nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,hình ảnh nội soi và kết quả điều trị bằng omeprazol của bệnh nhân trào ngược dạ dày tại khoa Liên chuyên khoa năm 2021

Bệnh trào ngược dạ dàythực quản (TNDDTQ): Là tình trạng dịch dạ dày trào lên thực quản có gây ra các triệu chứng hoặc tổn thương thực quản, họng, thanh quản hoặc đường hô hấp41015. Dù không phải bệnh nghiêm trọng nhưng mang lại nhiều phiền toái trong sinh hoạt hằng ngày và là bệnh lý ngày càng phổ biến trong dân số. Theo các y văn trên thế giới từ 3 thập kỷ nay bệnh trào ngược dạ dàythực quản được coi là bệnh lý mang tính toàn cầu vì tỷ lệ bệnh gia tăng nhanh và tính chất rất phong phú của bệnh học. Trào ngược dạ dàythực quản không còn khu trú trong chuyên ngành Nội tiêu hóa mà liên quan đến nhiều chuyên ngành. Đặc biệt trong Tai mũi họng ( TMH) chiếm một vị trí rất quan trọng, hiện còn phổ cập hơn là trong Nội khoa. Trào ngược dạ dàythực quản không còn là một hội chứng, một bệnh mà trở thành một chương cơ bản trong bệnh học Tai Mũi Họng. Nếu như trước đây trào ngược dạ dàythực quản chủ yếu gặp ở các nước phát triển ÂuMỹ, trong những năm gần đây tỷ lệ gặp ở các nước châu Á cũng tăng lên nhanh chóng. Theo thông báo của Droomann (Tạp chí Gastroenterology 1997)số lượng bệnh nhân bị loét,ung thư dạ dày có xu hướng giảm dần thì ngược lại trào ngược dạ dàythực quản lại có xu hướng tăng lên, ở nhiều nước châuÂu chiếm tới 20% trong tổng dân số. Theo báo cáo của Markowa, cũng ở tạp chí trên (1998); Singapore,Ấn Độ, bệnh cũng chiếm tới 20% dân số. Theo Kwong Ming Fock (Singapore) thì sang những năm đầu của thiên niên kỷ này ở nhiều nước châu Á tỷ lệ bệnh đang tăng nhanh và có thể đã vượt cả các nước châu Âu Mỹ. Ở Việt Nam cũng từ những năm 2000 trở lại đây, trào ngược dạ dàythực quản thường được nhắc đến: 1999 GS.Võ Tấn đã có phát biểu cảnh tỉnh với các thầy thuốc TMH về “ Hồi lưu dạ dày thực quản” tại Hội nghị khoa học ngành ở Đà Nẵng, BS.Huỳnh Khắc Cường đã trình bày khá đầy đủ về triệu chứng và điều trị bệnh. Ngô Ngọc Liễn trong tạp chí Tai Mũi Họng 22000 đã bước đầu tổng kết về trào ngược dạ dàythực quản ở trẻ em với đề xuất từ mới “ Ho ngang” là triệu chứng điển hình bệnh ở trẻ em. Tạp chí Tai mũi họng 32004 Ngô Ngọc Liễn và Ngô Thùy Nga nêu 42 trường hợp trào ngược dạ dàythực quản ở người lớn với đặc điểm chỉ có 14.28% có loét dạ dày tá tràng, có đến 16.6% không có bị viêm loét dạ dày. Trào ngược dạ dàythực quản từ 30 năm nay đã được chính thức công nhận là một bệnh (GERD:GastroOesophageal Reflux Disease), không chỉ là hội chứng như trước đây nêu trong y văn, chẩn đoán bệnh nên đề rõ bệnh trào ngược dạ dày thực quản hay GERD. Các triệu chứng Trào ngược dạ dàythực quản bao gồm các triệu chứng thực quản điển hình và các triệu chứng trào ngược ngoài thực quản (TNNTQ) như viêm thanh quản, hen phế quản, ho kéo dài, viêm họng, viêm mũi xoang cũng được các tác giả nghiên cứu và được gọi là trào ngược họngthanh quản LPR (Laryngo Pharyngeal Reflux) 10.Bệnh nhân (BN) bị trào ngược dạ dàythực quản ở giai đoạn đầu thường đi khám ở một số chuyên khoa khác như Tai mũi họng, hô hấp… do những biểu hiện ngoài đường tiêu hóa nổi trội hơn19. Nhiều tác giả đã đề cập tới biểu hiện Tai mũi họng của bệnh nhân trào ngược dạ dàythực quản và cho rằng đây chính là nguyên nhân gây thất bại trong điều trị viêm mũi xoang, viêm họng, viêm thanh quản nếu không nghĩ đến và điều trị nguyên nhân trào ngược. Tại phòng khám Tai mũi họng , khoa Liên chuyên khoa Bệnh viện đa khoa huyện Minh hóa hàng ngày có rất nhiều bệnh nhân đến khám với các biểu hiện ở Tai mũi họng nhưng được chẩn đoán và điều trị trào ngược dạ dàythực quản,trước thực tế đó chúng tôi lựa chọn đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,hình ảnh nội soi tai mũi họng và kết quả điều trị bằng Omeprazol ở bệnh nhân Trào ngược dạ dày thực quản điều trị tại khoa Liên chuyên khoa năm 2021” với các mục tiêu: 1. Tìm hiểu những biểu hiện lâm sàng (triệu chứng cơ năng) và hình ảnh nội soi Tai mũi họng ở bệnh nhân trào ngược dạ dày – thực quản. 2. Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng Tai mũi họng do Trào ngược dạ dày thực quản sau 10 ngày điều trị thuốc Omeprazol .

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trào ngược dày-thực quản (TNDDTQ): Là tình trạng dịch dày trào lên thực quản có gây triệu chứng tổn thương thực quản, họng, quản đường hô hấp[4][10][15] Dù bệnh nghiêm trọng mang lại nhiều phiền toái sinh hoạt ngày bệnh lý ngày phổ biến dân số Theo y văn giới từ thập kỷ bệnh trào ngược dày-thực quản coi bệnh lý mang tính tồn cầu tỷ lệ bệnh gia tăng nhanh tính chất phong phú bệnh học Trào ngược dày-thực quản khơng cịn khu trú chuyên ngành Nội tiêu hóa mà liên quan đến nhiều chuyên ngành Đặc biệt Tai mũi họng ( TMH) chiếm vị trí quan trọng, cịn phổ cập Nội khoa Trào ngược dày-thực quản khơng cịn hội chứng, bệnh mà trở thành chương bệnh học Tai Mũi Họng Nếu trước trào ngược dày-thực quản chủ yếu gặp nước phát triển Âu-Mỹ, năm gần tỷ lệ gặp nước châu Á tăng lên nhanh chóng Theo thơng báo Droomann (Tạp chí Gastroenterology 1997)số lượng bệnh nhân bị loét,ung thư dày có xu hướng giảm dần ngược lại trào ngược dày-thực quản lại có xu hướng tăng lên, nhiều nước châuÂu chiếm tới 20% tổng dân số Theo báo cáo Markowa, tạp chí (1998); Singapore,Ấn Độ, bệnh chiếm tới 20% dân số Theo Kwong Ming Fock (Singapore) sang năm đầu thiên niên kỷ nhiều nước châu Á tỷ lệ bệnh tăng nhanh vượt nước châu Âu- Mỹ Ở Việt Nam từ năm 2000 trở lại đây, trào ngược dày-thực quản thường nhắc đến: 1999 GS.Võ Tấn có phát biểu cảnh tỉnh với thầy thuốc TMH “ Hồi lưu dày- thực quản” Hội nghị khoa học ngành Đà Nẵng, BS.Huỳnh Khắc Cường trình bày đầy đủ triệu chứng điều trị bệnh Ngô Ngọc Liễn tạp chí Tai Mũi Họng 2-2000 bước đầu tổng kết trào ngược dày-thực quản trẻ em với đề xuất từ “ Ho ngang” triệu chứng điển hình bệnh trẻ em Tạp chí Tai mũi họng 3/2004- Ngơ Ngọc Liễn Ngô Thùy Nga nêu 42 trường hợp trào ngược dày-thực quản người lớn với đặc điểm có 14.28% có loét dày tá tràng, có đến 16.6% khơng có bị viêm lt dày Trào ngược dày-thực quản từ 30 năm thức công nhận bệnh (GERD:Gastro-Oesophageal Reflux Disease), không hội chứng trước nêu y văn, chẩn đoán bệnh nên đề rõ bệnh trào ngược dày thực quản hay GERD Các triệu chứng Trào ngược dày-thực quản bao gồm triệu chứng thực quản điển hình triệu chứng trào ngược thực quản (TNNTQ) viêm quản, hen phế quản, ho kéo dài, viêm họng, viêm mũi xoang tác giả nghiên cứu gọi trào ngược họng-thanh quản LPR (Laryngo- Pharyngeal Reflux) [10].Bệnh nhân (BN) bị trào ngược dày-thực quản giai đoạn đầu thường khám số chuyên khoa khác Tai mũi họng, hô hấp… biểu ngồi đường tiêu hóa trội hơn[19] Nhiều tác giả đề cập tới biểu Tai mũi họng bệnh nhân trào ngược dày-thực quản cho nguyên nhân gây thất bại điều trị viêm mũi xoang, viêm họng, viêm quản không nghĩ đến điều trị nguyên nhân trào ngược Tại phòng khám Tai mũi họng , khoa Liên chuyên khoa -Bệnh viện đa khoa huyện Minh hóa hàng ngày có nhiều bệnh nhân đến khám với biểu Tai mũi họng chẩn đoán điều trị trào ngược dày-thực quản,trước thực tế lựa chọn đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,hình ảnh nội soi tai mũi họng kết điều trị Omeprazol bệnh nhân Trào ngược dày thực quản điều trị khoa Liên chuyên khoa năm 2021” với mục tiêu: Tìm hiểu biểu lâm sàng (triệu chứng năng) hình ảnh nội soi Tai mũi họng bệnh nhân trào ngược dày – thực quản Đánh giá cải thiện triệu chứng Tai mũi họng Trào ngược dày -thực quản sau 10 ngày điều trị thuốc Omeprazol CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Lịch sử nghiên cứu Trào ngược dày - thực quản Trào ngược dày thực quản nghiên cứu giới từ năm đầu kỷ 20 Năm 1906 Tileston công bố quan sát bệnh loét thực quản, năm 1934 Winkelstien lần tìm mối liên quan triệu chứng nóng rát sau xương ức viêm thực quản trào ngược, năm 1946 Allison mô tả vị hồnh nhờ yếu tố ngun nhân hội chứng TNDDTQ Từ thập niên 1980 việc theo dõi liên tục hoạt động thắt thực quản thấy mối liên hệ trào ngược với trương lực thắt thực quản Ngày người ta nhận thấy bệnh lý TNDDTQ không nguyên nhân mà có số yếu tố liên quan đến giải phẫu sinh lý Năm 1989 bước ngoặt quan trọng điều trị nội khoa sử dụng thuốc PPI ( Thuốc ức chế bơm proton PPI –Proton pump inhibitor)trong điều trị bệnh lý TNDDTQ Bệnh gặp nhiều nước Âu, Mỹ số nước Đơng nam Á có Việt Nam [3] Một số tác giả nước nghiên cứu mối liên quan bệnh lý TMH bệnh TNDDTQ như: ho viêm thực quản trào ngược trẻ em, tiến điều trị bệnh TNDDTQ có ho mạn tính người lớn, viêm quản với bệnh TNDDTQ.Ngày có nhiều nghiên cứu biểu TMH bệnh lý TNDDTQ Năm 1968 Cherry mơ tả triệu chứng bên ngồi thực quản trào ngược, Koufman 1991 nhận xét biểu TMH bệnh lý trào ngược[17], Theo phân loại Hội nghị quốc tế tiêu hóa Montreal, Canada năm 2006, LPR biểu thực quản bệnh lý trào ngược dày thực quản (Gastroesophageal reflux disease - GERD) [26] từ đến ngày nhiều cơng trình nghiên cứu chẩn đoán điều trị ; đo pH thực quản 24h bệnh lý TNDDTQ biến chứng Tần số mắc bệnh Bệnh TNDDTQ bệnh lý thường gặp tỷ lệ mắc nước giới khác Ở nước Tây Âu Bắc Mỹ tỷ lệ mắc bệnh khoảng 10- 20% Ở Mỹ có khoảng 7- 10% dân số có triệu chứng ợ nóng (heartburn) hàng ngày, có khoảng 20-40% số xác định có bệnh lý trào ngược dày thực quản mức độ khác Ở Pháp gặp từ 20- 35 % người lớn có biểu TNDDTQ với mức độ khác Ở Nam Mỹ Thổ Nhĩ Kỳ tỷ lệ khoảng 10% Ở châu Á tuỳ theo vùng nghiên cứu khác tỷ lệ khoảng 1.6- 10.5% Theo nghiên cứu Wong HongKong 2003 có khoảng 2.5% dân số có triệu chứng điển hình trào ngược dày thực quản lần/tuần Ho nghiên cứu Singapore 1.6% lần/tuần [16] Bệnh học trào ngược dày-thực quản 3.1 Định nghĩa: Trào ngược dày thực quản (GERD: gastro – esophageal reflux disease) tình trạng bệnh lý xảy có tăng trào ngược dịch dày, gây triệu chứng khó chịu biến chứng.[11][25] Định nghĩa sử dụng thuật ngữ “khó chịu” để mô tả cảm giác không thoải mái bệnh nhân thuật lại triệu chứng Những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng đơn thuần, không cần xét nghiệm nội soi coi TNDDTQ 2.Phân loại: Người ta chia TNDDTQ làm nhóm: TNDDTQ chức năng, TNDDTQ bệnh lý TNDDTQ thứ phát 1.Trào ngược dày – thực quản chức năng: Ở trẻ bú mẹ có nơn trớ lần sau bữa ăn trẻ lớn có đợt nơn kéo dài từ bú mẹ Trong trường hợp TNDDTQ chức xuất cách tự nhiên, không bị làm dễ yếu tố thể học, nhiễm trùng, chuyển hoá hay thần kinh Khi chẩn đốn thiết lập, cần trì với chế độ ăn đặt trẻ tư sau ăn TNDDTQ chức trở thành bệnh lý sau thời gian dài bị bệnh TNDDTQ - bệnh lý: Nhóm định nghĩa TNDDTQ gây nên tình trạng bệnh lý Dấu hiệu triệu chứng TNDDTQ bệnh lý chậm phát triển, viêm phổi tái diễn, ăn khó, rối loạn động tác nuốt, nơn, co thắt khí quản ho kéo dài TNDDTQ thứ phát : TNDDTQ thứ phát thường phối hợp với số tình trạng bệnh lý không đáp ứng với điều trị thông thường 3.3.Giải phẫu: Thực quản (TQ) ống – niêm mạc nối hạ họng phía với dạy phía 3.3.1 Giới hạn: - Trên miệng thực quản tương ứng với bờ sụn nhẫn, ngang tầm đốt sống cổ thứ (C6) - Dưới tương ứng với tâm vị dày, ngang mức sườn trái đốt sống lưng D10 – D11 - Chiều dài thực quản thay đổi theo tầm vóc người, tuổi giới Ở người lớn dài trung bình khoảng 25cm (+- ) 5, từ xuống dưới, phía sau khí quản trước cột sống Thực quản chia làm đoạn: Thực quản cổ: vùng cổ dưới, dài khoảng – cm Thực quản ngực: đoạn dài khoảng 16 – 18cm Thực quản hoành: qua hoành, dài – 1,5cm - Ở đoạn trên, thực quản ngang sau khí quản chếch bên trái chéo qua mặt sau phế quản gốc trái, xuống phía sau tim, trước động mạch chủ trước vào lỗ hồnh - Phía thực quản mở vào lỗ hoành tâm vị - Thực quản ống dẹt, nửa dẹt rõ theo chiều trước – sau, nửa trịn Đường kính thay đổi theo đoạn, trung bình khoảng – 3cm theo chiều 2cm theo chiều trước sau - Ở trạng thái nghỉ khoang ảo, hai thành ép vào Ở thực quản ngực áp suất lồng ngực, lòng thực quản mở thở vào Ở thực quản cổ bụng, áp suất cố định nên khơng mở thở vào -Theo chiều dài, có nơi lịng thực quản bị hẹp lại liên quan giải phẫu gọi eo hẹp tự nhiên nơi dị vật, chất dễ bị mắc lại, đọng lại 3.3.2 Các eo hẹp là: - Miệng thực quản hay eo hẹp nhẫn – hầu nơi hẹp nhất, cách cung khoảng 14 – 15cm - Eo hẹp quai động mạch chủ: quai động mạch chủ đè vào sườn trái thực quản, cách cung khoảng 22 – 24cm - Eo hẹp phế quản gốc trái: nơi phế quản gốc trái bắt chéo phải trước thực quản, cách cung khoảng 27 – 29cm - Eo hẹp hoành: nơi thực quản chui qua hoành, cách cung khoảng 34 – 36 cm Tâm vị chỗ thực quản nối tiếp với dày, với thắt tâm vị Đó mốc giải phẩu quan trọng cần lưu ý Hình ảnh 1: Định khu chỗ hẹp thực quản mốc giải phẫu liên quan 3.3.3 Về cấu trúc: thực quản gồm lớp niêm mạc - Lớp cơ: + Cơ trơn gồm vòng dọc ngoài, lớp dọc mỏng hơn, hai đầu dày lên + Cơ vân: ¼ dày, liên tiếp với bó sợi vân bao quanh họng,càng xuống mỏng dần đến đoạn tâm vị xuất lại tạo thành thắt tâm vị - Lớp niêm mạc lót lịng thực quản, dày khoảng 500 - 800µm cấu tạo lớp biểu mô, lớp đệm, lớp niêm tuyến - Lớp niêm mạc lỏng lẻo, có mạch máu thần kinh Cơ vịng thực quản xác khu vực áp lực cao ( HPZ ) đoạn xa thực quản ( 3-5 cm người lớn ) có trường hợp dài từ 2-5 cm Duy trì HPZ đầy đủ ổ bụng quan trọng việc ngăn ngừa TNDDTQ HPZ không tương ứng với cấu trúc giải phẫu nhìn thấy Nó khu vực tạo cách phức tạp với sợi trơn thường xác định q trình đo áp lực Thông thường, TNDDTQ hư hỏng nhiều cấu trúc giải phẫu Điều trị phẫu thuật thích hợp địi hỏi phải tiên lượng đầy đủ trước phẫu thuật sữa chữa hư hỏng Máu Cung Cấp Cho Thực Quản: Việc cung cấp máu cho thực quản phân chia theo đoạn - Các động mạch giáp cung cấp máu cho cổ thực quản - Các nhánh động mạch phế quản nhánh trực tiếp từ động mạch chủ động mạch liên sườn cung cấp máu cho thực quản ngực gần xa tương ứng - Cuối động mạch hoành trái động mạch vị trái cung cấp cho đoạn thực quản bụng 3.4 Sinh lí: - Cơ vịng thực quản (CVTQD) dày hình dung mạch hệ thống ống nước đơn giản mô tả Stein cộng Thực quản có chức máy bơm ,CVTQD van dày hồ chứa - Các bất thường góp phần tạo TNDDTQ xuất phát từ thành phần hệ thống Sự vận động thực quản làm giảm làm chất axit Một CVTQD rối loạn chức cho phép trào ngược số lượng lớn dịch dày Chậm trễ việc làm trống dày làm tăng khối lượng áp lực hồ chứa chế van bị hư hỏng , dẫn đến TNDDTQ - CVTQD bất thường ( yếu tố quan trọng nhất) bất thường:  CVTQD co thắt yếu làm ↑ trào ngược  Giãn CVTQD tạm thời: thường xuất sau bữa ăn dày chứa đầy thức ăn Nắp van bị xoắn vặn biết nên khơng có tác dụng ngăn trào ngược -Thoát vị: Phần lớn BN TNDDTQ có tượng vị Túi vị làm dễ dàng cho CVTQD mở đưa dịch axit lên thực quản, nắp van bị xoắn vặn biến nên khơng có tác dụng ngăn trào ngược GERD -Co thắt bất thường TQ: Sóng co bóp khơng bắt đầu sau lần nuốt sóng biến trước đưa thức ăn đến dày làm giảm khả làm acid -Chậm làm rỗng dày: Cơ chế giả thuyết mà theo chậm làm rỗng dày gây TNDDTQ làm tăng dày áp lực tăng cuối cùng, tăng áp lực thắt thực quản Áp lực cuối vượt qua CVTQD dẫn đến TNDDTQ Dạ dày chậm làm rỗng thức ăn khỏi dày từ làm giảm khả làm acid thực quản Hình ảnh 2: Cơ vịng thực quản 3.5 Ngun nhân: - Sự trào ngược dịch axit dày, mật, axit từ tá tràng vào thực quản mức nguyên nhân bệnh TNDDTQ - Về mặt chức học CVTQD nguyên nhân phổ biến TNDDTQ Sự nghỉ ngơi hoạt động CVTQD gây thực phẩm cà phê, rượu, chocolate, bữa ăn nhiều chất béo, thuốc, yếu tố kích thích nicotin 3.6.Các yếu tố liên quan đến TNDDTQ - Giới tính độ tuổi khơng có khác biệt nhiều tỷ lệ mắc bệnh trào ngược dày thực quản Nhưng trẻ nhũ nhi trào ngược coi bệnh nặng nguy hiểm, chí gây chết đột ngột - Thói quen ăn uống làm TNDDTQ trở thành bệnh phổ biến (chế độ ăn uống lối sống không lành mạnh, sử dụng loại đồ uống có cồn, cafe, thực phẩm chiên giòn thường gây chứng trào ngược axit ợ nóng) Khoảng 7-10% triệu chứng TNDDTQ xảy cách thường xun Bởi có nhiều BN tự ý sử dụng thuốc để làm giảm triệu chứng mà không tuân theo nguyên tắc điều trị số lượng thực tế bệnh nhân bị bệnh TNDDTQ cao nhiều - Theo nghiên cứu khoa học trào ngược dày thực quản chứng bệnh thường gặp người :  Thừa cân, béo phì áp lực bụng lớn  Phụ nữ mang thai: áp lực tác động tương tự  Những người thường xuyên sử dụng loại thuốc thuốc hen suyễn, thuốc an thần hay thuốc chống trầm cảm  Những người bị vị gián đoạn, có lỗ hổng hoành dày ngực Điều làm giảm áp lực vòng thực quản làm tăng nguy trào ngược dày thực quản 3.7.Lâm sàng: Bệnh TNDDTQ có triệu chứng đa dạng, từ tổn thương nhẹ khơng có triệu chứng, khơng có biến chứng trường hợp viêm thực quản có biến chứng giải phẫu chức - Các triệu chứng điển hình: + Nóng rát sau xương ức: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên trên, xuất sau ăn, nằm ngửa cúi Triệu chứng đau tăng lên có kết hợp yếu tố ăn no, uống bia rượu, cà phê Triệu chứng giảm dùng thuốc trung hòa acid, ngồi hay đứng dậy Nóng rát sau bữa ăn đêm phải thức dậy nhiều lần thường xảy người có viêm thực quản nặng + Ợ chua: bệnh nhân có cảm giác chua miệng ợ, thường xuất sau ăn, nằm vào ban đêm, thay đổi tư Ợ chua thường vào ban đêm kèm với ho, khó thở Dịch acid trào ngược lên họng gây nôn - Các triệu chứng không điển hình: + Nuốt nghẹn: khó khăn nuốt, cảm thấy vướng thường co thắt, phù nề hẹp TQ + Nuốt đau: tượng đau nuốt thường gắn với viêm TQ nặng thường báo hiệu biến chứng TQ + Đau ngực: giống đau thắt ngực đau không điển hình Đặc điểm đau rát sau xương ức, lan lên vai, sau lưng, lên cung Các triệu chứng xảy không theo quy luật, ngắt quãng, không liên quan đến bữa ăn, lao động nặng gắng sức, đáp ứng với thuốc giãn mạch Các triệu chứng trào ngược nên làm thăm dị chức khác để chẩn đốn phân biệt với bệnh lý động mạch vành, rối loạn chức vận động TQ - Các triệu chứng ngồi quan tiêu hóa: + Ho kéo dài triệu chứng hay gặp đường hô hấp TNDDTQ, ngun nhân hít phải chất trào ngược + Khó thở đêm acid dày gây co thắt đường thở Thường xảy trường hợp TNDDTQ nặng, biểu chít hẹp phế quản công acid, có số cơng trình nghiên cứu chứng minh có 10 trường hợp hen phế quản nghi ngờ trào ngược dùng thuốc chống trào ngược hen giảm cách rõ rệt + Các triệu chứng họng: rối loạn âm xuất với tần xuất tương đối cao với biểu khàn giọng, khó phát âm kèm co thắt lúc Viêm họng phát triển theo kiểu mạn tính, hay tái phát + Các triệu chứng mũi: đau có dị vật mà khơng giải thích làm bệnh nhân lo lắng Biểu dị cảm mũi xảy nuốt nước bọt Với hai triệu chứng nóng rát sau xương ức ợ nóng hay gặp với tỷ lệ cao, có giá trị giúp chẩn đốn lâm sàng tới khoảng 90% trường hợp b Khám nội soi TMH phát biểu trào ngược thực quản vùng TMH Nội soi TMH phương tiện giúp cho chẩn đốn xác bệnh thơng thường TMH Trong trường hợp TNDDTQ ,nếu có ta thường thấy biểu vùng TMH: - Tai: hình ảnh viêm tai dịch hay hình ảnh viêm tai cấp bên - Ở mũi xoang vịm: hình ảnh viêm mũi xoang mạn tính, niêm mạc mũi xung huyết phù nề, nhiều dịch nhầy, vùng vòm xung huyết - Họng: Amidal viêm mạn tính, tổ chức hạt thành sau họng phát triển Hình ảnh 3:Tổ chức hạt thành sau họng - Thanh quản- hạ họng: số trường hợp điển hình có phù nề, xung huyết niêm mạc hầu họng, thấy quanh miệng thực quản phù nề, xung huyết, niêm mạc đỏ rực, có vết loét trợt, nẹp phễu quản phù, dây viêm dày xung huyết có trường hợp có hạt xơ, tổ chức lympho đáy lưỡi phát triển 27 Hầu hết bệnh nhân có biểu bệnh lý TMH TNDDTQ có yếu tố nguy chủ yếu yếu tố tâm lý : strees , ngủ ; thói quen ăn đồ chua ,cay , nhiều dầu mỡ , thói quen uống rượu bia nhiều , hút thuốc chiếm tỉ lệ cao Vì việc thay đổi lối sống chế độ ăn uống giúp điều trị bệnh trào ngược dày hiệu quả, hạn chế trào ngược thức ăn, acid giúp bảo vệ lớp niêm mạc thực quản 4.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng 4.2.1 Đặc điểm triệu chứng đường tiêu hóa: Qua bảng cho thấy, bệnh nhân đến khám phòng khám TMH nghiên cứu chúng tơi chẩn đốn TNDDTQ có biểu ợ nóng,ợ chua, buồn nơn, nơn (90,6%) ,nóng rát sau xương ức (88,7%); đau tức thượng vị (69,9%), triệu chứng tăng tiết nước bọt gặp với ( 32,1%).So với tác giả khác Trần Việt Hùng ợ chua (73,2%), nóng rát sau xương ức (69,5%) đau thượng vị (74,4%)[9]; theo nghiên cứu tác giả Hà Vũ Thành, tỉ lệ nuốt nghẹn 42,6%, nóng sau xương ức 30,9%,đau thượng vị 23,5%[14] Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 theo tác giả Mai Hồng Bàng nghiên cứu 72 bệnh nhân thấy tỷ lệ ợ chua 65,2%, Nóng rát sau xương ức 34,1% [1] Qua nhiều nghiên cứu,chúng ta hướng đến chẩn đốn trào ngược dày thực quản triệu chứng ợ nóng,ợ chua, buồn nơn, nơn ,nóng rát sau xương ức; đau tức thượng vị nhiên,chúng ta bắt gặp nhiều bệnh nhân đến khám chuyên khoa khác triệu chứng ngồi tiêu hóa bật, cần khai thác lưu ý biểu lâm sàng hệ tiêu hóa, để tránh bỏ sót ngun nhân gây triệu chứng ngồi hệ tiêu hóa 4.2.2 Đặc điểm triệu chứng họng –thanh quản: Theo bảng 5, ta thấy có đến 86,8 % bệnh nhân có biểu họng-thanh quản thường gặp nuốt nghẹn, nuốt vướng 86,8% , khạc đờm, đằng hắng, ho mạn tính 83,0%, chảy dịch sau thành 45,3%, khàn tiếng có rối loạn giọng nói chiểm tỉ lệ thấp với 32,1% Kết thu phù hợp với kết nhiều nghiên cứu khác bảng 13[19] Bảng 13: Các triệu chứng thường gặp bệnh nhân trào ngược họng quản Nghiên cứu Cỡ mẫu Triệu chứng tỉ lệ (%) 28 Koufman (1991) 225 Khàn tiếng (71%), ho khó chịu (51%), nghẹn cổ (47%) Vaezi (2006) 145 Tằng hắng (50%), khàn tiếng (20%), ho khó chịu (13%) 102 Ho khó chịu (91%), tằng hắng (89%), cảm giác vướng đàm nghẹn cổ (88%) Lee (2011) 455 Cảm giác vướng đàm nghẹn cổ (89%%), tằng hắng (82%), khàn tiếng (79%) Chappity (2014) 234 Cảm giác vướng đàm nghẹn cổ (70%), tằng hắng (47%) Nunes (2016) 126 Ho khó chịu (40%), cảm giác vướng đàm nghẹn cổ (21%), khàn tiếng (20%) Andersson (2010) Cơ chế chủ yếu BTNDDTQ gây triệu chứng nuốt nghẹn, nuốt vướng tình trạng viêm phù nề họng – quản tác động trực tiếp dịch trào ngược phản xạ tăng trương lực thắt thực quản gián tiếp dây thần kinh X[20] Một số nghiên cứu ghi nhận nhu động không hiệu thực quản dẫn đến làm thực quản (có khơng có trào ngược acid kèm theo) liên quan đến triệu chứng đằng hắng,ho khan dai dẳng[21] Mặt khác, trào ngược acid lên đoạn xa thực quản làm tăng tần suất triệu chứng ho khan tăng tính nhạy cảm phản xạ ho [18] Cơ chế gây khàn tiếng, rối loạn giọng nói BTNDDTQ giải thích dịch vị trào ngược lên thực quản, vùng hầu họng gây kích ứng gây tổn thương niêm mạc họng quản Dịch vị làm bào mòn niêm mạc quản, làm giảm tiết chất nhầy dẫn đến dây cử động khó khăn hơn, dễ bị kích ứng hơn, từ gây triệu chứng liên quan khàn tiếng rối loạn giọng nói[25] 4.2.3 Đặc điểm triệu chứng mũi xoang Qua bảng cho thấy, có đến 32/ 53 trường hợp chẩn đốn trào ngược dày thực quản có biểu mũi xoang, đó: viêm mũi xoang mãn tính chảy mũi chiếm tỉ lệ cao, tỉ lệ nghẹt mũi đau rát mũi chiếm tỉ lệ thấp So với kết tác giả Nguyễn Trọng Tài :tỷ lệ triệu chứng mũi cao, nghẹt mũi: 38,33%, chảy mũi: 35%, đau rát mũi: 29 6,67% [13] Những biểu mũi thường xuất bệnh nhân có trào ngược DDTQ, thăm khám cần khai thác ý thêm triệu chứng tiêu hóa cho định cận lâm sàng cho hợp lý để tránh bỏ sót nguyên nhân 4.2.4 Đặc điểm triệu chứng tai: Các triệu chứng tai gặp,chỉ chiếm 17 % biểu tai mũi họng bệnh nhân TNDDTQ Qua hỏi bệnh thấy triệu chứng tai không xuất đơn mà thường kết hợp với triệu chứng khác chảy mũi, ngạt tắc mũi, nuốt đau hay vướng họng, chảy dịch thành sau họng Trong tài liệu tham khảo biểu tai khơng có biểu có thống kê riêng biệt triệu chứng tai 4.3 Triệu chứng thực thể qua nội soi TMH Qua bảng cho thấy,tương đương với triệu chứng năng, tổn thương thực thể thấy qua nội soi 100% có tổn thương họng – quản, mũi xoang có 62,3% tổn thương tai có 5,6% - Tổn thương họng -thanh quản qua nội soi TMH: 100% có tổn thương hạ họng với hình ảnh miệng thực quản, sụn phễu phù nề, xung huyết; 98% có viêm họng mãn tính với biểu niêm mạc họng xung huyết đỏ tổ chức hạt thành sau họng phát triển, tỉ lệ viêm quản với biểu dây xung huyết,nề dày có hạt xơ dây viêm amydan mãn tính gần với tỉ lệ tương ứng 49,1% 52,8% Theo tác giả Nguyễn Trọng Tài, tổn thương viêm họng mãn tính, viêm quản viêm amydan chiếm tỉ lệ cao.[13] Tổn thương hạ họng quản nhiều nghiên cứu đề cập ,các tác giả thống tổn thương vùng nhẫn phễu xung huyết, phù nề, gây cảm giác nuốt đau nuốt vướng ,cùng với tổ chức hạt thành sau họng phát triển, amydan phát, xung huyết làm cho bệnh nhân khó chịu phải ho khạc , đằng hắng nhiều lần - Tổn thương mũi xoang qua nội soi TMH: Qua nội soi TMH thấy có 43.4% niêm mạc hốc mũi phù nề xuất tiết, xung huyết; 50.9% mũi phát, xung huyết 35.8% vòm viêm xung huyết, xuất tiết Triệu chứng vòm đỏ kèm xuất tiết triệu chứng đặc hiệu cho TNDDTQ Năm 2003, Reza Shaker chứng minh điều cách đặt điện cực vùng họng mũi ghi nhận trào ngược acid lan đến vùng [23] - Tổn thương tai qua nội soi TMH 30 Tương tự triệu chứng tai tổn thương tai qua nội soi TMH ghi nhận ít,chỉ 2,0% có thủng nhĩ 5,6% có màng nhĩ dày đục,trong số tổn thương tai, khó xác định liên quan đến bệnh lý trào ngược dày hay tổn thương trước đó, nên cần có nghiên cứu nhiều BN người bình thường kết luận triệu chứng bất thường màng nhĩ có đặc hiệu bệnh lý TNDDTQ hay không 4.4 Về kết điều trị với Omeprazol sau 10 ngày Các triệu chứng đường tiêu hóa tai mũi họng có đáp ứng tốt, cụ thể: Trên đường tiêu hóa: 100 % triệu chứng đau tức thượng vị nóng rát sau xương ức giảm, có đến 98% trường hợp giảm ợ nóng, ợ chua , nôn buồn nôn; triệu chứng tăng tiết nước bọt có cải thiện Biểu họng- quản: 100% trường hợp có khàn tiếng rối loạn giọng nói chảy dịch sau thành họng cải thiện, hầu hết triệu nuốt nghẹn, nuốt vướng, khạc đờm, đằng hắng , ho mạn tính đểu cải thiện Biểu mũi xoang:các triệu chứng đau rát mũi,nghẹt mũi, chảy mũi cải thiện tốt, viêm mũi xoang mãn tính có giảm Các triệu chứng lâm sàng Tai mũi họng cải thiện tốt sau điều trị Omeprazol chứng tỏ:Khi điều trị thất bại bệnh lý tai mũi họng nghi ngờ nguyên nhân gây bệnh lý Tai mũi họng TNDDTQ mà khơng đủ phương tiện cận lâm sàng,có thể theo dõi điều trị PPI cho bệnh nhân Theo Quách Trọng Đức , phương pháp chẩn đoán thử PPI cần tối thiểu tuần với liều chuẩn, sau tuần không cải thiện triệu chứng cần thăm dị cận lâm sàng để chẩn đốn xác hơn.[6] CHƯƠNG V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 53 trường hợp chẩn đoán trào ngược dày thực quản có bệnh lý tai mũi họng đến khám khoa Liên chuyên khoa thời gian từ 01/2021 đến 10/2021, rút kết luận sau: 31 - Triệu chứng đường tiêu hóa: : Ợ nóng,ợ chua, buồn nơn, nơn (90,6%) ,Nóng rát sau xương ức (88,7%) -Về họng quản: nuốt nghẹn 86,8% ,khạc đờm, đằng hắng, ho mạn tính 83,0%; chảy dịch sau thành 45,3%, khàn tiếng có rối loạn giọng nói 32,1% - Về mũi xoang: viêm mũi xoang mãn tính thường gặp 60,4% - Về tai: triệu chứng tai - Qua khám nội soi TMH: * Tại họng quản: 100% có hình ảnh miệng thực quản, sụn phễu phù nề, xung huyết; 98% niêm mạc họng xung huyết đỏ tổ chức hạt thành sau họng phát triển, 49,1% dây xung huyết,nề dày có hạt xơ dây 52,8% viêm amydan phát,xung huyết * Tại mũi xoang: 43.4% niêm mạc hốc mũi phù nề xuất tiết, xung huyết; 50.9% mũi phát, xung huyết 35.8% vòm viêm xung huyết, xuất tiết * Tại tai: 2,0% có thủng nhĩ 5,6% có màng nhĩ dày đục - Sau điều trị với Omeprazol: *100 % giảm triệu chứng đau tức thượng vị nóng rát sau xương , 98% giảm ợ nóng, ợ chua , nơn buồn nơn *100% giảm khàn tiếng rối loạn giọng nói , chảy dịch sau thành họng 97,9% giảm nuốt nghẹn, nuốt vướng, 88,6% giảm khạc đờm, đằng hắng , ho mạn tính * 100% cải thiện đau rát mũi,87,5% giảm nghẹt mũi, 76% giảm chảy mũi , 40,6% giảm viêm mũi xoang mãn tính CHƯƠNG VI KIẾN NGHỊ 1.Các bệnh nhân có triệu chứng nuốt nghẹn, nuốt vướng cổ, khạc đờm, đằng hắng, ho mạn tính … khám chuyên khoa Tai Mũi Họng cần khai thác kỹ biểu đường tiêu hóa ợ nóng, ợ chua,nóng rát sau xương ức,đau tức thượng vị nhầm lẫn bỏ sót bệnh lý TNDDTQ Khi điều trị không thành công theo nguyên nhân khác loại trừ bệnh cần phân biệt, cần lưu ý đến chẩn đoán TNDDTQ kể 32 trường hợp khơng điển hình ,nội soi TMH giúp gợi ý chẩn đoán, điều trị PPI theo liều phác đồ chuẩn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Lịch sử nghiên cứu Trào ngược dày-thực quản Tần số mắc bệnh 3 Bệnh học trào ngược dày-thực quản 33 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 15 2.3 Thiết kế nghiên cứu 15 2.4 Thiết kế mẫu 15 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 16 2.6.Công cụ thu thập số liệu 16 2.7 Các biến số nghiên cứu 16 2.8 Phương pháp xử lý số liệu 17 2.9 Đạo đức nghiên cứu 17 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18 3.1.Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 18 3.2.Đặc điểm lối sống 19 3.3 Đặc điểm triệu chứng đường tiêu hóa 20 3.4.Đặc điểm triệu chứng TMH 20 3.5 Đặc điểm tổn thương thực thể qua hình ảnh nội soi Tai mũi họng 22 3.6 Kết điều trị với Omeprazol: 23 CHƯƠNG BÀN LUẬN 26 4.1 Đặc điểm chung bệnh TNDDTQ 26 4.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng 27 4.3 Triệu chứng thực thể qua nội soi TMH 29 4.4 Về kết điều trị với PPI sau 10 ngày 30 CHƯƠNG V KẾT LUẬN CHƯƠNG VI 31 34 KIẾN NGHỊ 32 DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Các thơng tin giới tính, nhóm tuổi, nghề nghiệp, BMI 18 Bảng 2: Đặc điểm lối sống đối tượng nghiên cứu 19 Bảng 3: Các triệu chứng đường tiêu hóa đối tượng nghiên cứu 20 Bảng 4:Các triệu chứng tai mũi họng đối tượng nghiên cứu 20 Bảng 5: Các triệu chứng Họng-thanh quản .21 Bảng 6:Các triệu chứng mũi xoang 21 Bảng 7:Các triệu chứng tai .21 Bảng 8:Các tổn thương chung qua nội soi TMH .22 Bảng 9: Các tổn thương họng -thanh quản qua nội soi TMH 22 35 Bảng 10: Các tổn thương mũi xoang qua nội soi TMH 23 Bảng 11: Các tổn thương tai qua nội soi TMH 23 Bảng 12: Kết điều trị với Omeprazol 23 Bảng 13: Các triệu chứng thường gặp bệnh nhân trào ngược họng quản .28 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình ảnh 1: Định khu chỗ hẹp thực quản mốc giải phẫu liên quan Hình ảnh 2: Cơ vòng thực quản Hình ảnh 3:Tổ chức hạt thành sau họng 10 Hình ảnh 4:Thanh quản- hạ họng: phù nề sụn phễu, dây nề dày .11 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Ngày thực hiện: / / 2021 : Họ tên: Số điện thoại liên hệ: Giới tính: Nam Nữ Tuổi 16-30  31-45  46-60  >60 Điểm RIS ( tính theo bảng sau): Thang điểm đánh giá trào ngược RIS = Reflux Index Scale Trong tháng có triệu chứng 0: Khơng có triệu chứng mức độ 1: Triệu chứng gặp 36 1.Khàn tiếng rối loạn giọng nói 2.Tằng hắng- khịt khạc 3.Họng nhiều đàm đàm chảy sau họng 4.Khó nuốt thức ăn,nước ,thuốc 5.Ho sau ăn sau nằm xuống 6.Khó thở ngộp thở 7.Ho gây khó chịu , bực dọc 8.Cảm giác vướng , vật lạ họng 9.Nóng thượng vị, đau ngực, khó tiêu, ợ  10 điểm 2: Triệu chứng gặp 3: Triệu chứng gặp thường xuyên 4:Triệu chứng gặp thường xuyên 5: Triệu chứng trầm trọng                                                       5.Nghề nghiệp:  Công chức, viên chức  Nông lâm ngư nghiệp  Kinh doanh, buôn bán Học sinh- sinh viên Khác - Chiều cao : ……………… - Cân nặng:……………… - Chỉ số BMI nhẹ cân ( BMI