Bệnh án trính bệnh - Phụ khoa

pkksakklLỚP Y6BNHÓM 6BỆNH ÁN TRÌNH BỆNHPhòng: Phụ khoaI. PHẦN HÀNH CHÍNH: - Họ và tên: - Tuổi: - Nghề nghiệp: - Dân tộc : kinh- Địa chỉ: - Ngày vào viện: - Ngày làm bệnh án: II. BỆNH SỬ: 1. Lý do vào viện : Đau bụng vùng hố chậu phải2. Quá trình bệnh lí : Lúc hai giờ sang ngày 15 tháng 10, bệnh nhân lên đột ngột đau bụng vùng hố chậu phải, đau lien tục không lan, đau tăng dần, không sốt kèm vã mồ hôi. Trong cơn đau bệnh nhân có buồn nôn và nôn ba lần, nôn ra thức ăn. Đến 4 giờ sang bệnh nhân đau tăng lên nên người nhà lo lắng đưa vào khoa cấp cứu bệnh viên TW Huế.Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân được ghi nhận:- Mạch 100 lần/ phút- Nhiệt: 37 oC- Huyết áp: 120/80 mmHg- Tần số thở: 17 lần / phút- Cân nặng: 37 Kg- Đau hạ vị và hố chậu phải nhiều, bụng mềm, Macbrucney +/-. Bệnh nhân được siêu âm lần một. Kết quả : Tử cung có hai túi thai chin tuần đang phát triển, tim thai dương tính, cử động thai (+).- Bệnh nhân được xử trí với Paracetamol 1g*lọ, Nacl 0,9% * 500 ml truyền tĩnh mạch.Sau đó bệnh nhân được hội chuẩn với khoa sản lúc 8h45, bệnh nhân không có mặt tại giường. Với kết quả siêu âm khoa sản chẩn đoán là: Theo dõi ruột thừa viêm/ Song thai chín tuần. Và có đề nghị nếu khoa ngoại có chỉ định phẩu thuật đề nghị dùng giảm co ( papaverin 40mg*2 ống tiêm bắp ) trước và sau phẩu thuật.Lúc 11h50 khoa sản hội chuẩn lần hai, ghi nhận:- Nhiệt đột : 37,3 oC, tỉnh táo tiếp xúc tốt, - Bụng mềm - Âm đạo không ra máu.- Khám trong :o Tử cung tương đương với tuổi thai hai tháng, mềm, cạnh phải tử cung sờ thấy một khối mềm, di động, ít đau, cùng đồ không có dịch.Và chẩn đoán với : Song thai chín tuần đang phát triển/ Theo dõi nang cơ năng buồng trứng (P). Không xử trí gì và đề nghị ngoại hội chẩn.Lúc 12h30, Khoa ngoại hội chuẩn: Theo dõi ruột thừa viêm/ Song thai chín tuần đang phát triển và đề nghị siêu âm lại lần hai với kết quả:- Tử cung có hai túi thai, tương đương 9 tuần có Yolksac, tim thai dương tính.- Phần phụ: Buồng trứng phải có hai cấu trúc dạng nang: Kích thước 41*37 mm và 44*52 mm, vỏ mỏng trống âm. Bệnh nhân sau đó được làm các xét nghiệm tiền phẩu. Đến 16h, bệnh nhân chuyển đến phòng mổ, tại đây bệnh nhân được phẩu thuật bóc u nang qua nội soi.Lượt đồ phẩu thuật:- Vào Troca 10 trên rốn, bơm CO2 kiểm tra: Tử cung có thai hai tháng- U nang buồng trứng phải, xoắn 1 vòng chưa tím, buồng trứng trái bình thường- Bóc u nang tháo xoắn, lấy tổ chức bệnh phẩm qua túi nylong, rửa ổ phúc mạc, rút đóng các lỗ Troca.Chẩn đoán sau phẩu thuật: U nang buồng trứng (P) xoắn/ Thai 9 tuần song thai.Sau phẩu thuật được chuyển về phòng hồi sức, tại đây bệnh nhân ổn định và chuyển đến phòng phụ khoa lúc 11 giờ ngày 17/10.III. TIỀN SỬ: 1. Bản thân: - Sản phụ khoa o Phụ khoa: Có kinh lúc 15 tuổi, kinh đều, lượng vừa, chu kỳ 30 ngày, thời gian hành kinh khoảng 3 ngày. Lấy chồng lúc 20 tuổi. Chưa phát hiện và điều trị các bệnh lý phụ khoa nào.o Sản khoa: PARA : 0010 Thai ngoài tử cung cách đây một năm, được điều trị nội khoa với metrothexate liều duy nhất. Ngoài ra trên siêu âm có phát hiện nang buồng trứng (P) nhỏ. Sau một tháng theo dõi ( Với bHCG ) bệnh nhân được xuất viện.  Ngày đầu kinh cuối: Ngày 11/08/2012. Sau khi trễ kinh 3 ngày bệnh nhân có thử thai (+), kèm các triệu chứng nghén buồn nôn, nôn chủ yếu vào buổi sáng. Siêu âm phát hiện song thai khoảng năm tuần.- Nội, ngoại khoa : Chưa phát hiện bất thường.2. Gia đình : Không ai mắc các bệnh lý di truyền, đái tháo đường, tăng huyết áp v.v.IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 1. Toàn thân : - Mạch: 72 lần/ phút.- Nhiệt: 37 oC- Huyết áp: 110/60 mmHg- Tần số thở: 22 lần/ phút- Cân nặng 37 Kg- Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, tổng trạng chung gầy.- Da niêm mạc hồng nhạt, không phù không xuất huyết dưới da.- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy,2. Chuyên khoa: - Buồn nôn, nôn vào buổi sáng.- Ngày đầu kỳ kinh cuối: 11/08/2012. - Khám bụng:o Bụng dày mỡ không chướng, vết mổ nội soi ở hố chậu phải, trái, rốn, chưa thấy dấu hiệu của nhiễm trùng, vùng da xung quanh mối chỉ không đỏ, ko phù nề, không rỉ dịch. Còn đau quanh vết mổ.o Bụng lớn, Bề cao tử cung trên vệ 4cm. - Khám trong: o Âm đao bình thườngo Cổ tử cung mềmo Phần phụ phải có khối 5*6 cmo Phần phụ trái bình thườngo Các túi cùng không đầy không đau3. Cơ quan: - Tuần hoàn: Không hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim trùng mạch quay, mỏm tim đập ở gian sườn 5 trên đường trung đòn trái. Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý.- Hô hấp: Không ho không khó thở, lồng ngực cân xứng, phổi thông khí tốt, không nghe thấy rale.- Tiêu hoá: Đã đi cầu được, bụng mềm không chướng, còn đau chỗ vết mổ- Thận tiết niệu: Không tiểu buốt tiểu rát, nước tiểu vàng trong lượng vừa. - Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.V. CẬN LÂM SÀNG: 1. Công thức máu : ( 15/10)- WBC: 11,.0^9/lo LYM: 1,8 16,8 %o MID: 0,3 3,1 %o GRAN: 8,8 80,1 %- RBC: 3,72.10^12/lo Hb: 111g/lo Hct: 34,4 %o MCV: 92,18 flo MCH: 29,8 pgo MCHC: 323 g/lo RDW: 13,6 %- PLT: 208.10^9/l- MPV: 7,6 fl2. Siêu âm: ( 15/10)- Tử cung có hai túi thai, tương đương 9 tuần có Yolksac, tim thai dương tính.- Phần phụ: Buồng trứng phải có hai cấu trúc dạng nang: Kích thước 41*37 mm và 44*52 mm, vỏ mỏng trống âm. 3. Giải phẩu bệnh : U nang buồng trứng lành tính.VI. TÓM TẮT BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: 1. Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 21 tuổi có tiền sử điều trị nội khoa GEU và phát hiện nang buồng trứng (P) ( không rõ kích thước) cách đây hơn 1 năm, vào viện vì đau vùng hố chậu phải đã được phẩu thuật bóc u nang bằng phương pháp mổ nội soi. Qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng chúng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:- Dấu chứng có thai: o Tắt kinh ( KCC: 11/08/2012)o Nôn, buồn nôn nhiều vào buổi sáng.o Bụng lớn: Tử cung trên xương vệ 4 cm, tương đương với thai 2 tháng.o Siêu âm: Song thai 9 tuần, tim thai (+), cử động thai (+).- Dấu chứng đau bụng cấp: o Đau bụng đột ngột vùng hố chậu phải, không lan, đau liên tục, tăng dần kèm nôn và buồn nôn nhiều lần.o Phản ứng thành bụng (+/-)- Dấu chứng khối u nang buồng trứng (P) lành tính. o Khám sờ thấy khối mềm di động ít đau.o Siêu âm: Buồng trứng phải có hai cấu trúc dạng nang KT: 41*37 cm và 44*52 cm.o Giải phẩu bệnh: U nang buồng trứng lành tính. - Dấu chứng hậu phẩu: o Bụng dày mỡ không chướng, vết mổ nội soi ở hố chậu phải, trái, rốn, chưa thấy dấu hiệu của nhiễm trùng, vùng da xung quanh mối chỉ không đỏ, ko phù nề, không rỉ dịch.Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẩu mổ nội soi u nang buồng trứng (P) ngày thứ 2 đã ổn định/ song thai 9 tuần.2. Biện luận: Bệnh nhân đang mang thai đã rõ với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ( Siêu âm thấy tin thai (+), cử động thai (+) ). Trên bệnh nhân chúng em hướng đến chẩn đoán xoắn nang buồng trứng với các dấu chứng đau bụng cấp, phản ứng thành bụng (+), trên lâm sàng và cận lâm sàng phát hiện khối u ở buồng trứng phải. Ngoài ra phẩu thuật nội soi cũng phát hiện và cắt khối u nang buồng trứng bị xoắn đã khẳng định chẩn đoán. Vấn đề đặt ra ở trên bệnh nhân là bệnh nhân xuất hiện hai u nang ở buồng trứng (P), vậy hai khổi u nang buồng trứng này liên quan đến nang buồng trứng trước kia và lần mang thai này như thế nào. Hai là phẩu thuật bóc u nang điều trị sẽ ảnh hưởng như thế nào đến sự phát triển của thai nhi cũng như cần theo dõi và điều trị tiếp theo như thế nào cho bệnh nhân.Bệnh nhân phát hiện nang buồng trứng trước kia, tuy nhiên không không được theo dõi và điều trị, lần này vào viện khi đang mang song thai lần tuần thứ 9 với biến chứng xoắn nang buồng trứng. Trên siêu âm phát hiện ra hai nang buồng trứng bên phải. nên chúng em nghĩ nhiều đến một nang thực thể kết hợp với một nang hoàng thể. Vì u nang hoàng tuyến thường gặp trong thời kỳ thai nghén do có thai nhiều thai phù hợp với tình trạng song thai trên bệnh nhân. Cũng không đặt ra chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác cũng không đặt ra vì bệnh nhân đã được phẩu thuật bóc khối u nang buồng trứng bị xoắn và hiện tại tình trạng bệnh nhân đã được cải thiện.Về ảnh hưởng đến thai nhi khi phẩu thuật cắt bỏ u nang. Ta biết sau phẩu thuật u nang buồng trứng có thể gây sẩy thai do kích thích co tử cung và vỡ nang hoàng thể sẽ ảnh hưởng đến việc nuôi dưỡng thai. Do vậy việc theo dõi bệnh nhân sau mổ cần đặc biệt quan tâm.Việc mổ u nang buồng trứng cũng sẽ ảnh hưởng đến khả năng có thai của bệnh nhân lần sau.3. Chẩn đoán: Hậu phẩu mổ nội soi u nang buồng trứng (P) ngày thứ 2 đã ổn định/ song thai 9 tuần.VII. ĐIỀU TRỊ: - Sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm trùng hậu phẩu :Ceftriaxone 1g * 2 lọ TMC 9h và 18h.- Thuốc giảm co thắt cơ trơn : Spasmaverine 40mg * 3 viên uống chia 3 lần/ ngày- Bổ sung nội tiết tố Progsteron trong ba tháng đầu thai kỳ:Progendo 200 mg * 1 viên/ngày- Vitamin E 400UI*1 viên/ngàyVIII. DỰ PHÒNG VÀ TIÊN LƯỢNG UNBT đa phần là lành tính, nhưng do đặc điểm dễ gây biến chứng (nhất là xoắn cuống u nang), nên việc chẩn đoán và sớm điều trị là rất quan trọng. Để phòng ngừa và hỗ trợ điều trị bệnh giữ tâm lý luôn thoải mái, lạc quan, thường xuyên theo dõi tình trạng sức khỏe của cơ thể. Đi khám và siêu âm định kỳ ngoài việc theo dõi sự phát triển của thai nhi còn theo dõi sự biến đổi của u nang . . Y6BNHÓM 6BỆNH ÁN TRÌNH BỆNHPhòng: Phụ khoaI. PHẦN HÀNH CHÍNH: - Họ và tên: - Tuổi: - Nghề nghiệp: - Dân tộc : kinh- Địa chỉ: - Ngày vào viện: - Ngày làm bệnh. Huế.Tại khoa cấp cứu, bệnh nhân được ghi nhận :- Mạch 100 lần/ phút- Nhiệt: 37 oC- Huyết áp: 120/80 mmHg- Tần số thở: 17 lần / phút- Cân nặng: 37 Kg- Đau