Phân tích một số vấn đề liên quan đến kê đơn các thuốc tim mạch trên bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa nội tim mạch bệnh viện hữu nghị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THÙY LINH PHÂN TÍCH MỢT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN KÊ ĐƠN CÁC THUỐC TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH-BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỢI NGUYỄN THỊ THÙY LINH PHÂN TÍCH MỢT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN KÊ ĐƠN CÁC THUỐC TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH-BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân TS.BS Trần Thị Hải Hà HÀ NỢI 2021 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập hồn thành luận văn, tơi ủng hộ, hướng dẫn tận tình, động viên Thầy Cơ, đồng nghiệp, gia đình bạn bè Với tất kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng cảm ơn hai người thầy: PGS.TS.DS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng Bộ mơn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội TS.BS Trần Thị Hải Hà – Trưởng khoa Nội tim mạch – Bệnh viện Hữu Nghị, trực tiếp hướng dẫn định hướng khoa học, trang bị cho kiến thức kĩ học tập nghiên cứu, bảo, tạo điều kiện tận tình giúp đỡ tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin chân thành cảm ơn ThS.DS Đồng Thị Xuân Phương, Ths.DS Nguyễn Thị Thảo, Ths.DS Nguyễn Hữu Duy Thầy Cơ mơn Dược lâm sàng nhiệt tình giúp đỡ, động viên cho tơi ý kiến đóng góp q báu q trình thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện, cảm ơn DS Đinh Thị Chi dược sĩ, cán khoa Dược, bác sĩ, điều dưỡng khoa Nội tim mạch, phòng Kế hoạch – Tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị giúp đỡ, tạo điều kiện giúp thực đề tài Cuối cùng, tơi muốn dành lời cảm ơn tới gia đình, người bạn bên cạnh tôi, nguồn động viên lớn lao với học tập, công tác sống Tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Học viên Nguyễn Thị Thùy Linh MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1.1 TỔNG QUAN Những khái niệm chung vấn đề liên quan đến thuốc 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Hệ thống phân loại vấn đề liên quan đến thuốc 1.1.3 Yếu tố nguy vấn đề liên quan đến thuốc 1.1.4 Phương pháp phát vấn đề liên quan đến thuốc 10 1.2 Tổng quan vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc bệnh nhân có bệnh lý tim mạch 12 1.2.1 Một số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thường gặp bệnh nhân có bệnh lý tim mạch vai trò dược sĩ lâm sàng 12 1.2.2 Các yếu tố làm tăng nguy xảy vấn đề liên quan đến thuốc bệnh nhân có bệnh lý tim mạch 18 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.3 Các tiêu nghiên cứu 25 2.3.1 Xây dựng áp dụng công cụ phát vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc tim mạch danh mục thuốc bệnh viện .25 2.3.2 Phân tích vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc tim mạch điều trị bệnh nhân nội trú khoa Nội tim mạch - bệnh viện Hữu Nghị 25 2.3.3 2.4 Qui ước nghiên cứu 26 Phương pháp xử lý số liệu 27 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Xây dựng áp dụng công cụ để phát vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc tim mạch danh mục thuốc bệnh viện 28 3.1.1 Kết xây dựng công cụ phát 28 3.1.2 Kết áp dụng công cụ phát DRP kê đơn thuốc 32 3.2 Phân tích vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc điều trị bệnh nhân nội trú khoa Nội tim mạch - bệnh viện Hữu Nghị phát công cụ xây dựng 39 3.2.1 Đặc điểm phân bố DRP phát 39 3.2.2 Phân tích DRP phát mức độ đồng ý, mức ý nghĩa thơng qua ý kiến nhóm chun gia 47 CHƯƠNG 4.1 BÀN LUẬN 52 Bàn luận công cụ cách thức sử dụng để phát DRP nghiên cứu 52 4.2 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân thuốc sử dụng nghiên cứu 54 4.2.1 Đặc điểm tuổi, giới tính bệnh lý bệnh nhân .54 4.2.2 Đặc điểm chức thận bệnh nhân .55 4.2.3 Đặc điểm thuốc bệnh nhân sử dụng 55 4.3 Đặc điểm vấn đề liên quan đến thuốc phát 56 4.3.1 Đặc điểm DRP nghiên cứu viên phát 56 4.3.2 Đặc điểm DRP sau đồng ý đánh giá nhóm chuyên gia .58 4.4 Các biện pháp để giảm thiểu vấn đề liên quan đến thuốc bệnh nhân nội trú 60 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC Phiếu thu thập thông tin PHỤ LỤC 2: Bộ công cụ phát DRP PHỤ LỤC 3: Nội dung xin ý kiến nhóm chuyên gia mức độ ý nghĩa DRP PHỤ LỤC 4: Kết xin ý kiến nhóm chuyên gia mức độ ý nghĩa DRP DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ASHP CVDs DRP PCNE PSA THA WHO American Society of Hospital Pharmacists (Hiệp hội dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ) Cardiovascular diseases (Bệnh lý tim mạch) Drug Related Problem (Vấn đề liên quan đến thuốc) Pharmaceutical Care Network Europe (Hiệp hội chăm sóc Dược Châu Âu) Pharmaceutical Society of Australia (Hội dược sĩ Úc) Tăng huyết áp World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Các hệ thống phân loại vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) Bảng Phân loại DRP theo PCNE .8 Bảng Một số nghiên cứu giới DRP với bệnh lý tim mạch có tham gia dược sĩ 15 Bảng Các yếu tố làm tăng nguy xảy vấn đề liên quan đến thuốc bệnh nhân bênh lý tim mạch 19 Bảng Các tiêu chí lựa chọn theo mã DRP hệ thống PCNE …….21 Bảng 2 Bộ tài liệu tham chiếu .22 Bảng Danh sách thuốc xây dựng công cụ ………………… 30 Bảng Đặc điểm người bệnh nghiên cứu 33 Bảng 3 Đặc điểm bệnh lý người bệnh mẫu nghiên cứu 34 Bảng Đặc điểm kê đơn thuốc đơn 48 35 Bảng Tần suất xuất DRP đơn 36 Bảng Chỉ số xuất DRP theo mã PCNE nhóm C 37 Bảng Phân bố DRP theo mã PCNE nhóm C .39 Bảng Các thuốc có DRP chống định .40 Bảng Các thuốc có DRP trùng lặp thuốc 42 Bảng 10 Các thuốc có DRP liều cao 43 Bảng 11 Các thuốc có DRP thời điểm dùng thuốc khơng phù hợp 44 Bảng 12 Đặc điểm DRP theo số lượng thuốc kê đơn 46 Bảng 13 Đặc điểm DRP thuốc tim mạch theo số lượng thuốc kê đơn 46 Bảng 14 Tỷ lệ DRP xác định chuyên gia .47 Bảng 15 Mức ý nghĩa DRP theo đánh giá chuyên gia 49 Bảng 16 Các DRP đánh giá mức ý nghĩa 50 DANH MỤC HÌNH Hình Quy trình xây dựng cơng cụ phát DRP 20 Hình 2 Quy trình sử dụng cơng cụ phát DRP 23 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tim mạch (Cardiovascular diseases - CVDs) nguyên nhân gây tử vong lớn toàn giới Báo cáo WHO (2011) ước tính 17,1 triệu người chết CVDs năm, chiếm 30% tổng số ca tử vong Trong số này, khoảng 7,3 triệu người chết bệnh mạch vành 6,2 triệu người chết đột quỵ Đến năm 2030, ước tính có khoảng 23,6 triệu người chết bệnh tim mạch chủ yếu bệnh tim đột quỵ [46] Tại Việt Nam, bệnh tim mạch nguyên nhân gây 31% tổng số ca tử vong năm 2016 tương đương với 170.000 người tử vong, người mắc bệnh tim mạch có nguy cao mắc bệnh tim mạch cần phát quản lý sớm thông qua tư vấn lối sống sử dụng thuốc điều trị [1], [49] Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, đặc biệt đối tượng bệnh nhân nội trú đối tượng nguy cao xuất vấn đề liên quan thuốc (Drug related problems – DRP) Một số nghiên cứu gần cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch có DRP báo cáo 69% [45] 78% [27] Một số nghiên cứu xác định tượng đa dược học (sử dụng nhiều loại thuốc từ thuốc trở lên) yếu tố nguy phổ biến gây DRP bệnh nhân mắc bệnh tim mạch [27], [36], việc sử dụng nhiều loại thuốc gia tăng bệnh nhân mắc bệnh tim mạch chủ yếu số lượng bệnh mắc kèm nhiều nhóm bệnh nhân [40], [66] Những phát cho thấy cần thiết phải có chiến lược cho phép đánh giá toàn diện việc điều trị thuốc bệnh nhân mắc bệnh tim mạch để phát DRP tiềm ẩn nguy hại, đặc biệt DRP thuốc tim mạch Những vấn đề liên quan đến thuốc thường gặp thực hành lâm sàng bao gồm: kê đơn không hợp lý, tương tác thuốc – thuốc, chống định thuốc – bệnh, không tuân thủ điều trị tác dụng không mong muốn thuốc Những vấn đề nêu ngăn ngừa giảm thiểu can thiệp dược lâm sàng [88] Có nhiều cách thức công cụ xây dựng nhằm hỗ trợ phát DRP nói chung, đặc biệt DRP liên quan đến trình kê đơn thuốc Một cách thức phổ biến sử dụng áp dụng cơng cụ đóng bao gồm tập hợp tiêu chí kê đơn cụ thể liên quan đến bối cảnh lâm sàng để tình 17 Insulin người (tái tổ 57 Dùng trước ăn 15 – 30p hợp) Các thời điểm thuốc kê đơn: 7h, 17h (không ghi rõ trước, hay sau ăn) 18 Ivabradin 50 Dùng bữa ăn (thức ăn làm chậm Các thời điểm thuốc kê hấp thu 1h, làm tăng nồng độ trong đơn: 9h, 15h, sáng, tối v huyết tương lên 20 – 30 % Khuyến cáo dùng thuốc bữa ăn nhằm giúp làm giảm thay đổi cá thể nồng độ thuốc) 19 KCl 81 Dùng bữa ăn Các thời điểm thuốc kê đơn: 9h, 15h, sáng, tối (không ghi rõ trước, hay sau ăn) 20 Levothyroxin Dùng dày rỗng, it 30p trước Các thời điểm thuốc kê ăn đơn: sáng, 10h (không ghi rõ trước, hay sau ăn) 21 Lisinopril Dùng thời điểm cụ thể, cố định Thời điểm thuốc kê ngày đơn: sáng (không ghi rõ thời gian cố định) 22 Meloxicam Dùng sau bữa ăn Các thời điểm thuốc kê đơn: 9h, 15h (không ghi rõ trước, hay sau ăn) 23 Metformin 31 Dùng sau bữa ăn Các thời điểm thuốc kê đơn: 9h, 15h, sáng, tối (không ghi rõ trước, hay sau ăn) Metformin Dạng bào 11 chế SR Dùng sau bữa ăn, Các thời điểm thuốc kê Dạng bào chế SR (sustained release): đơn: 9h, 15h, sáng, tối nên dùng lần/ngày (sustained release) (không ghi rõ trước, hay sau ăn); BN kê dùng lần ngày 24 Attapulgit hoạt hóa + hỗn hợp magnesi gel carbonat 28 khô Dùng trước, sau bữa ăn, dùng Các thời điểm thuốc kê đau – (không ghi rõ trước, hay sau ăn) nhôm hydroxyd 25 Perindopril đơn: 9h, 15h, 20h 272 Dùng trước ăn (sáng) 1h Các thời điểm thuốc kê đơn: 9h, 15h (không ghi rõ trước, hay sau ăn) 26 Pramipexol (2 DRP) (dạng bào chế viên nén Dùng lần ngày nên Các thời điểm thuốc kê thời điểm định phóng thích chậm) đơn: sáng – chiều – tối (3 lần/ngày) (khơng có thời gian cố định) 27 Rivaroxaban 15, 20mg 32 Dùng bữa ăn sau ăn Các thời điểm thuốc kê đơn: 9h, 20h, tối (không ghi rõ trước, hay sau ăn) 28 Saxagliptin + Dùng sau bữa ăn tối đơn: chiều (không ghi metformin 19 Các thời điểm thuốc kê rõ trước, hay sau ăn) 112 Dùng bữa ăn Các thời điểm thuốc kê đơn: 9h, 15h, sáng, Spironolacton chiều (không ghi rõ trước, hay sau ăn) 30 Tolperisone Dùng sau bữa ăn (ăn uống Thời điểm thuốc kê không đầy đủ giảm sinh khả dụng đơn: sáng – chiều thuốc) (không ghi rõ trước, hay sau ăn) 31 Dùng bữa ăn, gây khô miệng Thời điểm thuốc kê dùng trước bữa ăn Trihexiphenidyl đơn 14h (không ghi rõ trước, hay sau ăn) 32 Dùng trước bữa ăn Các thời điểm thuốc kê đơn: 9h - 15h (không Trimebutin ghi rõ trước, hay sau ăn) 33 241 Trimetazidin Dùng bữa ăn Các thời điểm thuốc kê đơn: 9h - 15h , sáng – chiều (không ghi rõ trước, hay sau ăn) PHỤ LỤC 4: Kết xin ý kiến nhóm chuyên gia mức độ ý nghĩa DRP BẢNG MÔ TẢ DRP STT Thuốc Mô tả DRP Đánh giá DRP Chuyên gia Khuyến cáo theo tờ HDSD Đồng Mức ý nghĩa Chuyên gia Đồng ý Mức ý nghĩa Chuyên gia Đồng ý Mức ý nghĩa ý DRP mã C1.2: thuốc chống định DRP 11 thuốc Alfuzosin Chống định với BN suy giảm X X X chức thận có ClCr < 30 Aspirin (b,c) Chống định với BN suy giảm X X X chức thận có ClCr < 30 Chống định với BN gout (a) (a) (b,c) X X X Chống định với BN suy giảm X X X O Chỉ đồng ý với X chức thận có ClCr < 30 gout Aspirin + clopidogrel Chống định với BN suy giảm X chức thận có ClCr < 30 BN có ClCr < 15 Dapagliflozin Chống định với BN suy giảm O chức thận có eGFR < 45 Fructose 1,6- Chống định với BN suy thận Khơng có O chống định Khơng có O chống định Khơng có chống định X X X Chống định với BN suy giảm X X X 2 X X O Dung bổ sung X diphosphat Indapamid + chức thận có ClCr < 30 amlodipin Chống định với BN suy giảm X Metformin chức thận có eGFR < 30 PANANGIN Chống định với BN suy thận X (magnesi mạn, suy thận cấp trường hợp dùng thuốc gây aspartat anhydrat thiếu hụt K+ + kali aspartat) Pantoprazol chống định BN dị ứng với X O Cung ứng dược X X X X X PPI 10 Rosuvastatin Chống định với BN suy giảm X chức thận có ClCr < 30 Chống định với BN có nồng X độ transaminase huyết tăng lần giới hạn mức bình thường 11 Trimetazidin Chống định với BN suy giảm X X X chức thận có ClCr < 30 (a) (b,c) DRP mã C1.3: khơng có định dùng thuốc Sulpirid X O Thiếu mã ICD X chẩn đoán DRP mã C1.4: phối hợp thuốc không phù hợp DRP thuốc Clopidogrel/o X O Cung ứng dược X meprazol DRP mã C1.5: Trùng lặp thuốc nhóm thuốc không phù hợp DRP thuốc Amlodipin X X (b) X 2 Perindopril X O Không vượt X liều tối đa Piracetam X DRP mã C3.1: Liều thấp Số lượng xuất DRP: thuốc O Không vượt X liều tối đa Enoxaparin Với nhồi máu tim (NMCT) X X X cấp, > 75 tuổi, với ClCr: 15 – 30 theo khuyến cáo dùng 1mg/kg/ngày DRP mã C3.2: Liều cao Số lượng xuất DRP: 198 DRP 11 thuốc Amlodipin Liều tối đa 10mg/ngày X X X 2 Amoxicillin + BN suy giảm chức thận có X X X acid clavulanic 10≤ClCr≤30, dùng tối đa viên X X O Liều chấp nhận 500mg+125mg/ngày, nên dùng viên 875mg+125mg Cefoperazon + sulbactam (1:1) Ciprofloxacin với BN không X X X BN suy giảm chức thận có X X X 2 X X ClCr < 15, dùng 1g (sulbactam)/ngày BN suy giảm chức thận có X ClCr: 30 - 60, dạng bào chế viên 500mg, dùng tối đa 500mg/12h BN suy giảm chức thận có X X X 2 X X 2 X X 2 X X X X X BN suy giảm chức thận X X X ClCr < 30, dạng bào chế viên 500mg, dùng tối đa 500mg/ 24h BN suy giảm chức thận có X ClCr < 30 dùng truyền tĩnh mạch tối đa 400mg/ 24h Enoxaparin Khuyến cáo với huyết khối tĩnh X mạch sâu (DVT) dùng 1mg/kg /12h 1.5mg/kg/24h, ClCr từ 15 - 30 dùng 1mg/kg/ngày Levofloxacin BN suy giảm chức thận có X ClCr: 20 – 50, dùng 500mg/12h liều đầu, liều tiếp 250mg/12h Loratadin Liều dùng tối đa 10mg/ngày ClCr < 30, dùng 10mg ngày dùng cách nhật Metformin X X X BN suy giảm chức thận có: 30