GIÁO TRÌNH NHÃN KHOA(GIÁO TRÌNH ĐÀO TẠO BÁC SỸ ĐA KHOA

ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN KHOA Y DƯỢC BỘ MÔN MẮT GIÁO TRÌNH NHÃN KHOA (GIÁO TRÌNH ĐÀO TẠO BÁC SỸ ĐA KHOA ) BIÊN SOẠN: BỘ MƠN MẮT Bn Ma Thuột, 2016 Giải Phẫu Và Sinh Lý Cơ Quan Thị Giác ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN KHOA Y DƯỢC BỘ MÔN MẮT GIÁO TRÌNH NHÃN KHOA (GIÁO TRÌNH ĐÀO TẠO BÁC SỸ ĐA KHOA ) BIÊN SOẠN: BỘ MÔN MẮT CHỦ BIÊN TRƯỞNG BỘ MÔN: BS CKII NGUYỄN THANH HẢI ĐỒNG BIÊN SOẠN BS CKII NGUYỄN THANH HẢI BS NGUYỄN ĐỨC VƯƠNG BS HỒ THỊ PHƯƠNG DÂN Giải Phẫu Và Sinh Lý Cơ Quan Thị Giác Bài GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CƠ QUAN THỊ GIÁC Mục tiêu học Mơ tả cấu trúc quan thị giác Xác định phận quan thị giác hình vẽ Nêu chức chủ yếu cấu trúc quan thị giác ĐẠI CƯƠNG - Cơ quan thị giác giác quan giúp cho ta nhận thức giới bên ngồi thơng qua kích thích ánh sáng dạng hình ảnh màu sắc Khoảng 90% lượng thông tin đến não nhờ mắt, nên trẻ mù bẩm sinh chậm phát triển trí tuệ Cơ quan thị giác phận thể thống nhất, có liên quan đến nhiều phận khác hệ thần kinh, hệ tuần hoàn, hệ nội tiết, xoang Cơ quan thị giác gồm có phần: + Các phận phụ mắt: Hốc mắt, Mi mắt kết mạc, Lệ + Nhãn cầu + Đường thị giác CÁC BỘ PHẬN PHỤ CỦA MẮT 2.1 Hốc mắt (ổ mắt) - Nhãn cầu nằm hốc mắt Mỗi người có hai hốc mắt, hốc mắt hốc xương, xương sọ xương mặt tạo thành Hốc mắt giống hình tháp, có cạnh, rỗng, có đỉnh quay phía sau, đáy hướng trước Mối quan hệ thành xương với xoang có ý nghĩa lớn bệnh học hốc mắt Bốn thành hốc mắt gồm: + Thành trên: xương trán xương bướm tạo thành Bờ hốc mắt có chỗ lõm cho ròng rọc chéo lớn (chéo trên) bám vào Thành liên quan với xoang trán + Thành dưới: tạo xương gò má xương hàm Thành liên quan với xoang hàm + Thành trong: tạo xương sàng, xương giấy, xương lệ Thành mỏng, liên quan phía trước với xoang sàng, phía sau với xoang bướm Bờ phía có máng nhỏ gọi máng lệ, máng chứa túi lệ + Thành ngồi: tạo xương gị má xương bướm Giải Phẫu Và Sinh Lý Cơ Quan Thị Giác Hình Hốc mắt - Ngồi ra, hốc mắt cịn thơng với tầng sọ qua lỗ thị giác khe bướm (khe ổ mắt trên), hố chân bướm hàm qua khe bướm hàm (khe ổ mắt dưới), hốc mũi qua ống lệ mũi Trong lỗ thị giác có dây thần kinh thị giác động mạch mắt Đi qua khe bướm có dây thần kinh vận động cảm giác nhãn cầu (dây thần kinh III, IV, V, VI) qua - Hốc mắt che kín phần nhãn cầu bảo vệ nhãn cầu Trong hốc mắt nhãn cầu giữ nguyên vị trí vận nhãn, dây thần kinh thị gíác, mỡ hốc mắt bao quanh mí mắt phía trước - Mỗi mắt có vận nhãn gồm thẳng chéo: + Cơ thẳng đưa mắt + Cơ thẳng đưa mắt vào + Cơ thẳng chéo bé đưa mắt lên + Cơ thẳng chéo lớn đưa mắt xuống 2.2 Mí mắt kết mạc Mỗi mắt có mí mắt: Mí mí giao hai khóe mắt ngồi, giới hạn khe mí Bờ tự tuyến Meibomius mí mắt có từ đến hàng lơng mi, tuyến Moll Zeiss Hình Mí mắt Giải Phẫu Và Sinh Lý Cơ Quan Thị Giác 2.2.1 Mí mắt Cấu tạo từ trước sau gồm có: - Lớp da: mịn màng tổ chức da lỏng lẻo nên dễ phù - Lớp cơ: gồm có + Cơ vịng mí: phụ trách nhắm mắt, dây VII chi phối Cấu tạo gồm nhiều thớ sợi hình vịng đồng tâm xếp chồng lên Khi liệt dây thần kinh làm mi mắt không nhắm gây bệnh hở mi + Cơ nâng mí: phụ trách mở mắt, dây III chi phối Nguyên ủy xuất phát từ lỗ thị giác đỉnh hốc mắt, phía trước, nằm thẳng trên, tỏa hình nan quạt, bám tận suốt chiều dài da mi Khi dây thần kinh bị liệt mi không nâng lên gây bệnh sụp mi + Cơ Muller: phụ trách trương lực mí mắt hệ giao cảm chi phối - Lớp sụn: mô xơ dày, chứa nhiều tuyến Meibomius 2.2.2 Kết mạc: màng mỏng, suốt, chứa tổ chức bạch huyết tuyến nước mắt phụ Kết mạc liên tiếp phủ bề mặt nhãn cầu từ vùng rìa giác mạc, phủ nhãn cầu đến đồ, lật phía trước phủ mặt sau mi mi tạo thành túi Điều đảm bảo cho mi mắt trượt bề mặt nhãn cầu Kết mạc chia thành: - Kết mạc nhãn cầu: phủ mặt trước nhãn cầu trừ giác mạc - Kết mạc mí: phủ mặt sau mí mắt - Kết mạc đồ: nơi chuyển tiếp hai loại kết mạc - Chức mí mắt kết mạc che phủ bảo vệ phần trước nhãn cầu nhờ động tác chớp mắt theo ý muốn theo phản xạ Mí mắt tạo thấm ướt dàn lớp màng nước mắt bề mặt giác mạc, che bớt ánh sáng mạnh Mí động mi dưới, nhắm lại che kín hoàn toàn giác mạc 2.3 Lệ 2.3.1 Tuyến lệ - Tuyến lệ chính: nằm hố lệ, góc hốc mắt - Các tuyến lệ phụ nằm rải rác kết mạc, có loại tiết nước mắt, có loại tiết nhầy Nước mắt bảo vệ cho kết, giác mạc khỏi bị khơ có tính chất sát trùng nhẹ, nhờ có chứa lysozyme 2.3.2 Lệ đạo Hình Lệ Giải Phẫu Và Sinh Lý Cơ Quan Thị Giác Nước mắt sau dàn kết mạc giác mạc tập trung hồ lệ (khóe mắt) trước vào lỗ lệ (nằm bờ mí, gần khóe trong) theo lệ quản đổ vào túi lệ; sau nước mắt theo ống lệ mũi để đào thải hốc mũi NHÃN CẦU Nhãn cầu có dạng hình cầu, đường kính trước sau khoảng 23mm, thể tích chừng 6,5ml Nhãn cầu có vỏ bọc gồm lớp: củng - giác mạc, màng bồ đào võng mạc; bên chứa môi trường suốt: thủy dịch, thể thủy tinh dịch kính Hình Nhãn cầu 3.1 Vỏ nhãn cầu Gồm lớp: Lớp xơ (củng - giác mạc), lớp mạch (màng bồ đào) lớp thần kinh (võng mạc) 3.1.1 Lớp xơ 3.1.1.1 Củng mạc: Củng mạc lớp vỏ xơ dai, dày khoảng 1mm, màu trắng, có mạch máu, chiếm 4/5 sau, nối tiếp với giác mạc phía trước Củng mạc cấu tạo sợi collagen xếp khơng đều, có nhiệm vụ bảo vệ nhãn cầu 3.1.1.2 Giác mạc: Là chỏm cầu suốt, mạch máu phong phú thần kinh Giác mạc chiếm 1/5 trước, dày 0,5 đến 1mm, đường kính ngang khoảng 12mm Từ trước sau, giác mạc gồm lớp: - Thượng mô: gồm nhiều lớp tế bào, tái tạo thường xuyên Bề mặt phủ lớp phím nước mắt mỏng - Màng Bowmann: nhu mô đặc lại tạo thành, tổn thương để lại sẹo - Nhu mô: lớp dày nhất, chiếm 90% bề dày giác mạc, cấu tạo mỏng sợi collagen xếp đặn song song với bề mặt giác mạc Hình Giác mạc Giải Phẫu Và Sinh Lý Cơ Quan Thị Giác - Màng Descemet tổng hợp phục hồi nội mô giác mạc - Nội mô: có lớp tế bào dẹt, mật độ khoảng 2500/mm2 người trẻ Số lượng tế bào giảm dần theo tuổi không tái sinh Nhờ hoạt động bơm, nội mô bảo đảm suốt giác mạc Phân bố thần kinh cho giác mạc nhánh mắt dây thần kinh sinh ba (V1).Về mặt chức năng, giác mạc xem thấu kính hội tụ có cơng suất khoảng 45 đi-ốp 3.1.1.3 Vùng rìa: Là vùng trung gian rộng chừng - 2mm củng mạc giác mạc Vùng quan trọng chứa hệ thống thủy dịch Ngoài đường rạch phẫu thuật nội nhãn thường thực vùng Hình Mống mắt 3.1.2 Lớp mạch Từ trước sau gồm có mống mắt, thể mi hắc mạc 3.1.2.1 Mống mắt - Nằm trước thể thủy tinh, có hình vành khăn, giới hạn lỗ tròn giữa, đường kính khoảng 3mm gọi đồng tử Mống mắt cấu tạo lớp nhu mơ phía trước lớp tế bào sắc tố phía sau Trong mống mắt có hai trơn: + Cơ co đồng tử: hình vịng, chi phối hệ thần kinh phó giao cảm + Cơ giãn đồng tử: hình nan hoa, chi phối hệ thần kinh giao cảm - Chức mống mắt điều chỉnh lượng ánh sáng vào võng mạc nhờ hoạt động cách phản xạ hai trơn nói Mống mắt chứa nhiều mạch máu thuộc nhánh động mạch mi dài sau mi ngắn sau, thần kinh chi phối nhánh thần kinh mi ngắn Giải Phẫu Và Sinh Lý Cơ Quan Thị Giác Hình Nhãn cầu 3.1.2.2 Thể mi - Là chỗ dày lớp mạch, nối tiếp mống mắt hắc mạc Thể mi cấu tạo bởi: + Nhu mô chứa nhiều mạch máu, sợi thần kinh thể mi + Thượng mô chia hai vùng: Vùng phẳng (pars plana) rộng khoảng 4mm, phía sau giới hạn miệng thắt (ora serrata) Vùng nếp mi (pars plicata) rộng khoảng 2mm nằm phía trước Vùng có khoảng 60 đến 70 nếp mi - Chức thể mi tiết thủy dịch góp phần điều tiết để nhìn gần Thể mi nơi tập trung nhiều mạch máu, nhánh nhỏ động mạch mi dài sau (thuộc động mạch mắt), chi phối cảm giác nhánh thần kinh mi ngắn, thần kinh chi phối chủ yếu cho màng bồ đào – củng mạc 3.1.2.3 Hắc mạc: mô liên kết giàu mạch máu sắc tố, nằm củng mạc võng mạc, tương ứng với màng bồ đào sau Chức hắc mạc tạo buồng tối ni dưỡng 1/2 ngồi võng mạc Hắc mạc chứa nhiều mạch máu thuộc nhánh động mạch mi dài sau mi ngắn sau giúp nuôi dưỡng củng mạc phần võng mạc Thần kinh chi phối nhánh thần kinh mi ngắn 3.1.3 Lớp thần kinh: gọi võng mạc, lớp lót nhãn cầu, bám dính hắc mạc từ phía trước vùng ora serrata đến phía sau quanh bờ dây thần kinh thị Võng mạc dày 0.4mm, mỏng vùng hoàng điểm vùng ora serrata Mặt võng mạc áp sát hắc mạc, mặt phân biệt: 3.1.3.1 Vùng hồng điểm (Macula lutea): vùng võng mạc trung tâm có hình bầu dục, đường kính ngang khoảng 6mm Ở hố trung tâm (fovea centralis) có đường kính khoảng 1,5mm Ngay trung tâm hồng điểm (foveola) chứa tồn tế bào nón nên có thị lực tốt Giải Phẫu Và Sinh Lý Cơ Quan Thị Giác 3.1.3.2 Dĩa thị (gai thị): nằm cách hoàng điểm 3mm phía mũi, chứa sơị thần kinh khơng có tế bào nón que, tương ứng với điểm mù thị trường Dĩa thị có hình trịn bầu dục, đường kính khoảng 1,5mm Các mạch máu trung tâm võng mạc xuất dĩa thị phân bố nhánh để nuôi dưỡng 1/2 võng mạc 3.1.3.3 Miệng thắt (ora serrata): giới hạn phía trước võng mạc Hình Võng mạc Hình Cấu tạo võng - Về mặt cấu tạo, võng mạc chia thành 10 lớp Lớpmạc lớp biểu mô sắc tố; lớp chứa lớp nơron: tế bào nón que, tế bào lưỡng cực, tế bào hạch Các sợi trục tế bào hạch quy tụ đĩa thị để taọ thành dây thần kinh thị giác - Chức võng mạc biến đổi kích thích ánh sáng thành xung điện nhờ phản ứng quang hóa học diện sắc tố thị giác (rhodopsin, iodopsin) tế bào nón que Các xung điện khuyếch đại dẫn truyền lên trung khu thị giác 3.2 Các môi trường suốt: Từ sau trước gồm có: 3.2.1 Dịch kính Khoang dịch kính giới hạn phía trước thể thủy tinh dây treo Zinn, phía sau võng mạc Trong khoang chứa dịch kính, chất gel nhầy gần khơng có tế bào Dịch kính giới hạn phía trước phía sau màng dịch kính trước sau, màng tạo nên đơng đặc dịch kính mặt ngồi Giữa dịch kính võng mạc có chỗ dính chặt, dịch kính (vùng phẳng thể mi), quanh gai thị vùng hoàng điểm 3.2.2 Thể thủy tinh Thể thủy tinh thấu kính suốt, hai mặt lồi, khơng có mạch máu, nằm sau mống mắt trước dịch kính Đường kính ngang khoảng 9mm, dày khoảng 4mm - Thể thủy tinh treo cân đối sợi Zinn chạy từ thể mi đến xích đạo thể thủy tinh Ở người trẻ, bao sau thể thủy tinh thường dính chặt với mặt trước dịch kính - Từ trung tâm ngoại vi, thể thủy tinh gồm: Giải Phẫu Và Sinh Lý Cơ Quan Thị Giác + Nhân thể thủy tinh + Các sợi thể thủy tinh lớp vỏ (liên tục nhân lên, làm cho kích thước thể thủy tinh ngày lớn thêm) + Bao thể thủy tinh, gồm bao trước bao sau - Chức thể thủy tinh thấu kính hội tụ có cơng suất khoảng 20 đi-ốp tham gia điều tiết để nhìn gần Đặc điểm chủ yếu thể thủy tinh thay đổi bán kính độ cong điều tiết, nhờ mà hội tụ ánh sáng võng mạc 3.2.3 Thủy dịch Là chất dịch suốt sản xuất thể mi, thành phần thủy dịch chủ yếu nước (99%), ngồi cịn có vi chất, albumin, globulin, glucose acide amin Thủy dịch chứa khoảng không gian từ mặt sau giác mạc đến mặt trước thể thủy tinh, bị mống mắt ngăn thành khoang tiền phòng hậu phòng 3.2.3.1 Hậu phòng Giới hạn mống mắt trước, dịch kính phía sau Thủy dịch từ hậu phịng tiền phòng qua đồng tử 3.2.3.2 Tiền phòng Giới hạn giác mạc trước mống mắt sau Thủy dịch sau tiền phòng tiến đến góc tiền phịng Ở có hệ thống vùng bè gồm nhiều khe nhỏ để thấm thủy dịch vào ống Schlemm theo tĩnh mạch nước đổ đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc - Sự cân sản xuất thủy dịch thể mi thủy dịch vùng bè trì nhãn áp mức bình thường khoảng từ 12 - 21mmHg Chấn Thương Mắt - Do tia cực tím: đèn khử trùng, ánh sáng mạnh ngồi biển, sa mạc, nhật thực 4.3 Triệu chứng lâm sàng 4.3.1 Triệu chứng - Đau buốt, cay mắt, khơng mở mắt - Kích thích chảy nước mắt nhiều, chói sợ ánh sáng - Nhìn mờ - Toàn thân thường lo lắng, bất an 4.3.2 Triệu chứng thực thể - Mi mắt: tùy theo tác nhân, mức độ bỏng tấy đỏ, rộp da, bọng nước, nặng gây hoại tử da - Kết mạc: cương tụ, xung huyết, phù, nặng xuất huyết (chứng tỏ thiếu máu, khiếm dưỡng kết mạc) hoại tử kết mạc - Giác mạc: khuyết biểu mô, phù, đục giác mạc, hoại tử giác mạc - Những dấu hiệu khác: biến chứng mà bỏng gây ra, thường gặp bỏng nặng hóa chất + Thủng giác mạc + Viêm màng bồ đào + Tăng nhãn áp thứ phát + Đục thể thủy tinh 4.4 Phân độ bỏng tiên lượng Căn vào tổn thương mi, kết mạc giác mạc, ta có bảng đánh giá phân độ bỏng theo triệu chứng lâm sàng (phân độ theo GS TS Lê Minh Thông), sau: CẤP ĐỘ Nhẹ TIÊN LƯỢNG TỔN THƯƠNG - GM: Khuyết biểu mơ, mờ nhẹ chủ Khơng có hay có sẹo giác mạc mơ trước mỏng - KM: Khơng có dấu hiệu khiếm Thị lực giảm - hàng dưỡng - GM: Đục trung bình Trung bình Sẹo GM trung bình, tân mạch - KM: Có hay khơng có khiếm vùng rìa dưỡng Thị lực giảm 2-7 hàng - GM: Đục mờ, khơng nhìn rõ mống Thời gian liền sẹo GM kéo dài, Trung bình - nặng mắt GM bị sẹo tân mạch Nặng - KM: Khiếm dưỡng < 1/3 chu vi rìa - GM: Trắng, khơng nhìn rõ đồng tử Thị lực < 1/10 Thời gian liền sẹo GM lâu, với - KM: Khiếm dưỡng từ 1/3 đến 2/3 phản ứng viêm bên cạnh, dễ loét 86 Chấn Thương Mắt chu vi rìa thủng GM Nếu ổn để sẹo, tân mạch GM Thị lực ĐNT - GM: Hồn tồn trắng sứ, khơng Rất lâu lành Rất nặng nhìn thấy đồng tử Chủ mơ giác mạc dễ bị hoại tử: - KM: Khiếm dưỡng > 2/3 chu vi rìa loét tổn thương GM Sẹo, tân mạch GM trầm trọng Teo nhãn có không kèm loét thủng GM 4.5 Di chứng bỏng mắt: bỏng mắt để lại nhiều di chứng phức tạp nhiều giải - Mi mắt: sẹo co kéo gây lơng quặm, lơng xiêu - Dính mi cầu: hình thành tổ chức xơ dính kết mạc nhãn cầu với kết mạc mi làm hạn chế vận động mi mắt nhãn cầu - Tắc lệ đạo - Sẹo giác mạc, tân mạch giác mạc - Khô mắt tổn thương tuyến lệ phụ - Teo nhãn cầu: hậu cuối cùng, teo nhãn mà cịn đau, kích thích có định múc bỏ mắt 4.6 Điều trị 4.6.1 Nguyên tắc điều trị - Loại trừ tác nhân gây bỏng khỏi mắt - Chống đau - Giãn đồng tử chống dính - Chống nhiễm khuẩn - Ngăn ngừa dính mi cầu - Tăng cường sức đề kháng cho thể, tăng cường dinh dưỡng giác mạc 4.6.2 Điều trị cụ thể 4.6.2.1 Sơ cứu bỏng - Hỏi bệnh sử nhanh chóng để phân loại bỏng, xác định hồn cảnh tai nạn, thời gian xảy tác nhân gây bỏng - Rửa mắt với nước ( nước máy, nước sông, suối ) nơi xảy tai nạn - Bỏng vôi trước rửa cần phải lấy vôi cục bề mặt nhãn cầu - Không tìm cách trung hịa acide base hay ngược lại 87 Chấn Thương Mắt - Sau sơ cứu chuyển tuyến nơi có chuyên khoa mắt để điều trị 4.6.2.2 Các bước tiến hành rửa bỏng mắt Tại phòng cấp cứu: - Nhỏ thuốc tê dicain 1% - Đặt vành mi để bộc lộ nhãn cầu tổ chức kết mạc - Kiểm tra tổn thương kết mạc, giác mạc để đánh giá mức độ tổn thương bỏng - Dùng pince gắp hết dị vật nằm kẹt tổ chức kết mạc, đồ kết mạc mi (nếu có) - Đo độ pH giấy thị màu Bình thường pH = 7, pH > bỏng base, pH < bỏng acide - Dùng bơm tiêm lớn 20cc với kim đầu tù, bơm nước muối sinh lý lên bề mặt nhãn cầu vào hai đồ để rửa tác nhân gây bỏng - Thời gian rửa mắt trung bình từ 15 – 30 phút, sau đo lại pH, đạt mức pH = Tại khoa phòng: - Kiểm tra lại độ pH, dẫn lưu 01 chai NaCl 9‰ 500ml bề mặt nhãn cầu –3 - Tùy theo mức độ bỏng nặng hay nhẹ để dẫn lưu lâu hay mau - Đối với bỏng base nặng có định chọc rửa tiền phòng - Trong bỏng kết mạc nặng, rạch kết mạc hình nan hoa vị trí trực từ – 3mm để thoát chất gây bỏng dẫn lưu – ngày tùy mức độ nặng nhẹ - Bơm rửa lệ đạo để loại trừ tác nhân gây bỏng đường lệ quản 4.6.2.3 Thuốc điều trị Tại chỗ: - Kháng sinh mỡ tra mắt tốt thuốc nước - Các thuốc nước mắt nhân tạo giúp tổn thương mau lành - Giãn đồng tử atropine 1% nhằm ngăn ngừa dính - Điều trị tích cực, trường hợp bỏng nặng Có thể tách dính dụng cụ thủy tinh, tra kháng sinh mỡ vào đồ hang ngày, tập liếc mắt thường xuyên tránh bang mắt 4.7 Phòng chống bỏng mắt - Giáo dục ý thức phòng chống bỏng mắt cho người 88 Chấn Thương Mắt - Bảo hộ lao động cho người làm cơng việc có nguy bị bỏng mắt, người làm việc có tiếp xúc với hóa chất cơng xưởng kể nhà - Giữ hóa chất độc hại xa tầm tay trẻ em Không để lẫn lộn thuốc nhỏ mắt với loại thuốc nước khác - Cẩn thận với lửa, khơng nhìn trực tiếp vào ánh sáng mặt trời - Tại phịng thí nghiệm nhà máy hố chất, cần có đủ phương tiện cấp cứu huấn luyện cấp cứu bỏng mắt 89 Chấn Thương Mắt LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI Câu hỏi trắc nghiệm Chấn thương trầy rách mi cần phải xử trí: A Lấy hết dị vật dính vết thương B Rửa vết thương huyết mặn đẳng trương C Khâu lại vết rách D Tra thuốc mỡ băng kín E Tất Quy trình xử lý dị vật giác mạc A Nhỏ thuốc tê B Lấy dị vật kim vô trùng C Lấy hết vòng sét rỉ D Nhỏ nhiều lần thuốc tê E Tất Chấn thương đụng dập xuất huyết tiền phòng A Nằm yên, nghỉ ngơi, băng hai mắt B Uống nhiều nước, vitamin C C Lấy máu tiền phịng có tăng áp D Lấy máu tiền phịng có nguy ngấm máu giác mạc E Tất động tác Điều trị vết thương xun khơng phịi nội nhãn A Rửa mắt dung dịch Ringer lactate B Tạo tiền phịng bóng C Khâu vết rách 2mm D Kháng sinh toàn thân chỗ E Tất câu 90 Mắt Và Bệnh Toàn Thân Bài 10 MẮT VÀ BỆNH TỒN THÂN Mục tiêu học tập Trình bày mối quan hệ số bệnh toàn thân bệnh mắt Nhận biết biểu đặc thù mắt bệnh Xác định thích hợp để đưa bệnh nhân đến khám điều trị chuyên khoa mắt MẮT VÀ BỆNH TIM MẠCH 1.1 Bệnh cao huyết áp Để hiểu rõ tác động tăng huyết áp toàn thân hệ thống mạch máu võng mạc, bệnh lý võng mạc tăng huyết áp nên phân chia thành hai: - Những biến đổi xơ cứng tiểu động mạch - Những biến đổi tăng huyết áp 1.1.1 Xơ cứng tiểu động mạch Mặc dầu tuổi già gây tình trạng xơ dày tiểu động mạch, song chứng tăng huyết áp kéo dài (huyết áp tâm trương cao 100mmHg) làm nhanh tiến trình Tình trạng xơ dày thành tiểu động mạch võng mạc tạo nên dấu chứng đáy mắt đặc thù bệnh xơ cứng tiểu động mạch phản ánh tình trạng tiểu động mạch nơi khác thể Trong hình ảnh soi đáy mắt, tình trạng dày xơ hóa thành mạch máu biến đổi theo tiến trình bệnh xơ cứng tiểu động mạch - Giai đoạn I: ánh phản chiếu trung tâm thành tiểu động mạch gia tăng độ rộng - Giai đoạn II: ánh phản chiếu trung tâm chiếm gần hết độ rộng mạch máu, hình ảnh gọi động mạch hình sợi dây đồng - Giai đoạn III: tình trạng xơ hóa tiếp tục, ánh phản chiếu hồn tồn khơng thấy được, tiểu động mạch có màu trắng gọi tên động mạch hình dây bạc - Giai đoạn IV: mạch máu xơ hóa hồn tồn, trở thành dải xơ nhỏ màu trắng Do tiểu động mạch tĩnh mạch có chung màng bọc bên tổ chức võng mạc chỗ bắt chéo, biến đổi bắt chéo động tĩnh mạch quan sát qua trình phát triển xơ cứng tiểu động mạch Tại chỗ bắt chéo, tĩnh mạch bị che khuất, đẩy lên sâu xuống, giãn rộng đoạn xa gốc tiểu động mạch Trường hợp trầm trọng, tĩnh mạch bị bẻ thẳng góc đột ngột lộ trình tiếp xúc với tiểu động mạch Những tổn 91 Mắt Và Bệnh Tồn Thân thương đem đến tình trạng tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc, làm giảm thị lực đòi hỏi điều trị laser số trường hợp 1.1.2 Tăng huyết áp Một tình trạng tăng huyết áp mức độ trung bình tạo co thắt tiểu động mạch (giai đoạn I II) Một tình trạng tăng huyết áp mức độ trầm trọng (áp suất tâm trương cao 120mmHg) gây hoại tử dạng fibrin thành mạch, tạo xuất tiết nốt dạng bơng, xuất huyết hình lửa đôi lúc phù nề vùng võng mạc rộng (giai đoạn III) Trong hình thái trầm trọng bệnh lý võng mạc tăng huyết áp, tăng huyết áp ác tính, đĩa thị sưng gồ giống tình trạng thấy phù gai thị (giai đoạn IV) Những biến đổi mạch máu võng mạc tăng huyết áp cấp bị ảnh hưởng che khuất xơ cứng tiểu động mạch (tình trạng dày xơ hóa thành mạch chống lại tượng hoại tử dạng fibrin) Mục tiêu nguyên phát xử trí tăng huyết áp tồn thân kiểm sốt đầy đủ áp suất máu để bảo toàn ổn định tuần hoàn não, tim thận Một tăng đột ngột áp suất máu ảnh hưởng tuần hoàn võng mạc hắc mạc tạo tình trạng thị giác thị trường Trong tình áp suất máu nên làm giảm chừng mực kiểm sốt giảm đột ngột tưới máu mơ tạo hoại tử thần kinh thị thị giác vĩnh viễn 1.2 Mắt bệnh máu 1.2.1 Bệnh máu trắng cấp (Leucose cấp): Có thể có hai biểu mắt: - Xuất huyết võng mạc hình lửa, hình trịn, hình móng ngựa có nhân trắng - Lồi mắt hai bên phù hay u (u xuất phát từ màng xương hốc mắt) 1.2.2 Bệnh máu trắng mạn (Leucose mạn): Có thể thấy xuất huyết võng mạc với nhân trắng, u lympho bào kết mạc hốc mắt BÊNH CỦA HỆ THẦN KINH 2.1 Hội chứng tăng áp lực nội sọ Nguyên nhân: - U sọ (75%) - Áp xe não, tiểu não - Chấn thương sọ não Soi đáy mắt thấy: - Ứ phù đĩa thị 92 Mắt Và Bệnh Tồn Thân - Có không xuất huyết võng mạc dịch rỉ võng mạc - Về sau giảm thị lực teo thần kinh thị Chú ý: trường hợp tăng áp lực nội sọ cần thận trọng định chọc dịch não tủy 2.2 Hội chứng bán manh Nguyên nhân: - U não - Tai biến mạch máu não Biểu hiện: - Bán manh hai bên thái dương tổn thương giao thoa thị giác - Bán manh đồng danh: tổn thương dải thị giác 2.3 Hội chứng Claude Bernard Horner - Nguyên nhân: tổn thương hệ thống trực giao cảm vùng đỉnh phổi cổ chấn thương, khối u Biểu mắt: + Sụp mi nhẹ + Đồng tử co nhỏ + Nhãn cầu thụt sâu vào hốc mắt BỆNH NỘI TIẾT 3.1 Đái tháo đường - Mặc dù đái tháo đường có số ảnh hưởng mắt đục thể thủy tinh, biến đổi tình trạng khúc xạ Song biến chứng mắt quan trọng bệnh lý võng mạc - Bệnh nhân bị đái tháo đường lâu ngày khả phát triển bệnh lý võng mạc lớn - Giai đoạn phát khởi gọi bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh Các mao mạch phát triển rò rỉ sau trở nên tắc nghẽn Thể võng mạc giai đoạn gồm: + Vi phình mạch + Mạch máu ngoằn ngoèo + Tĩnh mạch hình chuỗi hạt + Xuất huyết chấm vết + Xuất tiết cứng + Xuất tiết mềm (nốt dạng bơng) + Phù hồng điểm - Bệnh nhân thị lực có tình trạng phù hoàng điểm đáng kể 93 Mắt Và Bệnh Toàn Thân - Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh ngun nhân tình trạng thị lực đái tháo đường Như đáp ứng với tình trạng thiếu máu cục võng mạc liên tục, tân mạch vùng đĩa thị vùng khác bề mặt võng mạc Hiện tượng tân mạch hóa xảy nơi khác mắt ví dụ bề mặt mống mắt (hồng ban mống mắt), gây nên glôcôm tân mạch - Nếu mắt bị bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh không điều trị, tân mạch dễ vỡ xuất huyết vào dịch kính Tổ chức xơ kèm với tân mạch gây tình trạng bong võng mạc co kéo Một biến chứng xảy (xuất huyết dịch kính bong võng mạc) điều trị laser khơng có hiệu phẫu thuật cắt dịch kính cần thiết để cố gắng phục hồi phần thị giác - Tất bệnh nhân giai đoạn bệnh lý võng mạc nên đưa đến bác sĩ nhãn khoa để khám nghiệm chụp mạch võng mạc huỳnh quang theo dõi Những bệnh nhân bị phù hồng điểm địi hỏi điều trị laser vùng có mạch máu rị rỉ 3.2 Bệnh Basedow - Triệu chứng mắt: + Trợn mí + Lồi mắt hai bên bên thẳng trục, đẩy không thụt vào, khơng đập, khơng có tiếng thổi + Có thể có khơng tình trạng hở mi lt giác mạc + Rối loạn vận nhãn 3.3 Bệnh Tetani - Biểu mắt chủ yếu đục thể thủy tinh hai bên, đục lấm chấm, khu trú nhiều vỏ sau Có thể co quắp mi (do co quắp vòng mi) CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN 4.1 Bệnh lao Biểu mắt: - Viêm kết giác mạc bọng - Viêm giác mạc nhu mô lao với đặc điểm: có đám đục trắng thâm nhiễm tập trung; xuất mắt một, hay kèm theo viêm màng bồ đào hay tái phát - Các tổn thương khác củ Bouchut, nốt viêm hắc mạc lao gặp 4.2 Bệnh phong Có 49,2% bệnh nhân phong có tổn thương mắt như: - Rụng lông mày, lông mi - Hở mi, lộn mi 94 Mắt Và Bệnh Toàn Thân - Mất cảm giác giác mạc, loét giác mạc - Viêm màng bồ đào 4.3 Bệnh giang mai Biểu mắt: + Viêm giác mạc nhu mô (viêm sâu) giang mai + Thâm nhiễm toàn giác mạc gây đục giác mạc + Xuất hai mắt + Ít tái phát + dấu hiệu Hutchinson: + Viêm giác mạc sâu - Điếc nghễnh ngãng - Răng kiểu Hutchinson (hai số hàm mọc lệch trục sang hai bên, mặt nhai bị mòn) - Các biểu khác mắt giang mai gặp viêm màng bồ đào, gôm mống mắt 4.4 Các bệnh virus 4.4.1 Zona - Các biểu mắt gồm tê, đau rát vùng da chi phối dây thần kinh V1; mụn da có khơng có lt giác mạc nơng 4.4.2 Herpes giác mạc: (xem viêm loét giác mạc herpes) 4.4.3 Các bệnh nhiễm virus tồn thân có biểu mắt - Bệnh virus phát ban sởi, thủy đậu, đậu mùa hay gây viêm kết mạc viêm loét giác mạc - Bệnh virus gây tổn thương thần kinh bại liệt gây tổn thương thần kinh số III, số VI, virus viêm não gây viêm teo thị thần kinh MẮT VÀ BỆNH DO KÝ SINH VẬT - Bệnh sán nhái mắt: + Bệnh nhân (thường gặp trẻ em) bị đau mắt đỏ, sau đắp nhái vào mắt (một trị liệu dân gian phản khoa học) ấu trùng sán chui vào mí mắt Đây ấu trùng sán Dibotricephalus mansoni, sống thực quản chó mèo, trứng thải theo phân nở thành phôi, ốc ăn phôi ếch nhái ăn ốc Ấu trùng sán nhái (Sparganum) phát triển ếch, nhái + Biểu mắt cảm giác xốn ngứa, tăng giảm theo đợt viêm, mắt lồi chủ yếu sưng mí, ấn chẩn phát khối u chắc, khơng đau mi 95 Mắt Và Bệnh Toàn Thân - Điều trị kháng sinh corticoid để giảm viêm Cần phải phẫu thuật để cắt bỏ u sán nhái quan trọng tuyên truyền nhân dân tác hại việc điều trị đắp nhái lên mắt có đỏ mắt MẮT VÀ HỘI CHỨNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI - Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) bệnh trầm trọng tình trạng suy thoái hệ thống miễn dịch tạo nên phát triển nhiều loại nhiễm trùng hội bệnh ác tính 6.1 Những khối u - Sarcoma Kaposi: tổn thương ác tính mạch máu da phạm đến mí mắt kết mạc nhãn cầu Nó có dạng khối u kéo dài, màu đỏ sẫm, thâm nhiễm kết mạc Nếu không cảnh giác, sarcoma chẩn đốn nhầm xuất huyết kết mạc u mạch máu - Ung thư biểu mô tế bào gai u lymphô khơng hodgkin: gặp 6.2 Bệnh mạch máu - Những nốt dạng bông: thường thấy (40 - 50% biểu mắt) Hình thái nốt thấy nguyên khác cao huyết áp, đái tháo đường Trong bệnh AIDS, nốt hậu tình trạng tắc tiêu điểm mao mạch võng mạc, cho vi huyết khối từ phức thể kháng nguyên - kháng thể fibrin Những nốt dạng bơng thường khơng có triệu chứng rõ rệt mà phát khám mắt có hệ thống biểu diễn biến xấu tiến triển bệnh 6.3 Những biểu nhiễm trùng - Viêm võng mạc virus cự bào (cytomegalovirus) nguyên nhân hàng đầu thị giác bệnh nhân bị AIDS, xảy 25% trường hợp Hình ảnh đáy mắt đặc hiệu: soi đáy mắt thấy ổ hoại tử nằm hắc võng mạc màu trắng vàng kèm theo tổn thương mạch máu xuất huyết, thường ví hình ảnh “phó mát trắng khuấy trộn với nước xốt cà chua” - Các nhiễm trùng khác hắc võng mạc: nhiễm HIV đồng thời bị herpes hay zona bệnh nặng Hầu hết bệnh nhân phát viêm võng mạc CMV có tiên lượng xấu tử vong 96 Mắt Và Bệnh Toàn Thân LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI Câu hỏi trắc nghiệm Tổn thương sớm thấy soi đáy mắt bệnh võng mạc ĐTĐ là: A Phình mạch nhỏ B Tắc mao mạch C Xuất huyết võng mạc D Phù võng mạc E Tân mạch Trong hình thái phù nề bệnh võng mạc đái tháo đường, xuất tiết mềm do: A Tích tụ chất liệu trụ trục thần kinh B Phù võng mạc C Rối loạn thành mao mạch D Tích tụ dịch kính võng mạc E Khơng câu Trong câu nói bệnh võng mạc ĐTĐ, có câu khơng xác? A Đục thể thủy tinh phối hợp với bệnh võng mạc đái tháo đường B Bệnh võng mạc đái tháo đường hậu biến đổi mao mạch võng mạc C Sự xuất tân mạch gắn với giảm oxy võng mạc D Chụp mạch huỳnh quang cho phép chứng tỏ khẳng định tồn tân mạch E Điều trị tốt bệnh đái tháo đường cho phép chữa khỏi bệnh võng mạc tăng sinh Những xuất tiết dạng võng mạc A Nằm lớp thị giác B Là hậu tắc tiểu động mạch võng mạc C Có thể xuất người đái tháo đường D Gặp cao huyết áp không điều chỉnh E Tất Hai biện pháp dùng điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường gì? A Giữ cân đái tháo đường corticoid toàn thân B Các thuốc chống đơng quang đơng C Corticoid tồn thân quang đông D Giữ cân đường huyết quang đông E Các thuốc giãn mạch 97 Mắt Và Bệnh Toàn Thân Xơ cứng động mạch võng mạc biểu đáy mắt dấu hiệu sau: A Bao trắng quanh động mạch B Những dấu hiệu tiền huyết khối tĩnh mạch C Những dấu hiệu bắt chéo D A, B đúng, C sai E A, B, C Những bệnh gây nốt dạng đáy mắt? A Cao huyết áp B Đái tháo đường C Lu pút ban đỏ D SIDA E A, B, C, D Những biến chứng mắt cao huyết áp? A Những nốt dạng B Bong võng mạc C Phù gai D Viêm thị thần kinh thiếu máu cấp tính phần trước E Tất câu Biến chứng mắt bệnh cao huyết áp gì? A Tắc động mạch trung tâm võng mạc B Bong võng mạc C Tắc tĩnh mạch D Ổ hoại tử võng mạc E Xuất huyết dịch kính 10 Những dấu hiệu mắt xơ cứng động mạch võng mạc gì? A Dấu hiệu bắt chéo động - tĩnh mạch B .Những xuất huyết rải rác C Hình ảnh động mạch dây đồng D Tất câu xác E Chỉ có A C 98 Mắt Và Bệnh Tồn Thân 11 Bắt chéo động - tĩnh mạch dấu hiệu của: A Xơ cứng động mạch võng mạc B Cao huyết áp trầm trọng C Tắc nhánh tĩnh mạch trung tâm võng mạc D Tắc nhánh động mạch trung tâm võng mạc E Sinh lý sau 60 12 Co động mạch dấu hiệu của: A Mất bù trừ bệnh võng mạc cao huyết áp B Xơ cứng động mạch C Tiền huyết khối D Tắc động mạch khởi đầu E Bệnh võng mạc cao huyết áp khởi đầu 99 Lấy Dị Vật Kết Mạc TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn mắt Trường Đại học Y khoa Hà Nội (2003), Thực hành nhãn khoa, Nhà xuất y học Hà Nội Đỗ Như Hơn CS, (2012), Nhãn khoa tập I , II, III Nhà xuất Y học Karen K Yeung, OD, FAAO, (2016), “Bacterial conjunctivitis” Medscape Lê Anh Triết (1997), Quang học lâm sàng khúc xạ mắt, Nhà xuất Y học Thành phố Hồ Chí Minh Nitin Nema (2009), Diagnostic Procedures in Ophthalmology, Jaypee New Delhi Robert H Graham, MD, (2016), “Red eye” Medscape 100