Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chấn thương xương thái dương

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chấn thương xương thái dương

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG XƯƠNG THÁI DƯƠNG

TÓM TẮT

Mở đầu: Xương thái dương là xương phức tạp Các tổn thương quan trọng sau chấn thương xương thái dương bao gồm giảm thính lực, tổn thương thần kinh mặt và chảy dịch não tủy

Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương xương thái dương

Phương pháp: Nghiên cứu các dấu hiệu lâm sàng và phân loại kiểu gãy xương thái dương được thực hiện trên 42 bệnh nhân Phân tích mối liên quan giữa giảm thính lực, liệt mặt, chảy dịch não tủy với kiểu gãy xương theo 2 hệ thống: hệ thống phân loại cổ điển (gãy dọc, gãy ngang hay gãy hỗn hợp) và hệ thống phân loại mới hơn (có hay không có tổn thương mê đạo xương) Kết quả: Giảm thính lực gặp trong 14 bệnh nhân (33,3%), liệt mặt ở 11 bệnh nhân (26,2%), chảy dịch não tủy ở 2 bệnh nhân (4,8%) Hệ thống phân loại cổ điển không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với giảm thính lực, liệt mặt và chảy dịch não tủy Trong khi đó, hệ thống phân loại dựa theo tổn thương mê đạo xương có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (P<0,001)

Kết luận: Biểu hiện của chấn thương xương thái dương rất đa dạng Hệ thống phân loại dựa trên tình trạng có hay không có tổn thương mê đạo xương đưa ra tiên lượng lâm sàng tốt hơn so với hệ thống phân loại gãy dọc, gãy ngang hay gãy hỗn hợp

ABSTRACT

CLINICAL AND PARACLINICAL STUDIES OF PATIENTS WITH TEMPORAL BONE TRAUMA BEING CURRED IN 115 PEOPLE’S HOSPITAL

Nguyen Minh Tuan, Tran Thi Bich Lien

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 275 - 283

Background: The temporal bone is the complex bone Important damages of temporal bone fractures include hearing loss, facial nerve injury, and cerebrospinal fluid leak

Objectives: Clinical and paraclinical studies of temporal bone trauma

Methods: The clinical studies and classification of temporal bone fractures were carried out on 42 patients To analyze the correlations of hearing loss, facial nerve injury, and cerebrospinal fluid leak with the types of fractures based on 2 systems: the traditional system (transverse vs longitudinal vs mixed) and the newer system (otic capsule violating vs otic capsule sparing)

Results: Hearing loss was present in 14 patients (33.3%); facial nerve injury in 11 patients (26.2%) and cerebrospinal fluid leak in 2 patients (4.8%) The traditional classification system of temporal bone fractures did not significantly predict hearing loss, facial nerve injury, and cerebrospinal fluid leak On the other hand, the otic capsule-based system demonstrated statistically significant predictive ability (P<0.001)

Conclusions: Outcomes of temporal bone trauma were diversiform The otic capsule-based system demonstrated statistically significant predictive ability for clinical outcomes associated of temporal bone fractures

MỞ ĐẦU

Xương thái dương là xương phức tạp nhất trong hệ thống xương của người Xương thái dương chứa nhiều cấu trúc sống còn như cơ quan tiền đình - ốc tai, thần kinh mặt, động mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh Các tổn thương quan trọng sau chấn thương xương thái dương bao gồm giảm thính lực, tổn thương thần kinh mặt, chảy dịch não tủy …(24)

Phân loại kiểu gãy xương thái dương cũng rất quan trọng Một hệ thống phân loại tốt không chỉ mô tả về mặt giải phẫu mà còn phải hữu ích trong việc dự đoán biến chứng và hậu quả của gãy xương(14) Ulrich là người đầu tiên đưa ra cách phân loại gãy xương thái dương thành gãy dọc, gãy ngang

và gãy hỗn hợp(15) Hệ thống phân loại cổ điển này phân loại kiểu gãy xương dựa trên mối liên hệ giữa đường gãy và trục dọc của phần đá xương thái dương(8,16,24) Gãy dọc thường gặp nhất, chiếm 70-90% các trường hợp, đường gãy đi dọc theo chiều dài xương đá Gãy ngang có đường gãy cắt ngang xương đá, chiếm khoảng 10-20% Gãy hỗn hợp là các trường hợp phối hợp cả 2 kiểu, gãy dọc và gãy ngang Tuy nhiên, cách phân loại này tỏ ra liên quan một cách nghèo nàn đến triệu chứng lâm sàng Do đó một số nhà nghiên cứu đề nghị các cách phân loại khác, hy vọng có thể đưa ra tiên lượng của chấn thương Hệ thống phân loại theo Aubry và Pialoux chia gãy xương thái dương thành 2 nhóm: nhóm có chấn thương mê đạo xương và nhóm không có chấn thương mê đạo xương (25) Theo một số nghiên cứu, hệ thống phân loại này cho thấy có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kiểu gãy xương với sự xuất hiện các triệu chứng quan trọng của gãy xương thái dương như liệt mặt, chảy dịch não tủy, điếc (14, 15)

Trong đa số các trường hợp, chấn thương xương thái dương thường đi kèm với các chấn thương nặng của cơ thể hoặc/và chấn thương đầu Do đó, bệnh nhân thường được tiếp nhận và xử trí ban đầu tại phòng cấp cứu Việc xử trí ban đầu rất quan trọng và đóng góp đáng kể vào việc xử trí sau đó và cải thiện chức năng

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát tình hình chấn thương, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân chấn thương xương thái dương điều trị tại Bệnh Viện Nhân Dân 115 từ 10/2007 đến 06/2008

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu

Là 42 bệnh nhân chấn thương xương thái dương điều trị tại Bệnh Viện Nhân Dân 115 từ 10/2007 đến 06/2008

Tiêu chuẩn nhận vào

- Bệnh nhân chấn thương xương thái dương trên phim CT, điều trị tại Bệnh Viện Nhân Dân 115

- Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị liệt mặt, bị điếc trước chấn thương

- Bệnh nhân có bệnh lý hoặc u bướu vùng tai phát hiện trên CT hoặc MRI - Không đồng ý tham gia nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu được khám và ghi nhận các biểu hiện lâm sàng: giảm thính lực, tổn thương thần kinh mặt, chảy dịch não tủy,

chóng mặt, thủng màng nhĩ, tụ máu sau màng nhĩ, chảy máu qua ống tai ngoài, dấu tụ máu vùng xương chũm (beattle’s sign), dấu mắt kính râm (raccoon eyes) Phân tích hình ảnh CT scan và phân loại kiểu gãy xương thái dương theo 2 hệ thống: hệ thống phân loại gãy dọc, gãy ngang hoặc gãy kết hợp và hệ thống phân loại có hoặc không có tổn thương mê đạo xương Kiểm chứng mối liên quan giữa các biểu hiện giảm thính lực, liệt mặt, chảy dịch não tủy với 2 hệ thống phân loại nêu trên

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1 trình bày đặc điểm của các bệnh nhân chấn thương xương thái dương trong nghiên cứu Trong 42 bệnh nhân, có 38 bệnh nhân nam và chỉ có 4 bệnh nhân nữ (nam giới chiếm 90,5%) Tuổi nhỏ nhất của các bệnh nhân là 12 tuổi, tuổi lớn nhất là 52 tuổi Bệnh nhân trong độ tuổi 18-30 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (57,1%) Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 28,7 tuổi Thời gian nằm viện trung bình của mỗi bệnh nhân là 12,5 ngày (ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất là 26 ngày) Nguyên nhân gây chấn thương xương thái dương chủ yếu trong nghiên cứu là tai nạn giao thông, chiếm 37/42 các trường hợp (88,1%) Trong số 37 bệnh nhân chấn thương xương thái dương do tai nạn giao thông, có 3 bệnh nhân đi bộ và 34 bệnh nhân sử dụng xe gắn máy Trong nhóm bệnh nhân sử dụng xe gắn máy, có 23/34 trường hợp không đội nón bảo hiểm khi tham gia giao thông (chiếm 67,6% các trường

hợp) Đánh giá tình trạng tri giác vào thời điểm nhập viện, chúng tôi ghi nhận có 24 bệnh nhân tỉnh táo, 5 bệnh nhân hôn mê và 13 bệnh nhân say rượu, chiếm tỉ lệ lần lượt 57,1%; 11,9% và 31% Trong số 42 bệnh nhân, có 29 trường hợp gãy xương thái dương phải (69%), 7 trường hợp gãy bên trái (16,7%) và 6 trường hợp gãy cả 2 bên( 14,3%)

Bảng 1 Đặc điểm của 42 bệnh nhân chấn thương xương thái dương Đặc điểm

Tần xuất

Tỉ lệ % Giới tính

Nam

38

90,5 Nữ

4

9,5 Tuổi

8

19,1

4,8

7-14 ngày

25

59,7 >14 ngày

15

35,7

* tính trên tổng số 34 bệnh nhân sử dụng xe gắn máy khi gặp tai nạn

Bảng 2 trình bày các đặc điểm lâm sàng của chấn thương xương thái dương của các bệnh nhân trong nghiên cứu

Trong 42 bệnh nhân, có 14 trường hợp giảm thính lực, 2 người không giảm thính lực và 6 trường hợp tình trạng bệnh nhân không cho phép đánh giá thính lực (4 bệnh nhân hôn mê nằm hồi sức và 2 bệnh nhân chấn thương nặng không ngồi được) Số bệnh nhân giảm thính lực chiếm 33,3% các trường hợp (14/42), trong đó có 5 bệnh nhân điếc dẫn truyền và 9 bệnh nhân điếc tiếp nhận

Bảng 2 Dấu hiệu lâm sàng chấn thương xương thái dương của 42 bệnh nhân

11

26,2

Chảy dịch não tủy

2

viện, 10 trường hợp liệt mặt còn lại xuất hiện muộn hơn (từ ngày thứ 3 trở đi).Chảy dịch não tủy chỉ gặp trên 2 bệnh nhân (4,8% các trường hợp) Các dấu hiệu liên quan đến tổn thương sàn sọ giữa là tụ máu sau màng nhĩ, dấu tụ máu vùng chủm, dấu mắt kính râm cũng quan sát thấy trong nghiên cứu với tỉ lệ lần lượt là 14,3%; 11,9% và 19,1% Tất cả 42 bệnh nhân trong nghiên cứu đều có ít nhất một thương tổn ngoài xương thái dương đi kèm, phổ biến nhất là các tổn thương vùng đầu-mặt (36/42 trường hợp, tương đương 85,7%)

Hình ảnh trên CT scan cho thấy có 6 bệnh nhân bị gãy cả 2 xương thái dương, do đó có tổng cộng 48 xương thái dương gãy Phân loại kiểu gãy xương theo hệ thống phân loại cổ điển cho thấy có 28 trường hợp gãy dọc, 16 trường hợp gãy ngang và 4 trường hợp gãy hỗn hợp (tỉ lệ lần lượt là 58,3%; 33,3% và 8,3%) Phân loại theo hệ thống phân loại có hay không có tổn thương mê đạo xương cho thấy có 11 trường hợp gãy mê đạo xương (22,9% các trường hợp) và 37 trường hợp không có tổn thương mê đạo xương (77,1%)

Các biểu hiện lâm sàng quan trọng của gãy xương thái dương là giảm thính lực, yếu/liệt thần kinh mặt, chảy dịch não tủy được phân nhóm theo hệ thống phân loại cổ điển: gãy dọc, gãy ngang, gãy hỗn hợp (Hình 1)

Liệt mặt

Chảy dịch não tủy

Giảm thính lực

0.00%

Text Box: % vị trí gãy 1/28

1/2 7/25 1/16 4/13 6/26

1/3 6/13

Hình 1 Biểu đồ phân nhóm các biểu hiện giảm thính lực, liệt mặt và chảy dịch não tủy theo hệ thống phân loại cổ điển

Do có 6 bệnh nhân không đánh giá thính lực được (2 bệnh nhân bị gãy xương thái dương cả hai bên và 4 bệnh nhân gãy một bên), chúng tôi chỉ có thể xét mối liên quan giảm thính lực trên 40 vị trí gãy xương thái dương (25 gãy dọc, 13 gãy ngang và 2 gãy hỗn hợp) Trong số 14 trường hợp giảm thính lực, có 7 trường hợp là gãy dọc, 6 trường hợp là gãy ngang và 1 trường hợp là gãy hỗn hợp

Do có 4 bệnh nhân không thể đánh giá liệt mặt (2 bệnh nhân bị gãy xương thái dương cả hai bên và 2 bệnh nhân gãy một bên), chúng tôi xem xét mối liên quan liệt mặt trên tổng cộng 42 vị trí gãy (26 gãy dọc, 13 gãy ngang và 3 gãy hỗn hợp) Đối với 11 trường hợp liệt mặt, có 6 trường hợp là gãy dọc, 4 trường hợp là gãy ngang và 1 trường hợp là gãy hỗn hợp

Xét trên 48 xương thái dương gãy, triệu chứng chảy dịch não tủy chỉ được ghi nhận trong 2 trường hợp, trong đó 1 trường hợp là gãy dọc và 1 trường hợp là gãy ngang

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biểu hiện giảm thính lực, liệt mặt và chảy dịch não tủy khi so sánh giữa các nhóm gãy dọc, gãy ngang và gãy hỗn hợp (P lần lượt là 0,44; 0,86 và 0,83)

Giảm thính lực

Chảy dịch não tủy

2/11 0/37

Liệt mặt

8/10 3/32

8/9 6/31 0.00%

Text Box: % vị trí gãy

Hình 2 Biểu đồ phân nhóm các biểu hiện lâm sàng theo phân loại có hay không có tổn thương mê đạo xương

Hình 2 trình bày phân bố các biểu hiện giảm thính lực, yếu/liệt thần kinh mặt, chảy dịch não tủy theo hệ thống phân loại có hay không có tổn thương mê đạo xương

Giảm thính lực được ghi nhận ở 6 trong số 31 trường hợp không tổn thương mê đạo xương (19,4%) Trong khi có tới 8 trong số 9 ca tổn thương mê đạo xương có giảm thính lực (88,9%) Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biểu hiện giảm thính lực khi so sánh giữa nhóm có tổn thương mê đạo xương và không có tổn thương mê đạo xương (P=0,0003 → P< 0,001; phép kiểm Fischer exact)

Liệt mặt chỉ được ghi nhận ở 3 trong số 32 trường hợp không tổn thương mê đạo xương (9,4%) trong khi có tới 8 trong số 10 ca tổn thương mê đạo xương có liệt mặt (80%)

Các trường hợp có tổn thương mê đạo xương bị liệt mặt nhiều gấp 8,5 lần so với các trường hợp không tổn thương mê đạo xương (80% so với 9,4%).Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biểu hiện giảm thính lực khi so sánh giữa nhóm có tổn thương mê đạo xương và không có tổn thương mê đạo xương (P=0,00005 → P<0,001)

Trong nghiên cứu này, triệu chứng chảy dịch não tủy chỉ được ghi nhận trong 2 trường hợp và cả 2 trường hợp này đều có tổn thương mê đạo xương BÀN LUẬN

Trong số 42 bệnh nhân trong nghiên cứu, nam giới chiếm 90,5% Tỉ lệ nam cao hơn nữ là một trong những đặc tính thường gặp của chấn thương(1,13,21) Chấn thương xương thái dương ở nam nhiều hơn nữ được lý giải do các hoạt động có nguy cơ cao ở phái nam, chứ không phải do cấu trúc xương sọ của phái nam yếu(15) Theo nghiên cứu của Nicol và Johnstone, thực hiện trên 34 trẻ em trong độ tuổi 1-13 tuổi bị chấn thương xương thái dương, nam chiếm 61,7% các trường hợp(17) Nghiên cứu của Little và Kesser trên 30 bệnh nhân chấn thương xương thái dương có tỉ lệ nam giới là 63,3%(14) Như vậy tỉ lệ nam: nữ trong nghiên cứu của chúng

tôi cao hơn khá nhiều so với các nghiên cứu vừa nêu Nguyên nhân một phần có lẽ là do phụ nữ các nước phương Tây tham gia các hoạt động xã hội và ưa thích thể thao nhiều hơn so với phụ nữ các nước châu Á

Bệnh nhân trong độ tuổi 18-30 có tỉ lệ cao nhất, chiếm 57,1% (24/42) Đây là độ tuổi năng động, di chuyển nhiều nên tỉ lệ tai nạn thường cao hơn Đồng thời đây cũng là độ tuổi ít kiềm chế trong sinh hoạt nên hay có một số thói quen không tốt như uống rượu nhiều, tham gia giao thông với tốc độ cao, ẩu đả…

Tai nạn giao thông trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tới 88,1% các trường hợp Tỉ lệ này khá cao so với các nghiên cứu khác trên thế giới, có tỉ lệ tai nạn giao thông thay đổi từ 44% - 67%(4,5,14) Nguyên nhân của sự khác biệt này có lẽ là do ý thức chấp hành luật giao thông của nước ta so với các nước khác không được tốt lắm Quy định người đi xe gắn máy phải đội nón bảo hiểm trên tất cả các tuyến đường đã được áp dụng từ ngày 15/12/2007 Tuy nhiên, trong số 34 bệnh nhân sử dụng xe gắn máy, có tới 23 người không đội nón bảo hiểm (chiếm 67,6%) Hơn nữa, trong số 11 người có đội nón bảo hiểm thì có 7 người không cài dây nón nên khi gặp tai nạn thì nón cũng không có tác dụng bảo vệ Mặt khác, đa số người đi xe gắn máy ở nước ta sử dụng loại nón che phủ ½ đầu nên phần thái dương ít khi được bảo vệ