầm lẫn có nhiều dạng đơn vị khác ml, mg microgram Ngoài ra, khuyến cáo thay đổi từ nước với nước khác Đầu tiên, nên nhớ nồng độ epinephrine thay đổi Thuật ngữ thường sử dụng, 1:1,000 1:10,000, khơng rõ ràng hồn tồn Nói cách đơn giản, thuật ngữ biểu dạng grams : milliliters dịch Do đó, epinephrine 1:1,000 có nghĩa 1g thuốc bị hịa tan 1,000 mL (1 L) dịch Khi tử mẫu chia cho 1,000, kết mg/1 mL Dịch cô đặc so với dịch 1:10,000, (1 g thuốc hịa lỗng 10,000 mL (10 L) dịch Trong trường hợp này, chia tử mẫu cho 1,000 thu mg/10 mL hay 0.1 mg/1 mL Epinephrine đóng gói số dạng khác Dạng trước hút vào bơm tiêm, thường sử dụng ngừng tim, chứa 10 mL dịch 1:10,000 Trước đây, bơm tiêm chứa mg epinephrine với nồng độ 0.1 mg/mL Hướng dẫn lâm sàng điều trị phản vệ khuyến cáo liều ban đầu epinephrine 0.3-0.5 mg (or 300–500 µg), tương đương với 0.3 - 0.5 mL dịch 1:1,000 tiêm bắp (IM) vào mặt trước mặt bên đùi Tiêm bắp khuyến cáo so với tiêm da (SQ) nồng độ epinephrine tăng nhanh huyết tương mô.19 Nếu shock biểu có triệu chứng dai dẳng tiêm bắp, epinephrine nên truyền tĩnh mạch liên tục với tốc độ - 15 µg/min Điều dễ dàng thực cách pha mg dịch 1:1000 vào 100-mL nước muối sinh lý, điều tạo nồng độ 1mg/100 mL = 10 µg/mL Lúc này, dịch vừa pha truyền với tốc độ mL/min, cung cấp cho bệnh nhân 10 µg/min Trong trường hợp shock phản vệ khơng đáp ứng (dai dẳng) với epinephrine, norepinephrine dopamine bổ sung.20 SHOCK THẦN KINH Shock thần kinh chẩn thương tủy sống gây tê tủy sống Giảm trương lực hệ giao cảm dẫn đến tăng sức cản tĩnh mạch, giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về, giảm tiền gánh, giảm CO cuối hạ huyết áp, thường khơng có tăng tần số tim bù trừ Điều trị shock thần kinh gồm bù dịch tĩnh mạch thận trọng hỗ trợ vận mạch có hoạt hóa α để gây co mạch, có khơng có hoạt hóa β receptor để hỗ trỡ tim Norepinephrine dopamine sử dụng cho mục tiêu Phenylephrine sử dụng với hiệu tốt; nhiên, cần phải ý đến phản xạ nhịp chậm sử dụng thuốc qua monitor Khuyến cáo điều trị huyết áp sau chấn thương tủy sống cấp tính từ “American Association of Neurologic Surgeons” sau (1) hạ huyết áp nên tránh có thể, xảy ra, nên điều chỉnh sớm (2) đích MAP từ 85 - 90 mm Hg khoảng ngày đầu sau chấn thương tủy sống cấp tính MAP mức cho làm cải thiện tưới máu tủy sống sau chấn thương động mạch phổi, nhiễm khuẩn huyết bệnh phổi Điều trị shock tim suy tim phải chủ yếu hướng vào bù dịch để bảo đảm đủ tiền gánh giải nguyên nhân Các thuốc cường tim đòi hỏi cho hiệu tốt Quá tải đổ đầy thất phải ngữ cảnh suy tim dẫn đến đẩy vách liên thất Điều làm giảm chức thất trái giảm tưới máu vành dẫn đến thiếu máu nhồi máu tim 22 Shock tim suy bên trái nghiên cứu rộng rãi, hầu hết guideline hướng vào điều trị dạng shock tim Bởi chủ yếu AMI, điều trị nên đạt tái thơng vành sớm chăm sóc hỗ trợ Theo kết thử nghiệm SHOCK, công bố guideline American College of Cardiology/American Heart Association, tái thơng vành cấp cứu nên cố gắng thực bệnh nhân < 75 tuổi có shock tim AMI.23 American College of Cardiology/American Heart Association hướng dẫn thuốc điều trị shock tim biến chứng AMI sau: (1) SBP từ 70 - 100 mm Hg mà khơng có dấu hiệu triệu chứng shock, dobutamine thuốc first-line; (2) SBP từ 70 - 100 mm Hg có dấu hiệu triệu chứng shock, dopamine điều trị firstline.24 Nếu khơng đáp ứng với thuốc chúng sử dụng kết hợp với norepinephrine sử dụng với dobutamine Vasopressin sử dụng thuốc second-line.8 Một RCT bệnh nhân ICU phát thấy kết hợp norepinephrine–dobutamine có nhiều tin cậy an tồn epinephrine đơn thuần.25 Epinephrine gây toan lactic thoáng qua, tần số tim loạn nhịp cao không tưới máu đủ niêm mạc dày Shock Tim Shock tim rối loạn chức tim thường liên quan đến Nhồi máu tim cấp Nó xác định hạ huyết áp cải thiện liệu pháp dịch giảm tưới máu dẫn đến rối chức quan, đủ áp lực đổi đầy thất trái Shock tim thường chia thành loại: suy bên trái, chủ yếu AMI, suy bên phải, vài nguyên nhân Thành thất phải mỏng thất trái dễ có tải dịch so với bên trái, bên trái tạo áp lực cao Tương tự vậy, chức thất phải phụ thuộc vào thể tích, chức thất trái phụ thuộc vào áp lực Điều trị shock tim dựa vào bên liên quan Trong lâm sàng, cần phải bắt đầu ghi EKG bệnh nhân EKG chứng minh có NMCT cấp bên trái, gợi ý thấy trái gây shock tim Điều theo dõi EKG giường Giãn thất phải gợi ý bên phải nguyên nhân Siêu âm tim sử dụng để loại trừ chẩn đoán chèn ép tim bệnh nhân Suy thất phải bị gây chuỗi rộng bệnh lý lâm sàng gồm suy bên trái, nhồi máu phổi, tăng áp lực HẠ HUYẾT ÁP THOÁNG QUA Các thuốc vận mạch liều đẩy (push - does) sử dụng nhiều năm gây mê-tê, gần chúng sử dụng thường xuyên hồi sức cấp cứu Phenylephrine epinephrine thuốc thường sử dụng trường hợp Chỉ định vận mạch push-dose bị hạn chế, hạ huyết áp thoáng qua, hạ huyết áp liên quan đến đặt ống, liệu pháp bắc cầu để xác định điều trị, lập đường tĩnh mạch trung tâm ngữ cảnh bệnh nhân bù cấp tính.26 Vận mạch Push-dose thường dùng theo đường ngoại vi thường chuẩn bị để lường trước biến chứng xảy Vì vậy, chúng nên kiểm sốt ghi nhãn cận thận Epinephrine thường đóng dạng mL nước muối sinh lý pha với mL dịch epinephrine 1:10,000, chứa 100 µg epinephrine Lúc tạo epinephrine 10 mL với nồng độ 10 mcg/mL bơm tiêm Nó thường dùng với 0.5 - mL boluses, tạo liều - 20 µg Hiệu lực thường thấy phút kết thúc 10 phút.27 Phenylephrine thường dùng trường hợp Nó thường đóng dạng pha mL dịch phen-ylephrine 10 mg/mL vào 100 mL nước muối sinh lý, tạo nồng độ 100 µg/mL Phenylephrine thường dùng với liều 0.5 - mL , cung cấp 50 - 200 µg qua bolus Phenylephrine có tác dụng nhanh kết thúc 10 -20 minutes.27 Một lần nhấn mạnh rằng, thuốc sử dụng tạm thời tình trạng thống qua Liều đẩy thuốc dùng để thay truyền vận mạch hay cường tim KẾT LUẬN Lựa chọn thuốc điều trị shock khó Điều quan trọng phải phân biệt nguyên nhân gây shock nhanh Điều trị ban đầu trú trọng vào bù dịch tối đa trước liệu pháp vận mạch Đối với bệnh nhân shock phân biệt được, norepinephrine thuốc lựa chọn ban đầu Nguyên nhân shock biết sớm điều trị nên điều chỉnh theo nguyên nhân Hiểu chắn sinh lý bệnh vài dạng shock cần thiết để đưa định đắn giường REFERENCES Tabaee A, Givertz MM Pharmacologic Management of the Hypotensive Patient In: Irwin RS, Rippe JM, eds Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine 5th ed Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003:295–302 Rang HP, Ritter JM, Flower RJ, et al., eds Rang & Dale’sPharmacology 8th ed Edinburgh: Churchill Livingstone; 2015:163 Gooneratne N, Manaker S Use of vasopressors and inotropes UpToDate 2015 Available at: http://www.uptodate.com/use-of-vasopressors-andinotropes Accessed July 27, 2016 De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock N Engl J Med 2010; 362(9): 779–789 Goldberg LI Dopamine–clinical uses of an endogenous catecholamine N Engl J Med 1974; 291(14):707–710 Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo controlled randomised trial Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group Lancet 2000; 356(9248):2139–2143 Anderson AC Management of beta-adrenergic blocker poisoning Clin Pediatr Emerg Med 2008; 9(1):4–16 Russell JA, Walley KR, Singer J, et al Vasopressin versus norepinephrine in patients with septic shock N Engl J Med 2008; 358(9):877–887 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al Surviving sepsis campaign: international guidelines for the management of severe sepsis and septic shock 2012 Crit Care Med 2013; 41(2):580–637 10 GregoryJS, Bonfiglio MF, Dasta JF, ReilleyTE, Townsend MC, Flancbaum L Experience with phenylephrine as a component of the pharmacologic support of septic shock Crit Care Med 1991; 19(11):1395–1400 11 Vincent JL, De Backer D Circulatory shock N Engl J Med 2013; 369(18):1726–1734 12 Vallet B, Wiel E, Lebuffe G Resuscitation from circulatory shock In: Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek PM, eds Textbook of Critical Care 5th ed Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005:905–910 13 Dünser MW, Ruokonen E, Pettilä V, et al Association of arterial blood pressure and vasopressor load with septic shock mortality: a post hoc analysis of a multicenter trial Crit Care 2009;13(6):R181 14 Schmidt G, Mandel J Management of severe sepsis and septic shock in adults UpToDate 2016 Available at: http:// www.uptodate.com.http:// www.uptodate.com/contents/evaluationand-management-of-suspected-sepsis-and-septic-shock-in-adults Accessed July 27, 2016 15 Annane D, Vignon P, Renault A, et al Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial Lancet 2007; 370(9588):676–684 16 Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB Hemodynamic and oxygen trans- port effects of dobutamine in critically ill general surgical patients Crit Care Med 1986;14(12):1032–1037 17 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock N Engl J Med 2001; 345(19):1368–1377 18 Kanji S, Chant C Allergic and hypersensitivity reaction in the intensive care unit Crit Care Med 2010; 38(6 Suppl):S162–S168 19 Camargo C Jr, Kelso J Anaphylaxis: emergency treatment UpToDate 2016 Available at: http://www.uptodate.com/contents/anaphylaxisemergency-treatment Accessed July 27, 2016 20 Liberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, et al The diagnosis and man- agement of anaphylaxis practice parameter: 2010 update J Allergy Clin Immunol 2010; 126(3):477–480 e1–e42 21 Ryken TC, Hurlbert RJ, Hadley MN, et al The acute cardiopulmonary management of patients with cervical spinal cord injuries Neurosurgery 2013; 72(Suppl 2):S84–S92 22 Lahm T, McCaslin CA, Wozniak TC, et al Medical and surgical treatment of acute right ventricular failure J Am Coll Cardiol 2010; 56(18): 1435–1446 23 Sanbon TA, Sleeper LA, Bates ER, et al Impact of thrombolysis, intraaor- tic balloon pump counterpulsation, and their combination in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK? JAm Coll Cardiol 2000; 36(3 Suppl A):S1123–S1129 24 Overgaad CB, Dzavik V Inotropes and vasopressors: review of physiology and clinical use in cardiovascular disease Circulation 2008; 118(10): 1047–1056 25 Levy B, Perez P, Perny J, Thivilier C, Gerard A Comparison of norepinephrine–dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock A prospective, randomized pilot study Crit Care Med 2011; 39(3):450– 455 26 Panchal AR, Satyanarayan A, Bahadir JD, Hays D, Mosier J Efficacy of bolus-dose phenylephrine for peri-intubation hypotension J Emerg Med 2015; 49(4):488–494 27 Weingart S Push-dose pressors for immediate blood pressure control Clin Exp Emerg Med 2015; 2(2):131–132  ... Phenylephrine Isoproterenol Milrinone Tăng Thay đổi Thay đổi Tăng Tăng Tăng Giảm Thay đổi Tăng Tăng Tăng Tăng Tăng Tăng Giảm Giảm Tăng Tăng Tăng Tăng Tăng Tăng → Tăng Thay đổi Tăng Tăng → Giảm → Giảma Tăng... với liều Do hiệu lực dược lý thay đổi với liều khác nhau, nên dopamine khơng thể dự đốn khó chỉnh liều Người sử dụng phải nhận tăng liều dopamine, hoạt hóa receptor thay đổi Các định dopamine thuốc... động bệnh nhân nằm hồi sức thay đổi nhanh chóng; đó, cần phải tái đánh giá bệnh nhân thường xuyên xác định cần thiết tiếp tục sử dụng thuốc vận mạch, chỉnh liều thay thuốc khác Co mạch mức có