Y Học Hạt Nhân 2005 Chơng 4: Y học hạt nhân chẩn đoán Cách gần 60 năm, đồng vị phóng xạ (ĐVPX) đ đợc sử dụng cho mục đích chẩn đoán v điều trị Hiện nghiệm pháp chẩn đoán bệnh ĐVPX đợc chia th nh nhóm chính: - Các nghiệm pháp thăm dò chức - Ghi hình nhấp nháy quan, tổ chức to n thể - Các nghiệm pháp in vitro (không phải đa ĐVPX v o thể) Nguyên tắc chung chẩn đoán bệnh đồng vị phóng xạ nh sau: Để đánh giá hoạt động chức quan, phủ tạng n o ta cần đa v o loại ĐVPX hợp chất có gắn ĐVPX thích hợp, chúng tập trung đặc hiệu quan cần khảo sát Theo dõi trình chuyển hoá, đờng ĐVPX n y ta đánh giá tình trạng chức quan, phủ tạng cần nghiên cứu qua việc đo hoạt độ phóng xạ quan n y nhờ ống đếm đặt ngo i thể tơng ứng với quan cần khảo sát Ví dơ ng−êi ta cho bƯnh nh©n ng 131I råi sau khoảng thời gian định đo hoạt độ phóng xạ vùng cổ bệnh nhân, từ đánh giá đợc tình trạng chức tuyến giáp Để ghi hình nhấp nháy (xạ hình) quan ngời ta phải đa ĐVPX v o thể ngời bệnh Xạ hình (Scintigraphy) l phơng pháp ghi hình ảnh phân bố phóng xạ bên phủ tạng cách đo hoạt độ phóng xạ chúng từ bên ngo i thể Phơng pháp xạ hình đợc tiến h nh qua hai bớc: - Đa dợc chất phóng xạ (DCPX) v o thể v DCPX phải tập trung đợc mô, quan định nghiên cứu v phải đợc lu giữ thời gian đủ d i - Sự phân bố không gian DCPX đợc ghi th nh hình ảnh Hình ảnh n y đợc gọi l xạ hình đồ, hình ghi nhấp nháy (Scintigram, Scanogram, Scan) Xạ hình không l phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đơn hình thái m giúp ta hiểu v đánh giá đợc chức quan, phủ tạng v số biến đổi bệnh lí khác Để ghi hình quan, sử dụng loại máy xạ hình: xạ hình với máy có đầu dò (detector) di động (hay gọi l máy Scanner) v xạ hình với máy có đầu dò không di động (Gamma Camera) Với máy Scanner, ngời ta v o độ mau tha vạch ghi v khác m u sắc để nhận định đợc vùng, vị trí phân bố nhiều phóng xạ Đối với máy Gamma Camera có đầu dò lớn, bao quát đợc vùng rộng lớn thể nên ghi đồng thời hoạt độ phóng xạ to n phủ tạng cần nghiên cứu, ghi đoạn nh với máy Scanner (đầu dò di động) Việc ghi hình lại đợc thực với thiết bị điện tử nên nhanh ghi hình máy máy xạ hình (Scanner) HiƯn nay, ngo i Gamma Camera, SPECT, ng−êi ta cßn dùng kỹ thuật PET (Positron Emission Tomography) để ghi hình Y Học Hạt Nhân 2005 Phần I: Thăm dò chức ghi hình đồng vị phóng Xạ Mục tiêu: Hiểu đợc nguyên tắc chung chẩn đoán bệnh đồng vị phóng xạ Nắm đợc số phơng pháp đánh giá chức v ghi hình đồng vị phóng xạ quan nh: tuyến giáp, thận, tiết niệu, n o, tim mạch, phổi, xơng Chẩn đoán bệnh tim mạch Ng y nay, trªn thÕ giíi cịng nh− ë n−íc ta bƯnh tim mạch có xu hớng ng y c ng tăng, bệnh có nguy tử vong cao đứng sau c¸c bƯnh ung th− v nhiƠm khn ViƯc øng dơng kỹ thuật y học hạt nhân v o chẩn đoán bệnh tim mạch l thích hợp v có nhiều giá trị phơng pháp n y hầu nh không xâm hại (non-invasive) v cung cấp số liệu sinh lý quan trọng khó thu đợc phơng pháp khác Có nhiều kỹ thuật y học hạt nhân đợc ứng dụng lĩnh vực tim mạch Những phơng pháp cổ điển nh: Đồ thị phóng xạ tim (radio cardiogramme) v lu lợng tim; thăm dò tới máu tim; chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh; đo thời gian tuần ho n; thăm dò tuần ho n ngoại vi v tuần ho n tổ chức; thăm dò th nh phần dịch thể Tuy nhiên phải từ Gamma Camera có hỗ trợ máy tính v đời máy SPECT v PET cïng víi viƯc sư dơng mét sè DCPX nh− 99mTc, 201Tl (thalium), 18F-FDG c¸c kü thuËt n y trở nên đặc biệt hữu ích v thúc đẩy đời phân môn Tim học hạt nhân (nuclear cardiology) Hiện nay, ngời ta thờng chia Tim học hạt nhân th nh nhóm: - Nhóm 1: đánh giá tới máu tim v sinh lực (viability) cđa tÕ b o c¬ tim Nhãm n y sử dụng hạt nhân phóng xạ v o mạng lới mao mạch v tập trung tế b o tim, cung cấp cho ta thông tin luồng máu hay mức độ hoại tử tim - Nhóm 2: Dùng hạt nhân phóng xạ (tracers) để chụp hình dựa hoạt tính sinh học chúng, l lĩnh vực tim học hạt nhân, ví dụ nh chụp hình dùng chất đọng vùng nhồi máu tim (infact-avid imaging) - Nhãm 3: Gåm c¸c kü thuËt đánh giá hiệu chức hoạt động tim mạch Các kỹ thuật y học hạt nhân thờng dùng để chẩn đoán bệnh tim mạch l kỹ thuật pha sớm (First pass), xạ tâm thất ký (Radionuclide venticulography), tới máu tim (Myocardial perfusion) Hiện máy PET đợc sử dụng để l m tăng thêm giá trị chẩn đoán phơng pháp y học hạt nhân tim mạch, chủ yếu l đánh giá dòng máu khu vực (Regional Myocardial blood flow), đánh giá chuyển hoá tim (Myocardial Metabolism), đánh giá dợc học tim (Myocardial Pharmacology) PET có vai trò quan trọng đánh giá khả sống tim thông qua việc xác định mức độ chuyển hoá khu vực tim Cùng với phơng pháp chụp hình phóng xạ (kỹ thuật in vivo) dùng tim mạch, phơng pháp miễn dịch phóng xạ - RIA v IRMA (kỹ thuật in vitro) đợc áp dụng để xác định nồng độ Digoxin huyết thanh, định lợng Myoglobin men tim CK (Creatine Kinuse, CK- MB, định lợng Renin, Angiotensin II, Aldostense, Catecholamin, định lợng chất keo máu Betathromboglobulin Y Học Hạt Nhân 2005 (bTg), yếu tố IV tiểu cầu v hormon liên quan đến tuyến giáp đ góp phần nâng cao chất lợng chẩn đoán v điều trị bƯnh tim m¹ch B i n y chØ giíi thiƯu số phơng pháp thờng dùng lâm s ng nớc ta nay, nh phơng pháp: đánh giá chức tâm thất (pha sớm, xạ tâm thất ký), tới máu tim, chụp hình ổ nhồi máu tim 4.1 Đánh giá chức tâm thất 4.1.1 Lu trình (Pha tới máu đầu tiên, pha sớm: First pass study): Phơng pháp đòi hỏi DCPX phải đợc tiêm v o theo đờng tĩnh mạch với tốc độ nhanh dạng đậm đặc (với thể tích tối thiểu) Quan sát dịch chuyển DCPX n y qua ta xác định v đánh giá đợc tốc độ tuần ho n từ tay phải (hoặc tay trái) đến tim, luồng thông tim, thông số chức tim v vận động th nh tim Phơng pháp n y thờng đợc định cho trờng hợp cần : - Đánh giá chức thất phải v thất trái - Phát luồng thông tim (thông liên nhĩ, thông liên thất c¸c bƯnh tim bÈm sinh), bƯnh lý c¸c van tim - Phát rối loạn vận động th nh tim (wall motion) - Phơng pháp thu nhận lu trình trạng thái nghỉ: dùng để định chẩn đoán biến chứng nhồi máu tim cấp - Phơng pháp thu nhận lu trình trạng thái gắng sức: định cho bệnh nhân có đau thắt ngực - Phát v lợng hoá dòng rẽ (mạch nối tắt: shunt) trái qua phải Các loại nghiên cứu lu trình bao gồm: - Nghiên cứu dòng huyết động (dynamic flow): theo dõi đợc nơi xuất phát động mạch lớn, ví dụ có bệnh bẩm sinh động mạch chủ khởi nguồn từ thất phải v động mạch phổi lại từ thất trái - Nghiên cứu dòng rẽ (shunt study) ví dụ: thông liên nhĩ, thông liên thất - Lu trình đầu động (dynamic first pass) để đo phân số tống máu thất phải (Right ventricular ejection fraction: RVEF) v thÊt tr¸i (left ventricular ejection fraction: LVEF) - Lu trình đầu (pha sớm: first pass) kết hợp với điện tâm đồ (ECG): để ghi đo LVEF, RVEF, vËn ®éng th nh tim tõng vïng, thêi gian qua RV v LV Dợc chất phóng xạ dùng ®Ó tiÕn h nh kü thuËt n y gåm: 99m Tc - DTPA (Diethylene triamine pentaacctic): đợc dùng nhiều lâm s ng - 99mTc - Sulfur colloid: thờng bị giữ nhiều gan v lách, thờng l m khó khăn đánh giá kết ảnh hởng đến hình ảnh tim 99m Tc - Pyrophosphat Thiết bị thờng đợc sử dụng cho kỹ thuật n y l Gamma Camera SPECT 4.1.2 Phơng pháp xạ ký tâm thất: Phơng pháp xạ ký tâm thất (XKTT) sử dụng DCPX đ ho máu, qua cho phép ghi lại đợc hình ảnh tâm thất Sự thay đổi bể máu tâm thất qua giai ®o¹n cđa chu chun tim sÏ cho ta biÕt chøc tâm thu, tâm trơng v hoạt động th nh tim Phơng pháp XKTT thờng đợc định cho bệnh nhân: - Sau nhồi máu tim - Suy tim bÈm sinh - Ph×nh th nh thÊt Y Học Hạt Nhân 2005 - Chuẩn bị điều trị hoá chất v theo dõi tim bị nhiễm độc (adramicin) - Yêu cầu đòi hỏi đánh giá xác chức tâm thất - Theo dõi tác dụng thuốc điều trị v sau can thiệp phẫu thuật tim Dợc chất phóng xạ dùng kỹ thuật xạ ký tâm thất thờng đợc gọi l DCPX ho đồng (Equibrium Radiopharmaceutical) Yêu cầu DCPX n y l phải phân bố hệ thống tuần ho n trình tiến h nh nghiệm pháp 99mTc đánh dấu hồng cầu với hoạt hoá ion kẽm đủ thoả m n yêu cầu Phơng pháp đánh dấu n y phải đảm bảo cho 99mTc thâm nhập đợc v o hồng cầu v gắn với chuỗi beta Hb Hình 4.48: Đồ thị thể tích tâm thất trái theo thời gian (ngời bình thờng) - A: Pha tống máu - B: Pha hồi máu tâm trơng nhanh - TES: Thời gian đến cuối tâm thu - TPER: Thời gian tới tốc độ tống máu đỉnh - TPFR: Thời gian tới tốc độ hồi máu đỉnh (theo R.O Bonowetal) Hình 4.49: Mối liên quan thời gian, thay đổi áp lực tâm thất trái (trên), điện tâm đồ (giữa) v hình ảnh tâm thất (dới cùng) chu trình tim Thể tích tâm thất đạt giá trị cực đại sau sóng P v cực tiểu phần dốc xuống sóng T Để tiến h nh kü tht n y ng−êi ta sư dơng mét máy Gamma Cammera có gắn máy tính máy SPECT Kết trình ghi đo v ghi hình n y tạo chuỗi hình ảnh xuyên suốt chu chuyển tim đợc tạo nên từ số liệu h ng trăm nhịp tim Chơng trình máy tính tái tạo lại để có chu kỳ tim đặc trng Do hoạt độ phóng xạ phản ánh thể tích máu nên đồ thị thu đợc l đồ thị thay đổi thể tích tâm thất trái chu chuyển tim 4.2 Ghi hình tới máu tim Y Học Hạt Nhân 2005 Phơng pháp ghi hình tới máu tim (sau gắng sức) với 43K, lần đợc tiến h nh v o năm 1973 để chẩn đoán thiếu máu tim Kali l cation chủ yếu tế b o v đợc tích luỹ tế b o tim sống bình thờng Năm 1975, chất tơng đồng với Kali l Thalium - 201, có đặc trng phóng xạ thích hợp với máy chụp hình đại, đ đợc dùng phổ biến để ghi hình tới máu tim (Myocardial perfusion scintigraphy) cho ®Õn ng y HiƯn cã nhiều DCPX đ đợc sử dụng cho kỹ thuật n y, loại có u nhợc điểm riêng Ghi hình tới máu tim đợc ứng dụng rộng r i lâm s ng để phát hiện, đánh giá, tiên lợng tình trạng tới máu tim, số bệnh tim (cardiomyopathy) nh phì đại tim, d n tim Để thực mục tiêu n y cần phải có thiết bị ghi hình YHHN nh Gamma Camera, SPECT, PET, SPECT- CT, PET- CT 4.2.1 Nguyên lý chung: Phơng pháp ghi hình tới máu tim dựa nguyên tắc: số ĐVPX số chất đợc gắn với ĐVPX phát tia gamma (nh 201Tl, 43K, 99mTc gắn sestamibi, 99m Tc gắn teboroxim ), theo dòng máu nuôi dỡng tim v đợc phân bố Những vùng đợc tới máu bình thờng thể hình ghi l vùng có tập trung HTPX Ngợc lại, vùng đợc tới máu (máu đến ít) không đợc tới máu giảm HĐPX ĐVPX DCPX nói không đến đợc đến Để đánh giá xác tình trạng tới máu tim, ngời ta thờng tiến h nh ghi hình hai trạng thái: nghỉ (rest) v gắng sức (stress) Nh ghi hình tới máu tim giúp ta đánh giá tình trạng tới máu, tình trạng hoạt động v khả sống vùng tim Để ghi hình tới máu tim, có nhiều DCPX khác nhau, chất có chế thâm nhập, bắt giữ, phân bố v tập trung khác c¬ tim Cơ thĨ l : a Thalium - 201 (201Tl): l hạt nhân phóng xạ đợc sử dụng phổ biến để ghi hình tim Cơ chế bắt giữ v phân bố 201Tl tế b o nh sau: Các tác nhân định phân bố 201Tl tim l tới máu theo vùng tim v sinh lùc tÕ b o 201Tl th©m nhËp tế b o khuếch tán thụ động v phụ thuộc lợng ATP Việc tập trung 201Tl tim l kết trình ngợc liên tục xảy ra, l hút v nhả cation n y bëi tÕ b o c¬ tim Ngay sau tiêm 201Tl v o tĩnh mạch tế b o c¬ tim tÝch luü nhanh cation n y v để thoát lợng Sau tế b o giải phóng 201Tl nhiều l tích luỹ Sự tích tụ 201Tl tim phụ thuộc v o dòng máu đến v sinh lực tế b o tim Nếu dòng máu đến thấy ổ khuyết máu không cung cấp đủ mô thiếu máu không bắt giữ đợc 201Tl thiếu men ATP Nh đỉnh tập trung 201 Tl vùng tim đợc tới máu đến chậm v thấp so với vùng tim đợc tới máu bình thờng Ngay sau gắng sức (Stress ) hình ảnh tim tập trung 201Tl phản ánh tới máu theo vùng tim: vùng tới máu tập trung 201Tl v ngợc lại Nhng sau vïng t−íi m¸u kÐm tiÕp tơc tËp trung 201Tl (nÕu tim hoạt năng), vùng bình thờng đ giải phóng cation n y dẫn đến tình trạng cân phân bố 201 Tl to n tim, nghĩa l ta có hình ảnh tái phân bố (Redistribution) Nh− vËy nÕu ghi h×nh muén (2 - giê sau) ta sÏ thÊy ỉ khut phãng x¹ ban đầu (vùng thiếu máu, tập trung 201Tl) giảm dần thâm nhập 201Tl Tuỳ theo mạch v nh đoạn hẹp nhiều hay m tái phân bố diễn nhanh hay chậm, có phải chờ lâu thấy ổ khuyết ban đầu không Do có tái phân bố nên dùng 201Tl để ghi hình tới máu tim ngời ta không cần phải tiêm nhắc lại cần thăm dò pha tới máu lúc nghỉ (rest) v lúc gắng sức (stress) Y Học Hạt Nhân 2005 b Các hợp chất đánh dấu với Technetium - 99m: - 99mTc-Sestamibi: l cation hoá trị 1, khuyếch tán thụ động qua huyết tơng v m ng ty lạp thể (mitochondria) sau khu trú v o bên ty lạp thể n y Sestamibi v Tetrofosmine tập trung tim Thallium, nhng lại tồn đọng lâu tim v chậm bị thải so với Thallium Ngợc lại, 99mTc Teboroxime đợc hấp thu nhiều tim nhng lại bị thải nhanh so với Sestamibi Một điểm khác biệt quan trọng l Sestamibi tái phân bố tim nh Thallium, quy trình l m có khác nhau, cụ thể l : cần nghiên cứu tình trạng tim luyện tập gắng sức (stress) v nghỉ (rest) Sestamibi phải tiêm hai lần, lần v o lúc gắng sức, sau tiêm thuốc d n mạch, lần hai nghØ yªn tÜnh - 99mTc - Teboroxime: l mét hỵp chÊt trung tÝnh cã thĨ ho tan lipit, thuộc nhóm hợp chất acid boronic gắn với dioxime cđa Technetium Cịng gièng 201Tl v Sestamibi, Teboroxime l chất ghi hình tới máu tim tốt Teboroxime đợc hấp thu nhanh v o tim v thải nhanh khỏi tim Ngo i đợc bắt giữ gan v thải qua đờng gan - mật, phải tiến h nh ghi hình sau tiêm Sự phân bố Teboroxime tơng tự nh Sestamibi: đợc giải phóng phổi kém, nhng lại đợc tập trung v b i tiÕt bëi gan Sù tËp trung cña nã ë gan l m nhiễu hình ảnh tim Teboroxime giống nh Sestamibi tái phân bố tim, phải tiến h nh tiêm nhắc lại cần tiến h nh đánh giá tới máu tim hai pha: gắng sức v pha nghØ - 99mTc - Tetrofosmin: l mét chÊt dƠ ho tan mì v hÊp thu nhanh v o tim Không có tái phân bố sau giê Gan tËp trung DCPX n y thÊp MIBI Sự tái phân bố tỷ lệ với dòng máu tới tim thời điểm tiêm DCPX Tóm lại: so với Tl, chất gắn với 99mTc nh Sestamibi, Tetrofosmin tập trungv o tim không nhiều (chỉ đợc 50-60%, thallium v o tim đợc 85%), lọc khỏi máu chậm v thờng dùng với liều lớn Nhợc điểm chất n y l không tái phân bố, phải tiêm hai lần, lần v o lúc gắng sức v lần muộn, nghỉ ngơi 4.2.2 Dợc chất phóng xạ: số DCPX sau thờng dùng ghi hình tim: - Các DCPX phát photon, gamma: 201Tl, 99mTc - Sestamibi, 99mTc -Tetrofosmin, 99mTc Teboroxime, 99mTc - Isonitrile, 99mT - MIBI (MethoxyIsoButyl -Isonitrile): - C¸c DCPX dïng cho kỹ thuật PET để ghi hình tới máu v chuyển hoá tim: 82 RbCl, 13NH3, H215O, 38K , 18F - FDG, 11C - Palmitate 4.2.3 ThiÕt bÞ: Các máy để tiến h nh gồm: - Gamma Camera, SPECT đầu, đầu (loại điều chỉnh đợc góc mở cố định góc mở detector) đầu - Máy PET, SPECT - CT 4.2.4 Phân tích kết quả: - Khi tim tình trạng bình thờng có phân bố hoạt độ phóng xạ đồng (thuần nhất) tơng đơng với vùng tim đợc tới máu bình thờng, thông thờng trạng thái gắng sức v trạng thái nghỉ phân bố hoạt độ l đồng Riêng 201Tl: tim bình thờng, hình ảnh tới máu tim cho ta phân bố vách tâm thất trái Có vùng giảm HĐPX trung tâm tơng ứng với Y Học Hạt Nhân 2005 buồng tâm thất trái Tuy nhiên có 20% tim b×nh th−êng cã thĨ thÊy mét vïng khut nhá ë đỉnh (apecal defect), l biến thiên giải phẫu học tâm thất trái tơng đối mỏng vùng đỉnh đặc biệt trờng hợp có d n tâm thất trái Vùng khuyết đỉnh n y không thiết đợc xem l vùng giảm tới máu Tâm thất phải không thấy đợc tiêm 201Tl trạng thái nghỉ Nhng có tăng khối lợng tâm thất phải tăng lu lợng mạch v nh thấy đợc tâm thất phải trạng thái gắng sức, ghi hình với 201Tl thấy HĐPX tâm thất phải, có tăng luồng máu v o tim phải, gắng sức - Vùng giảm HĐPX thờng gặp thiếu máu tim , mức độ giảm HĐPX n y tỷ lệ với mức độ thiếu máu (mức độ hẹp lòng động mạch v nh ) - Vùng HĐPX tơng đơng với vùng đợc tới máu không đợc tới máu, l vùng bị nhồi máu sẹo tim - Nếu trạng thái nghỉ (rest) HĐPX phân bố bình thờng, trạng thái gắng sức thấy giảm hoạt độ, thờng l vùng tim giảm hoạt động không hoạt động (đông miên: hibernation), điều n y tốt định can thiệp ngoại khoa can thiệp mạch v nh - Nếu trạng thái gắng sức v nghỉ thấy HĐPX: l sẹo tim có ổ nhồi máu Tuy nhiên cần ý phụ nữ có th nh ngực dầy dễ nhầm với thiếu máu tim vùng vách liên thất, phần đỉnh vách liên thất có cấu tạo dạng sợi nên tới máu vùng khác - Nếu gắng sức có thiếu máu (giảm HĐPX), nhng trở lại bình thờng nghỉ thiếu máu n y hồi phục đợc Nếu có tái phân bố máu đợc, thờng l giảm lu lợng, cha hẳn l thiếu máu - Độ nhạy phát phơng pháp ghi hình tới máu tim ổ nhồi máu tim sau thờng tỷ lệ cao (có trờng hợp đạt tới 100%), sau 24 75%, nhồi máu xuyên th nh có độ nhậy 85%, nhồi máu không xuyên th nh độ nhậy 50% Chú ý nhồi máu không xuyên th nh nång ®é CK rÊt thÊp, mét sè bƯnh nhân có đau thắt ngực song điện tâm đồ bình thờng, nhng CK cao v xạ hình cho ta biết ổ nhồi máu th nh bên m điện tâm đồ bỏ qua Tuy nhiên ta không phân biệt đợc ổ nhồi máu cũ hay - Ghi hình tới máu tim với máy SPECT có chơng trình phân tích liệu (định tính định lợng) cho ta thấy đợc vùng giảm phân bố máu Để phân tích định lợng ngời ta phải tiến h nh tái cấu trúc (reconstruction), chơng trình máy tính cắt theo ba chiều không gian (tạo theo trục tim) l : trục ngắn (Short Axis), trục d i n»m ngang (Horizontal Long Axis), trôc d i đứng dọc (Vertical Long Axis) Chơng trình định lợng hình ảnh máy SPECT lấy trục ngắn l m chuẩn với đỉnh giữa, phân chia theo vùng phân bố động mạch v nh Trong thực h nh lâm s ng ngời ta dùng thuật ngữ cửa sổ tròn hay mắt bò (bulls eye) để việc định lợng hình ảnh n y Để thuận tiện việc đánh giá định lợng kết quả, ngời ta thờng phân vùng phân bố động mạch v nh, phân bố vùng tim theo cấu trúc cửa sổ tròn, có thông số cần lu ý l hớng: ANT = anterior (phÝa tr−íc), INF – POS = Inferoposterior (phÝa sau dới), SEP = septal (vách) Phân bố mạch v nh: LAD = left anterior descending (nh¸nh xng tr−íc tr¸i), LCX = left circumflex (nh¸nh mị tr¸i), RCA = right coronary arteries (các động mạch v nh phải) Căn v o hình ảnh v đồ thị ta biết đợc khu vực thiếu máu, mức độ thiếu máu nghỉ v gắng sức Detector Vertical Long Axis Long Axis Short axis Horizontal Long Axis Y Học Hạt Nhân 2005 Hình 4.50: - Sơ đồ cách ghi hình máy SPECT Đầu dò (detector) quay quanh bệnh nhân - ảnh dới: hớng cắt theo trục không gian tim: trục ngắn (Short Axis), trục d i n»m ngang (Horizontal Long Axis), trôc d i ®øng däc (Vertical Long Axis) Stress Rest Short Long Axis Hình ảnh cửa sổ (bulls eye) Vertial ong Axis Rest Vertical Long Axis Stress Hình ảnh 3D tâm thất trái Rest Horizontal Long Axis Hình 4.51: Hình ảnh tới máu tim ngời bình thờng Ghi hình máy SPECT với 99mTc - MIBI Hình ảnh 3D thất trái v hình ảnh cửa sổ tròn hay hình mắt bò (bulls eye) Y Học Hạt Nhân 2005 Stress Rest Short axis Stress Rest Vertical Long Axis Stress Rest Horizontal Long Axis Hình 4.52: Hình ảnh tới máu tim ngời bình thờng, cắt theo trục không gian:trục ngắn (Short Axis), trôc d i n»m ngang (Horizontal Long Axis), trục d i đứng dọc (Vertical Long Axis) Ghi hình b»ng m¸y SPECT víi 99mTc - MIBI, ë hai pha: Pha g¾ng søc (stress) v pha nghØ (rest) A B C D 2 m xạ hình tim: Hình 4.53: Một số loại máy l A: SPECT đầu; B: SPECT đầu điều khiển đợc góc mở; C: SPECT đầu có góc mở cố định; D: SPECT đầu Rest Y Học Hạt Nhân 2005 Hình 4.54: Hình ảnh ghi hình tới máu tim bệnh nhân bị hẹp động mạch v nh (> 95%) Không có tái tới máu nghỉ v gắng sức (vị trí mũi tên) Rest Stress Rest §éng m¹ch v nh lóc nghØ (rest) Stress §éng m¹ch v nh lúc gắng sức (at stress) Hình 4.55: Hình ảnh tới máu tim bệnh nhân bị hẹp động mạch v nh (khoảng 70% so với ngời bình thờng) HĐPX giảm phân bố gắng sức (vị trí mũi tên chỉ), tơng ứng vùng thiếu máu Rest §éng m¹ch v nh (§MV) lóc nghØ (rest) At Stress §MV lóc g¾ng søc (at stress), hĐp 70% §MV ng−êi bình thờng lúc gắng sức (at stress), ĐM d n rộng Hình 4.56: Hình ảnh tới máu tim bình thờng HĐPX phân bố đồng nghỉ v gắng sức, nhng lòng ĐM v nh nở to gắng sức Y Học Hạt Nhân 2005 Hình 4.57: Phân vùng phân bố động mạch v nh (bên trái), phân bố vùng tim theo cấu trúc cửa sổ tròn (giữa) v hình ảnh cửa sổ tròn (mắt bò) (bên phải) Gắng sức Tái phân bố Hình 4.58: Hình ảnh cửa sổ tròn (bulls eye) ngời bình th−êng Ghi chó: - C¸c h−íng: ANT = anterior (phÝa tr−íc), INF – POS = Inferoposterior (phÝa sau d−íi), SEP = septal (vách) - Phân bố mạch v nh: LAD = left anterior descending (nh¸nh xng tr−íc tr¸i), LCX = left circumflex (nh¸nh mị tr¸i), RCA = right coronary arteries (các động mạch v nh phải) 4.3 Ghi hình ổ nhồi máu tim Nhồi máu tim xảy vùng tim không đợc cung cấp máu khoảng thời gian d i Nhồi máu thờng xảy nhánh động mạch bị tắc (bởi cục máu đông ) Cục máu đông đợc tạo th nh nơi bị xơ vữa, chỗ xơ vữa bị vỡ gây nên vật liệu l m nghẽn mạch Quá trình nhồi máu n y tạo nhiều chÊt, nh−ng nhiỊu chÊt tõ tÕ b o cịng đợc tiết ra, v nhiều chất thâm nhập đợc v o tÕ b o c¬ tim qua m ng tế b o đ bị phá huỷ 4.3.1 Nguyên tắc chung: - Ghi hình ổ nhồi máu tim với 99mTc - pyrophosphat: Trong nhồi máu tim cấp có tích luỹ pyrophosphat tạm thời, đồng thời với lắng đọng calci Hai chất n y tập trung nhiỊu nhÊt ë khu vùc xung quanh ỉ nhåi m¸u (vùng chu vi ổ nhồi Y Học Hạt Nhân 2005 máu) Nơi pyrophosphat tập trung chủ yếu tế b o tim hoại tử l nguyên sinh chất Mức ®é tËp trung pyrophosphat phơ thc nhiỊu bëi lng m¸u v o vùng tim vùng tim bị giảm luồng máu tới 30 - 40% cđa møc b×nh th−êng th× cã møc tËp trung pyrophosphat cao Nhng vùng có mức tuới máu giảm dới 30% độ tập trung pyrophosphat lại giảm dù mức độ hoại tử tim có tăng lên Nh độ tập trung pyrophosphat vùng tim không phản ánh mức độ hoại tử Hình 4.59: Hình ảnh tới máu (h ng trên) v hình ảnh chuyển hoá tim (h ng dới): có thiếu máu tim cục bệnh nhân bị gi n tim Ghi hình với máy PET Hình 4.60: Hình ảnh thiếu máu tim cục bệnh nhân bị bệnh gi n tim (vị trí mũi tên) Nếu đánh dấu pyrophosphat với 99mTc (99mTc - pyrophosphat), DCPX n y xâm nhập đợc v o vùng tim bị nhồi máu Vùng nhồi máu tập trung HĐPX, kết l ta có hình ghi dơng tính (hot spot imaging) - Ghi hình ổ nhồi máu với 111In - antimyosin: Khi tế b o tim bình thờng kháng thể n y không v o đợc bên tế b o, nhng bị tổn thơng kháng thể đơn dòng kháng myosin (antimyosin monoclonal antibody) v o đợc bên tế b o v gắn với kháng nguyên, ghi hình đợc vùng bị hoại tử ta đánh dấu kháng thể với In - 111 Vùng nhồi máu tơng ứng với vùng tập trung HĐPX 4.3.2 Dợc chất phóng xạ: có hai loại DCPX đợc dùng để ghi hình nhồi máu tim l 99mTc - pyrophosphat v 111In – antimyosin (kh¸ng thĨ kháng myosin) Trong 99mTc - pyrophosphat đợc dùng phổ biến 4.3.3 Phơng pháp ghi hình v đánh giá kết quả: a Ghi hình với 99mTc - pyrophosphat: Sau nghi bị nhồi máu tim (khoảng 12h đến 10 ng y ), ng−êi ta tiªm DCPX trªn b»ng đờng tĩnh mạch v tiến h nh ghi hình sau ữ Đánh giá hình Y Học Hạt Nhân 2005 ảnh dựa v o nơi tập trung pyrophosphat bÊt th−êng v c−êng ®é tËp trung cđa nã Tỉn thơng có tiêu điểm (focal) hay phân tán Còn cờng độ ngời ta đánh giá mức độ tập trung vùng tổn thơng so với hoạt độ xơng, pyrophosphat v o xơng v ta xem nh l hoạt độ Khả phát ổ nhồi máu tim tối đa nghiệm pháp đợc tiến h nh khoảng 36 ữ 72 kể từ xuất đau ngực, ghi hình trớc khó có khả phát đợc tổn thơng Ghi hình sau 10 ng y thờng cho kết âm tính v khó phát đợc tổn thơng Tuy nhiên số bệnh nhân, hình ảnh tổn thơng (hình ảnh dơng tính) tồn nhiều tháng sau bị nhồi máu b Ghi h×nh víi 111In - antimyosin: Sau xt hiƯn đau ngực (trong vòng 72 giờ), ngời ta tiến h nh tiêm 111In antimyosin (liều khoảng mCi) v tiến h nh ghi hình sau tiêm khoảng 24 ÷ 48 giê Cã thĨ ph¸t hiƯn ỉ nhåi m¸u vòng 10 ữ 14 ng y, sau thời gian n y có kết Độ nhạy phát ổ nhồi máu đạt khoảng 88%, độ đặc hiệu khoảng 95% Hiện DCPX n y đợc dùng ghi hình nhồi máu tim Dới l số hình ảnh nhồi máu tim xác định phơng pháp xạ hình Trục đứng dài (VLA) Trục đứng ngang Trục ngắn (SA) Hình 5.61: Hình ảnh nhồi máu tim Ghi hình máy SPECT (ở trạng thái gắng sức) Y Học Hạt Nhân 2005 Hình 4.62: Hình ảnh đa ổ nhồi máu tim cũ bệnh nhân nam 61 tuổi, thể vùng rộng lớn không tập trung HĐPX Vùng nhồi máu th nh: phía trớc, vách, đỉnh v phía sau dới Ghi hình máy SPECT ... pháp y học hạt nhân tim mạch, chủ y? ??u l đánh giá dòng máu khu vực (Regional Myocardial blood flow), đánh giá chuyển hoá tim (Myocardial Metabolism), đánh giá dợc học tim (Myocardial Pharmacology)... đ? ?y đời phân môn Tim học hạt nhân (nuclear cardiology) Hiện nay, ngời ta thờng chia Tim học hạt nhân th nh nhóm: - Nhóm 1: đánh giá tới máu tim v sinh lực (viability) cđa tÕ b o c¬ tim Nhãm n y. .. tiểu phần dốc xuống sóng T Để tiến h nh kü tht n y ng−êi ta sư dơng mét m? ?y Gamma Cammera có gắn m? ?y tính m? ?y SPECT Kết trình ghi đo v ghi hình n y tạo chuỗi hình ảnh xuyên suốt chu chuyển tim