PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA NHI

MỤC LỤC TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHI KHĨ THỞ XỬ TRÍ ONG ĐỐT Ở TRẺ EM SỐC PHẢN VỆ Ở TRẺ EM RỐI LOẠN NƢỚC ĐIỆN GIẢI 11 CO GIẬT 16 VIÊM PHỔI DO VIRUS 18 VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ EM 20 BỆNH SỞI 22 VIÊM PHỔI KHƠNG ĐIỂN HÌNH Ở TRẺ EM 25 KHÓ THỞ THANH QUẢN Ở TRẺ EM 27 XỬ TRÍ KHÓ THỞ THANH QUẢN TRẺ EM 28 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM 29 TIÊU CHẢY CẤP 32 TIÊU CHẢY KÉO DÀI 39 TÁO BÓN 42 LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM 45 NHIỄM TRÙNG ĐƢỜNG TIỂU (NTĐT) 47 NHỨC ĐẦU Ở TRẺ EM 49 Hai thể nhức đầu Migraine: 50 CO GIẬT DO SỐT 53 VIÊM NÃO 55 BỆNH SỞI 59 THIẾU MÁU THIẾU SẮT 62 BỆNH THALASSEMIA 64 HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU NGUYÊN PHÁT Ở TRẺ EM 65 DỊ ỨNG THUỐC 67 VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN 69 XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP Ở TRẺ EM 74 VIÊM CẦU THẬN TRONG Sechoenlein-Henoch 77 BỆNH CHÂN TAY MIỆNG 79 VIÊM CẦU THẬN CẤP TIÊN PHÁT 85 HỘI CHỨNG THẬN HƢ TIÊN PHÁT 88 TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHI KHĨ THỞ Khó thở biểu thƣờng gặp cấp cứu nhi khoa, nguyên nhân gây khó thở gồm loại chính: Khó thở tắc nghẽn đƣờng thở, khó thở bệnh tim phổi khó thở bệnh lý ngồi tim phổi (thần kinh, chuyển hố….) Cách tiếp cận xử lý chung trƣớc bệnh nhân khó thở gồm: ĐÁNH GIÁ VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU Việc đánh giá xử lý ƣu tiên theo thứ tự A, B, C, D, E: 1.1.Đƣờng thở: (A) 1.1.1 Đánh giá Sử dụng kỹ năng: “Nhìn - Nghe - Cảm nhận ” để đánh giá thơng thống đƣờng thở: (Nhìn: Sự di động lồng ngực, bụng Nghe: tiếng thở cảm nhận: thở bệnh nhân) Nếu trẻ cịn nói đƣợc, khóc đƣợc rõ, đƣờng thở thông Nếu lồng ngực di động kém, khơng khí lƣu thơng chứng tỏ đƣờng thở tắc – trẻ suy thở nặng Nếu có tiếng rít quản (Stridor) nghĩ đến tắc đƣờng hô hấp XỬ TRÍ - Làm thủ thuật mở thơng đƣờng thở: Ngửa đầu- nâng cằm ấn- nâng góc hàm - Đặt canuyn miệng - họng mũi họng - Đặt ống nội khí quản (NKQ) xử trí thất bại - Trong số trƣờng hợp cần thiết phải chọc catheter qua sụn nhẫn giáp mở khí quản 1.2 Thở: (B) 1.2.1 Đánh giá: đánh giá xem bệnh nhân thở có đảm bảo khơng dựa vào: a Thở gắng sức - Sự co rút: dấu hiệu thƣờng gặp khó thở, có biểu rút lõm xƣơng ức thƣờng có tắc nghẽn đƣờng hơ hấp - Tần số thở: tăng có khó thở, nhƣng tần số thở giảm xuống chậm lại dấu hiệu nặng lên - Tiếng thở rít thở vào (Stridor) – biểu tắc nghẽn đƣờng hô hấp trên, tiếng khị khè thở biểu tắc nghẽn đƣờng hô hấp dƣới (hen, viên tiểu phế quản) - Thở rên: thƣờng gặp khó thở trẻ sơ sinh - Sử dụng hô hấp phụ lần thở - Cánh mũi phập phồng - Tƣ trẻ: bị khó thở trẻ thƣờng tìm tƣ thích hợp để làm giảm khó thở - khó thở tắc nghẽn (dị tật, viêm quản, hen, viêm nắp mơn) - Khi bệnh nhân có biểu kiệt sức, (giảm gắng sức, tần số thở giảm, giảm thơng khí hai phổi) báo hiệu bệnh nhi tình trạng nguy kịch a Hiệu thở - Nghe tiếng thở: đánh giá thơng khí hai bên phổi đƣờng thở - Sự dãn nở lồng ngực di động bụng (nhất trẻ nhỏ) - Độ bão hoà oxy mạch máu (sử dụng pulse oximeter) - Biểu phổi câm (giảm, rì rào phế nang, di động lồng ngực giảm khơng di động) Độ bão hồ oxy 10 vết đốt + Tiều ít, tiểu đỏ màu đen 2.3 Điều trị tuyến huyện, 2.4 * Tiểu Hemoglobine Myoglobine: thƣờng xuất sau 2472 tan huyết (tiểu hemoglobine), hủy (tiểu myoglobine) - Thiếu máu cần bù máu (tán huyết, tiểu hemoglobine) - Truyền dịch: + Tất trƣờng hợp có số mũi ong vị vẽ đốt nhiều (> 10 mũi) có tiểu ít, tiểu đỏ màu đen + Lƣợng dịch tăng nhu cầu (khoảng gấp rƣỡi nhu cầu) để tăng thải độc tố ong vò vẽ phòng ngừa suy thận tiểu Hemoglobin, Myoglobin - Điều chỉnh rối loạn điện giải, đặc biệt ý tăng kali máu Giữ pH nƣớc tiểu > 6,5 * Suy thận cấp: Suy thận cấp biến chứng muộn (3-5 ngày) thƣờng gặp ong vò vẽ đốt 20 mũi Suy thận tổn thừơng trực tiếp độc tố thận hay hậu tiểu myoglobin hemoglobin Vì trƣờng hợp ong vò vẽ đốt ngày đầu phải theo dõi sát lƣợng dịch nhập, nƣớc tiểu xét nghiệm TPTNT, chức thận ngày trƣờng hợp có tiểu Hemoglobin myoglobin Hạn chế dịch, điều trị rối loạn điện giải Thƣờng suy thận cấp ong đốt hồi phục không di chứng sau 14-21 ngày + Điều trị rối loạn điện giải, đặc biệt tăng kali máu tán huyết hủy cơ, suy thận * Kháng sinh: - Nếu có nhiễm trùng vết đốt hay ong vò vẽ đốt > 10 mũi: kháng sinh Cephalosporin hệ 1: Cephalexin 25 - 50 mg/kg/ngày (U), chia - lần - Nếu có chứng nhiễm trùng tồn thân nhƣ sốt, bạch cầu tăng chuyển trái tổn thƣơng đa quan: Cefazolin 50 - 100 mg/kg/ngày TM, cần giảm liều suy thận * Corticoid: không định thƣờng qui, dùng có phản ứng phản vệ * Theo dõi: - Dấu hiệu sinh tồn, lƣợng nƣớc tiểu, màu sắc nƣớc tiểu - Lƣợng xuất nhập, cân nặng ngày biểu thiểu niệu -Điện giải đồ PHÒNG NGỪA - Phá bỏ tổ ong phát - Không cho trẻ đến gần chọc phá tổ ong SỐC PHẢN VỆ Ở TRẺ EM ĐẠI CƢƠNG Sốc phản vệ (SPV) phản ứng mẫn tức phát sinh có xâm nhập lần thứ hai dị nguyên vào thể Sốc phản vệ có biểu hạ huyết áp, trụy tim mạch, suy hơ hấp cấp tăng tính thấm thành mạch co thắt trơn phế quản Sốc phản vệ (SPV) tai biến dị ứng nghiêm trọng dễ gây tử vong khơng đƣợc chẩn đốn xử trí kịp thời Bệnh xuất nhanh, sau 30 phút sau tiếp xúc dị nguyên Triệu chứng xuất sớm bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao Đƣờng đƣa thuốc vào thể: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dƣới da, da, uống, bơi ngồi da, nhỏ mắt, gây sốc phản vệ NGUYÊN NHÂN Có nhiều nguyên nhân, hàng đầu thuốc, tiếp đến thức ăn, nọc côn trùng Các thuốc gây sốc phản vệ tai biến dị ứng thuốc ngày nhiều, hàng đầu kháng sinh: Peniciline, streptomycin, ampixillin, vancomycin, cephalosporin, chloramphenicol, kanamycin Thuốc chống viêm không steroid: salicylat, mofen, indomethacin Các vitamin: vitamin C tiêm TM, vitamin B1 Các loại dịch truyền: glucose, dung dịch a xít a Thuốc gây tê: procain, novocain, thuốc cản quang có iot Các vaccin, huyết thanh: vaccin phòng dại, uốn ván Các hormon: Insulin, ACTH, vasopressin Các thuốc khác: paracetamol, aminazin - Thức ăn: nguồn gốc động vật nhƣ cá thu, cá ngừ, tôm ốc, trứng, sữa, nhộng nguồn gốc thực vật: dứa, lạc, đậu nành - Nọc trùng: ong đốt, rắn, nhện, bị cạp cắn TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 3.1 Triệu chứng lâm sà ng: Khởi phát thƣờng nhanh - 30 phút sau tiếp xúc dị nguyên với dấu hiệu sớm: bồn chồn, hốt hoảng, khó thở vã mồ hơi, nhịp tim nhanh, ngứa chân tay - Giai đoạn toàn phát với triệu chứng lâm sàng đa dạng nhiều quan + Hô hấp: nghẹt mũi, hắt hơi, khàn tiếng, khò khè, phù quản, ho, tắc nghẽn đƣờng thở Khó thở, thở nhanh, co thắt phế quản, co rút hơ hấp, tím tái, ngừng thở + Tim mạch: nhịp tim nhanh, hạ HA, loạn nhịp, ngừng tim + Thần kinh: đau đầu, chóng mặt, run chân tay, vật vã lơ mơ, co giật, ngất xỉu, mê + Tiêu hố: đau bụng, buồn nơn, đái ỉa khơng tự chủ, ngồi máu + Ngoài da: mày đay, phù Quincke, ban đỏ ngứa + Tồn thân: vã mồ hơi, rét run, mệt lả 3.2 Chẩn đoán xác định: Theo Hiệp hội Hen, Dị ứng Miễn dịch Hoa kỳ năm 2006 Chẩn đốn phản vệ có tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn 1: khởi phát cấp tính (vài phút tới vài giờ) với biểu da, niêm mạc, hai (mẩn ngứa, nóng bừng, phù nề mơi, lƣỡi, hầu họng) Và có dấu hiệu sau: - Biểu hô hấp (vd: khó thở, khị khè/co thắt phế quản, thở rít, giảm PEF, thiếu ô xy) - Hạ huyết áp dấu hiệu thiếu máu quan (vd: giảm trƣơng lực cơ, ngất, trƣơng lực) Tiêu chuẩn 2: có hai nhiều biểu sau xuất nhanh (vài phút tới vài giờ) sau tiếp xúc với chất dị nguyên với ngƣời đó: - Biểu da niêm mạc (mẩn ngứa, nóng bừng, phù nề lƣỡi, mơi, mang hầu) - Biểu hơ hấp (khó thở, khị khè/co thắt phế quản, thở rít, giảm PEF, thiếu xy) - Hạ huyết áp dấu hiệu thiếu máu quan (vd: giảm trƣơng lực cơ, ngất, trƣơng lực) Các triệu chứng tiêu hóa dai dẳng (đau quặn bụng, nôn…) Tiêu chuẩn 3: hạ huyết áp nhanh (vài phút tới vài giờ) sau tiếp xúc với dị nguyên biết trƣớc với ngƣời - Trẻ em nhũ nhi: huyết áp tâm thu thấp (theo tuổi) giảm >30% HA tâm thu - Ngƣời lớn: huyết áp tâm thu 30% so với HA lúc bình thƣờng Hạ huyết áp tâm thu trẻ em HA tuổi) Trẻ dƣới tuổi trẻ khơng có kỹ thuật hít tốt cần dùng Salbutamol dạng bình hít định liều kết hợp với buồng đệm Trẻ tuổi có kỹ thuật hít tốt dùng bình hít định liều Khám lại sau 20 phút nhắc lại cần đánh giá thấy hen mức độ trung bình nặng Xem xét sử dụng corticoid đƣờng toàn thân (prednisolone 1mg/kg tới 60 mg/ngày Trong trƣờng hợp trẻ không dung nạp thuốc chống định dùng corticoid đƣờng uống, xem xét sử dụng khí dungbudesonide: 1mg x lần/ngày Khám lại sau 20 phút sau liều SABA cuối trƣớc trẻ nhà Điều trị hen mức độ trung bình 75 Trẻ với hen trung bình đòi hỏi phải nhập viện Khởi phát, nhát salbutamol (trẻ dƣới tuổi), 12 nhát (trẻ tuổi) Trẻ dƣới tuổi trẻ khơng có kỹ thuật hít tốt cần dùng Salbutamol dạng bình hít định liều kết hợp với buồng đệm Trẻ tuổi có kỹ thuật hít tốt dùng bình hít định liều Nếu trẻ khó hợp tác, trẻ nhỏ dùng Salbutamol đƣờng khí dung thay dạng xịt Nếu liều khởi phát chƣa đáp ứng, nhắc lại 20 phút lần nữa, sau dùng thuốc 1-4 Giám sát bão hoà oxy Cho thở oxy cần Dùng prednisolon đƣờng uống 1mg/kg/ngày Trong trƣờng hợp trẻ không dung nạp thuốc chống định dùng Steroid đƣờng uống, xem xét sử dụng khí dungbudesonide: 1mg x lần/ngày X-quang: không cần thiết trừ có dấu hiệu đặc biệt Nếu trẻ khơng thể nhập viện, giám sát sau liều thuốc cuối Điều trị hen mức độ nặng trẻ em Cần phải nhập viện theo dõi đơn vị hồi sức Dùng đồng vận β2 tác dụng ngắn khí dung với oxy Thở Oxy có kiểm sốt để trì độ bão hịa oxy từ 94- 98% Có thể làm khí máu Cho corticoid tồn thân: Dùng prednisolon đƣờng uống 1mg/kg/ngày 60 mg x ngày Hoặc Methyprednisolon IV 1mg/kg (liều tối đa 60 mg) ngày 1, sau 12 ngày thứ 2, sau hàng ngày Trƣờng hợp hen nặng, đe dọa sống: Aminophylline tĩnh mạch chậm cho trƣờng hợp cấp cứu khoa hồi sức, liều 5- mg/kg Liều trì 1,1mg/kg/giờ (trẻ dƣới tuổi) 0,7 mg/kg/giờ (trẻ tuổi) Nên định lƣợng Theophyline máu sau truyền 12- 24 để điều chỉnh liều cho thích hợp Hoặc: Salbutamol tĩnh mạch chậm 15 mcg/kg/ 10 phút, sau mcg/kg/ phút trì cắt khó thở Trƣờng hợp bệnh diến biến xấu, suy hô hấp nặng, xem xét đặt nội khí quản cài đặt thơng số máy phù hợp Bệnh nhân phải trì thuốc giãn phế quản đƣờng tĩnh mạch Chụp X- quang tim phổi nghi ngờ biến chứng viêm phổi hay nghi ngờ chẩn đoán khác Theo dõi sau điều trị hen cấp Tiếp tục cho SABA bệnh nhân hết nhu cầu Dùng Corticoid đƣờng uống 3- ngày Dặn bà mẹ mang trẻ trở lại viện hen nặng lên 76 - Khám lại sau tuần Điều trị Nhẹ Trung bình Nặng đe doạ tính mạng u cầu nhập viện Khơng cần Cần Bắt buộc, hồi sức Cung cấp oxy Khơng Có thể cần Giám sát SaO2 Bắt buộc Giám sát Oxy, khí máu Salbutamol 4-6 nhát (6T) Khám lại sau 20 phút nhát (6 T) Nếu không đáp ứng, nhắc lại sau 20 phút thêm lần Sau cho thuốc 1-4 Nếu trẻ có dấu hiệu đe doạ sống, dùng Salbutamol khí dung qua oxy Nếu không đáp ứng, Salbutamol tĩnh mạch 15 mcg / kg /10 phút, sau mcg / kg /phút Corticoid tồn thân Có thể Uống Prednisolon mg/kg/ngày x 3ngày Uống Prednisolon mg/kg/ngày x ngày Methyprednisolon IV 1mg/kg/6 ngày 1,12 ngày hàng ngày Aminophylli ne Không Không Tại khoa hồi sức:Tải liều 5-7 mg/kg Duy trì1,1mg/kg/giờ 9T MgSO4 Khơng Có thể 50mg/kg truyền tĩnh mạch 20 phút Đánh giá 20 phút sau dùng thuốc sau liều cuối Bắt buộc nhập viện VIÊM CẦU THẬN TRONG Sechoenlein-Henoch Ban xuất huyết Sechoenlein-Henoch (SH) – Ban xuất huyết dạng thấp, ban xuất huyết dị ứng bệnh viêm mao mạch, thƣờng gặp trẻ em với biểu xuất huyết đối xứng chi, đau mỏi khớp , hội chứng bụng ( đau bụng, ỉa máu ) biểu bệnh cầu thận Tổn thƣơng thận biểu nặng hội chứng S.H gây bệnh thận mạn tính suy thận giai đoạn cuối Tần suất thƣờng gặp khoẳng 30 – 60% dƣới dạng viêm cầu thận hội chứng thận hƣ Chẩn đoán 1.1 lâm sàng Trên sở bệnh nhân S.H ( Đặc biệt thể bụng chiếm 91,51% ) có : - Đái máu, thƣờng gặp đái máu đại thể - Phù, thƣờng nhẹ không phù 77 - Huyết áp cao 1.2 Xét nghiệm 1.2.1 Chẩn đoán viêm cầu thận đơn : - Protein niệu < 50mg/kg/ng - Hồng cầu niệu - Protid máu, Albumin máu, Cholesterol máu : bình thƣờng - ASlO, cấy dịch họng hầu (+) (-) 1.2.2 chẩn đoán viêm cầu thận kết hợp thận hƣ : - Protein niệu < 50mg/kg/ng - Hồng cầu niệu - Protid máu < 56g/l Albumin máu < 25g/l Cholesterol máu > mmol/l - ASLO cấy dịch họng hầu (+) (-) - Đơng máu tồn bộ: - Fibrinogen, - bình thƣờng - Giảm tiêu sợi huyết 1.2.3 Viêm cầu thận tiến triển nhanh : - Protein niệu < 50mg/kg/ng - Hồng cầu niệu - Protid máu < 56g/l Albumin máu < 25g/l Cholesterol máu > mmol/l - Ure máu, creatinin máu tăng - Đông máu tồn bộ: Fibrinogen có thể, - bình thƣờng Điều trị : Tùy thuộc vào chẩn đoán: 2.1 Viêm cầu thận đơn : Prednisolo mg/kg/24h ngắn ngày 1- - 15 ngày tháng – phụ thuộc vào diễn biến lâm sàng xét nghiệm để định, tốt giảm liều ® ngừng Penicillin G x triệu x 10 ngày – sau dùng Penicillin V 400.000 đv x viên/ng x tháng ASLO(+) Kháng Histamin: Claritine 10mg x viên/ng x – ng ( cho trẻ > tuổi ) Vitamin C, canci Chế độ ăn: ăn nhan nhát, tránh thức ăn chất có nguy gây dị ứng cao 2.2 Viêm cầu thận kết hợp hội chứng thận hƣ: Điều trị theo dõi giống nhƣ benh nhân hội chứng thân hƣ kết hợp: Penicillin, kháng histamin, vitamin C, canci Nếu tốt : tiếp tục điều trị theo dõi giống nhƣ bênh nhân hội chứng thận hƣ Nếu không tốt ( sau – tuần ) dùng: + Cyclophosphamid 2,5mg/kg/24h x tháng ( BC máu ngoại biên > 4000 ) + Heparin 100 – 150 ul/kg/24h x2 lần/ng ( có fibrinogen, tỷ lệ prothrombin bình thƣờng ) thời gian Lee-white kéo dài so với chuẩn lần ( > 24 phút ) Nếu bênh khơng tiến triển tiến triển chậm dùng: + Methyl Prednisolo 30mg/kg/ng x 3-6 mũi Kết hợp với Prednisolo uống theo phác đồ Ngoài cần phải điều trị phối hợp : Các bệnh nhiễm trùng kèm theo, điều trị triệu chứng … 78 Chế độ ăn: giống 2.3 Viêm cầu thận tiến chiển nhanh: - Điều trị giống nhƣ viêm cầu thận kết hợp, ra: + Truyền dịch: bồi phụ điện giải thăng toan kiềm giai đoạn đầu + Lợi tiểu tích cực + Hạ áp Nếu tiến triển khơng tốt ( bệnh nhân có điều kiện ) dùng theo cách : + C1 : Human globulin tiêm tĩnh mạch g/kg/tháng x tháng, sau đó: Globulin miễn dịch tiêm bắp ( 16,5% 0,35ml/kg, 15 ngày/ lần x6 tháng + C2 : Globulin miễn dịch 16,5%: 0,35ml/kg/tuần/1 lần x tháng, tiêm bắp Sau đó: 0,35ml/kg/15 ngày/1 lần x tháng 2.4.Hƣớng dẫn viện - Tiếp tục điều trị thuốc theo đơn - Tránh lạnh, tránh chạy nhảy, tránh hoạt động thể dục, thể thao nặng, tránh tiêm phòng - Ăn nhan nhát, tránh thức ăn chất có nguy gây dị ứng cao - Theo dõi đến khám lại hẹn BỆNH CHÂN TAY MIỆNG 1.ĐẠI CƢƠNG - Bệnh chân tay miệng bệnh truyền nhiễm lây từ ngƣời sang ngƣời, dễ gây thành dịch to virus đƣờng ruột gây Hai nhóm tác nhân gây bệnh thƣờng gặp Coxsackie vius A16 Enterovirus ( EV71 ) Biểu tổn thƣơng da, niêm mạc dƣới dạng nƣớc vị trí đặc biệt nhƣ niêm mạc miệng, lịng bàn tay, lịng bàn chân, mơng, gối Bệnh gây nhiều biến chứng nguy hiểm nhƣ viêm não – màng não, viêm tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong không đƣợc phát sớm điều trị kịp thời Các trƣờng hợp biến chứng nặng thƣờng EV71 - Bệnh lây chủ yếu theo đƣờng tiêu hóa Nguồn lây từ nƣớc bọt, nƣớc phân trẻ bị nhiễm bệnh - Bệnh chân tay miệng gặp rải rác quanh năm hầu hết địa phƣơng Tại tỉnh phía nam, bệnh có xu hƣớng tăng cao hai thời điểm từ tháng đến tháng từ tháng đến tháng 12 hàng năm 2.CHẨN ĐOÁN 2.1 Lâm sàng 2.1.1 Triệu chứng lâm sàng a Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày b Giai đoạn khởi phát: 1-2 ngày với triệu chứng nhƣ sốt nhẹ, mệt mỏi, đau đầu, 79 biếng ăn, tiêu chảy vài lần ngày c Giai đoạn tồn phát: kéo dài 3-10 ngày với triệu chứng điển hình bệnh - Loét miệng: viết loét đỏ hay nƣớc đƣờng kính 2-3mm niêm mạc miệng lợi, lƣỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nƣớc bọt - Phát ban dạng nƣớc: lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông: tồn thời gian ngắn ( dƣới ngày ) sau để lại vết thâm, loét hay bội nhiễm - Sốt nhẹ - Nôn - Nếu trẻ sốt cao nơn nhiều dễ có nguy biến chứng - Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thƣờng xuất sớm từ ngày đến ngày bệnh d Giai đoạn lui bệnh: thƣờng từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hồn tồn khơng có biến chứng 2.1.2 Các thể lâm sàng - Thể tối cấp: bệnh diễn tiến nhanh có biến chứng nặng nhƣ suy tuần hồn, suy hơ hấp, mê dẫn đến tử vong vòng 24 – 48 - Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình nhƣ - Thể khơng điển hình: dấu hiệu phát ban khơng rõ ràng hoạc có loét miệng có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban loét miệng 2.2 Cận lâm sàng 2.2.1 Các xét nghiệm - Công thức máu: bạch cầu thƣờng giới hạn bình thƣờng Bạch cầu tăng 16.000/mm³ thƣờng liên quan đến biến chứng Protein C phản ứng (CRP) giới hạn bình thƣờng (= 150 lần/phút, nghi ngờ viêm tim sốc - Dịch não tủy: + Chỉ định chọc dị tủy sống có biến chứng thần kinh không loại trừ viêm màng não mủ + Xét nghiệm protein bình thƣờng tăng, số lƣợng tế bào giới hạn bình thƣờng tăng, bạch cầu đơn nhân hay bạch cầu đa nhân ƣu 2.2.3 Xét nghiệm phát virus ( có điều kiện ) từ độ 2b trở lên cần chẩn đoán phân biệt: lấy bệnh phẩm hầu họng, nƣớc, trực tràng, dịch não tủy đẻ thực xét nghiệm RT-PCR phân lập virus chẩn đoán xác đinh nguyên nhân 2.2.4 Chụp cộng hƣởng từ não: thực có điều kiện cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý ngoại thần kinh 2.3 Chẩn đoán 2.3.1 Chẩn đoán ca lâm sàng: dựa vào triệu chứng lâm sàng dịch tễ học 80 - Yếu tố dịch tễ: vào tuổi, mùa, vùng lƣu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh thời gian - Lâm sàng: nƣớc điển hình miệng, lịng bàn tay, lịng bàn chân, gối, mơng, kèm sốt khơng 2.3.2 chẩn đốn xác định Xét nghiệm RT-PCR phân lập virus gây bệnh 2.4 Chẩn đốn phân biệt 2.4.1 Các bệnh có biểu lt miệng Viêm loét miệng(áp – tơ): vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát 2.4.2 Các bệnh có phát ban da - Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ dạng sần, thƣờng có hạch sau tai - Dị ứng: hồng ban đa dạng, khơng có nƣớc - Viêm da mủ: đỏ, đau, co mủ - Thủy đậu: nƣớc nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân - Nhiễm khuẩn huyết não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm - Sốt xuất huyết Dengue: chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc 2.4.3 Viêm não – màng não - Viêm màng não vi khuẩn - Viêm não – màng não virus khác 2.4.4 Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi 2.5 Biến chứng 2.5.1 Biến chứng thần kinh: viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não - Rung giật Myoclonic jerk, giật chới với: ngắn 1-2 giây, chủ yếu tay chân, dễ xuất bắt đầu giấc ngủ hay cho trẻ nằm ngửa - Ngủ gà, bứt rứt, chới với, loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngƣợc - Rung giật nhãn cầu - Yếu, liệt chi - Liệt dây thần kinh sọ não - Co giật, hôn mê dấu hiệu nặng, thƣờng kèm với suy hô hấp, tuần hoàn - Tăng trƣơng lực ( biểu duỗi cứng não, gồng cứng vỏ ) 2.5.2 Biến chứng tim mạch, hô hấp: viêm tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp suy tim, trụy mạch - Mạch nhanh > 150 lần/phút - Thời gian đồ đầy mao mạch chậm giây - Da vân tím, vã mồ hơi, chi lạnh, biểu rối loạn vận mạch khu trú vùng thể Giai đoạn đầu có huyết áp tăng ( HA tâm thu, trẻ dƣới tuổi >= 110mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi >= 115mmHg, trẻ tuổi >= 120mmHG ) Giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo đƣợc - Khó thở: thở nhanh, rút lõm lồng ngực, khị khè, thở rítthanh quản, thở nơng, thở bụng, thở không - Phù phổi cấp: sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng 2.6 Phân độ lâm sàng 2.6.1 Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thƣơng da 81 2.6.2 Độ 2: a Độ 2a: Có dấu hiệu sau - Bệnh sử có giật dƣới lần/30 phút khơng ghi nhận lúc khám - Sốt ngày, hay sốt 39 oC, nơn, lừ đừ, khú ngủ, quấy khóc vơ cớ b Độ 2b: Có dấu hiệu thuộc nhóm * Nhóm 1: có biểu sau: - Giật ghi nhận lúc khám - Bệnh sử có giật >2 lần/30 phút - Bệnh sử có giật kèm theo dấu hiệu sau: + Ngủ gà + Mạch nhanh > 150 lần/phút + Sốt cao > 39oC không đáp ứng với thuốc hạ sốt * Nhóm 2: có biểu sau: - Thất điều: run chi, ngồi không vững, loạng choạng - Rung giật nhãn cầu, lác mắt - Yếu chi liệt chi - Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói … 2.6.3 Độ 3: có dấu hiệu sau - Mạch nhanh > 170 lần/phút - Một số trƣờng hợp mạch chậm - Vã mồ hơi, lạnh tồn thân khu tú - HA tăng - Thở nhanh, thở bất thƣờng: ngừng thở, thở bụng, thở nơng, rút lõm lồng ngực, khị khé, thở rít quản - Rối loạn tri giác - Tăng trƣơng lực 2.6.4 Độ 4: có dấu hiệu sau - Sốc - Phù phổi cấp - Tím tái, Sp02 < 92% - Ngừng thở, thở nấc 3.ĐIỀU TRỊ 3.1 Nguyên tắc điều trị - Hiện chƣa có thuốc điều trị đặc hiệu, điều trị hỗ trợ - Theo dõi sát, phát sớm điều trị biến chứng - Bảo đảm dinh dƣỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng 3.2 Điều trị cụ thể 3.2.1 Độ 1: điều trị ngoại trú theo dõi y tế sở - Dinh dƣỡng đầy đủ theo tuổi Trẻ bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ - Hạ sốt cao paracetamol liều 10mg/kg/lần ( uống ) - Vệ sinh miệng - Nghỉ ngơi, tránh kích thích - Tái khám 1-2 ngày 8-10 ngày đầu bệnh Trẻ có sốt phải tái khám ngày hết sốt 48 - Cầm tái khám có dấu hiệu từ dộ 2a trở lên nhƣ: 82 + Sốt cao > 39oC + Thở nhanh, khó thở + Giật mình, lờ đờ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nơn nhiều + Đi loạng choạng + Da vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh + Co giật, hôn mê 3.2.2 Độ 2: Điều trị nội trú bệnh viện a Độ 2a: Điều trị nhƣ độ Trƣờng hợp trẻ sốt cao khơng đáp ứng tốt với paracetamol phối hợp với ibuprofen 10-15mg/kg/lần lặp lại 6-8 cần - Thuốc: phenobarbital 5-7mg/kg/ngày, uống - Theo dõi sát để phát dấu hiệu chuyển độ b Độ 2b: - Nằm đầu cao 30o - Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút - Hạ sốt tích cực trẻ có sốt - Thuốc: + Phenobarbital 10-20mg/kg truyền tĩnh mạch Lặp lại sau 8-12 cần + Immunoglobin: Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm 6-8 Sau 24 dấu hiệu dộ 2b: dùng liều thứ Nhóm 1: khơng định Immunoglobulin thƣờng quy Nếu triệu chứng không giảm sau điều trị phenobarbital cần định Immunoglobulin Sau 24 đánh giá lại để định liều thứ nhƣ nhóm hai - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch 1-3 đầu Sau theo chu kỳ 4-5 gƣờ - Đo độ bão hòa oxy Sp02 theo dõi mạch liên tục 3.2.3 Độ 3: điều trị nội trú đơn vị gồi sức tích cực - Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút Đặt nội khí quản giúp thở sớm thất bại với thở oxy - Chống phù não: nằm đầu cao 30o, hạn chế dịch, thở máy tăng khơng khí giữ PaCO2 từ 90-100mmHg Phenobarbital 10-20mg/kg truyền tĩnh mạch Lặp lại sau 8-12 cần - Immunoglobulin: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm 6-8 giờ, dùng ngày liên tục - Dobutamin đƣợc định suy tim mạch > 170 lần/phút, lieuf khởi đầu 5ug/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5ug/kg/phút 15 phút có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20ug/kg/phút Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4ug/kg/phút dùng HA cao, 24-72 - Điều chỉnh rối loạn nƣớc, điện giải toan kiềm, điều trị hạ đƣờng huyết - Hạ sốt tích cực - Điều trị co giật có: midazolam 0,15mg/kg/lần diazepam 0,20,3mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lại sau 10 phút cịn có co giật Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở,tri giác, ran phổi, SpO2, 1-2 83 có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn - Đặt nội khí quản thở máy: tăng thơng khí giữ PaCO2 từ 30-35mmHg trì PaO2 từ 90-100mmHG Chống sốc: sốc viêm tim tổn thƣơng trung tâm vận mạch thân não + Nếu khơng có dấu hiệu lâm sàng phù phổi cấp suy tim: truyền dịch natriclorua 0,9% hoăchj ringer lactat: 5ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hƣớng dẫn CPV đáp ứng lâm sàng Trƣờng hợp khơng có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu tải, phù phổi cấp + Đo theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ƣơng + Dobutamin liều khởi đầu 5ug/kg/phút, tăng 2-3ug/kg/phút 15 phút có kết Liều tối đa 20ug/kg/phút Phù phổi cấp: + Ngừng dịch truyền truyền dịch + Dùng dobutamin liều 5-20ug/kg/phút + Furosemide 1-2mg/kh/lần tiêm tĩnh mạch, đingj tải dịch + Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, đienj giải, hạ đƣờng huyết chống phù não - Lọc máu liên tục hay ECMO - Immunoglobulin: định HA trung bình >= 50mmHg - Kháng sinh: dùng có bội nhiễm chƣa loại trù bệnh nhiễm khuẩn nặng khác -Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nƣớc tiểu 30 phút đầu, sau điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; áp lực tĩnh mạch trung tâm giờ, có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn PHÕNG BỆNH 4.1 Nguyên tắc phòng bệnh Hiện chƣa có vaccin phịng bệnh đặc hiệu Áp dụng biện pháp phòng ngừa chuẩn phòng ngừa bệnh lây qua đƣờng tiêu hóa, đặc biệt ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây 4.2 Phòng bệnh sở y tế - Cách ly theo nhóm bệnh - Nhân viên y tế: mang trang, rửa, sát khuẩn tay truosc sau chăm sóc - Khử khuẩn bề mặt, giƣờng bệnh, buồng bệnh cloramin B 2% Lƣu ý khử khuẩn ghế ngồi bệnh nhân thân nhân khu khám bệnh - Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giƣờng bệnh nhân dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phịng bệnh lây qua đƣờng tiêu hóa 4.3 Phịng bệnh cộng đồng - Vệ sinh cá nhân, rửa tay xà phòng … - Rửa đồ chơi, vật dụng, sàn nhà - Lau nhà dung dịch Cloramin B 2% dung dịch khử khuẩn khác - Cách ly trẻ bệnh nhà Không đến nhà trẻ, trƣờng học, nơi trẻ chơi tập trung 10-14 ngày đầu bệnh 84 VIÊM CẦU THẬN CẤP TIÊN PHÁT Viêm cầu thận cấp tiên phát ( VCTC ) bệnh viêm cầu thận lan tỏa sau nhiễm khuẩn, phần lớn sau nhiễm liên cầu tán huyết kieur b nhóm A bệnh diễn biến lành tính, nhƣng gây số biến chứng giai đoạn cấp dẫn đến tử vong Chẩn đoán xác định * Dựa vào tam chứng cổ điển : Phù : thƣờng phù nhẹ, mặt đến chân Tăng huyết áp : thƣờng tăng huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trƣơng từ 10 – 20mmHg Tiểu đái máu đại thể vi thể * Xét nghiệm nƣớc tiểu : Có giá trị định Có nhiều hồng cầu Protein niệu tăng, nhƣng 2g/m²/24 h * Xét nghiệm máu : Ure Creatinin huyết bình thƣờng tăng, nhƣng mức lọc cầu thận thƣờng giảm Bổ thể toàn phần, yếu tố bổ thể ( C’3) huyết giảm giai đoạn cấp Kháng thể kháng dung huyết liên cầu ( ASLO ) thƣờng tăng > 250 đơn vị Todd Điều trị Trƣớc hết phải phát điều trị kịp thời biến chứng Những trƣờng hợp VCTC có biến chứng có nguy phải đƣợc điều trị bệnh viện để theo dõi sát 2.1 Thể VCTC thông thƣờng ( biến chứng ) Chế độ ăn nghỉ ngơi : ăn nhạt khoảng – tuần Hạn chế lƣợng nƣớc uống tùy theo số lƣợng nƣớc tiểu nhiều hay Trẻ cần đƣợc nghỉ ngơi giƣờng Kháng sinh : Nhằm loại trừ ổ nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A, bằng: Penicillin G 50.000 đv/kg/ng, tiêm bắp tĩnh mạch, 10 ngày Nếu trẻ dị ứng với penicillin, thay Erythromycin 25 – 30mg/kg, uống chia – lần trƣớc bữa ăn, ngày Khơng dùng kháng sinh nhóm aminosid kháng sinh độc thận khác Chăm sóc theo dõi : Hằng ngày cân, đo số lƣợng nƣớc tiểu, huyết áp Giữ ấm vệ sinh miệng thân thể Tiêu chuẩn xuất viện : Đa số trƣờng hợp cần điều trị bệnh viện 10 – 14 ngày, hết dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm nƣớc tiểu thuyên giảm 2.2 Viêm cầu thận cấp có biến chứng tim mạch : ( có dấu hiệu suy tim cấp dạo phù phổi cấp ) Chế độ ăn uống : nhƣ thể thơng thƣờng 85 Chăm sóc: Chế độ họ lý cấp I Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở thƣờng xuyên hết suy tim Cho thở ôxy cần Thuốc lợi tiểu tác dụng nhanh : Furosemid ( Lasix ) : – 2mg/kg tiêm tĩnh mạch Thuốc hạ áp tác dụng nhanh : Nifedipin ( Adalate ) 0,1 – 0,2mg/kg/1 lần, uống tiêm tĩnh mạch, lần ( tổng liều 1,7 – 3,5mg/kg/24 ) Nếu bệnh nhân có mạch nhanh khơng suy thận, suy tim cấp cho uống propranolo 1mg/kg/lần x lần/ng Thuốc trợ tim : Digoxin : 0,4mg/kg/ng, tiêm tĩnh mạch ´ liều , sau tiêm lần lƣợt µ liều ( nhịp cịn 90 lần/phút ) 2.3 Thể viêm cầu thận cấp gây phù não ( co giật tồn thân, mê ) Chế độ ăn uống : nhƣ Chăm sóc: ý đề phịng cắn phải lƣỡi Làm thơng thống đƣờng thở Thuốc lợi tiểu: nhƣ Thuốc hạ huyết áp : Nifedipin ( Adalat ) nhƣ trên, : Diazoxid – 5mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch Nếu khơng có kết quả, tiêm nhắc lại sau 30 phút Chống co giật : Diazepam ( seduxen, Valium ) 0,2 – 0,3mg/kg tiêm chậm vào tĩnh mạch, liều tối đa lần 10mg Magie sulfat 15% - 0,3ml/kg, tiem bắp tiêm tĩnh mạch chậm 2.4 Viêm cầu thận cấp thể vô niệu suy thận cấp Chế độ ăn: Hạn chế protid tối đa 1g/kg/ng, nhƣng phải bảo đảm nhu cầu lƣợng tối thiểu 50cal/kg/ng Chú ý cân lƣợng dịch cho vào thải hàng ngày Thuốc lợi niệu: Furosemid liều cao tiêm tĩnh mạch, mg/kg/lần x lần/ngày Các biện pháp khác : Xem suy thận cấp 86 HỘI CHỨNG THẬN HƯ TIÊN PHÁT Hội chứng thận hƣ tiên phát bệnh cầu thận mạn tính thƣờng gặp trẻ em,diễn biến với đợt bột phât thời kỳ thuyên giảm hồn tồn.Đa số trƣờng hợp bệnh điều trị khỏi,nhƣng phỉa kiên trì tuân theo chế độ điều trị 1.tiêu chuẩn chẩn đốn 1.1 có hội chứng thận hƣ -phù:hầu nhƣ gặp tƣờng hợp,với đặc điểm phù toàn thân kèm theo cổ trƣớng hay tái phát -protein niệu nhiều,tối thiểu >50mg/kg/24 giờ.đây dấu hiệu bắt buộc -protein huyết