TIỂU LUẬN CUỐI KỲ MÔN TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG đại CƯƠNG

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN KHOA TÂM LÝ HỌC TIỂU LUẬN CUỐI KỲ MÔN: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG ĐẠI CƯƠNG Giảng viên: PGS.TS Trần Thu Hương Họ tên sinh viên: Nguyễn Thanh Hoà MSSV: 18032038 Hà Nội, tháng 6-2021 MỤC LỤC Các bước tiến trình thực ca lâm sàng ví dụ 1.1 Thiết lập mối quan hệ 1.1.1 Giới thiệu làm quen 1.1.2 Lắng nghe phàn nàn thân chủ 1.1.3 Nhận diện ban đầu vấn đề thân chủ 1.1.4 Tiếp nhận yêu cầu thiết lập khuân khổ lâm sàng 1.2 Đánh giá lâm sàng 1.2.1 Thu thập thông tin 1.2.2 Lựa chọn thực test/ thang đo 12 1.3 Định hình trường hợp 14 1.3.1 Phát triển danh sách vấn đề thân chủ 15 1.3.2 Chẩn đoán tâm lý ban đầu 16 1.3.3 Cá nhân hố định hình trường hợp 17 1.4 Lập kế hoạch can thiệp 17 1.4.1 Xác định mục tiêu đầu 17 1.4.2 Xác định mục tiêu trình 18 1.5 Tiến hành can thiệp 18 1.5.1 Can thiệp ban đầu 18 1.5.2 Lựa chọn mục tiêu đầu ưu tiên 18 1.5.3 Một số lưu ý tiến trình can thiệp 19 1.6 Đánh giá hiệu can thiệp 20 1.6.1 Mục đích 20 1.6.2 Nội dung tiêu chí đánh giá hiệu can thiệp 20 1.7 Kết thúc ca theo dõi sau can thiệp 21 1.7.1 Kết thúc ca 21 1.7.2 Theo dõi sau can thiệp 22 Phân tích ca 22 2.1 Cho ca lâm sàng đây: 22 2.2 Tóm lược đưa giả thuyết vấn đề thân chủ 24 2.2.1 Tóm lược vấn đề thân chủ 24 2.2.2 Giả thuyết vấn đề thân chủ 24 2.3 Tiến trình thực ca lâm sàng 25 2.3.1 Thiết lập mối quan hệ 25 2.3.2 Đánh giá lâm sàng 26 2.3.3 Định hình trường hợp 27 2.3.4 Lập kế hoạch can thiệp 28 2.3.5 Tiến hành can thiệp 30 2.3.6 Đánh giá hiệu can thiệp 31 2.3.7 Kết thúc ca theo dõi sau can thiệp 31 Các bước tiến trình thực ca lâm sàng ví dụ 1.1 Thiết lập mối quan hệ Thiết lập mối quan hệ lâm sàng thực hành thiết lập mối quan hệ hợp tác nhà tâm lý thân chủ, với cá nhân tổ chức có liên quan việc đáp ứng nhu cầu bên Mối quan hệ lâm sàng ảnh hưởng mạnh mẽ, chí định đến tiến trình hiệu can thiệp Bất kể nhà lâm sàng thuộc tiếp cận, trường phái lý thuyết hay thực hành quan tâm đến yếu tố quan trọng Mối quan hệ lâm sàng thiết lập từ buổi gặp gỡ trì, phát triển đến buổi cuối cùng, chí kéo dài thời gian theo dõi sau trị liệu (thường tháng, tháng, tháng hay năm tùy trường hợp cụ thể) Tuy nhiên, chiều sâu đặc điểm mối quan hệ lâm sàng quan niệm trọng phát triển đến đâu phụ thuộc vào trường phái lý thuyết thực hành mà nhà tâm lý lâm sàng theo đuổi Trong số trường hợp, thân chủ gọi điện trước để hẹn gặp gỡ mối quan hệ lâm sàng bắt đầu thơng qua cách mà nhà tâm lý đón nhận phản hồi thông tin mà thân chủ (tiềm năng) đưa Ấn tượng (mặc dù gián tiếp thơng qua giọng nói phong cách sử dụng ngơn ngữ) ảnh hưởng lớn đến định đến hay khơng đến phịng trị liệu/ trung tâm để gặp nhà tâm lý Vì vậy, nhà tâm lý thường thể động viên cảm thông với vấn đề mà thân chủ (tiềm năng) gặp phải, khích lệ để thân chủ có thêm tâm đến phòng/trung tâm trị liệu Chẳng hạn thân chủ gọi điện đến, nhà tâm lý lâm sàng nhận gọi, lắng nghe thân chủ mô tả sơ lược vấn đề nói lên nguyện vọng đến gặp trị liệu Nhà tâm lý lâm sàng nói lời thấu cảm với khó khăn mà thân chủ trải qua, sau động viên thân chủ đến văn phịng để lắng nghe, trợ giúp thân chủ Hai bên thoả thâun thời gian gặp 1.1.1 Giới thiệu làm quen Trước làm quen giới thiệu, nhà tâm lý mời thân chủ ngồi xuống ghế uống nước Nhà tâm lý cần chỗ ngồi cụ thể cho thân chủ Việc chọn chỗ ngồi cho thân chủ cần tuân thủ số nguyên tắc tránh để thân chủ ngồi quay lưng phía cửa, ngồi cạnh cửa sổ, ngồi trước gương,… vị trí làm thân chủ bất an cảm thấy thiếu tự tin hay bị phân tán ý Sau thân chủ an vị, nhà tâm lý hỏi vài câu xã giao “Anh/Chị tìm địa khơng?”, “Anh/Chị có cảm thấy lạnh/ nóng q khơng?” Giới thiệu làm quen giai đoạn nhà tâm lý gặp thân chủ Việc nhà tâm lý giới thiệu họ tên, công việc tâm sẵn sàng làm việc với thân chủ giúp thân chủ người thân dễ dàng nhận diện đối tượng mà họ giao tiếp, giúp họ yên tâm chia sẻ chân thành Ngược lại, sau nghe thân chủ giới thiệu thân, nhà tâm lý có thơng tin khách hàng họ tên, tuổi, nghề nghiệp, mối quan hệ với người để có hình dung ban đầu thân chủ vấn đề họ Việc giới thiệu làm quen diễn cách tự nhiên hạn chế việc thân chủ cảm thấy lo lắng bối rối, nói chuyện với ai, nên nói chia sẻ thơng tin trước với nhà tâm lý Khi giới thiệu làm quen nhà tâm lý giới thiệu thơng tin sau với thân chủ: 1) Họ tên, tên thường gọi (nếu có): giới thiệu họ tên, nhà tâm lý nên nói chậm, rõ ràng, nhà tâm lý có tên gọi khó nghe, việc giới thiệu giúp thân chủ nghe rõ nhớ họ tên nhà tâm lý Ngay sau đó, nhà tâm lý hỏi thân chủ: “Anh/chị giới thiệu sơ lược thân khơng?" Có số thân chủ tỏ bối rối bắt đầu câu chuyện, nhà tâm lý cần nhìn vào mắt thân chủ khích lệ thân chủ để họ yên tâm hơn, chờ đợi để họ giới thiệu thân 2) Chức danh nghề nghiệp kinh nghiệm tâm lý lâm sàng: nhà tâm lý giới thiệu chức danh kinh nghiệm nghề nghiệp liên quan gần với vấn đề khách hàng Lời giới thiệu nhà lâm sàng ngắn gọn sau: “Tơi nhà tâm lý lâm sàng Công việc trợ giúp cho người có vấn đề tâm lý Tôi làm việc với khách hàng có rối loạn tâm lý sau sang chấn, khách hàng có triệu chứng lo âu trầm cảm Tơi hy vọng tơi hỗ trợ Anh/Chị để Anh/Chị bớt lo lắng giải vấn đề mình” 3) Đưa thơng điệp sẵn sàng làm việc: Nhà tâm lý nói sau: “Bây giờ, tơi sẵn sàng lắng nghe khó khăn tâm lý mà anh/ chị gặp phải” “Anh/Chị cho tơi biết điều làm anh/chị lo lắng?” Trong trường hợp, thân chủ trẻ em từ tuổi trở lên cha mẹ dẫn đến, giới thiệu thân nhà tâm lý cần hướng đến trẻ giao tiếp mắt với em Sau khi, cha mẹ trẻ kết thúc việc giới thiệu, nhà tâm lý chủ động yêu cầu trẻ giới thiệu thân: “Bây đến lượt cháu giới thiệu thân nhé” Nếu nhà tâm lý khơng chủ động cha mẹ giới thiệu thay trẻ, bị động bối rối xuất trẻ có xu hướng rút lui khỏi nói chuyện Hơn nữa, trẻ giới thiệu thân, quan sát cách nói chuyện, khả ngôn ngữ kỹ xã hội cách bộc lộ cảm xúc trẻ Tuy nhiên, trước thân chủ chia sẻ câu chuyện mình, nhà tâm lý cần thông báo với thân chủ nguyên tắc bảo mật thông tin, dù thân chủ chưa phải khách hàng thức nhà tâm lý 1.1.2 Lắng nghe phàn nàn thân chủ Sau bước giới thiệu làm quen, nhà tâm lý tập trung lắng nghe | lời phàn nàn thân chủ Đó dấu hiệu, triệu chứng âm sàng thân chủ phải chịu đựng, cách thức nỗ lực mà họ thử để vượt qua giải vấn đề thất bại Nhà tâm lý cần làm rõ yêu cầu cụ thể thân chủ mong đợi thân chủ trị liệu nhà tâm lý Chẳng hạn, trường hợp sau: Sau giới thiệu làm quen, thân chủ bắt đầu kể rối loạn giấc ngủ, trạng thái stress, lo âu thường trực thân, việc học hành trường bị gián đoạn cảm giác tuyệt vọng thân Thân chủ nói, việc uống thuốc ngủ ngày khơng có tác dụng, muốn ngủ bạn phải uống tăng liều, ngày hôm sau ngủ dậy mệt mỏi nên khơng làm việc Nhà lâm sàng nhận thấy thân chủ biết nhiều cách thức đối phó với triệu chứng lo sợ ý nghĩ tiêu cực mình, thử làm theo khơng có kết Tuy nhiên, thân chủ thừa nhận khơng thể kiên nhẫn làm theo đến biết Cứ vậy, xuất thêm nỗi sợ khác dẫn đến hành vi thích úng, chẳng hạn, thân chủ ngại ngồi sợ người khác “nhìn bị nhiễm HIV”, sợ nơi đông người phải đụng chạm vào người khác ô tô buýt, thang nháy, sợ chạm vào lan can cầu thang “có thể bị lây nhiễm HIV” Trong đó, tìm hiểu thông tin nên thân chủ biết rõ vi rút HIV lây nhiễm ba đường đường máu, quan hệ tình dục mẹ truyền cho Đến thời điểm tại, thân chủ cảm thấy hồn tồn khơng thể kiểm sốt ý nghĩ tiêu cực, nỗi sợ hãi hành vi “vô lý” (lời thân chủ) thân Thân chủ đưa mong muốn rõ ràng muốn thoát khỏi ý nghĩ cảm xúc tiêu cực hành vi “vơ lý” Nhà tâm lý hỏi vấn đề mà thân chủ muốn giúp đỡ Thân chủ trả lời muốn ngủ tốt mà không cần dùng đến thuốc ngủ Như vậy, yêu cầu thân chủ muốn giúp đỡ thoát khỏi ý nghĩ, cảm xúc tiêu cực hành vi thích ứng điều mà thân chủ muốn hỗ trợ trước hết ngủ ngon mà phải sử dụng thuốc ngủ Trong nhiều trường hợp, thân chủ có nhu cầu trước mắt muốn trợ giúp Nếu thân chủ khơng tự nói ra, nhà tâm lý nên hỏi để làm rõ yêu cầu thiết họ Điều giúp cho nhà tâm lý trợ giúp cho thân chủ cách có hiệu buổi gặp gỡ - tín hiệu tốt để xây dựng cho thân chủ niềm tin vào trị liệu nhà trị liệu Cuối buổi hỏi chuyện lâm sàng đầu tiên, nhà tâm lý hướng dẫn thân chủ tập vài tập thư giãn cách thức vệ sinh giấc ngủ để giúp thân chủ có giấc ngủ tốt Nếu phần giới thiệu làm quen, chủ động nghiêng nhà tâm lý phần này, thân chủ người chủ động nhiều Khi thân chủ kể khó khăn tâm lý cách chủ động trường hợp trên, nhà tâm lý lắng nghe, ghi chép phân tích, diễn giải dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng, giúp nhà tâm lý bước nhận diện vấn đề Trong q trình trị chuyện với nhà tâm lý, thường xuyên thân chủ tỏ khó khăn việc diễn đạt, mơ tả vấn đề họ bộc lộ cảm xúc âm tính buồn, giận dữ, đau khổ, tuyệt vọng Khi đó, nhà tâm lý cần nâng đỡ cảm xúc cho thân chủ thấu cảm, chia sẻ nói cho thân chủ biết cảm thơng với mà thân chủ gặp phải Điều có nghĩa là, hỏi chuyện lâm sàng, nhà tâm lý phải vận dụng nhuần nhuyễn linh hoạt kỹ tham vấn kỹ lắng nghe tích cực, kỹ đặt câu hỏi, kỹ xử lý im lặng, kỹ phản hồi, Và tất nhiên, nhà tâm lý lâm sàng có kinh nghiệm ngồi kiến thức bệnh lý kiến thức kỹ thuật trị liệu, họ phải người có điều kiện cần cách diễn đạt Rogers là: chân thành, tôn trọng thân chủ tích cực vơ điều kiện thấu cảm với hệ quy chiếu bên thân chủ Có nhà tâm lý xây dựng lòng tin thân chủ, làm cho thân chủ cảm thấy an toàn để bộc lộ chia sẻ Trong số trường hợp thân chủ nói, im lặng thiếu động cơ, từ chối tham gia vào trình trao đổi, tỏ thái độ thờ ơ, chí kháng cự Họ bị trầm cảm lo lắng, bối rối, đâu, khơng tìm thấy ngơn từ phù hợp để nói khó khăn thân, thân chủ bị xâm hại thể chất, tinh thần tình dục Với nhóm thân chủ này, lần nói đến kiện đau lịng xảy với họ lần bị tổn thương Thân chủ im lặng, có khi, họ khơng cảm thấy tin tưởng nhà tâm lý, họ cho nhà tâm lý không hiểu chất vấn họ Một số thân chủ tỏ thái độ chống đối gia đình, cán y tế, giáo viên, nhân viên cơng tác xã hội yêu cầu đến gặp nhà tâm lý, thân họ lại khơng muốn Trong hoàn cảnh vậy, nhà tâm lý tránh đặt câu hỏi dồn dập cho thân chủ Càng đặt câu hỏi, thân chủ bị rối trí khơng trả lời Để vượt qua tình này, nhà tâm lý vừa sử dụng kỹ lắng nghe, kỹ thuật đặt lời nói thân chủ bối cảnh cụ thể để phát triển tiếp trò chuyện, vừa sử dụng kỹ vấn tạo động cơ, lôi kéo hợp tác thân chủ Cũng có khi, nhà tâm lý phải đường vòng, nghĩa bắt đầu việc trò chuyện với thân chủ chủ đề đó, thường chủ đề liên quan đến cơng việc hay sở thích thân chủ để họ hiểu có hình dung ban đầu nhà tâm lý nhằm giảm bớt phòng vệ, tạo lập lòng tin chia sẻ Sau đó, thân chủ cảm thấy thoải mái tin tưởng vào nhà tâm lý câu chuyện thân chủ mở cách tự nhiên nhiên Khi thân chủ vượt qua cảm giác lo âu, bối rối tích cực trị chuyện, nhà tâm lý chuyển kiểu hỏi chuyện lâm sàng tự sang hỏi chuyện lâm sàng bán cấu trúc có cấu trúc đề thu thập số thơng tin phục vụ cho mục đích chẩn đốn ban đầu định hình trường hợp Nội dung thơng tin cách thu thập thông tin bàn đến giai đoạn tiến trình lâm sàng Có số trường hợp, thân chủ người có tính cách liệt Ngay từ phút họ có xu hướng thử thách, chí “tấn cơng” nhà tâm lý Họ đặt câu hỏi như:“Anh/chị định trị liệu cho nào?”, “Anh/chị cần thời gian để điều trị cho tơi?”, “Liệu tơi khỏi tháng không” Trong trường hợp vậy, nhà tâm lý cần nhớ nguyên tắc nêu chia sẻ với thân chủ công việc cụ thể cà định hướng/tiếp cận trị liệu thân Sau đó, nhà tâm lý hỏi thân chủ nghĩ cách làm việc mình, liệu họ có cảm thấy phù hợp với cách thức làm việc khơng? Bước nhằm tạo dựng lịng tin khuyến khích tham gia cách chủ động, tích cực có trách nhiệm thân chủ vào trình điều trị, đồng thời, làm cho thân chủ cảm thấy thân họ chủ thể trình điều trị bị động, bị điều trị 1.1.3 Nhận diện ban đầu vấn đề thân chủ Lắng nghe, ghi chép phân tích, diễn giải dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng lời phàn nàn thân chủ giúp nhà tâm lý nhận diện vấn đề đưa chẩn đoán ban đầu Trong tình lâm sàng trên, từ lời phàn nàn thân chủ, nhà tâm lý nhận diện vấn đề, khó khăn tâm lý thân chủ liên quan đến rối loạn cảm xúc đưa chẩn đốn ban đầu: Thân chủ bị tổn thương tâm lý sau sang chấn, kết hợp với trầm cảm Những chẩn đốn ban đầu dòng suy nghĩ, phán đoán vấn đề thân chủ Nhà tâm lý cần tiếp tục trò chuyện với thân chủ, sử dụng kỹ thấu cảm, phản hồi, tóm tắt, đặt câu hỏi cách linh hoạt nhuần nhuyễn để thu thập thêm thông tin dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng khác, khó khăn, kiện xảy ảnh hưởng đến tâm lý, sống hàng ngày thân chủ Làm tốt kỹ thuật nêu với thái độ chân thành, tôn trọng, thấu cảm không phán xét giúp nhà tâm lý bước đầu nhận diện vấn đề thân chủ Trong trường hợp trên, nhà tâm lý ý thức tranh lâm sàng thân chủ phức tạp Mặc dù, sang chấn ban đầu (bị đe dọa tiêm vi rút HIV) trầm trọng (không liên quan đến tổn thương mặt tình cảm hay có biến cố tình cảm trầm trọng người thân, bị bạo hành, ) hậu mà sang chấn để lại trầm trọng đặc biệt ngày xuất thêm nhiều triệu chúng Nhà tâm lý hỏi kỹ để nhận diện tất triệu chứng mà thân chủ có - Các triệu chứng thể: lạnh người, run rẩy chân tay, người đờ ra, căng cứng - Các cảm xúc tiêu cực: bối rối, lo sợ (sợ qua cầu, sợ gặp người khác, sợ bấm nút thang máy, sợ vịn tay lên lan can cầu thang, sợ đụng chạm với người khác), thu Các ý nghĩ ám ảnh, hoang tưởng: nghĩ bị nhiễm HIV, nghĩ chết, cho người nghĩ bị nhiễm HIV - Các hình ảnh xâm nhập: cầu, kim tiêm - Các hành vi thích ứng: né tránh tình huống/vật gợi nhớ sang chấn khơng qua cầu, nghỉ học, né tránh tiếp xúc, không ngồi, né tránh tình - Lựa chọn theo mong muốn, nguyện vọng thân chủ - Mức độ dễ giải tốn thời gian - Đủ điều kiện thuận lợi để giải Trong tiến trình trị liệu Lan, nhà tham vấn chia làm giai đoạn Giai đoạn có 12 phiên, thực kỹ thuật can thiệp ngắn - bình thường hóa phản ứng, nhận diện yếu tố củng cố trì niềm tin sai lệch (tiêu cực) thân, người khác, sống, tái cấu trúc nhận thức Nền tảng can thiệp xây dựng mối quan hệ lâm sàng tích cực thân chủ nhà tâm lý, xây dựng niềm tin vào trị liệu cho thân chủ Sau 12 phiên giai đoạn nhà tâm lý đánh giá hiệu can thiệp mức độ đáp ứng lại để điều chỉnh việc điều trị giai đoạn - Giai đoạn kéo dài 30 phiên tiếp tục kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức, hỗ trợ thân chủ lên kế hoạch cải thiện giấc ngủ thực thực tế; Tiến hành phơi nhiễm phịng trị liệu thực tế; thực kỹ thuật kích hoạt hành vi, luyện tập kỹ xã hội phòng trị liệu thử nghiệm chúng thực tế Ở giai đoạn 2, thân chủ đóng vai trò chủ động hành vi, việc làm để thay đổi cần tâm kiên nhẫn Nhiều thân chủ bỏ trị liệu giai đoạn khơng phải họ cảm thấy thân “thay đổi” số chức sống trở lại gần bình thường nên họ nghĩ họ tự trị liệu mà không cần hướng dẫn nhà tâm lý Do nhà trị liệu cần khéo léo động viên khích lệ tinh thần thân chủ, cho họ thấy tiến họ để củng cố nỗ lực thực hành vi thay đổi tiếp theo, đồng thời nhà trị liệu cần nhắc để thân chủ nhớ mục tiêu quan trọng cần hoàn thành 1.5.3 Một số lưu ý tiến trình can thiệp 19 Lơi kéo tham gia thân chủ tất bước, điều làm tăng tính trách nhiệm thân chủ thể tôn trọng thân chủ, tăng lực tự giải thân chủ Luôn động viên, khuyến khích có kiểm tra việc thực ý đồ kỹ thuật trị liệu thân chủ diễn Một số thân chủ thất thường việc thực yêu cầu nhà tâm lý Cần huy động tham gia bên khác hỗ trợ thân chủ số chuyên gia khác nhằm tối đa hóa hỗ trợ cho thân chủ 1.6 Đánh giá hiệu can thiệp 1.6.1 Mục đích Xem xét xem liệu can thiệp có đạt mục tiêu đầu mục tiêu trình hay chưa? Đạt đến mức độ nào? Hơn thế, nhà tâm lý cần phải nắm rõ xem thân chủ đáp ứng với can thiệp đến đâu? Trị liệu mang lại lợi ích cho thân chủ nào? Có cần thiết thêm liệu trình khơng? 1.6.2 Nội dung tiêu chí đánh giá hiệu can thiệp Đánh giá hiệu can thiệp xem xét mức độ hiệu can thiệp, đánh giá thích ứng thân chủ với can thiệp, lợi ích mà can thiệp mang lại liệu có cần thay đổi liệu trình hay khơng Thơng thường đánh giá định kỳ sau 10-12 phiên cuối đợt trị liệu Nội dung đánh giá hiệu can thiệp phụ thuộc vào tiêu chí mà nhà trị liệu đặt theo định hướng can thiệp thân ca lâm sàng cụ thể Nội dung thường bao gồm: o Đánh giá cách thức tiến hành (đúng quy chuẩn hay chưa) o Đánh giá mức độ đạt chuẩn đầu o Đánh giá chức thân chủ (thích ứng hay chưa? Mức độ nào?) 20 o Đánh giá chất lượng sống thân chủ (cảm nhận chủ quan thân thân chủ) Đối với trường hợp thân chủ trên, đánh giá hiệu can thiệp tiến hành lần: lần thứ sau tháng đầu tiến trình, lần thứ sau tháng trị liệu Sau 12 phiên trị liệu đầu tiên, thân chủ đạt được: - Giảm triệu chứng trầm cảm đáng kể - Chất lượng giấc ngủ cải thiện đáng kể, phải sử dụng thuốc ngủ Sau 30 phiên trị liệu tiếp theo, kết là: - Trầm cảm giảm xuống mức độ nhẹ - Các triệu chứng PTSD xuất - Chất lượng giấc ngủ tăng không cần sử dụng thuốc ngủ nữa, giấc ngủ kéo dài - Thân chủ ngồi dạo, hoạt động thể thao mà khơng cịn lo sợ nữa; thân chủ sử dụng thang máy dù khơng thường xuyên - Thân chủ chủ động kết bạn hội nhóm mà thân chủ tham gia Như vậy, phương pháp đánh giá hiệu can thiệp thường sử dụng sử dụng công cụ lâm sàng test/ thang đo dùng trước để đánh giá, chẩn đốn tình trạng thân chủ 1.7 Kết thúc ca theo dõi sau can thiệp 1.7.1 Kết thúc ca Kết thúc ca kết thúc mối quan hệ nhà trị liệu thân chủ Thông thường kết thúc ca diễn khi: - Quá trình trị liệu đạt mục tiêu đầu có chứng cho thấy thân chủ khơng cần điều trị - Điều trị không mang lại lợi ích cho thân chủ 21 - Nếu điều trị tiếp gây hại cho thần chủ - Nhà tâm lý bị đe dọa thân chủ người thân thân chủ Ngoài thân chủ động đề nghị kết thúc ca chủ động không đến phiên trị liệu Kết thúc ca trình, điều chỉnh lại lịch hẹn theo hướng giảm dần khoảng cách buổi trị liệu cách xa Trong thời gian nhà trị liệu củng cố mục tiêu đạt trình trị liệu giúp thân chủ nhận thấy thay đổi tích cực vai trị thân thay đổi Nhà trị liệu thân chủ thảo luận vấn đề nảy sinh tương lai cách thức ứng phó giúp thân chủ tự tin vào thân Cuối nhà tâm lý thân chủ tóm tắt lại trình, điểm lại mốc quan trọng, củng cố thêm niềm tin cho thân chủ 1.7.2 Theo dõi sau can thiệp Nhà trị liệu giữ liên lạc với thân chủ sau khoảng tháng đến năm nhằm theo dõi tình trạng Có thể có buổi gặp để TC thơng báo tình hình họ, buổi gặp thân chủ chủ động yêu cầu sở đảm bảo đạo đức nghề Nếu nhà trị liệu muốn đánh giá sau can thiệp nhằm đánh giá hướng nghiên cứu, liệu pháp trị liệu, kỹ thuật trị liệu cần thảo luận với thân chủ để gặp gỡ đánh giá tình trạng cần thiết Phân tích ca 2.1 Cho ca lâm sàng đây: Thân chủ nữ, 18 tuổi, theo học lớp 12 trường chuyên Hà Nội Thân chủ mẹ đưa đến thăm khám tâm lý cách năm với lý do: không muốn học, chán nản, lạc lõng Thân chủ tư vấn can thiệp tâm lý trung tâm khác Hiện sử dụng thuốc chống trầm cảm 22 Khi hỏi chuyện buổi gặp với nhà tâm lý, thân chủ chia sẻ cảm thấy kiệt sức Ngủ dậy, mở mắt không muốn khỏi giường, thể nặng nề có muốn giữ thân chủ lại giường Điều khiến thân chủ cảm thấy tệ, khơng có động lực Thân chủ cảm thấy lo khơng hạnh phúc, gây ảnh hưởng đến người khác, cảm thấy khơng xứng đáng với thứ tốt đẹp có, chán nản với quan tâm từ người xuất ý nghĩ làm đau Thân chủ cảm thấy thất bại trượt trường chuyên mà thân chủ mong muốn vào, trượt câu lạc mà thân chủ yêu thích Với thân chủ, việc trượt khơng bình thường, thứ mà thân chủ thích Ngồi ra, thân chủ có hứng thú với triết học thường dành nhiều thời gian để tìm hiểu vấn đề triết học Phương Tây Thân chủ đánh giá lại tình trạng trầm cảm thang đo PHQ-9, với kết tổng điểm 15/27 - mức độ trầm trọng Nhà tâm lý tiến hành thêm trắc nghiệm khn hình phức hợp Rey trắc nghiệm vết mực loang Rorschach Kết thu từ trắc nghiệm khuôn hình phức hợp Rey cho thấy cách thức tiếp nhận xử lý thông tin, tri giác không gian, khả ghi nhớ tư hình ảnh thân chủ tốt (sau hai bước đánh giá chép nhớ lại hình) Kết trắc nghiệm Rorschach cho thấy thân chủ thể khả thích nghi mặt tri giác, có nhận biết tốt mơi trường bên ngồi thích nghi tốt với thực tế, ln có nỗ lực xử lý cách tổng hợp tình gặp phải Tuy nhiên, việc thân chủ giai đoạn stress thiếu hứng thú với giới thực dấu hiệu dự báo cho vấn đề thân chủ cần có theo dõi thay đổi Một số mô tả hình ảnh liên quan đến máu giải phẫu xuất nhiều phần lớn trang Rorschach cho thấy rối nhiễu cảm xúc kèm Thân chủ khó khăn bộc lộ thân mối quan hệ liên cá nhân (lưu ý mối quan hệ với bố với mẹ), khơng có cảm giác an tồn, có cảm giác lạc lõng, bị bỏ rơi mối quan hệ 23 thân thiết Thân chủ có phần hướng nội, chưa biết cách biểu đạt nhu cầu thân cho người khác, thay vào nỗ lực tự khẳng định, tự đặt áp lực cho thân 2.2 Tóm lược đưa giả thuyết vấn đề thân chủ 2.2.1 Tóm lược vấn đề thân chủ - Các thơng tin vấn đề/ rối loạn : Thân chủ động lực, cảm thấy kiệt sức khơng muốn dậy sáng Thân chủ cảm thấy lo khơng hạnh phúc, gây ảnh hưởng đến người khác, cảm thấy khơng xứng đáng với thứ tốt đẹp có, chán nản với quan tâm từ người xuất ý nghĩ làm đau Thân chủ tri liệu tâm lý sử dụng thuốc chống trầm cảm khơng cải thiện - Các thơng tin thân chủ : Nữ, 18 tuổi, theo học lớp 12 trường chuyên Hà Nội Thân chủ có hứng thú với triết học thường dành nhiều thời gian để tìm hiểu vấn đề triết học Phương Tây Thân chủ có phần hướng nội, chưa biết cách biểu đạt nhu cầu thân cho người khác, thay vào nỗ lực tự khẳng định, tự đặt áp lực cho thân Ngoài ra, thân chủ cảm thấy thất bại trượt trường chuyên mà thân chủ mong muốn vào, trượt câu lạc mà thân chủ yêu thích - Các thơng tin mối quan hệ gia đình xã hội: tạm thời chưa khai thác rõ từ việc thân chủ gặp khó khăn với việc bộc lộ thân mối quan hệ thân thiết, có cảm giác bị bỏ rơi ta suy luận mối quan hệ để thân chủ tin tưởng 2.2.2 Giả thuyết vấn đề thân chủ Giả thuyết Câu hỏi chẩn đốn Cơng cụ chẩn đốn Các triệu chứng thân Có chứng Hỏi chuyện thân chủ biểu cho nghi ngờ này? trầm cảm chủ Các triệu chứng Trắc nghiệm khn bao giờ? hình phức hợp Rey 24 Mức độ nào? Trắc nghiệm Có kiện gây đau thương Rorschach bật? Thang đo PHQ-9 Các mối quan hệ gia đình xã hội thân chủ nào? 2.3 Tiến trình thực ca lâm sàng 2.3.1 Thiết lập mối quan hệ Thân chủ chia sẻ số thơng tin trước, là: tuổi, nghề nghiệp, Nhà tâm lý giới thiệu điều thân họ tên, chức danh nghề nghiệp, kinh nghiệm tâm lý đưa thông điệp sẵn sàng làm việc Sau đấy, nhà tâm lý tập trung lắng nghe lời phàn nàn thân chủ Ở trường hợp thân chủ trên, thân chủ có chia sẻ thân chủ cảm thấy kiệt sức Hàng ngày, thấy khó khăn với việc thức dậy khỏi giường, khơng có hứng thú Thân chủ cảm thấy thân khơng xứng đáng với thứ tốt đẹp có, chán nản với quan tâm từ người xuất ý nghĩ làm đau mình,….Thân chủ có hứng thú với Triết học phương Tây dành nhiều thời gian với Nhà tâm lý lắng nghe đặt vài câu hỏi bối cảnh cụ thể Ví dụ nói triết học phương Tây nhà tâm lý hỏi chút lý mà thân chủ hứng thú với Tiếp theo, nhà tâm lý nhận diện ban đầu vấn đề thân chủ Trong trường hợp ca nhà tâm lý nhận diện vài triệu chứng sau: - Các cảm xúc tiêu cực: cảm thấy khơng xứng đáng với thứ tốt đẹp có, chán nản với quan tâm từ người xuất ý nghĩ làm đau 25 Cảm thấy thất bại, lo nghĩ ảnh hưởng đến người khác (khi thân không hạnh phúc) - Các vấn đề sinh hoạt: khó rời giường sau thức dậy, thể nặng nề Kết thúc bước đầu (thiết lập mối quan hệ) nhà tâm lý tiếp nhận yêu cầu thiết lập khuôn khổ lâm sàng Nếu mối quan hệ hợp tác tạo dựng nhà tâm lý thân chủ thảo luận để đến thống khuôn khổ làm việc, tạo điều kiện thuận lợi cho hợp tác hai bên, đảm bảo tiến trình lâm sàng diễn hiệu Kết đạt bước hợp đồng trị liệu với đầy đủ điều khoản chung điều khoản riêng 2.3.2 Đánh giá lâm sàng Nhà tâm lý thu thập thơng tin thân chủ, thơng tin vấn đề/ rối loạn, thông tin thân chủ, thông tin mối quan hệ xã hội thông tin từ người liên quan bố mẹ, bạn bè, giáo viên Những thông tin thân chủ ca tóm lược mục 2.2.1 Tiếp theo, nhà tâm lý lựa chọn thực test/ thang đo Đối với trường hợp thân chủ này, nhà tâm lý lựa chọn thang đo Đánh giá Trầm cảm PHQ9, Trắc nghiệm khn hình phức hợp Rey, Trắc nghiệm Rorschach Kết đánh giá ban đầu: Dựa vào kết PHQ-9 thân chủ 17/25 cho thấy thân chủ bị trầm cảm mức độ trầm trọng Kết thu từ trắc nghiệm khn hình phức hợp Rey cho thấy cách thức tiếp nhận xử lý thông tin, tri giác không gian, khả ghi nhớ tư hình ảnh thân chủ tốt Kết trắc nghiệm Rorschach cho thấy thân chủ thể khả thích nghi mặt tri giác, thích nghi tốt với thực tế, ln có nỗ lực xử lý cách tổng 26 hợp tình gặp phải Tuy nhiên, việc thân chủ giai đoạn stress thiếu hứng thú với giới thực dấu hiệu dự báo cho vấn đề thân chủ cần có theo dõi thay đổi Một số mơ tả hình ảnh liên quan đến máu giải phẫu xuất nhiều phần lớn trang Rorschach cho thấy rối nhiễu cảm xúc kèm Thân chủ khó khăn bộc lộ thân mối quan hệ liên cá nhân (lưu ý mối quan hệ với bố với mẹ), khơng có cảm giác an tồn, có cảm giác lạc lõng, bị bỏ rơi mối quan hệ thân thiết Thân chủ có phần hướng nội, chưa biết cách biểu đạt nhu cầu thân cho người khác, thay vào nỗ lực tự khẳng định, tự đặt áp lực cho thân 2.3.3 Định hình trường hợp Ở bước này, nhà tâm lý cần làm phát triển danh sách vấn đề thân chủ Danh sách bao gồm: (1) Mối quan hệ (quan hệ gia đình, quan hệ bạn bè, quan hệ tình cảm riêng tư); (2) Sức khoẻ tâm thần (qua khía cạnh hành vi, cảm xúc, nhận thức); (3) Hoạt động chức (học lập, làm việc, sinh hoạt, sức khoẻ, vui chơi giải trí); (4) Các vấn đề có nguy ảnh hưởng như: kinh tế, bệnh tật, luật pháp Ở trường hợp thân chủ ca này, danh sách vấn đề theo thứ tự ưu tiên là: (1) Sức khoẻ tâm thần: Biểu chán nản, kiệt sức, hứng thú với giới thực, có rối nhiễu mặt cảm xúc, khó khăn bộc lộ thân, tự đặt áp lực cho thân Thân chủ có cảm giác thất bại thi trượt trường CLB muốn (2) Mối quan hệ: Trong mối quan hệ thân thiết, thân chủ cảm thấy bị bỏ rơi, khơng an tồn, lạc lõng Thân chủ chưa biết cách biểu đạt thân với người khác (Ở buổi sau, khai thác thông tin mối quan hệ thân chủ với bố mẹ) 27 (3) Hoạt động chức năng: Thân chủ khơng muốn học, gặp khó khăn việc thức dậy sáng với thể nặng nề Thân chủ hứng thú với triết học phương Tây dành thời gian để tìm hiểu Tiếp theo, nhà tâm lý tiến hành chẩn đoán tâm lý ban đầu Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần quốc tế ICD DSM, thân chủ trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm (mã F32.1 theo ICD-10; mã 296.00 theo DSM-IV) Sau đó, nhà tâm lý cá nhân hố định hình trường hợp Sau chẩn đoán xác định, nhà tâm lý cần đặt giả thuyết nguyên nhân gây rối loạn mà thân chủ gặp phải Cơ sở quan điểm lý thuyết/ tiếp cận tâm lý học lâm sàng có Với trường hợp thân chủ ca này, lý giải triệu chứng trầm cảm thân chủ theo số cách tiếp cận khác Từ góc độ của thuyết nhân cách Adler, thân chủ có cảm giác chán nản, hứng thú thân chủ bị thất bại hai lần (khi thi trượt trường mong muốn khơng thể gia nhập CLB u thích), điều dẫn đến việc thân chủ mặc cảm tự ti thân mình, ln đặt u cầu cao áp lực cho thân, thân chủ nỗ lực giải khó khăn mà gặp phải Thân chủ có lo hãi bị bỏ rơi, khơng có cảm giác kết nối với người khác dẫn đến việc khó bộc lộc nhu cầu thân với người khác Từ góc độ Nhận thức, thân chủ có nhiều suy nghĩ góp phần làm tăng trầm cảm Đó cảm thấy lo khơng hạnh phúc, gây ảnh hưởng đến người khác, cảm thấy khơng xứng đáng với thứ tốt đẹp có, chán nản với quan tâm từ người xuất ý nghĩ làm đau 2.3.4 Lập kế hoạch can thiệp Nhà tâm lý bước cần xác định mục tiêu đầu tiến trình trị liệu Mục tiêu đầu nhà tâm lý thân chủ kỳ vọng đạt trị liệu kết thúc Việc 28 xác định mục tiêu đầu (cũng mục tiêu trình) cần hai bên, thân chủ nhà tâm lý, trao đổi bàn bạc cụ thể sở tôn trọng quyền tự thân chủ Trong trường hợp thân chủ, tạm thời chưa có đủ liệu để xác định mục tiêu đầu mục tiêu q trình Nhưng đề xuất số mục tiêu như: (1) Giảm triệu chứng trầm cảm; (2) Xây dựng mối quan hệ an toàn, lành mạnh; Với mục tiêu đầu trên, có mục tiêu q trình sau: Giảm triệu chứng Xây dựng mối quan trầm cảm hệ an toàn,lành mạnh Điều chỉnh lịch sinh Thử nghiệm kỹ hoạt, thư giãn, chánh xã hội tình niệm (D) thực (D) Kích hoạt hành vi: thực Hình thành luyện tập cơng việc yêu thích kỹ xã hội (C) (C) Tìm chứng chống lại suy nghĩ tiêu cực (B) Điều chỉnh nhận thức tiêu cực thân, người khác (B) Giúp thân chủ cảm thấy tôn trọng, chấp Giúp thân chủ cảm thấy nhận vô điều kiện (A) tôn trọng, chấp nhận vô điều kiện (A) 29 2.3.5 Tiến hành can thiệp Bản thân việc can thiệp bắt đầu sau hoàn thành bước định hình trường hợp xây dựng kế hoạch can thiệp chi tiết khả thi Trên thực tế, hỏi chuyện thân chủ tiến hành làm test để đánh giá, chẩn đoán, nhà lâm sàng có kỹ thuật can thiệp nhỏ thân chủ Việc tiến hành nhu cầu thực tế thân chủ Hầu hết thân chủ đến có vấn đề sức khoẻ tâm thần từ vài dấu hiệu (ví dụ lo lắng, mệt mỏi, căng thẳng, ) đến biểu nặng Vì vậy, họ mong muốn cảm thấy dễ chịu sau lần đến gặp nhà tâm lý Để thực điều này, nhà tâm lý cần làm vài thao tác giúp thân chủ cảm thấy dễ chịu thoải mái làm giảm nhẹ triệu chứng Nhà tâm lý nên hỏi thân chủ xem họ muốn trợ giúp trước hết Trong trường hợp thân chủ trên, nhà tâm lý bắt đầu sau: “Để trợ giúp cho bạn tốt nhất, tơi cần hiểu bạn có vấn đề gì, có khó khăn cần hỗ trợ, việc cần vài buổi để nói chuyện với Tuy vậy, làm vài điều để giảm chút lo lắng, bất an hay căng thẳng bạn buổi đầu Bạn cho tơi biết điều mà bạn muốn khỏi trước tiên nhé?” Từ đó, nhà tâm lý thân chủ lựa chọn mục tiêu đầu ưu tiên cần can thiệp trước hết Sau đó, nhà tâm lý tiến hành kỹ thuật can thiệp cụ thể xác định kế hoạch can thiệp giai đoạn trước Dựa vào kết đánh giá tình trạng rối loạn thân chủ đặc điểm nhân cách họ mà nhà tâm lý xác định thời lượng thời gian tiến hành kỹ thuật trị liệu cụ thể Đồng thời, nhà tâm lý cần quản lý thời gian trị liệu tốt để đảm bảo trị liệu tốn thời gian mà lại mang lại hiệu tốt cho thân chủ Đối với trường hợp thân chủ nêu trên, với kế hoạch trên, nhà tâm lý thực kỹ thuật can thiệp ngắn, chẳng hạn, nhận diện niềm tin sai lệch thân, sống; tái cấu trúc nhận thức Nền tảng xây dựng mối quan hệ lâm 30 sàng tích cực thân chủ nhà tâm lý Sau đó, nhà tâm lý tiến hành đánh giá hiệu can thiệp lần Tiếp theo, nhà tâm lý tiếp tục thực kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức, tiến hành kỹ thuật kích hoạt hành vi, luyện tập kỹ xã hội trải nghiệm chúng thực tế Lúc này, thân chủ đóng vai trò chủ động hành vi, việc làm để thay đổi, vậy, cần tâm kiên nhẫn 2.3.6 Đánh giá hiệu can thiệp Đánh giá hiệu can thiệp tiến hành định kỳ trình trị liệu cuối đợt trị liệu Nội dung đánh giá can thiệp phụ thuộc vào tiêu chí mà nhà trị liệu đặt để định hướng can thiệp thân ca lâm sàng cụ thể Nội dung thường bao gồm: (1) Đánh giá cách thức tiến hành đánh giá lâm sàng; (2) Đánh giá mức độ đạt mục tiêu đầu ra; (3) Đánh giá chức thân chủ; (4) Đánh giá chất lượng sống 2.3.7 Kết thúc ca theo dõi sau can thiệp Kết thúc diễn (i) trình trị liệu đạt mục tiêu đầu có chứng cho thấy thân chủ không cần điều trị nữa; (ii) điều trị khơng mang lại lợi ích cho thân chủ nữa; (iii) tiếp tục điều trị gây hại cho thân chủ; (iv) nhà tâm lý bị đe doạ thân chủ người thân thân chủ Kết thúc ca trình Đầu tiên cần điều chỉnh lại lịch hẹn theo hướng dãn dần Trong lúc đó, nhà trị liệu củng cố mục tiêu đạt trình trị liệu giúp thân chủ thấy thân có thay đổi tích cực vai trị họ thay đổi Nhà trị liệu lắng nghe mong muốn, khó khăn (nếu có) thân chủ, thảo luận thân chủ vấn đề nảy sinh sử dụng nguồn hỗ trợ cách hiệu Cuối cùng, nhà tâm lý thân chủ tóm tắt lại q trình lâm sàng, điểm lại mốc quan trọng, củng cố thêm niềm tin vào thân cho thân chủ Nhà tâm lý, thông thường, giữ liên lạc với thân chủ sau kết thúc trị liệu để theo dõi tình trạng họ Thời gian theo dõi diễn từ tháng đến năm, 31 năm tuỳ trường hợp Trong thời gian này, thân chủ gặp nhà tâm lý định kỳ để thơng báo tình trạng thân Việc gặp gỡ thân chủ yêu cầu thảo luận với nhà tâm lý dựa nguyên tắc quy điều đạo đức nghề 32 Tài liệu tham khảo Nguyễn Thị Minh Hằng chủ biên (2020), Giáo trình Tâm lý học lâm sàng, NXB Đại học Quốc gia Hà Nội, ISBN: 978-604-9928-79-6 Nguyễn Sinh Phúc (2013), Các trường phái tâm lý học lâm sàng, NXB Đại học Quốc gia Hà Nội, ISBN: 978-604-934-498-5 33