Phẫu thuật tạo hình tái tạo và thẩm mỹ (study anatomy and application of the perforating flap of deep femoral artery in the treatment of ischial tuberosity and greater trochanter ulcers ) TT

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính thiết nghiên cứu Loét tỳ đè vùng ụ ngồi mấu chuyển lớn thường gặp chiếm 62% tổng số dạng loét tỳ đè Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị loét tỳ đè xuất nhiều khắp sở y tế từ trung ương đến tuyến quận huyện Các phương pháp điều trị nội khoa không giải tổn khuyết bị lộ xương diện rộng, điều trị ngoại khoa tỏ hiệu Nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa nghiên cứu thực thành công nhiều nước giới sử dụng vạt da cân động mạch mông dưới, vạt da cân động mạch mông Tuy nhiên ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị khuyết hổng ụ ngồi, mấu chuyển lớn chưa quan tâm nhiều, với mong muốn góp phần xây dựng quy trình điều trị an tồn, hiệu quả, phù hợp cho bệnh nhân người Việt Nam loét ụ ngồi, mấu chuyển lớn mức độ nặng (độ III, IV) tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị loét ụ ngồi mấu chuyển lớn” với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm nhánh xuyên động mạch đùi sâu Đánh giá kết sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị loét ụ ngồi mấu chuyển lớn Đối tượng phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu giải phẫu xác nghiên cứu mơ tả xác phẫu tích Nghiên cứu giải phẫu tiêu MDCT nghiên cứu mô tả Nghiên cứu lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu mô tả theo dõi dọc - Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu 17 xác ngâm formol người Việt Nam trưởng thành với 31 vùng đùi sau 2 Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu 17 tiêu MDCT bệnh nhân có yêu cầu khảo sát vùng đùi định chụp MDCT Đánh giá kết sử dụng 28 vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị loét ụ ngồi mấu chuyển lớn 25 bệnh nhân Viện Bỏng Quốc Gia Những đóng góp nghiên cứu lý luận thực tiễn - Xác định đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu xác người Việt Nam • Tỷ lệ xuất nhánh xun • Đường kính nhánh xun • Chiều dài nhánh xuyên • Khoảng • Khoảng cách nhánh xuyên da đến đường chuẩn đích cách điểm nhánh xuyên I da đến mấu chuyển lớn - ụ ngồi - Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân loét ụ ngồi, mấu chuyển lớn - Hiệu phẫu thuật che phũ loét ụ ngồi – mấu chuyển lớn phẫu thuật chuyển vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu nêu lên điểm quan trọng cần ý trình phẫu thuật – hậu phẫu CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LOÉT TỲ ĐÈ VÙNG Ụ NGỒI – MẤU CHUYỂN LỚN 1.1.1 Nguyên nhân Nhiều yếu tố nguy ảnh hưởng loét tỳ đè, bao gồm toàn điều kiện dẫn đến bất động Chấn thương cột sống có nguy cao 25 – 66% 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh Thiếu máu mô gia tăng lực tỳ đè lên da -mô kéo dài (nhất vùng da có xương) vượt áp lực mao động mạch bình thường (32mmHg) nguyên nhân loét tỳ đè Tỳ đè làm tắc nghẽn dẫn lưu dịch bạch huyết, gia tăng dịch gian bào, hình thành chất độc tế bào Quá trình lúc đầu bù trừ loại bỏ lực tỳ đè tăng tưới máu bù trừ giãn mạch chủ động Thương tổn bù xảy lực tỳ đè đạt đến 70 mmHg thời gian 1.1.3 Phân độ loét tỳ đè Phân độ hội đồng tư vấn loét Quốc gia Hoa kỳ (2007) 1.1.4 Các phương pháp điều trị loét tỳ đè vùng ụ ngồi – mấu chuyển lớn Điều trị phòng ngừa Điều trị nội khoa: - Thay băng - chăm sóc vết thương, dinh dưỡng, hút áp lực âm Điều trị ngoại khoa - Cắt lọc hoại tử, Khâu đóng da trực tiếp, ghép da, vạt ngẫu nhiên 1.1.5 Các vạt da dùng điều trị khuyết hổng vùng ụ ngồi, mấu chuyển lớn - Vạt da mông lớn, vạt da cân - Vạt da nhánh xuyên động mạch mông dưới: Đây vạt sử dụng rộng rãi tái tạo loét tỳ đè vùng khung chậu 1.2 VẠT NHÁNH XUYÊN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH 1.2.1 Tổng quan mạng mạch da dạng vạt da Có lớp thuộc mạng mạch máu da từ lớp nông đến lớp sâu bao gồm: lớp thượng bì, lớp bì, mô da, cân sâu lớp 1.2.2 Sự phát triển sử dụng vạt nhánh xuyên Nước ngoài: Các nghiên cứu cho thấy hai dạng nhánh xuyên: nhánh xuyên da nhánh xuyên vách da Trong nước: Trần Thiết Sơn cộng (2012) Đặc điểm giải phẫu loại mạch xuyên da nhánh xuống động mạch mũ đùi người Việt Nam 4 Tác giả Nguyễn Văn Thanh (2016) Ứng dụng điều trị loét cụt mức độ nặng (III, IV) vạt da cân có cuống mạch ni nhánh xun động mạch mơng Trần Vân Anh (2018) Đánh giá hiệu sử dụng vạt da cân nhánh xuyên tự với kỹ thuật siêu vi phẫu điều trị khuyết hổng phần mềm cẳng chân Dương Mạnh Chiến (2019) Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt đùi trước tự dạng chùm 1.2.3 Định nghĩa phân loại vạt da nhánh xuyên Theo Hallock G G : Nhánh xuyên mạch máu qua cơ, xuyên qua lớp cân sâu cung cấp máu cho da Nhánh xuyên vách mạch máu vách liên cấp máu cho da sau xuyên qua lớp cân sâu Vạt da nhánh xuyên gồm vạt xuyên cấp máu nhánh xuyên cơ, vạt xuyên vách cấp máu nhánh xuyên vách liên Năm 2001 chuyên gia Bỉ thống nhất: vạt nhánh xuyên vạt bao gồm da mô da thành phần kết hợp cấp máu mạch xuyên đến từ nguồn cấp máu sau xuyên qua vách liên 1.3 GIẢI PHẪU VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU 1.3.1 Phương pháp khảo sát giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu Siêu âm màu hai chiều Ưu điểm: phát vị trí nhánh xuyên, đo kính, đường cung lượng máu Khuyết điểm: nhạy với lớp mô sâu Chụp mạch indocyanine green angiography phẫu thuật Ưu điểm: Fluorescein cho thấy rõ nhiều vùng tưới máu tia cực tím Khuyết điểm: vùng cấp máu chồng lắp lên 5 Phẫu tích kinh điển Angiography Năm 1923 Berberich J lần chụp angiography người sống với chất cản quang để khảo sát mạch máu thể Chụp mạch cắt lớp (MDCT) MDCT giúp đánh giá nhánh xuyên trước phẫu thuật, phát chi tiết giải phẫu vạt nhánh xuyên đánh giá nhánh xuyên nhiều mặt phẳng 1.3.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch đùi sâu Vùng đùi sau giới hạn bởi: phía nếp mơng dưới, phía ngồi dải chậu chày, phía khép đùi, phía hố khoeo Các đùi sau gồm nhị đầu đùi, bán màng bán gân Đặc điểm giải phẫu nhánh động mạch xuyên động mạch đùi sâu Các động mạch xuyên động mạch đùi sâu sau qua khép lớn nối nối với động mạch mông động mạch mũ đùi tạo thành cung nối mạch sau khép lớn cấp máu cho hầu hết vùng đùi sau Chỉ có nhánh động mạch xuyên động mạch đùi sâu xuyên qua vách liên da tạo nhánh xuyên động mạch đùi sâu Nguyên ủy đường cấp máu động mạch xuyên động mạch đùi sâu Động mạch xuyên I phát sinh từ phía khép ngắn xuyên qua khép lớn – cm phía ụ ngồi Sau xuyên qua lớp mạc, nhánh xuyên cấp máu cho da nằm bên dải chậu chày mấu chuyển lớn Động mạch xuyên II vào sau đùi sau xuyên qua chỗ bám khép ngắn khép lớn, – cm bên ụ ngồi cho - nhánh xuyên mạc da để cấp máu cho da vùng đùi 6 Động mạch xuyên III chạy dọc theo đường ráp xương đùi chỗ bám khép lớn đầu ngắn nhị đầu đùi có vị trí 10 – 12 cm cách ụ ngồi Động mạch xuyên IV cho nhánh thông nối với động mạch xuyên III, cấp máu cho bán màng, bán gân nhị đầu đùi rộng 1.3.3 Vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu Vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu trở nên thông dụng phẫu thuật tái tạo Năm 1989 Maruyama Y cộng sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu vùng khoeo để che phủ vết thương đầu gối Ahmadzadeh R (2007) đánh giá vạt da nhánh xuyên sau đùi xác định mốc giải phẫu tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu tích vạt da sau đùi Algan S (2020) đánh giá ứng dụng vạt da nhánh xuyên vùng sau đùi đo thông số giải phẫu nhánh xuyên CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu giải phẫu xác nghiên cứu mơ tả xác phẫu tích Nghiên cứu giải phẫu tiêu MDCT nghiên cứu mô tả Nghiên cứu lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu mô tả theo dõi dọc 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu Nghiên cứu xác Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu 17 xác ngâm formol người Việt Nam trưởng thành bảo quản dung dịch formol Bộ môn Giải phẫu Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh - Tiêu chuẩn chọn xác: Mẫu xác nghiên cứu thỏa mãn tiêu chuẩn sau: • Xác người Việt ≥ 18 tuổi • Xác tẩm Formol bảo quản phịng lạnh • Các xác tồn vẹn giải phẫu vùng chậu - đùi, không bị chấn thương phần mềm, không bị cụt, đoạn phần chi • Các xác khơng có bất thường vùng chậu - đùi bẩm sinh - Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu xác phẫu tích khơng đáp ứng mặt giải phẫu bất thường động mạch bẩm sinh bệnh lý Nghiên cứu phim chụp MDCT Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu bệnh nhân đến Trung tâm chẩn đoán Y khoa Medic TP Hồ Chí Minh có u cầu khảo sát bệnh lý vùng đùi định chụp MDCT Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tiêu chụp MDCT bệnh nhân đến có yêu cầu khảo sát bệnh lý vùng đùi định chụp Tiêu chuẩn loại trừ: - Các mẫu có hình ảnh bất thường giải phẫu vùng chậu – đùi - Các hình ảnh có chất lượng không cho thấy rõ yếu tố giải phẫu 2.2.2 Nghiên cứu phẫu thuật điều trị khuyết hổng ụ ngồi, mấu chuyển lớn Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân loét tỳ đè vùng ụ ngồi – mấu chuyển lớn độ III, IV sau điều trị nội khoa ổn định Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo như: lao tiến triển, giang mai, rối loạn đơng máu - Bệnh nhân có tình trạng tâm lý bất thường - Bệnh nhân khơng có đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án 2.3 PHƯƠNG TIỆN VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU 2.3.1 Phương tiện nghiên cứu xác Phẫu tích xác: Thước đo chuyên dụng palmer (mm), bơm tiêm nhựa, kim tiêm, kính lúp đeo mắt có độ phóng đại lần, phẫu tích phẫu thuật 2.3.2 Nghiên cứu giải phẫu – phẫu thuật bệnh nhân Nghiên cứu giải phẫu: chụp MDCT - Máy chụp cắt lớp điện toán CT SCAN AQ-640 đa dãy - Phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh - Phân tích, tìm kiếm số đo giải phẫu quan tâm phim MDCT Nghiên cứu phẫu thuật điều trị loét tỳ đè ụ ngồi, mấu chuyển lớn xương đùi 25 bệnh nhân phẫu thuật tạo hình che phủ ổ loét ụ ngồi, mấu chuyển lớn vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu với 28 vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu sử dụng Nghiên cứu sinh trực tiếp tham gia điều trị trường hợp 2.4 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 2.4.1 Nghiên cứu giải phẫu đặc điểm nhánh xuyên động mạch đùi sâu * Trên xác: Các mốc giải phẫu quan tâm nghiên cứu Xác định vị trí da nhánh xuyên (nhánh I, II, III IV) nhằm thiết lập đồ nhánh xuyên da tương ứng với 31 vạt da đùi sau phẫu tích qua xác định vùng chuẩn đích Đường kính nhánh xuyên Chiều dài nhánh xuyên Khoảng cách nhánh xuyên gần đến mốc giải phẫu 9 * Trên tiêu MDCT Xác định thông số quan tâm nghiên cứu - Phân bố tuổi giới tính bệnh nhân chụp MDCT - Chiều dài, đường kính động mạch đùi sâu - Chiều dài động mạch xuyên I - Đường kính động mạch xuyên I - Chiều dài nhánh xuyên I - Đường kính nhánh xuyên I - Khoảng cách từ nhánh xuyên I da đến mấu chuyển lớn, ụ ngồi 2.4.2 Đặc điểm nghiên cứu lâm sàng Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ▪ Tuổi, giới tính, yếu tố bệnh ▪ Khả vận động chi dưới, thời gian loét, phân độ loét Đặc điểm điều trị - phẫu thuật ▪ Thời gian phẫu thuật, xử lý đáy tổn thương, kích thước khuyết hổng ▪ Xác định vị trí nhánh xuyên ▪ Khoảng cách nhánh xuyên đến điểm thấp khuyết hổng ▪ Thiết kế vạt, kích thước vạt da, góc xoay vạt, xử trí nơi cho vạt ▪ Thời gian điều trị sau phẫu thuật đến ngày xuất viện (tính từ phẫu thuật đến cắt vết thương) (ngày), biến chứng ▪ Đánh giá kết gần, đánh giá kết xa 2.4.3 Các bước phẫu thuật đánh giá kết * Xử lý tổn thương chưa cắt lọc Cắt lọc mảng hoại tử khô ướt, loại bỏ ngóc ngách, đường dị da, nạo xương viêm có Đánh giá chảy máu cầm máu dao điện sóng cao tần * Thiết kế vạt quy trình phẫu thuật Thiết kế vạt da: - Đo kích thước tổn khuyết cần tạo hình che phủ - Xác định cuống mạch 10 - Xác định nhánh xuyên I động mạch đùi sâu - Xác định kích thước vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu phù hợp Kỹ thuật phẫu tích vạt cánh quạt: - Rạch da từ vị trí đầu xa vạt, từ bờ vạt lớp cân - Bóc tách vị trí xác định trục xoay trước, tiếp tục bóc tách vạt từ đầu xa đến vị trí nhánh xuyên xác định * Đánh giá kết sau phẫu thuật: Đánh giá kết gần Tốt: Vạt sống hoàn toàn, vạt mềm mại, vết mổ liền sẹo tốt, khơng viêm dị, cắt sau 10 - 14 ngày, khơng can thiệp phẫu thuật khác Khá: Hoại tử phần vạt, nhỏ 1/3 diện tích Vết mổ nhiễm khuẩn, bung khâu rị rỉ dịch phải khâu da hai Kém: Vạt hoại tử > 1/3 diện tích đến hoại tử tồn vạt, phải cắt bỏ, thay phương pháp điều trị khác Đánh giá kết xa: Tốt: Không tái phát, khơng viêm rị, phẫu thuật liền sẹo tốt, vạt sống tốt Khá: Khơng lt tái phát, có viêm rị, vết phẫu thuật sẹo lồi lõm, khơng cần phẫu thuật trở lại Kém: Vết mổ bị loét tái phát, viêm rò dịch cần can thiệp phương pháp điều trị tiếp tục 2.4.4 Phương pháp xử lý số liệu Xử lý số liệu phần mềm SPSS 20.0 Microsoft Excel 2019 + Biến định tính: sử dụng tần số tỷ lệ % + Biến định lượng: sử dụng trung bình độ lệch chuẩn + So sánh tỷ lệ: giá trị trung bình, độ lệch chuẩn 11 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 3.1.1 Đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu xác Bảng 3.1 Tỷ lệ nhánh xuyên phát (n=31) Nhánh xuyên I II III IV 31 31 20 Tần suất Số vùng đùi sau Tỷ lệ (%) 100 100 64,5 Bảng 3.2 Đường kính nhánh xuyên (n=31) 16,13 0,4-0,99mm - 2mm >2mm TB ± SD n-% n-% n-% (mm) I (n=31) - 25,8% 17 - 54,83% 6-19,35% II (n=31) 10 - 32,25% 14 - 45,16% -22,58% III (n=20) - 35% - 30% - 35% IV (n=5) - (20% - 20% - 60% Đường kính Nhánh xuyên 1,43 ± 0,67 1,47 ± 0,8 1,69 ± 0,94 2,28 ± 0,87 Bảng 3.3 Chiều dài nhánh xuyên (n=31) Chiều dài Nhánh xuyên I (n=31) II (n=31) III (n=20) IV (n=5) 8-14,99mm 15-30mm >30mm TB ± SD n-% n-% n-% (mm) 10 - 32,26% - 3,23% 18,93 ± 6,21 - 3,23% 18,45 ± 5,62 - 30% 20 64,52% 22 70,97% 14 - 70% 17,72 ± 6,52 - 40% - 60% 15,38 ± 5,24 - 25,8% 12 Bảng 3.4 Khoảng cách điểm nhánh xuyên I da đến mấu chuyển lớn, ụ ngồi điểm nhánh xuyên III IV da đến lồi cầu (n=25) Khoảng cách (mm) Khoảng thay đổi TB ± SD Từ nhánh xuyên I đến mấu chuyển lớn 91,02 – 251,71 157,39 ± 38,12 Từ nhánh xuyên I đến ụ ngồi 61,55 – 221,51 127,93 ± 37,87 Từ nhánh xuyên III (IV) đến lồi cầu xương đùi 94,13 – 252,29 153,84 ± 36,65 Bảng 3.5 Khoảng cách nhánh xuyên da đến đường chuẩn đích – cm – cm Phía ngồi Phía Phía ngồi Phía Nhánh xuyên I (n = 31) 26 Nhánh xuyên II (n = 31) 23 Nhánh xuyên III (n = 20) 15 Nhánh xuyên IV (n = 5) 1 3.1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh nhân qua MDCT Bảng 3.6 Đường kính, chiều dài động mạch đùi sâu (n=17) Động mạch đùi sâu Thay đổi TB ± SD Đường kính (mm) 4,3 – 6,6 5,32 ± 0,73 Chiều dài (mm) 190,5 – 358,4 281,47 ± 35,63 Bảng 3.7 Đường kính, chiều dài động mạch xuyên I - nhánh xuyên I động mạch đùi sâu (n=17) Nhánh xuyên I Thay đổi TB ± SD Đường kính động mạch xuyên I (mm) 2,7 – 3,71 ± 0,31 Đường kính nhánh xuyên I (mm) 1,0 – 1,4 1,14 ± 0,12 Chiều dài động mạch xuyên I (mm) 112,3 – 178,2 131,23 ± 18,15 Chiều dài nhánh xuyên I (mm) 10 – 30,8 21,01 ± 5,84 13 Bảng 3.8 Khoảng cách nhánh xuyên I động mạch đùi sâu đến ụ ngồi , mấu chuyển lớn (n=17) Khoảng cách nhánh xuyên I Thay đổi TB ± SD Đến mấu chuyển lớn (mm) 114,5 – 174,1 167,78 ± 13,92 Đến ụ ngồi (mm) 98,2 – 175,3 142,04 ± 19,25 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN 3.2.1 Tuổi giới tính bệnh nhân - Nhóm từ 18 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao 18/25 (72%) tuổi lao động có vai trị quan trọng xã hội - Nhóm > 60 tuổi chiếm tỷ lệ 7/25 (28%) - Bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 80% gấp lần tỷ lệ bệnh nhân nữ 3.2.2 Yếu tố bệnh nền, thời gian loét phân độ loét tại khuyết hổng Yếu tố bệnh nền: - Chấn thương cột sống chiếm tỷ lệ cao 46% - Viêm u tủy đứng hàng thứ hai tỷ lệ 23% - Các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ 31% Khả vận động chi - Tỷ lệ bệnh nhân liệt hai chi chiếm 80% nguyên nhân chấn thương cột sống - viêm u tủy 100% Thời gian từ lúc loét đến nhập viện - Thời gian từ lúc loét đến nhập viện > tháng chiếm tỷ lệ cao (66%) Khá it trường hợp người bệnh đến khám nhập viện sớm để điều trị, hiệu điều trị có nhiều giới hạn Phân loại chẩn đoán - Tỷ lệ bệnh nhân loét mấu chuyển lớn gấp 2,37 lần so với bệnh nhân loét ụ ngồi Phân độ loét khuyết hổng 14 - Tỷ lệ bệnh nhân bị loét độ IV / bệnh nhân bị loét độ III = 2,4 lần Điều tương đương với tỷ lệ nhập viện trể bệnh nhân Thời gian từ lúc loét đến nhập viện > tháng (66%) 3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ - PHẪU THUẬT 3.3.1 Xác định vị trí nhánh xuyên, thiết kế vạt thời gian phẫu thuật Xử lý đáy tổn thương Bảng 3.9 Xử lý đáy tổn thương (n=28) Xử lý đáy tổn thương Đã cắt lọc Chưa cắt lọc Số lượng 19/28 9/28 Tỷ lệ % 67,86 32,14 Bảng 3.10 Khoảng cách nhánh xuyên I vạt da từ nơi nhánh xuyên da đến điểm thấp khuyết hổng theo chiều dọc thể Khoảng cách nhánh xuyên đến Lớn – TB ± SD (cm) nhỏ (cm) Khuyết hổng ụ ngồi 11 - 8,3 ± 1,64 Khuyết hổng mấu chuyển lớn 19 - 11,28 ± 3,12 Thiết kế vạt da Bảng 3.11 Loại vạt da sử dụng V-Y vạt 2/28 = 7,14% Loại vạt Cánh quạt 26 vạt 26/28 = 92,86% Tổng số 28 = 100% Thời gian phẫu thuật - Nhóm có thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút chiếm tỷ lệ cao (71,43%) 3.3.2 Kết phẫu thuật Kích thước khuyết hổng 15 Bảng 3.12 Kích thước khuyết hổng (n=28) Yếu tố Nhỏ – Lớn Nhất TB ± SD Diện tích khuyết hổng (cm²) 20 - 105 51,02 ± 21,98 Chiều dài khuyết hổng (cm) - 15 7,91 ± 2,3 Chiều rộng khuyết hổng (cm) - 11 6,28 ± 1,51 Kích thước vạt da Bảng 3.13 Kích thước vạt da (n=28) Yếu tố Nhỏ – Lớn Nhất TB ± SD Diện tích vạt (cm²) 45 - 184 85,43 ± 35,6 Chiều dài vạt (cm) - 23 12,82 ± 3,65 Chiều rộng vạt (cm) 4,5 - 6,48 ± 1,13 Góc xoay vạt vạt cánh quạt Bảng 3.14 Góc xoay vạt vạt cánh quạt (n=26) 90° 135° 180° Tổng n - % - 11,54% 11 - 42,31% 12 - 46,15% 26 - 100% Góc xoay Số vạt - % Xử trí nơi cho vạt Bảng 3.15 Thời gian điều trị sau phẫu thuật đến ngày xuất viện (n = 28) Thời gian sau ≤ 30 ngày phẫu > 30 đến > 60 ngày 60 ngày thuật Nhỏ – TB ± SD Lớn (ngày) (ngày) (ngày) Số trường 13 - 10 - 5- hợp - % 46,43% 35,71% 17,86% - 123 39,75 ± 29.45 16 Bảng 3.16 Thời gian điều trị sau phẫu thuật trường hợp cắt lọc ổ loét, phẫu thuật tổng thời gian điều trị Thời gian Lớn Nhỏ TB ± SD (ngày) (ngày) (ngày) Phẫu thuật 123 44 ± 45,02 Phẫu thuật cắt lọc 74 11 38 ± 20 Tổng thời gian điều trị sau 123 39,75 ± 29,45 131 10 69,17 ± 35,34 phẫu thuật Tổng thời gian điều trị 3.3.3 Biến chứng phẫu thuật: Bảng 3.17 Các biến chứng phẫu thuật Triệu chứng Máu tụ Chèn ép vạt cuống vạt Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Viêm rị Xoắn vạt Khơng biến Tổng số chứng vạt 1 23 28 3,57 7,14 3,57 3,57 82,15 100 3.3.4 Kết gần Kết gần đánh giá từ viện – tháng sau phẫu thuật Bảng 3.18 Kết dạng vạt sử dụng (n=28) Loại dạng vạt sử dụng Kết Tổng n = 28 - 100% V-Y Cánh quạt (n = 2) (n = 26) Tốt 25 27/28 - 96,43 Khá 1/28 - 3,57 Kém 0 0/28 - Tổng số 26 28/28 - 100 17 3.3.5 Kết xa Kết xa kiểm tra 28 trường hợp sau phẫu thuật, it tháng sau phẫu thuật, nhiều 23 tháng sau phẫu thuật Bảng 3.19 Kết xa (n = 28) Kết Số lượng bệnh nhân sử dụng vạt Tổng n = 28 - Vạt V-Y Vạt cánh quạt 100% Tốt 25 27/28 - 96,43 Khá 1/28 - 3,57 Kém 0 0/28 - Tổng (n = 28) 26 28/28 - 100 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU 4.1.1 Kết phẫu tích vạt xác Đặc điểm nhánh xuyên động mạch đùi sâu Theo số liệu chúng tơi số nhánh xun nhánh nhiều nhánh xác Các nhánh xuyên xếp dọc theo trục đứng từ xuống (bảng 3.1) Tỷ lệ nhánh xuyên phát hiện: nhánh xuyên I 100%, nhánh xuyên II 100% Đây sở để chúng tơi thiết kế vạt lâm sàng Tỷ lệ phát nhánh xuyên III 64,5% nhánh xuyên IV 16,13% (trên vùng đùi sau) Đường kính chiều dài nhánh xuyên động mạch đùi sâu: Đường kính nhánh xuyên động mạch đùi sâu nơi nhánh xuyên da quan tâm đường kính nhánh xun > mm cung cấp máu cho vạt tốt Chiều dài nhánh xuyên lớn thao tác dễ dàng giúp phẫu thuật viên linh hoạt việc xoay chuyển vạt 18 Đường kính trung bình nhánh xuyên I 1,43 ± 0,67 mm Kết nghiên cứu Algan S cộng (2020) cho thấy đường kính trung bình nhánh xun dao động từ 1,22 – 1,49 mm (do nghiên cứu Algan S chia vùng đùi thành phía theo đường chiều dọc thể) So với kết Shimizu T Algan S., nghiên cứu xem tương đương Với chiều dài trung bình gần 20 mm tính từ lớp cân đến da cho thấy chiều dài nhánh xuyên đáp ứng độ linh hoạt nhằm thiết kế vạt V-Y dạng cánh quạt với nhánh xuyên lâm sàng Khoảng cách nhánh xuyên I da đến đỉnh mấu chuyển lớn ụ ngồi Trong trình phẫu tích xác, chúng tơi ln nhận thấy khoảng cách từ nhánh xuyên I đến mấu chuyển lớn, ụ ngồi gần so với nhánh xuyên lại, điều nhánh xuyên I vị trí theo trục dọc thể ụ ngồi - mấu chuyển lớn ln nằm phía nhánh xuyên Qua khảo sát nhận xét chúng tơi thấy đường kính - chiều dài nhánh xuyên I khoảng cách nhánh xuyên I đến mấu chuyển lớn - ụ ngồi khảo sát xác thể vượt trội cấu trúc giải phẫu nhánh xuyên I so với nhánh xuyên lại việc thiết kế vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu che phủ khuyết hổng mấu chuyển lớn - ụ ngồi * Vùng chuẩn đích xác định nhánh xuyên Ahmadzadeh R cộng (2007) nghiên cứu: “Vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu” 11 vùng đùi sau chích oxide chì gelatin vào động mạch đùi sâu, vùng cấp máu da nhánh xuyên xác định vùng cấp máu nhánh xuyên chuyên biệt Nghiên cứu cho thấy phần lớn nhánh xuyên động mạch đùi sâu phát đường mở rộng từ điểm thấp ụ 19 ngồi đến đỉnh lồi cầu xương đùi, động mạch đùi sâu cấp máu cho hầu hết vùng da sau đùi Dựa vùng chuẩn đích Ahmadzadeh R kết đồ nhánh xun da (hình 3.7) chúng tơi thiết kế vùng chuẩn đích xác định với phía cách ụ ngồi cm, phía cách hố khoeo 10 cm, bên đường thằng song song với đường chuẩn đích cách đường chuẩn đích cm Kết bảng 3.5 hình 3.7 cho thấy nhánh xuyên I xuất hầu hết vị trí 1/2 đường chuẩn đích cách đường chuẩn đích khoảng cm, chiếm tỷ lệ 96,78% (30/31 xác) Nghiên cứu cho thấy nhánh xuyên I có tần suất xuất phía phải đường chuẩn đích hướng ngồi nhiều gấp lần (27 xác so với xác) so với bên trái đường chuẩn đích hướng vào Nhánh xun I có vị trí trung bình gần ụ ngồi - mấu chuyển lớn so với nhánh xuyên lại qua quan sát đồ nhánh xuyên da Kết nghiên cứu chúng tơi xác định vùng chuẩn đích có phạm vi rõ ràng so với kết nghiên cứu Ahmadzadeh R Algan S Đặc biệt chúng tơi tìm phạm vi xác định hầu hết nhánh xuyên I động mạch đùi sâu 96,78% (30/31 xác) nằm khoảng 1/2 đường chuẩn đích với sai số bên đường chuẩn đích cm Ý nghĩa việc xác định phẫu thuật viên dễ dàng tập trung tìm kiếm vị trí xác định nhánh xuyên thực tế lâm sàng để thực phẫu tích tạo thuận lợi việc thiết kế vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu 4.1.2 Giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu qua MDCT Đường kính, chiều dài động mạch đùi sâu Nghiên cứu Siddharth P (1985) 100 vùng đùi sau cho thấy đường kính động mạch đùi sâu thay đổi từ – mm, trung bình 5,5 mm, chiều dài động mạch đùi sâu trung bình 300 mm Kết nghiên cứu 20 với đường kính động mạch đùi sâu thay đổi từ 4,3 – 6,6 mm, trung bình 5,32 ± 0,73 mm, chiều dài động mạch đùi sâu 190,5 – 358,4 mm, trung bình 281,47 ± 35,63 mm Kết nghiên cứu chúng tơi Siddharth P tương đương Đường kính, chiều dài động mạch xuyên, nhánh xuyên I động mạch đùi sâu Trong nghiên cứu nhánh xuyên I có đường kính nhánh xun thay đổi từ 1,0 – 1,4 mm, trung bình 1,14 ± 0,12 mm So sánh đường kính nhánh xuyên MDCT phẫu tích nghiên cứu chúng tơi cho thấy hai kết tương đương Khoảng cách nhánh xuyên I động mạch đùi sâu đến ụ ngồi, mấu chuyển lớn Kết nghiên cứu MDCT cho thấy khoảng cách từ nhánh xuyên I đến ụ ngồi thay đổi từ 98,2 – 175,3 mm, trung bình 142,04 ± 19,25 mm So với kết nghiên cứu phẫu tích xác chúng tơi 127,93 ± 37,87 mm kết tương đương 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Trong nghiên cứu nguyên nhân chấn thương cột sống chiếm tỷ lệ cao 46%, viêm u tủy 23%, nguyên nhân khác lại bao gồm K da, vết thương lâu lành, tai biến mạch máu não, gout mạn tính chấn thương sọ não Kết nghiên cứu so với Yun I S cộng có khác biệt 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH ĐÙI SÂU 4.3.1 Lý sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị khuyết hổng ụ ngồi, mấu chuyển lớn Nhánh xuyên I động mạch đùi sâu có tính ổn định phạm vi xác định rõ ràng, đường kính nhánh xuyên từ 1-2 mm chiếm tỷ lệ cao, đường kính lý tưởng nhánh xuyên thể cấp máu đầy đủ cho vạt 21 da Chiều dài trung bình nhánh xuyên gần 20 mm đáp ứng độ linh hoạt vạt da cần thiết kế Vùng da đùi sau mềm mại, có tính đàn hồi co dãn tốt nên vạt da sử dụng có tính chất vùng cho vạt đóng kín từ đầu phẫu thuật 4.3.2 Xác định vị trí nhánh xuyên, thiết kế vạt thời gian phẫu thuật Xác định vị trí nhánh xuyên Nhận định vị trí nhánh xuyên da trước phẫu thuật cần thiết, giúp phẫu thuật viên lựa chọn cuống mạch tốt, thiết kế dạng vạt trước phẫu thuật phù hợp với kích thước vị trí khuyết hổng Nhánh xuyên xác định 1/2 đường chuẩn đích với sai số khoảng cm hai phía trái, phải Mặt khác, chúng tơi cho việc định vị nhánh xuyên trước phẫu thuật cần phối hợp với xác định lại nhánh xuyên phẫu thuật Thiết kế vạt da Chúng chọn dạng vạt V-Y khoảng cách từ vị trí nhánh xuyên da đến mép gần ổ loét lớn chiều ngang ổ loét ổ loét có bề ngang lớn tương đương bề dọc Chúng chọn dạng vạt cánh quạt chiều rộng ổ loét nhỏ chiều dọc, chiều rộng vạt thiết kế tương đương lớn chiều rộng ổ loét cm Phương pháp phẫu tích nhánh xuyên Koshima I cộng sự, Ahmadzadeh R cộng cho có nhiều tiện lợi sử dụng vạt nhánh xuyên, Ngô Đức Hiệp cho vạt nhánh xuyên có ưu điểm phẫu thuật viên tạo hình cần thực hành phẫu tích nhiều xác thận trọng chọn vạt phẫu thuật 4.3.3 Kết phẫu thuật Xử lý đáy tổn thương 22 Nghiên cứu cho thấy (bảng 3.9) đáy tổn thương cắt lọc trước phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao 67,86% so với nhóm có đáy tổn thương chưa cắt lọc với trường hợp chiếm tỷ lệ 32,14% Nhóm cắt lọc phẫu thuật chuyển vạt Đây ưu điểm phương pháp sử dụng vạt nhánh xuyên Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ chiều dài/ chiều rộng khuyết hổng cho thấy khuyết hổng có dạng lịng thuyền hình ảnh đặc trưng khuyết hổng loét tỳ đè Kết nghiên cứu chúng tơi diện tích, chiều dài chiều rộng khuyết hổng lớn so với kết nghiên cứu Zhou S T Kích thước vạt da Nghiên cứu Homma K cộng (2001) cho thấy chiều dài trung bình vạt 14,64 ± 3,7 cm, nghiên cứu Hai H L cộng (2012) 11,5 cm Nghiên cứu (bảng 3.13) cho thấy chiều dài vạt trung bình 12,82 ± 3,65 cm So sánh kết với tác giả cho thấy chiều dài vạt da trung bình tương đương với Xử trí nơi cho vạt Phần lớn tác Wei F C (2005) Koshima I (1993) cho bề rộng vạt khoảng cm khâu đóng trực tiếp nơi cho vạt Mardini S (2003) kết luận khả khâu đóng trực tiếp nơi lấy vạt với rộng lớn (9 cm) Trong nghiên cứu chúng tơi kích thước chiều rộng vạt da lớn cm đáp ứng tiêu chuẩn nêu phẫu thuật khâu đóng trực tiếp nơi lấy vạt Thời gian theo dõi sau phẫu thuật – thời gian điều trị đến ngày xuất viện Nghiên cứu cho thấy thời gian theo dõi hậu phẫu tối thiểu ngày tối đa 123 ngày, thời gian điều trị đến ngày xuất viện ≤ 23 30 ngày chiếm tỷ lệ cao (46,43%), thời gian điều trị trung bình 39,75 ± 29,45 ngày 4.3.4 Biến chứng phẫu thuật Một trường hợp máu tụ vạt (3,57%), trường hợp bị chèn cuống vạt (7,14%) trường hợp viêm dò đầu xa mép vạt (3,57%) 4.3.5 Kết gần Trong nghiên cứu chúng tơi tình trạng vạt da tốt chiếm tỷ lệ cao (27/28 = 96,43%) (bảng 3.18), có trường hợp vạt da xấu với hoại tử đầu xa vạt chiếm tỷ lệ (3,57%), so với kết Alessandro S Ichiro H tương đương 4.3.6 Kết xa Kết tình trạng vạt da sau tháng Nghiên cứu chúng tơi cho thấy tồn 28 vạt da lành, không loét tái phát với 27 vạt đánh giá lành tốt chiếm tỷ lệ 96,43% vạt đanh giá lành chiếm tỷ lệ 3,57% (bảng 3.19) KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu 31 vùng đùi sau 17 xác tẩm formol người Việt Nam trưởng thành Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, 17 MDCT 17 bệnh nhân Trung tâm chẩn đoán Y khoa Medic 25 bệnh nhân với 28 vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu sử dụng Bệnh viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác từ 2015 đến 2020, chúng tơi nhận thấy có đóng góp sau: Cấu trúc giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu - Động mạch đùi sâu có đường kính trung bình 5,32 ± 0,73 mm có chiều dài trung bình 281,47 ± 35,63 mm - Số nhánh xuyên nhánh nhiều nhánh xác - Các nhánh xuyên nằm vùng chuẩn đích với sai số khoảng cm vè phía (T), (P) so với đường chuẩn đích 24 - Chiều dài nhánh xuyên từ lớp mạc sâu đến da trung bình gần 20 mm nhánh - Nhánh xuyên I có tần suất xuất phía phải đường chuẩn đích hướng nhiều gấp lần (27 xác so với xác) so với bên trái đường chuẩn đích hướng vào Hiệu ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị khuyết hổng vùng ụ ngồi, mấu chuyển lớn - Thời gian nhập viện chậm trễ sau loét độ loét nặng - Phẫu thuật vạt da đùi sau che phủ khuyết hổng ụ ngồi, mấu chuyển lớn dùng nhánh xuyên I động mạch đùi sâu cho kết đáng tin cậy - Kết gần: vạt V-Y cho kết tốt, 25/26 vạt cánh quạt có kết tốt, tình trạng vạt da tốt chiếm tỷ lệ cao (27/28 = 96,43%) - Kết xa: toàn 28 vạt sống lành tốt có 27 vạt không loét tái phát đánh giá tốt chiếm tỷ lệ 96,43% vạt có viêm rị, sau chăm sóc vạt lành tốt chiếm tỷ lệ 3,57% KIẾN NGHỊ - Do nghiên cứu chúng tơi cịn nhiều hạn chế nhiều lý khác nhau, chúng tơi đề xuất cần có nghiên cứu tiếp tục với số mẫu lớn hơn, thời gian nghiên cứu dài để có nhiều kết chi tiết - Bước đầu áp dụng phẫu thuật vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị khuyết hổng ụ ngồi mấu chuyển lớn bệnh viện lớn nước - Tiếp tục mở rộng nghiên cứu ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch đùi sâu dạng vạt tự che phủ tổn thương vùng khác thể người Việt Nam trưởng thành  ... Thời gian điều trị sau phẫu thuật trường hợp cắt lọc ổ loét, phẫu thuật tổng thời gian điều trị Thời gian Lớn Nhỏ TB ± SD (ngày) (ngày) (ngày) Phẫu thuật 123 44 ± 45,02 Phẫu thuật cắt lọc 74 11... Khơng tái phát, khơng viêm rị, phẫu thuật liền sẹo tốt, vạt sống tốt Khá: Không loét tái phát, có viêm rị, vết phẫu thuật sẹo lồi lõm, không cần phẫu thuật trở lại Kém: Vết mổ bị loét tái phát,... nghiên cứu xác Phẫu tích xác: Thước đo chuyên dụng palmer (mm), bơm tiêm nhựa, kim tiêm, kính lúp đeo mắt có độ phóng đại lần, phẫu tích phẫu thuật 2.3.2 Nghiên cứu giải phẫu – phẫu thuật bệnh nhân