Đặc tính dịch màng phổi trong chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổ là một biểu hiện bệnh lý thường gặp và được chia thành hai loại: dịch thấm và dịch tiết

ĐẶC TÍNH DỊCH MÀNG PHỔI TRONG CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN GÂY TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Trn dịch mng phổi l biểu bệnh lý thường gặp chia thành hai loại: dịch thấm v dịch tiết Cc nguyn nhn bệnh lý phổi, mng phổi ngồi phổi gây tràn dịch màng phổi Vì vậy, qu trình chẩn đốn địi hỏi phải cĩ phối hợp phn tích lm sng v cc xt nghiệm cận lm sng cần thiết Trong đó, phân tích đặc tính mẫu dịch màng phổi phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi Mu sắc dịch mng phổi Quan st dịch mng phổi cch trực tiếp sau thực động tác chọc rút dịch màng phổi giúp hướng chẩn đoán Dịch mu trắng nhạt: gợi ý trn dịch dịch thấm, thường gặp suy tim sung huyết, xơ gan cổ chướng, suy dinh dưỡng, hội chứng thận hư Dịch vng chanh: gợi ý đến trn dịch mng phổi lao Đôi khi, biểu dịch vng chanh v ti lập nhanh l biểu tràn dịch màng phổi c tính, sau dịch mng phổi chuyển thnh mu vng cam mu mu c Dịch màu máu đỏ đỏ đen: lấy dịch mng phổi lm hematocrit, hematocrit lớn 50% so với trị số hemtocrit mu ngoại bin kết luận trường hợp tràn máu màng phổi Ngược lại, hematocrit dịch màng phổi nhỏ 50% so với trị số hemtocrit mu ngoại bin nghĩ nhiều đến trn dịch mng phổi c tính Dịch vàng cam, màu máu cá nâu đen: nghĩ nhiều tràn dịch màng phổi ác tính, thường kèm tràn lượng dịch nhiều, khơng đơng tái lập nhanh Ngồi ra, số trường hợp dịch vàng cam biểu lao mng phổi trường hợp khác, dịch vàng cam biểu phối hợp lao mng phổi v trn dịch mng phổi c tính Dịch mủ màu sơ la, đặc biệt tràn dịch màng phổi phải, gợi ý nhiều đến nguyn nhn trn mủ màng phổi amíp, thường áp xe gan amíp xun qua hồnh vỡ vào khoang màng phổi Dịch mủ vng, hơi: gợi ý trn mủ mng phổi (thường vi khuẩn kỵ khí) Dịch mu trắng sữa: gợi ý trn dịch mng phổi dưỡng chấp (Chylothorax) trn dịch mng phổi giả dưỡng chấp (Pseudochylothorax) Mu vng sậm trn mật mng phổi (cholothorax) dị mật vo mng phổi Dịch cĩ mi khai gợi ý đến bệnh lý thận-phổi (Urinothorax) (trn dịch mng phổi xảy vịng vi sau tắc nghẽn, chấn thương, viêm nhiễm, bệnh lý c tính đường tiết niệu) Cĩ thức ăn dịch màng phổi vỡ thực quản vo trung thất v mng phổi Khảo sát đặc tính sinh hóa dịch màng phổi Khảo sát đặc tính sinh hóa dịch màng phổi bao gồm nhiều số quan trọng như: Protein, Lactate DeHydrogenase (LDH), Glucose, v cc số khc Trong đó, giá trị Protein LDH dịch màng phổi gip phn biệt dịch thấm v dịch tiết Định lượng Protein dịch màng phổi Cĩ thể gip phn biệt dịch thấm hay dịch tiết Theo kinh điển, dịch thấm lượng protein dịch màng phổi 30 g/l (theo số tác giả khác, 25 g/l) dịch tiết lượng protein dịch màng phổi 30 g/l (theo số tc giả khc, trn 25 g/l) Do vậy, tiu chuẩn Light (được nhiều tác giả v hiệp hội lồng ngực lớn (ATS, BTS, ERS…) trn giới chấp nhận) cho php phn biệt xác dịch thấm dịch tiết xác dịnh qua định lượng protein dịch màng phổi (25 – 30 g/l) Tuy nhiên, cần đánh giá cách cẩn thận đặc tính dịch tiết trn dịch mng phổi bệnh nhn suy thất trái dùng lợi tiểu  Tiu chuẩn Light Dịch mng phổi l dịch tiết cĩ nhiều tiu chuẩn sau: - Protein dịch mng phổi/protein huyết > 0,5 - LDH dịch mng phổi/LDH huyết > 0,6 - LDH dịch mng phổi > 2/3 giới hạn trn LDH huyết  Nguyn nhn gy trn dịch mng phổi: Dịch thấm Thường Suy tim tri gặp Dịch tiết Trn dịch màng phổi Xơ gan bng ác tính di u trung mơ bụng màng phổi Giảm Albumin mu Trn dịch mng phổi phn Thẩm phc mạc Ít gặp Nhược gip Hội thận hư cạnh vim phổi Lao mng phổi Nhồi mu phổi chứng Vim khớp dạng thấp Hẹp van hai l Bệnh tự miễn Thuyn phổi tắc Trn dịch màng phổi nhiễm amiăng lành tính Vim tụy Dịch thấm Dịch tiết Hội chứng sau nhồi máu tim Hiếm Vim gặp mng Hội chứng vng ngồi tim co mĩng (Yellow nail thắt syndrome) Bệnh lý thận- Do phổi thuốc (Amiodarone, (Urinothorax) Nitrofurantoin, tắc Phenytoin, Nghẽn mạch Methotrexate, tĩnh Penicillamine, chủ trn Tăng kích thích buồng Cyclophosphamide, Carbamazepine, Procainamide, trứng Propylthiouracil) Hội chứng Demons Meigs Nhiễm nấm Định lượng LDH dịch màng phổi Được dùng để phân biệt dịch thấm dịch tiết khơng dùng để chẩn đốn phân biệt nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch tiết Tuy nhin, nn tiến hành định lượng LDH dịch màng phổi lần chọc dị mng phổi LDH dịch mng phổi l yếu tố đánh giá mức độ viêm khoang màng phổi Định lượng Glucose dịch màng phổi Có thể giúp xác định nguyên nhân trn dịch mng phổi Nếu lượng Glucose dịch màng phổi thấp, nghĩ đến trn dịch mng phổi c tính, lao, trn dịch mng phổi cạnh vim phổi; mủ mng phổi; trn dịch mng phổi dạng thấp; v trn mu mng phổi Những đặc tính sinh hĩa khc Cĩ thể đề nghị có nghi ngờ đến nguyên đặc biệt gây tràn dịch màng phổi, xét nghiệm thường không cần thiết đánh giá ban đầu tràn dịch mng phổi Định lượng Amylase dịch màng phổi amylase tăng cao giới hạn mức amylase bình thường máu cĩ thể nghĩ đến nguyên sau: (1) bệnh lý tụy mạn tính nguy tiến triển ung thư; (2) thủng thực quản; (3) ung thư tuyến nước bọt Phn tích lipid dịch màng phổi: lượng Triglycerides dịch màng phổi lớn 110 mg% chẩn đốn tràn dịch màng phổi dưỡng chấp (chylothorax) Lượng Cholesterol dịch màng phổi tăng cao nghĩ đến tràn dịch màng phổi giả dưỡng chấp (Pseudochylothorax) Nếu không phân biệt tràn dịch màng phổi dưỡng chấp tràn dịch màng phổi giả dưỡng chấp tiến hnh phn tích Lipoprotein Nếu chứng minh cĩ chylomicrons dịch mng phổi chẩn đốn tràn dịch màng phổi dưỡng chấp (chylothorax) Định lượng Adenosine Deaminase (ADA) dịch mng phổi Nếu lượng ADA dịch mng phổi lớn 70 U/L chẩn đốn xác định lao màng phổi Nếu lượng ADA dịch mng phổi thấp 40 U/L loại trừ chẩn đốn lao mng phổi Định lượng độ chuẩn yếu tố thấp dịch màng phổi nghĩ đến tràn dịch màng phổi dạng thấp (độ chuẩn yếu tố thấp dịch màng phổi lớn 1:320 lớn độ chuẩn huyết thanh) Định lượng độ chuẩn kháng thể kháng nhân dịch màng phổi nghĩ đến viêm màng phổi lupus (độ chuẩn kháng thể kháng nhân dịch màng phổi lớn 1:160 lớn độ chuẩn huyết thanh) Cc xét nghiệm xác định khc dịch mng phổi Carcinoembryonic antigen, hyaluronic acid, lysozyme, alkaline phosphatase, acid phosphatase chưa chứng minh r rng chẩn đoán tràn dịch màng phổi Số lượng tế bo Đếm số lượng tế bào toàn loại dịch mng phổi gip giới hạn chẩn đoán nguyên gây tràn dịch màng phổi Nếu số lượng tế bào lớn 10.000/mm3 nguyên thường gặp tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi, gặp vim tụy, thuyn tắc phổi, bệnh tạo keo, bệnh lý c tính, v lao Số lượng tế bào loại dịch màng phổi có giá trị số lượng tế bào tồn bộ: Nếu bạch cầu đa nhân chiếm ưu gợi ý đến tình trạng vim cấp tính trn bề mặt màng phổi tràn dịch màng phổi cạnh vim phổi, nhiễm siu vi, thuyn tắc phổi km nhồi mu, vim tụy, p xe ổ bụng, bệnh lao giai đoạn sớm tràn dịch màng phổi nhiễm amiăng lành tính Khoảng 10% lao màng phổi có biểu bạch cầu đa nhân chiếm ưu Nếu tế bào đơn nhân chiếm ưu gợi ý đến bệnh lý mạn tính bệnh lý c tính, bệnh lao, tình trạng cấp hồi phục Nếu lympho bào chiếm ưu gợi ý đến bệnh lao bệnh lý c tính Ngồi ra, cĩ thể gặp lymphơm, sarcoidosis, bệnh dạng thấp, tràn dịch dưỡng chấp Nếu eosinophil chiếm ưu 10% gợi ý đến bệnh nhn vừa cĩ mu vừa cĩ khí khoang mng phổi bệnh lý c tính Ngồi ra, cịn số nguyên lành tính khác như: tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi, trn dịch mng phổi nhiễm amiăng lành tính, tràn dịch mng phổi gy phản ứng thuốc, nhồi mu phổi, bệnh sn Paragonimus (paragonimiasis), hội chứng ChurgStrauss Nếu tế bo biểu mơ màng phổi chiếm 5% loại trừ chẩn đốn lao mng phổi Tế bo học Tế bo học dịch mng phổi cĩ gi trị chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính Khoảng 60% trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính di 30% trn dịch mng phổi c tính u trung mơ mng phổi chẩn đoán mẫu tế bo học dịch mng phổi V gi trị chẩn đoán tăng lên có hai ba mẫu tế bào học dịch màng phổi khảo st Kết tế bào học dương tính từ 40 – 90% chẩn đốn tràn dịch màng phổi c tính v phụ thuộc vo loại ung thư (đối với lymphoma khó xác định), lượng dịch thu làm xt nghiệm (nếu nhiều gi trị chẩn đoán cao hơn), kỹ chuyên gia tế bào học Những xt nghiệm hĩa mơ miễn dịch học dùng kháng thể đơn dịng kết hợp với tế bo học Chẩn đoán tế bào ác tính thực dễ dàng với kính hiển vi điện tử Soi v cấy vi khuẩn học Phần lớn cc mẫu dịch thử nn tiến hnh: - Soi nhuộm Gram v cấy vi khuẩn học tìm vi khuẩn hiếu khí, lẫn kỵ khí - Soi tìm AFB (acid fast bacilli); v cấy vi khuẩn lao - Soi v cấy tìm nấm Xác định pH dịch mng phổi Xác định pH dịch màng phổi hữu ích để định đặt ống dẫn lưu màng phổi bệnh nhn trn dịch mng phổi cạnh vim phổi Bình thường, có lượng dịch nhỏ tạo hai bề mặt mng phổi cĩ pH 7,64 (pH = 7,64) Ở bệnh nhn suy tim sung huyết cĩ pH dịch màng phổi gần tương tự với pH huyết (pH = 7,35 – 7,45) Ở bệnh nhn cĩ toan mu, pH dịch mng phổi thấp 7,35 Trn dịch mng phổi dịch tiết cĩ pH dịch mng phổi thấp 7,3 cĩ tượng toan chuyển hóa dịch màng phổi tăng chuyển hóa glucose thành CO2 v cc acid cố định (acid lactic) giảm trao đổi ion H+ qua cc knh mng phổi Nếu pH dịch màng phổi cao 7,20 cĩ thể không địi hỏi đặt ống dẫn lưu - Nếu pH dịch màng phổi thấp 7,20 cĩ thể xảy tình sau: - Toan chuyển hĩa hệ thống (pH dịch mng phổi xấp xỉ với pH mu bình thường) - Vỡ thực quản gây nhiễm khuẩn đồng thời - Vim mng phổi dạng thấp - Vim mng phổi lao - Bệnh lý mng phổi c tính - Trn mu mng phổi - Bệnh sn Paragonimus (Paragonimiasis) - Hội chứng Churg-Strauss - Urinothorax (lượng Protein LDH thấp) Nếu pH dịch màng phổi thấp 7,00 (pH < 7,00) gợi ý đến trn dịch mng phổi cạnh vim phổi (nếu khơng diện mủ r rng) trn mủ mng phổi (nếu diện mủ r rng) nn tiến hnh đặt ống dẫn lưu màng phổi Nếu pH dịch màng phổi thấp 6,00 (pH ≤ 6,00) gợi ý đến vỡ thực quản * Lưu ý: pH dịch mng phổi xác định giống tiến hành đo pH máu động mạch: Dịch màng phổi đựng ống tiêm vô khuẩn cĩ chứa heparin Dịch màng phổi đựng nước đá tiến hành phân tích Phn tích pH nên thực máy đo khí mu  ... biểu mơ màng phổi chiếm 5% loại trừ chẩn đốn lao mng phổi Tế bo học Tế bo học dịch mng phổi cĩ gi trị chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính Khoảng 60% trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính di... r rng chẩn đoán tràn dịch màng phổi Số lượng tế bo Đếm số lượng tế bào toàn loại dịch mng phổi gip giới hạn chẩn đoán nguyên gây tràn dịch màng phổi Nếu số lượng tế bào lớn 10.000/mm3 nguyên. .. LDH dịch màng phổi Được dùng để phân biệt dịch thấm dịch tiết khơng dùng để chẩn đốn phân biệt nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch tiết Tuy nhin, nn tiến hành định lượng LDH dịch màng phổi