Đề tài đưa ra những đánh giá khách quan về các rối loạn chức năng tiêu hóa và hiệu quả của những phương pháp tạo túi thay thế dạ dày; rút ra những kinh nghiệm cần thiết về kỹ thuật mổ nhằm hạn chế tỷ lệ tai biến, biến chứng và tử vong PT .
Đánh giá bước đầu phẫu thuật cắt toàn dày theo phương pháp Lygìdakỉse B SC K II Nguyễn Thành N hơm TĨM TẮT Phẫu thuật triệt để K dày cắt bỏ toàn đạ dày PT phức tạp, tỷ lệ tử vong biến chứng cao, để lại nhiều rối loạn trầm trọng sau mồ dày viêm thực quản trào ngược Dựa sở phương pháp tạo túi thay dày Lygidakise với số sửa đồi kỹ thuật tiến hành nghiên cứu đánh giá bưó‘c đầu phẫu thuật cắt dày tồn phần theo phương pháp Lygidakise K dày giai đoạn thãn tâm vị cho bệnh nhân BVĐK Vĩnh Long, nhận thấy: - Khơng có tử vong - pp tái tạo kiểu Ligidakise làm tăng chất lượng sống Viêm thực quản trào ngược chưa thấy xuất ỉâm sàng nội soi ĐẶT VẤN ĐÈ K dày bệnh có tỷ ỉệ tủ' vong hàng đầu ung thư học đại đường tiêu hóa Phẫu thuật triệt để ỉà niềm hy vọng điều trị bệnh Trong phẫu thuật cắt tồn dày, vét hạch lympho mức D2 phương pháp chủ yếu để điều trị K dày giai đoạn vùng thân tâm vị Cắt bỏ toàn dày PT phức tạp, tỷ ỉệ tử vong biến chứng cao, PT để lại nhiều rối ỉoạn trầm trọng sau mổ dày viêm thực quản trào ngược Cho đến có 300 phương pháp đời nhằm chống lại tình trạng ừào ngược tránh rối loạn chức tiêu hóa phương pháp tái tạo thích họp Năm 1981, Lygidakise đề xướng phương pháp tạo túi thay DD ruột non, dựa ngun tắc Roux-en-Y Trước chúng tơi chưa tịng PT cắt toàn dày BVĐK Vĩnh Long Dựa trẽn sở phương pháp tạo túi thay dày Lygidakise vợi số sửa đồi kỹ thuật tiến hành nghiên cứu đánh giá bước đầu phẫu thuật cắt dày toàn phần theo phương pháp Lygidakise K dày giai đoạn thân tâm vị, nhằm mục tiêu: - Đưa đánh giá khách quan rỗi loạn chức tiêu hóa hiệu phương pháp tạo tủi thay dày - R ú t kỉnh nghiệm cần thiết kỹ thuật mơ nhằm hạn chế tỷ lệ tai b iế n , biến chứng tử vong P T Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long 289 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Sơ lược giải phẫu dày ~DD ỉà phần phình to ống tiêu hóa nằm thực quản tá tràng -D D chia thành vùng ; tâm vị, đáy vị, thãn vị hang vị DD có bờ cong: bờ cong lớn bên trái, bờ cong nhỏ bên phải ~~ĐM nuôi dưỡng DD nhánh ĐM thân tạng Các mạch máu đưọ’c nối với tạo nên mạng ỉưới phong phú 2.2 Chức dày - Hoạt động chi tiết: Các tuyến niêm mạc DD tiết Pepsinogen, Axít clohydric, yếu tố nội sinh nội t iế t Các yếu tố đóng vai trị quan trọng tiêu hóa - Hoạt động học: loại cử động có chu kỳ cử động trương ỉực phối hợp nhịp nhàng với hoạt động đóng mở mơn vị ỉàm cho thức ăn nghiền nát, trộn với địch vị tống xuống ruột non tòng đ ợ t - Hoạt động chống trào ngược: Cơ môn vị thắt thực quản cấu trúc chống trào ngược quan trọng nhất, sau cắt bỏ toàn DD cấu trúc khơng cịn ngun vẹn trào ngược dịch vào thực quản ỉà khó tránh khỏi - DD có vai trị định tiêu hóa thức ăn, tới mức cần thiết đến sinh mạng 2.3 Lịch sử phẫu th u ật cắt bỏ toàn DD -1883: Phiseas.Connor thực đầu tiên, BN chết bàn mổ “ 8/1897: Schỉatter thành công cas đầu tiên, BN sống 14 tháng -1897-1942: PT không thu tiến nào, tỷ lệ tử vong PT 37%, sống >5 năm < l% "1944: Longmire có đóng góp to lớn cho PT Chỉ định “cắt bỏ toàn DD hạch lympho vùng” đời tù' đây, tỷ lệ tử vong PT giảm 9,5% -1957: Marshal© đưa kết luận quan trọng -P T không nên áp dụng cho tất trường hợp K DD Tỷ lệ tử vong PXgiảm xuống tiến kỹ thuật mê, hồi sức -T ất vấn đề BN sau cắt toàn DD phải quan tâm nghiên cứu nghiêm túc “ I960: PT cắt bỏ toàn DD thật chấp nhận thực thường xuyên, pp tiếp tục xuất chứng minh hiệu 2.4 Chỉ định cắt toàn dày dựa -V ị trí khối u: tâm vị hay thãn vị -G iai đọan bệnh: Giai đoạn 2.5 Những hậu sau cắt toàn DD -V iêm thực quản trào ngược -C ác rối loạn chức tiêu hóa: + Suy dinh dưỡng sau mồ + Giảm khả ăn + Rối loạn hấp thu 290 + Sự phát triển lan ừàn vi khuẩn đường tiêu hóa + Hội chứng rơi nhanh (Dumping) 2.6 Các pp phục hồi iưu thông tiêu hóa sau cắt DD -C ác phương pháp đơn giản “ Các pp tạo túi thay DD + Thức ăn qua tá tràng + Thức ăn không qua tá tràng + pp Lygidakise ĐỐI TƯ ỢNG VÀ PH Ư ƠN G PHÁP NGHIÊN c ứ u 3.1 Đối tượng nghiên cứu BN mổ cắt dày toàn phần theo phương pháp Lygidakise BVĐK Vĩnh Long từ 7/2007 đến - Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất BN chẩn đoán K tâm vị, K thân vị giai đoạn mơ căí toàn dày theo phương pháp Lygidasise kèm vét hạch D2 - Tiêu chuẩn ỉoại trừ: Bệnh nhân không theo dõi sau mổ 3.2 Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u -Tuồi: nhỏ 42, lớn 76, TB : 63t -Giới: nam, nữ -N ghề nghiệp: nông dân (100%) Bang ỉ; Phân loại theo BM Ỉ Phân loại BMĨ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Gầy < 18,5 75 ,5 -2 ,9 25 Số bệnh nhân Tỷ lệ % Cao huyết áp 25 CHA + thiếu máu tim 50 Số bệnh nhân Tỷ lệ % Xuất huyết tiêu hóa 75 Đau bụng 25 ■ Bình thường Bang 2: Bệnh kèm theo Phân loại Bang 3: Lý vào viện: Lý Nhận xét: Đa số BN đến trễ có biến chứng 291 Bang 4: Nội soi Số bệnh nhân Tỷ lệ % 75 Mổ cấp cứu thủng dày 25 Số bệnh nhân T ỷ lệ % Nhiễm cứng tồn DD 25 Tổn thương í âm phình vị 50 Khơng có chụp XQ 25 Kêt sùi dày Không nội soi Bans: 5> Chụp DD cản quang: Kết -G iải phẫu bệnh: Carcinome tuyến DD cas (100%) Bang 6: Phương pháp m ỗ : Số bệnh nhân Tỷ lệ % Lygydakise + nạo hạch D2 75 Lygydakise + nạo hạch D2 + cắt lách + cắt đại tràng 25 Phương pháp Nhận x é t: Đa số BN có di hạch + xâm lấn quan lân cận - Thời gian mổ: TB h 40’ (5h30’-7h30’) Nhận xét :Thời gian thực đài PT lớn Bắng 7: Các tai biến m ổ : Tai biến Số bệnh nhân Tỷ lệ % 25 Tổn thương lách - Diễn tiến hậu phẫu : + Thời gian trung tiện (ngày) 4- Ăn (ngày) + Vận động sau mồ 2-5 ; TB: 3,5 6-10; TB: 7,2 8-10; TB: 8,4 ngày - Biến chứng sớm sau mổ: Không ghi nhận biến chứng sau mổ Bang 8: Điều trị hỗ trợ sau m : 5FU + Caỉcifoỉinate Tháng Số bệnh nhân Tỷ lệ % tháng 25 tháng 50 tháng 25 292 - Đánh giá rối loạn lâu dài sau mổ: Bắng 9: Thay đổi cân nặng sau mo : đánh giá hàng tháng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Lên cân 50 Không thay đồi 25 Sụt cân 25 Nhận x é t: Sụt cân BN bị di phổi vào tháng thứ sau mồ Bắng ỈO; Khả ăn B N sau mo : T rtêu chứng Mất cảm giác đói Mất cảm giác ăn ngon miệng Sô bênh nhân Tỷ lệ % 25 50 Số bệnh nhân 1 Tỷ lệ % 50 25 25 Bắng ỉ ĩ: Số bữa ấn TB ngày Số bữa ăn (lần) 10 Nhận x é t: Đa số BN phải ăn nhiều lần ngày Bắng 12: Các triệu chứng rối ỉoạn sau ản Số bênh nhân 0 Triêu chửng Khó tiêu Khó tiêu, Nôn Tiêu chảy Đầy tức vùng thượng vị Hội chứng Dumping Tỷ lệ % 25 50 25 50 Bắng 13: Các triệu chứng lâm sàng viêm thực quản trào ngược Số bệnh nhân nóng Trào ngươc dich đắng Khó nuốt Tỷ lệ % 50 25 BÀN LUẬN - Chúng định cắt bỏ toàn DD cho tất trường hợp ung thư DD vùng tâm thân vị (1/3 DD) tồn thương vùng chứng minh di tới hạch lympho DD nên PT căt bỏ toàn DD có thê đáp ứng tất mục tiêu PT triệt để - Chúng thực PT vét hạch lympho mức D2 khái niệm vét triệt để hạch lympho di trở thành phần quan trọng ữong PT điều trị K dày Một lý 293 khác khiến vét hạch lympho đến mức D2 nhiều nghiên cứu tỷ lệ hạch sinh thiết dương tính chiếm từ 15/30 % tồng số hạch lấy được, tập trung chủ yêu nhóm hạch cạnh DD, kê nghiên cứu mà hạch vét hướng dẫn cacbon hoạt độ (CH40) Như với việc vét hạch mức D2, đa số hạch di lấy bỏ h ế t " Chúng tơi lựa chọn pp phục hồi lưu thơng tiêu hóa sau cắt toàn DD theo kiểu Lygidakise, kỹ thuật thực giống với kỹ thuật nối Oméga có miệng nối Braun v ề mặt chức gần với pp tạo túi thay DD kiểu Hunt" lawrence, pp thịnh hành nhiều năm nghiên cứu nhiều, đánh giá cao áp dụng phố biến - Bước đầu thực trường hợp cắt bỏ DD toàn phần BVĐK tỉnh nhận thấy tai biến biến chứng PT ít, độ an tồn kỹ thuật cao - Kết thăm dò tồn thương định thái độ PT Chỉ định cắt toàn DD đặt m khối u có khả cắt bỏ triệt để Chúng thấy cần có thái độ thận trọng cần cắt bỏ quan coi xâm ỉấn tỷ lệ tử vong PT cắt kết hợp quan lân cận cao K ÉT LUẬN Bước đầu thực theo dõi kết sớm trường hợp ung thư thãn DĐ, cắt bỏ toàn DD triệt căn, vét hạch lỵmpho D2, phục hồi ỉưu thơng tiêu hóa theo pp Lygidakise.Chúng rút số kết luận sau : - P T khơng có tử vong -P P tái tạo kiểu Ligidakise đẵ làm tăng chất lượng sống Viêm thực quản tràỡ ngược hầu n h chưa thấy x u ấ t lãm sàng nội soi Chúng tiếp tục nghiên cứu với số lượng lớn sâu để đánh giá giá trị thật p p cắt DD toàn phần theo kiểu Ligidakise + nạo hạch D2 TÀI LĨỆƯ TH Á M KHẢO Nguyễn N hư Bằng (1986) “Nhận xét giải phẫu bệnh 422 trường hợp ung thư dày năm ỉ 976 - ỉ 980” Cơng trình nghiên cứu khoa học BV Việt - Đức, Hà Nội, tr.254 - 264 Nguyễn Anh T uấn (2001) “Nghiên cứu phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hóa sau căt bỏ tồn dày ung thư băng tạo tủi thay thê dày kiêu Lygidakise Luận án tiên sĩ y học, học viện quân y, Hà Nội Nguyễn Chí Cao (1989) "Nghiên nguyên nhân dẫn tới điều trị ngoại khoa muộn ung thư dày Luận án chuyên khoa cấp II, học viện Quân Y Adachi y , Mori M, Machara Y, Surgima (1992), “Macroscopically Node Negative but Histologically - positive Gastric Carcinoma”, Br J Surg, 82, pp.1254- 1256 Adachi Y, K am aru TjM ori M , BaBa H, et al (1994) “Prognostic significances o f the number o f posittive lymph node gatstric carcinoma” Br j Surg, 81, pp 414 -416 Antonio G, Da Rocha, H ab ert J (1994) “The esophagus and stomach” Nuclear medicine: clinical applications, 2, pp.217 “224 294 ... tồn dày theo phương pháp Lygidasise kèm vét hạch D2 - Tiêu chuẩn ỉoại trừ: B? ?nh nhân không theo dõi sau mổ 3.2 Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u -Tuồi: nh? ??... ĐỐI TƯ ỢNG VÀ PH Ư ƠN G PHÁP NGHIÊN c ứ u 3.1 Đối tượng nghiên cứu BN mổ cắt dày toàn phần theo phương pháp Lygidakise BVĐK V? ?nh Long từ 7/2007 đến - Tiêu chuẩn chọn b? ?nh: Tất BN chẩn đoán K tâm... lớn sâu để đ? ?nh giá giá trị thật p p cắt DD toàn phần theo kiểu Ligidakise + nạo hạch D2 TÀI LĨỆƯ TH Á M KHẢO Nguyễn N hư Bằng (1986) ? ?Nh? ??n xét giải phẫu b? ?nh 422 trường hợp ung thư dày năm ỉ 976