tái tưới máu toàn bộ trong bệnh nhiều nhánh mạch vành

tái tưới máu toàn bộ trong bệnh nhiều nhánh mạch vành

TÁI TƯỚI MÁU TOÀN BỘ TRONG BỆNH NHIỀU

NHÁNH MẠCH VÀNH

TÓM TẮT

hai động mạch ngực trong cho tỷ lệ sống cao hơn, giảm đau thắt ngực sau mổ rõ rệt hơn và ít có các biến chứng liên quan đến tim hơn so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng một động mạch ngực trong Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi về kỹ thuật của phẫu thuật dùng hai động mạch ngực trong làm tất cả các cầu nối nhằm tái tưới máu toàn bộ cho các bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời bước đầu đánh giá kết quả sớm gồm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ của phương pháp

cầu mạch vành tại Khoa Phẫu Thuật Tim mạch BV Đại học Y Dược TP HCM từ tháng 4 đến tháng 10/2008

Kết quả: 67 miệng nối xa, trong đó có 62 miệng nối bằng động mạch ngực trong

được thực hiện trên 17 bệnh nhân (trung bình 3,94 cầu nối động mạch trong đó có 3,62 cầu nối từ hai động mạch ngực trong cho một bệnh nhân) Không có tử vong

Không trường hợp nào viêm trung thất hoặc nhiễm trùng vết mổ Một trường hợp nhồi máu cơ tim trong mổ

Kết luận: Phẫu thuật tái tưới máu toàn bộ cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch

vành, dùng hai động mạch ngực trong để làm tất cả các cầu nối khả thi về mặt kỹ thuật và có kết quả sớm tốt Cần tiếp tục theo dõi lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn để chứng minh ưu điểm dài hạn của phương pháp: cải thiện tỷ lệ sống còn của bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành

ABSTRACT:

TOTAL CORONARY REVASCULARIZATION USING EXCLUSIVE BITA T - GRAFTS

IN PATIENTS WITH MULTI-VESSELS DISEASES: INITIAL RESULTS

Nguyen Hoang Dinh, Nguyen Anh Dung, Vu Tri Thanh, Pham The Viet, Cao Dang Khang,

Phan Van Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 81 – 89

Background: Many recent sudies have supported the use of bilateral internal thoracic

arteries (BITA) as the exclusive grafts in CABG surgery based on superior graft patency, reduced cardiac-retaled eventsand enhanced survival when compared with patients receiving only the left internel thoracic artery This study aimed at evaluating the feasibility of total coronary revascularization using exclusive BITA T - grafts in

patients with multi-vessels diseases We also analyzed short-term results including post operative mortality and morbidity of the technique

Methods: This is a prospective clinical trial including 17 patients with multi-vessels

diseases underwent total coronary revascularization using exclusive BITA T – grafts at the Cardiovascular Surgery Department of Medical University Center at Ho Chi Minh city from April to October 2008

Results: 67 distal anastomoses including 62 BITA grafts were performed (the

average numbers of distal anastomoses and BITA anastomoses per patient were 3.94 and 3.62, respectively) No superficial nor deep sternal infection was observed in this group No mortality was encountered One patient developed intraoperative myocardial infarction

Conclusions: Total coronary revascularization using exclusive BITA T - grafts in

patients with multi-vessels diseases was feasible and safe with satisfactory short-term results Larger studies are required to confirm the potential benefits of the technique, namely superior graft patency, reduced cardiac-retaled events and enhanced survival rate

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thời gian gần đây việc dùng cả hai động mạch ngực trong làm cầu nối được nhiều tác giả triển khai với mong muốn cải thiện kết quả dài hạn của phẫu thuật bắc cầu mạch vành(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.)

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật bắc cầu mạch vành

dùng cả hai động mạch ngực trong cho tỷ lệ sống cao hơn, ít có các biến chứng liên quan đến tim hơn so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng một động mạch ngực trong(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Bên cạnh đó nhiều nghiên cứu cũng cho rằng kỹ thuật phẫu tích trần hai động mạch ngực trong làm giảm tỷ lệ viêm xương ức và viêm trung thất sau mổ(Error! Reference source not

found., Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi về kỹ thuật của phẫu thuật dùng hai động mạch ngực trong làm tất cả các cầu nối nhằm tái tưới máu toàn bộ cho các bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời đánh giá kết quả sớm gồm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ của phương pháp

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu Các số liệu thu thập bao gồm đặc điểm lâm sàng, các yếu tố nguy cơ đi kèm, các số liệu liên quan đến phẫu thuật, tỷ lệ tai biến và tử vong sau mổ được phân tích bằng phần mềm SPSS

Các biến chứng sau mổ được theo dõi bao gồm: nhồi máu cơ tim (có ít nhất hai trong số các triệu chứng đau ngực, thay đổi trên điện tim, troponin Ic ≥ 12ng/mL, rối loạn vận động vùng mới xuất hiện trên siêu âm tim); hội chứng giảm cung lượng tim (cần hỗ trợ vận mạch trên 48 giờ); các rối loạn nhịp, suy hô hấp (thở máy trên 48 giờ), suy

thận cấp, nhiễm trùng xương ức và viêm trung thất, tai biến mạch máu não (triệu chứng rối loạn tâm – thần kinh kéo dài trên 48 giờ hay được chẩn đoán bằng CT Scan hay MRI), chảy máu phải mổ lại

Bệnh nhân được tái khám định kỳ hàng tháng sau mổ hoặc khi có diễn biến bất thường, được ghi nhận triệu chứng cơ năng, siêu âm tim, các thuốc đang sử dụng

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Từ tháng 4/2008 đến tháng 10/2008 các bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành có chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch BV Đại học Y Dược được chọn vào nhóm nghiên cứu nếu thỏa các điều kiện sau:

- Tuổi: thời gian đầu chúng tôi chọn các bệnh nhân không quá 65, sau đó chúng tôi đưa vào nghiên cứu cả các trường hợp bệnh nhân trên 65 tuổi

- Không phải là mổ cấp cứu Tuy nhiên đau thắt ngực không ổn định, hẹp khít thân chung cần mổ sớm hoặc nhồi máu cơ tim mới cách 2 – 3 tuần đã có troponin Ic giảm dưới 0,2 ng/mL không phải là tiêu chuẩn loại trừ

- Không có hoặc chỉ có một trong các yếu tố nguy cơ của viêm xương ức/ nhiễm trùng trung thất: tiểu đường, béo phì (BSA ≥ ….), COPD

- Không có tổn thương hẹp đoạn gần của động mạch dưới đòn trái (loại trừ bằng chụp mạch máu hay siêu âm Doppler)

Tái tưới máu toàn bộ được định nghĩa là tất cả các nhánh mạch vành có đường kính 1,5mm trở lên, hẹp từ 70% trở lên (riêng thân chung hẹp từ 50% trở lên) đều được ghép ít nhất một miệng nối xa sau chỗ hẹp

Các động mạch ngực trong được phẫu tích trần (skeletonized) để đảm bảo đạt được độ dài lớn nhất Hơn nữa phẫu tích trần hai động mạch ngực trong cũng giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng xương ức và viêm trung thất

Động mạch ngực trong trái được giữ nguyên không cắt rời khỏi động mạch dưới đòn trái, được làm miệng nối xa với nhánh chéo theo kiểu bên – bên và với nhánh xuống trước trái theo kiểu tận – bên (hai miệng nối liên tiếp – sequential graft) Động mạch ngực trong phải được cắt rời ngay chỗ xuất phát từ động mạch dưới đòn phải thành cầu nối tự do (free graft) và được nối tận – bên vào động mạch ngực trong trái theo kiểu chữ T ở ngang mức gốc động mạch phổi Động mạch ngực trong phải này sau đó

sẽ được dùng để làm một loạt các miệng nối liên tiếp hình thoi (diamond shape) với nhánh trung gian, các nhánh bờ tù, nhánh nối dài của động mạch vành phải và kết thúc bằng nhánh xuống sau của động mạch vành phải Phải đảm bảo động mạch ngực trong phải dùng làm cầu nối có hướng đi thẳng không gấp góc, không căng, không xoắn vặn Tất cả các miệng nối đều được khâu bằng chỉ Prolene 8.0

Những trường hợp đầu chúng tôi sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, không hạ thân nhiệt, liệt tim thuận chiều ngắt quãng Những trường hợp sau đều được tiến hành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể, với bộ dụng cụ cố định tim của Guidant (gồm dụng cụ hút mỏm tim và dụng cụ hút cố định thành bên)

Xương ức được khâu cố định như thường lệ, ngoài ra còn được khâu tăng cường bằng hai sợi chỉ thép theo chiều dọc một cách hệ thống cho tất cả các bệnh nhân

Theo dõi sau mổ

Các bệnh nhân được tái khám định kỳ mỗi tháng sau mổ trong ba tháng đầu, sau đó mỗi ba tháng trong năm đầu Các yếu tố ghi nhận khi tái khám: tử vong, triệu chứng lâm sàng, điều trị nội khoa, các lần nhập viện cấp cứu và các biến chứng có liên quan đến cuộc mổ Bệnh nhân được khuyến khích chụp mạch vành hoặc chụp MS-CT 64 để kiểm tra hệ thống cầu nối trong khoảng thời gian 3 đến 6 tháng sau mổ Thời gian theo dõi lâu nhất mới được sáu tháng

KẾT QUẢ

Từ tháng 4/2008 đến tháng 10/2008, 17 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng hai động mạch ngực trong Chúng tôi sử dụng hai động mạch ngực

trong để làm tất cả các cầu nối cho 12/17 bệnh nhân 5/17 bệnh nhân ngoài tất cả các cầu nối bằng động mạch ngực trong còn có thêm một cầu bằng động mạch quay (4 vào động mạch vành phải trước chỗ phân chia, một vào nhánh bờ tù) Gần đây khi đã quen với kỹ thuật, chúng tôi chỉ sử dụng hai động mạch ngực trong để làm tất cả các cầu nối

Hình 2: Kiểm tra sau mổ với MSCT-64 cho thấy các cầu nối thông tốt

Rối loạn chuyển hóa lipid 8

Tiền căn nhồi máu cơ tim 11

Tiền căn can thiệp mạch vành qua da

Đặc điểm bệnh nhân trước mổ

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Số liệu trong mổ (1)

Có THNCT (n=4)

Không THNCT (n=13)

46 ± 8 ph

Máu mất trong mổ

Bảng 3

Số liệu trong mổ (2) ĐMNT T

ĐMNT P

ĐM quay

Số miệng nối xa

Tổng số miệng nối xa 29 38 5

Nhánh xuống trước trái

Nhánh bờ tù hoặc nhánh chéo

ĐM vành P, nhánh P kéo dài hoặc nhánh xuống sau

Trung bình mỗi bệnh nhân được ghép 3,94 cầu nối toàn động mạch, trong đó 3,62 cầu nối bằng hai động mạch ngực trong

Bảng 4

Thời gian thở máy (giờ)

Thời gian nằm tại hồi sức (ngày)

Mổ lại 0

Tỷ lệ tai biến

Nhồi máu cơ tim 1

Co thắt cầu nối ĐM quay 1

rõ rệt tỷ lệ sống còn của bệnh nhân bắc cầu mạch vành(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Do cấu trúc thành mạch đặc biệt, hầu như không bao giờ có tổn thương xơ vữa, rất ít co thắt trong và sau mổ, động mạch ngực trong là vật liệu làm cầu nối lý tưởng, có tỷ lệ thông suốt rất cao qua theo dõi lâu dài sau mổ

Tuy nhiên việc chỉ sử dụng động mạch ngực trong làm tất cả các cầu nối để tái tưới máu toàn bộ cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành gặp một số trở ngại về mặt lý luận (vấn đề lưu lượng của cầu nối, vấn đề tăng tỷ lệ nhiễm trùng xương ức) về mặt kỹ thuật (chiều dài giới hạn của hai động mạch ngực trong không đủ để có thể làm tất cả các cầu nối)

Thời gian gần đây có nhiều nghiên cứu, trong đó có các nghiên cứu đa trung tâm với số lượng bệnh nhân lớn xác nhận việc sử dụng cả hai động mạch ngực trong làm cầu nối cho kết quả dài hạn tốt hơn sử dụng một động mạch ngực trong Đặc biệt nhiều nghiên cứu chứng minh việc sử dụng hai động mạch ngực trong để làm tất cả các cầu nối là khả thi và cho kết quả lâu dài rất tốt(Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm bước đầu đánh giá tính khả thi của phương pháp cũng như tỷ lệ tai biến và tử vong Qua 16 trường hợp, chúng tôi có một số nhận xét ban đầu như sau:

Về đặc điểm của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

Đa số (10/17) các bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim hoặc vừa qua đợt nhồi máu cơ tim cấp Nhiều (8/17) bệnh nhân cần mổ bán cấp do vì nguy cơ đột tử cao (đau thắt ngực không ổn định, hẹp khít thân chung) 12/16 bệnh nhân phải dùng kháng đông đến sát ngày mổ, đa số phối hợp hai hay ba thuốc kháng đông (clopidogrel, aspirin, enoxoparin)

Trừ các trường hợp bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định cần mổ bán cấp, các trường hợp mới nhồi máu cơ tim thường được điều trị nội khoa và mổ trì hoãn trong vòng 2 tuần sau khi troponin Ic giảm xuống dưới 0,3 mcg/ml

Điểm EuroSCORE trung bình là 3,02 ± 1,2%

Những bệnh nhân có một trong số các yếu tố nguy cơ của viêm trung thất (béo phì, tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) vẫn được đưa vào nhóm nghiên cứu Tuy nhiên các bệnh nhân có hai yếu tố nguy cơ trên trở lên được loại ra khỏi nghiên cứu

Về tỷ lệ tai biến và tử vong

Không có trường hợp tử vong nào trong nhóm nghiên cứu Tỷ lệ tai biến thấp và không ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài, trừ một trường hợp nhồi máu cơ tim trong mổ

Không trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ, viêm xương ức hay viêm trung thất trong nhóm nghiên cứu Trước đây một số nghiên cứu kinh điển cho rằng việc phẫu tích cả hai động mạch ngực trong đi kèm với tăng nguy cơ viêm trung thất sau mổ, nhất là ở các bệnh nhân tiểu đường, béo phì, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Rất nhiều nghiên cứu mới đây cho thấy kỹ thuật phẫu tích trần (skeletonize) động mạch ngực

trong hai bên làm giảm hẳn nguy cơ này Các nghiên cứu với số lượng lớn các bệnh nhân tiểu đường được phẫu tích trần cả hai động mạch ngực trong có tỷ lệ viêm trung thất sau mổ chỉ khoảng 1,2 đến 2%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Không có trường hợp nào bị tai biến mạch máu não hay bệnh lý não sau mổ

Bệnh nhân Nguyễn Thị T., nữ, 56 tuổi, nhập viện vì NMCT cấp do hẹp khít nhánh xuống trước trái Một trong hai nhánh bờ tù hẹp 70%, nhánh bờ tù thứ hai kích thước khá lớn và hẹp không đáng kể ĐMV phải không có tổn thương hẹp đáng kể Sau 3 tuần điều trị nội khoa ổn định, bệnh nhân được mổ bắc cầu không tuần hoàn ngoài cơ thể với tổng số 4 cầu nối toàn động mạch ngực trong: động mạch ngực trong trái liên tiếp vào nhánh chéo và nhánh xuống trước trái, cầu nối tự do động mạch ngực trong phải từ động mạch ngực trong trái liên tiếp vào hai nhánh bờ tù Tim bóp tốt, bệnh nhân ổn định cho đến khi hai cầu nối vào nhánh chéo và nhánh xuống trước trái hoàn tất Sau khi thực hiện xong hai miệng nối xa vào hai nhánh bờ tù, xuất hiện triệu chứng thiếu máu cơ tim cấp với thay đổi chênh lên của ST, rối loạn vận động cục bộ trước vách và thành bên Chúng tôi tháo rời cầu nối động mạch ngực trong phải ra khỏi động mạch ngực trong trái và cắm trực tiếp vào động mạch chủ ngực đoạn lên, sau đó các triệu chứng thiếu máu cấp dần biến mất Men tim sau mổ tăng cao trong ngày thứu nhất (cao nhất 50…) và giảm dần trong các ngày kế tiếp Bệnh nhân ổn định và ra trại sau 5 ngày nằm hối sức Chúng tôi cho rằng chính sự tranh chấp của