Cắt ruột thừa và đóng kín đầu ruột
53 9. Cắt đoạn ruột và đóng kín đầu ruột Mục tiêu: 1. Trình bày đợc chỉ định của cắt đoạn ruột. 2. Nêu lên đợc những nguên tắc khi cắt đoạn ruột. 3. Mô tả đợc các bớc kỹ thuật đóng kín đầu ruột. 1. Chỉ định cắt đoạn ruột Cắt đoạn ruột đợc chỉ định trong những trờng hợp thơng tổn sau: - Bệnh lý: ruột bị hoại tử (do nhiễm trùng, do thiếu máu, ruột bị vỡ do dãn căng trong tắc ruột) hoặc bị nghẹt hay xoắn (thoát vị, xoắn ruột). - Chấn thơng: do đụng dập hoặc do vết thơng (dao đâm, đạn bắn ). - Bẩm sinh: đoạn ruột teo nhỏ hay dãn to. 2. Nguyên tắc khi cắt ruột - Phải đánh giá thơng tổn đầy đủ để quyết định đoạn ruột cắt bỏ: độ dài thơng tổn đến đâu, chủ yếu là cắt đến đâu là đoạn ruột lành. Trong vết thuơng phải thống kê đầy đủ trớc khi cắt để tránh bỏ sót. - Đoạn ruột còn lại phải đợc nuôi dỡng tốt, dựa vào những dấu hiệu: còn nhu động ruột không (có thể búng vào ruột để kích thích ruột co bóp), màu sắc phải hồng, mạch phải đập ở vùng mạc treo tơng ứng, khi cắt phải có máu chảy. - Mạc treo tơng ứng với đoạn ruột đợc cắt bỏ theo hình chêm. - Khi cắt ngang ruột, thờng kẹp hơi chéo lẹm sang phía để lại để nuôi dỡng bờ tự do đợc tốt hơn, mặt khác khi khẩu kính hai đoạn không tơng ứng thì đoạn bé chéo hơn đoạn to. - Cầm máu miệng cắt: khi dùng kẹp Kocher và dùng dao điện cắt ngay trên kẹp thì thờng không cần phải cầm máu, nhng nếu muốn biết miệng cắt có đợc nuôi dỡng tốt không thì không kẹp mà cắt ngay, trong trờng hợp đó thờng phải khâu vài mũi chữ X để cầm máu. - Cần ngăn không cho dịch tiêu hoá trong lòng ruột trào ra ngoài khi cắt ruột và mở kẹp (nhất là trong tắc ruột) gây viêm phúc mạc. Để tránh có hai cách: dùng Clamp kẹp phía ruột để lại sát nơi cắt hoặc nhét ngay một gạc dài vào trong lòng ruột. 3. Kỹ thuật cắt đoạn ruột Sau khi đã xác định giới hạn đoạn ruột cắt bỏ, cắt mạc treo tơng ứng trớc: Cặp mạc treo ruột sát bờ ruột. Dùng hai kẹp cặp và cắt ở giữa. Lần lợt cắt mạc treo theo hình chêm, nghĩa là càng xa ruột càng cắt ít mạc treo nhằm đảm bảo cho phần ruột còn lại đợc nuôi dỡng tốt (Hình 9.1). Trừ trong trờng hợp ung th thì cần phải cắt tới tận gốc mạc treo để lấy đợc hết hạch tơng ứng. 54 Khi cắt mạc treo, tốt nhất là dùng một đèn chiếu ngợc chiều với ngời mổ để nhìn rõ các mạch máu mà cặp. Phía mạc treo để lại nên khâu cầm máu, tránh buộc, còn phía bỏ đi chỉ cần buộc. Khi đã cắt xong mạc treo thì sẽ nhìn rõ ranh giới nơi cắt ruột: một bên màu hồng, một bên màu đỏ xẫm. Dùng kẹp Kocher cặp chéo lòng ruột sau đó lấy dao điện hoặc dao thờng cắt ngang. Nếu định khâu nối tận-tận thì trớc khi thả kẹp phải dùng clamp kẹp nhẹ ở dới tránh trào dịch tiêu hoá ra ngoài hoặc ngay khi thả dùng gạc dài nhét vào lòng ruột. Thờng không cầm máu miệng cắt, nếu chảy ít thì khi khâu nối cũng sẽ cầm. Nếu định khâu nối bên-bên hay tận-bên thì cứ để kẹp Kocher để khâu kín đầu ruột. 4. Kỹ thuật đóng kín đầu ruột Sau khi cắt ruột, dùng kim chỉ 3-0 hoặc 4-0 khâu vắt qua cả kẹp Kocher. Rút kẹp ra, rút chỉ để toàn bộ đờng khâu vắt chặt hơn (tốt nhất là dồn từ cả hai đầu chỉ). Lu ý vì đờng khâu vắt là khâu vòng qua cả kẹp Kocher, nên khi cặp ruột phải chọn kẹp không răng thì mới rút dễ dàng. - Buộc hai đầu chỉ với nhau. - Khâu một sợi chỉ túi buộc vùi nút buộc vừa rồi. Đây là cách đóng kín đầu ruột thông thờng nhất, nó đảm bảo đóng kín và sạch vì không bao giờ dịch tiêu hoá trào ra ngoài. Ngoài cách đóng trên có thể đóng một lớp: thả kẹp Kocher, cầm máu miệng cắt, khâu mũi rời thanh cơ vùi dần miệng cắt lại, có thể khâu vắt. Cách đóng này không đợc áp dụng thờng xuyên. Câu hỏi lợng giá: 1. Nêu các chỉ định cắt ruột. 2. Trình bày những nguyên tắc khi cắt ruột. 3. Trình bày kỹ thuật cắt ruột. 4. Mô tả kỹ thuật đóng kín đầu ruột. Hình 9.1. Cắt mạc treo ruột.