HƯỚNG DẪN CẤP CỨU THEO KINH NGHIỆM TẬP 1

Contents CO THẮT THANH QUẢN XỬ TRÍ TRƢỜNG HỢP SỐC PHẢN VỆ NẶNG Ở PHÒNG CẤP CỨU XỬ TRÍ CƠN VIÊM TẮC THANH QUẢN NẶNG 10 CHẢY MÁU VỊ TRÍ MỞ KHÍ QUẢN 14 TẠI SAO PHẢI DÙNG EPINEPHRINE TIÊM BẮP ĐÙI? 17 SUY HƠ HẤP Ở BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN 18 HO RA LƢỢNG MÁU LỚN 24 HƢỚNG DẪN HỒI SINH TIM PHỔI NÂNG CAO 2015 27 NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ TẠI CHỖ 40 TIẾP CẬN ĐƠN GIẢN VỚI PEA – HOẠT ĐỘNG ĐIỆN VÔ MẠCH (KHÔNG DO CHẤN THƢƠNG) 42 XOẮN ĐỈNH 45 XỬ TRÍ NHỊP CHẬM KHÔNG ỔN ĐỊNH 53 XỬ TRÍ RUNG NHĨ KHÔNG ỔN ĐỊNH 58 THẤT TRÁI NHÂN TẠO (LVADs) 64 TỤT HUYẾT ÁP CHƢA RÕ NGUYÊN NHÂN 68 TỨ CHỨNG FALLOT – TET SPELL 72 CHIA SẺ TIN DỮ VỚI GIA ĐÌNH BỆNH NHÂN XẤU SỐ 74 D DIMER TRONG BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ - MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG 79 LIỀU DUY NHẤT DEXAMETHASONE CHO BỆNH NHÂN HEN 84 HƢỚNG DẪN MỚI NHẤT VỀ KHÁNG SINH NHÓM FLUOROQUINOLONES 85 BỆNH VỀ GÂN DO DÙNG FLUOROQUINOLONE 86 KHƠNG CĨ LỢI KHI DÙNG AMIODARONE VỚI BỆNH NHÂN NGỪNG TIM NGOẠI VIỆN 92 HẠ HUYẾT ÁP DO DÙNG PROPOFOL 92 STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ GOUT 93 OPIOIDS GÂY BUỒN NÔN VÀ NÔN – CHÚNG TA CÓ NÊN CỐ GẮNG NGĂN CHẶN NÓ? 93 ĐỘ NHẠY CT VỚI XUẤT HUYẾT DƢỚI NHỆN SAH 95 MỨC ĐỘ ĐAU CÓ LIÊN QUAN TỚI NHỒI MÁU CƠ TIM? 95 KHÔNG NÊN LO LẮNG KHI BIỂU HIỆN ĐAU ĐẦU, MỜ MẮT SAU CHẤN THƢƠNG 96 NSAID GIẢM ĐAU TRONG CƠN ĐAU QUẶN THẬN 96 LẦN NỮA NHẮC LẠI – DEXAMETHASONE TỐT NHƢ PREDNISOLONE TRONG ĐIỀU TRỊ HEN 97 ONDANSETRON TRONG ĐIỀU TRỊ NÔN Ở TRẺ MẤT NƢỚC 97 340 ÉP TIM LIÊN TỤC VÀ 30:2 98 XÉT NGHIỆM D-DIMER CÓ LOẠI TRỪ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ? 98 SEPSIS 100 NHIỄM KHUẨN NIỆU Ở TRẺ EM (UTI) 105 AZITHROMYCIN HAY DOXYCYCLINE ĐIỀU TRỊ CHLAMYDIA? 117 ONDANSETRON VÀ HỘI CHỨNG QT DÀI 117 ECG CÓ NHẠY VỚI TRƢỜNG HỢP TĂNG KALI MÁU? 118 DÙNG CHỐNG ĐÔNG TRONG DVT 119 CHÚNG TA CÓ NHIỀU PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU NHƢNG KAYEXALATE (SPS) KHƠNG NẰM TRONG SỐ ĐĨ 119 KHÍ DUNG NƢỚC MUỐI CHO TRẺ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN 120 NHIỀU NGHIÊN CỨU BỊ PHÓNG ĐẠI TRONG CUỘC CHIẾN ROC VÀ SUC TRONG THỦ THUẬT RSI (ĐẶT ỐNG NHANH) 120 ST CHÊNH XUỐNG Ở AVL TRONG CHẨN ĐOÁN NMCT THÀNH DƢỚI? 121 HẠ THÂN NHIỆT Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO 122 LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU KÉP VỚI BỆNH NHÂN ĐỘT QUỲ/TIA 122 SEX GIÚP TỐNG SỎI RA NHANH HƠN 123 ĐỪNG ĐẶT ỐNG NẾU BỆNH NHÂN CỦA BẠN ĐANG NẶNG 124 VỚI SVT, NGHIỆM PHÁP VALSALVA SẼ XỬ LÝ NÓ 124 TẠI SAO TÔI KHÔNG BAO GIỜ DÙNG ADENOSINE VỚI SVT 125 THÊM NGHIÊN CỨU VỀ ADENOSINE VỚI SVT 125 DÙNG TAMSULOSIN CHO BỆNH NHÂN SỎI NIỆU QUẢN 126 DILTIAZEM HIỆU QUẢ HƠN METOPROLOL TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 127 PPI KHƠNG CĨ LỢI GÌ TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 127 NHIỀU BẰNG CHỨNG CHO THẤY PPI KHƠNG AN TỒN 127 CÓ THỂ SỬ DỤNG VẬN MẠCH ĐƢỜNG NGOẠI VI ĐẾN KHI LẤY ĐƢỢC ĐƢỜNG TRUYỀN TRUNG TÂM 128 TRẬT KHỚP THÁI DƢƠNG HÀM: DÙNG XILANH CỨU NÓ 128 MAGNESIUM LOẠI THUỐC KÌ DIỆU- GIỜ DÙNG CHO MIGRAINE 129 SIÊU ÂM NHẠY HƠN XQ BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ Ở BỆNH NHÂN TẮC RUỘT 130 BETA BLOCKER CÓ TÁC DỤNG Ở BỆNH NHÂN RUNG THẤT KHÁNG THUỐC 130 ĐAU TẠI TỨ CHI CÓ THỂ LÀ BIỂU HIỆN CHƢA ĐƢỢC CÔNG NHẬN CỦA HỘI CHỨNG MIGRAINE 131 NGỘ ĐỘC CHLORAL HYDRATE 133 341 CƠN BÃO GIÁP 137 HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH BỊ TAI NẠN GIAO THÔNG 142 XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CẤP 150 CHÈN BÓNG TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN 155 QUÁ LIỀU ISONIAZID 160 XỬ TRÍ CƠN SẢNG RƢỢU CẤP 163 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN KHÔNG ĐÁP ỨNG 167 ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG 172 XỬ TRÍ BỆNH NHÂN CO GIẬT 177 CẬP NHẬT HỒI SỨC SƠ SINH 183 ĐẶT ỐNG Ở BỆNH NHÂN HEN 192 XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP ĐE DỌA TÍNH MẠNG 197 XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC THUỐC CHẸN KÊNH CANXI CCB 206 XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT NẶNG SAU SINH 212 XỬ TRÍ NGỪNG TIM KHI MANG THAI 216 THỦ THUẬT MỞ GÓC MẮT 219 THỦ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH RỐN 222 TIẾP CẬN TRƢỜNG HỢP SINH KHĨ: NGƠI MÔNG 225 MUỐI ƢU TRƢƠNG CĨ VAI TRÕ GÌ TRONG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ (ICP) 228 CHẾT VÀ CHẾT NÃO TRONG Y KHOA 231 NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ NGOẠI VI 239 VỠ ỐI SỚM 253 TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU TUYỆT ĐỐI (HYPERTENSIVE EMERGENCIES) 255 SỐT Ở NGƢỜI LỚN 272 SHOCK 295 TẠI SAO LẠI ĐAU ĐẦU TRONG KHI NÃO KHƠNG CĨ DÂY THẦN KINH 338 342 CO THẮT THANH QUẢN Trƣờng hợp Một bé gái tuổi mập mạp bị rách môi chơi đùa không cho bác sĩ khâu Bạn đƣợc mời qua để giúp cho cô bé liều an thần bạn đến y lệnh cho cô bé liều ketamine Sau bạn quay chuyện trị vui vẻ với bạn đồng nghiệp, nghe thấy tiếng rít lớn Bạn vội nhìn bé nhận bé co hơ hấp thở rít mạnh Liếc qua monitor thấy Ồ Nô….tụt huyết áp rồi… Cách tiếp cận - Ngay dừng lại tất thủ thuật Biện pháp xử trí áp dụng CPAP với thủ thuật bảo vệ đƣờng thở - Tiến hành đẩy hàm dƣới, ấn vào điểm góc hàm dƣới “laryngospasm notch” hay “điểm Larson” Sử dụng thơng khí bóng- van- mask (BVM) PEEP thở oxy 100%, thơng khí áp lực dƣơng liên tục Trong cho thở CPAP ấn lên điểm Larson, yêu cầu chuẩn bị dụng cụ đặt NKQ Điều dƣỡng hỏi có tiêm thuốc giãn khơng (succinylcholine 1,5 mg / kg rocuronium 1,2 mg / kg)? Câu hỏi: Bệnh nhân có giảm bão hịa oxy khơng? Với độ bão hịa oxy thấp, tiêm giãn đặt NKQ Nếu bão hòa oxy cho phép, bắt đầu mê sâu, thƣờng dùng Propofol, với liều 0.5mg / kg tiêm tĩnh mạch - Nếu không đáp ứng mê sâu, mê tĩnh mạch Trong gây mê, thƣờng tiêm liều thấp succinylcholine để chống co thắt Tuy nhiên, co thắt quản không đáp ứng với biện pháp “ấn điểm Larson” propofol, dùng giãn mà không đặt ống chƣa gặp phịng cấp cứu Cá nhân tơi nghĩ lựa chọn tốt vào thời điểm tiếp tục đặt nhanh ống NKQ với liều giãn đầy đủ (succinylcholine 1,5 mg / kg IV rocuronium 1,2 mg / kg IV) Bạn làm bạn khơng có sẵn đƣờng truyền tĩnh mạch? Cá nhân tơi nhiều lí do, tơi ln thích có sẵn đƣờng truyền chỗ Mặc dù bạn dùng ketamin IM sau bệnh nhân xuất co thắt quản, nghĩ lựa chọn tốt nhanh chóng đặt đƣờng truyền iv/io tiến hành bƣớc Về mặt lý thuyết, bạn cho succinylcholine 4mg / kg IM, nhƣng lo lắng đáp ứng chậm với trƣờng hợp CHÚ Ý Tỷ lệ co thắt quản xảy sau dùng an thần khoảng 1.1/1000 ngƣời theo Bellolio 2016 Tỷ lệ 3,9 / 1.000 trẻ em Hầu nhƣ tất trƣờng hợp co thắt quản sử dụng ketamine Nguy cao nhóm trẻ em nhiễm trùng đƣờng hơ hấp ngƣời hít khói thuốc https://lifeinthefastlane.com/ccc/laryngospasm/ References Borshoff DC The Anesthetic Crisis Manual Leeuwin press; 2013 Al-Metwalli RR, Mowafi HA, Ismail SA: Gentle chest compression relieves extubation laryngospasm in children J Anesth 2010; 24:854–7 PMID: 20976504 Butterworth JF, IV, Mackey DC, Wasnick JD Chapter 19 Airway Management.In: Butterworth JF, IV, Mackey DC, Wasnick JD eds Morgan & Mikhail‘s Clinical Anesthesiology, 5e New York, NY: McGraw-Hill; 2013.http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=564&Sectionid =42800551 Larson CP Laryngospasm – the best treatment (letter) Anesthesiology 1998 Nov;89(5):1293-4 PMID: 9822036 XỬ TRÍ TRƯỜNG HỢP SỐC PHẢN VỆ NẶNG Ở PHÒNG CẤP CỨU Trƣờng hợp Một phụ nữ 31 tuổi đƣợc đƣa vào phòng cấp cứu xe cứu thƣơng sau ăn bữa tiệc sinh nhật với gia đình Cơ xuất phát ban tồn thân, huyết áp 80/40 sp02 88% Cách tiếp cận Ban đầu làm theo phác đồ: Epinephrine! Tuy nhiên, có chút chi tiết cần lƣu ý Bƣớc đầu tiên, trƣớc mắc monitor hay lập đƣờng truyền, cho epinephrine IM 0,5mg (Không sử dụng đƣờng dƣới da - trạng thái sốc máu lƣu thông tới da kém, hấp thu thuốc q khơng đáng tin cậy.) IM epinephrine đƣợc lặp lại 3-4 phút - Tiếp theo, điều dƣỡng lập đƣờng truyền xả lit dịch tinh thể (tốt quấn băng huyết áp vào chai dịch mà bơm căng cuff lên) Một điều dƣỡng khác mắc monitor, cho bệnh nhân thở 100% oxy qua ngạnh mũi, chuẩn bị sẵn dụng cụ đặt ống NKQ - Mặc dù nhƣng xảy phòng cấp cứu, cần xác định kháng nguyên loại bỏ (Ngừng truyền máu, ngƣng kháng sinh, loại bỏ latex…) - Đánh giá nhanh đƣờng thở: Nghe phổi, thở rít thay đổi giọng nói Tìm kiếm dấu hiệu phù phổi tăng hoạt động hô hấp Đƣờng thở vấn đề nguy lớn trƣờng hợp phản ứng mẫn yếu tố phức tạp Mặc dù viết giải tất tình xảy ra, nhƣng tính đơn giản, tơi muốn phân biệt tình lâm sàng khác sốc phản vệ: tắc nghẽn đƣờng thở tiến triển nhanh chóng phù mạch tắc nghẽn đƣờng thở tiến triển nhanh - Nếu bệnh nhân bị suy hơ hấp nhanh chóng trƣớc mặt bạn epinephrine bạn phải dùng Bạn đợi lâu khó khăn để bảo vệ đƣờng thở Đây thời điểm bạn phô bày kỹ thuật đặt NKQ bạn hay làm, chuẩn bị mở sụn nhẫn giáp Tôi đánh dấu vị trí cổ gây tê Nếu tơi có bs khác phịng tơi cố thử đặt ống bs sẵn sàng mở sụn nhẫn giáp đặt ống thành công Thơng báo trƣờng hợp khó khăn, bạn dùng nhiều ống NKQ size nhỏ dùng “bougie” làm nịng để dễ đẩy ống qua đoạn khó khăn Tôi tin tƣởng vào việc nên đặt ống nhanh (RSI) tình Một số ngƣời tranh cãi việc dùng an thần đặt NKQ, với lí hợp lí dùng giãn biến đƣờng thở bị tắc nghẽn thành tắc nghẽn hoàn tồn Tuy nhiên, trƣờng hợp bệnh nhân suy hơ hấp nhanh chóng, nên thực RSI Phù mạch tiến triển Đây bệnh nhân bạn mắc sai lầm dùng giãn tạo tắc nghẽn hồn tồn Kế hoạch tơi đặt ống bệnh nhân tỉnh táo, lý tƣởng có ống soi nội soi đê đặt NKQ Tơi đánh dấu vị trí cổ có mở sụn nhẫn giáp sẵn cạnh giƣờng SHOCK DAI DẲNG Nếu tụt huyết áp dấu hiệu sốc tồn vƣợt liều thứ hai epinephrine IM, bệnh nhân diễn biến nặng vào thời điểm nào, tơi chuyển sang tiêm tĩnh mạch epinephrine ngồi việc tiếp tục bù dịch bệnh nhân ngƣời lớn, sử dụng epinephrine liều “push- đẩy” nhƣ sau: Lấy xylanh 10ml dung dịch NaCl 0,9%, bỏ 1ml (Để lại 9ml xylanh) Rút 1ml epinephrine cho vào xylanh (Trong 1mg epinephrine, bạn có dung dịch 1/10 100mcg Pha loãng 10ml dung dịch muối sinh lý, hay dung dịch 10mcg / ml) Ghi nhãn xylanh để tránh nhầm thuốc Tiêm 0.5-2ml (5-20mcg) 1-2 phút, để tăng huyết áp / giảm triệu chứng Nếu có co thắt phế quản dấu hiệu suy hơ hấp Xử trí nhƣ trƣờng hợp hen nặng - Salbutamol khí dung liên tục biện pháp (ngồi IM / IV epinephrine) Trong trƣờng hợp chứng mẫn không đáp ứng nhanh với salbutamol, sử dụng epinephrine khí dung Việc bổ sung ipratropium bromide hợp lý bệnh nhân khơng dùng chủ vận beta Có số chứng hạn chế dùng magiê hen suyễn, có nguy tụt huyết áp nên tơi lăn tăn dùng trƣờng hợp mẫn Nếu bệnh nhân dùng thuốc beta-blocker Bằng chứng cho loại thuốc này? Phenobarbital - 296 bệnh nhân - Nghiên cứu RCT phenobarbital 10mg / kg so với giả dược (+ lorazepam cho hai nhóm) cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ phải vào ICU không cần dùng lorazepam liên tục Propofol - 225 bệnh nhân - nghiên cứu hồi cứu [3 - 7] - Báo cáo trường hợp [9 - 11] Dexmedetomidine - nghiên cứu hồi cứu [6 - 7; 12 - 15] - Báo cáo Case / Case Series [16 - 19] Dexemedetomidine không chống co giật bệnh nhân kháng benzodiazepine không dùng đơn trị liệu Ketamine - nghiên cứu hồi cứu [21] Tóm lại: Phenobarbital, propofol dexmedetomidine chứng minh làm giảm nhu cầu dùng benzodiazepine AWS Khơng có chứng minh rút ngắn thời gian AWS nguy nhập ICU References: Rosenson J et al Phenobarbital for acute alcohol withdrawal: a prospective randomized double-blind placebo-controlled study J Emerg Med 2013;44:592-598.e2 PMID: 22999778 Michaelsen IH et al Phenobarbital versus diazepam for delirium tremens: a retrospective study Dan Med Bull 2010; 57 (8) A4169 PMID: 20682133 Sohraby R et al Use of propofol-containing versus benzodiazepine regimens for alcohol withdrawal requiring mechanical ventilation Ann Pharmacother 2014;48:456-461 PMID: 24436457 Lorentzen K et al Use of propofol infusion in alcohol withdrawal-induced refractory delirium tremens Dan Med J 2014;61:A4807 PMID: 24814732 Wong A et al Management of benzodiazepine-resistant alcohol withdrawal across a healthcare system: benzodiazepine dose escalation with or without propofol Drug Alcohol Depend 2015;154:296299 PMID: 2605315 Lizotte RJ et al Evaluating the effects of dexmedetomidine compared to propofol as adjunctive therapy in patients with alcohol withdrawal Clin Pharmacol 2014;6:171-177 PMID: 25382987 Ludtke K et al Retrospective review of critically ill patients experiencing alcohol withdrawal: dexmedetomidine versus propofol and/or lorazepam continuous infusions Hosp Pharm 2015;50:208213 PMID: 26405310 McCowan C, Marik P Refractory delirium tremens treatedwith propofol: a case series Crit Care Med 2000;28:1781-1784 PMID: 10890619 Hughes DW et al Propofol for benzodiazepine-refractory alcohol withdrawal in a non-mechanically ventilated patient Am J Emerg Med 2014;32:112.e3-112.e4 PMID: 24075805 10 Coomes TR, Smith SW Successful use of propofol in refractory delirium tremens Ann Emerg Med 1997;30:825-828 PMID: 9398785 11 Mahajan R et al Use of propofol as adjuvant therapy in refractory delirium tremens Ind Psychiatry J 2010;19:58-59 PMCID: PMC3105562 12 Crispo AL et al Comparison of clinical outcomes in nonintubated patients with severe alcohol withdrawal syndrome treated with continuous-infusion sedatives: dexmedetomidine versus benzodiazepines Pharmacotherapy 2014;34:910-917 PMID: 24898418 13 Frazee EN et al Influence of dexmedetomidine therapy on the management of severe alcohol withdrawal syndrome in critically ill patients J Crit Care 2014;29:298-302 PMID: 24360597 14 Rayner SG et al Dexmedetomidine as adjunct treatment for severe alcohol withdrawal in the ICU Ann Intensive Care 2012;2:12 PMID: 22620986 15 VanderWeide LA et al Evaluation of early dexmedetomidine addition to the standard of care for severe alcohol withdrawal in the ICU: a retrospective controlled cohort study J Intensive Care Med 2016; 31(3): 198 – 204) PMID: 25326428 16 Baddigam K et al Dexmedetomidine in the treatment of withdrawal syndromes in cardiothoracic surgery patients J Intensive Care Med 2005;20:118-123 PMID: 15855224 17 Darrouj J et al Dexmedetomidine infusion as adjunctive therapy to benzodiazepines for acute alcohol withdrawal Ann Pharmacother 2008;42:1703-1705 PMID: 18780809 18 Muzyk AJ et al The use of dexmedetomidine in alcohol withdrawal J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2012; 24: E45-E46 PMID: 23037682 19 Rovasalo A et al Dexmedetomidine as an adjuvant in the treatment of alcohol withdrawal delirium: a case report Gen Hosp Psychiatry 2006;28:362-363 PMID: 16814639 20 Mueller SW et al A randomized, double-blind, placebo-controlled dose range study of dexmedetomidine as adjunctive therapy for alcohol withdrawal Crit Care Med 2014;42:11311139 PMID: 24351375 21 Wong A et al Evaluation of adjunctive ketamine to benzodiazepines for management of alcohol withdrawal syndrome Ann Pharmacother 2015;49:14-19 PMID: 25325907 NHỮNG NGUYÊN NHÂN LÀM BỆNH NHÂN CỦA BẠN KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI THUỐC VẬN MẠCH? Thuốc vận mạch thuốc làm tăng huyết áp tăng tưới máu tới quan đích Chúng thường sử dụng hồi sức để hỗ trợ tưới máu mô dù lợi ích chúng không chứng minh có hại số trường hợp (ví dụ giảm thể tích, chảy máu) Khơng nên hạ huyết áp nên dùng vận mạch, vấn đề phải điều trị nguyên nhân gây Mặc dù nhiều bệnh nhân đáp ứng với thuốc này, gặp phải bệnh nhân không đáp ứng, dùng liều đáng kể không thấy cải thiện huyết động Không đáp ứng hậu số nguyên nhân mà ta bỏ sót (chèn ép tim tắc mạch phổi nặng mà ta nghĩ bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn) Dưới danh sách bệnh làm rối loạn chẩn đốn ngun nhân khơng đáp ứng với thuốc vận mạch  Nhiễm toan Chẩn đoán: khí máu, bảng chuyển hóa Điều trị - Điều tri nguyên nhân - Natri bicacbonat dường khơng có tác dụng - Lọc máu tĩnh mạch liên tục CVVHD lựa chọn tốt  Suy giáp Chẩn đoán - Chẩn đoán dựa vào lâm sàng - TSH với tỷ lệ T3 / T4 + thường chẩn đốn muộn + âm tính giả suy giáp bù cấp tính Điều trị: Levothyroxine (có thể cần phải cho theo kinh nghiệm xét nghiệm không cho kết ngay)           - Sốc phản vệ Có thể có triệu chứng tụt huyết áp Chẩn đoán: tiền sử Điều trị: Epinephrine, Methylene Blue, ECMO (trong trường hợp kháng thuốc) Suy/thiểu tuyến thượng thận Chẩn đoán Lâm sàng Nồng độ cortisol giảm Tăng kali máu hạ natri huyết Điều trị hydrocortisone 100-200 mg IV Hạ canxi máu Chẩn đoán Canxi ion (iCa2 +) Khoảng QTc kéo dài Điều trị: Muối Canxi (CaCl CaGluconat) Mất Máu tiến triển Các nguồn gây máu: Xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết sau phúc mạc Điều trị: Kiểm soát can thiệp Đảo ngược rối loạn đông máu Truyền máu tranh thủ thời gian xác định vị trí chảy máu Ngộ độc Các nguyên nhân: dùng liều Beta blocker, CCB, TCA Điều trị: liệu pháp tăng insulin trì glucose máu bình thường (HIET), ECMO, bicarbonate (trong liều TCA) Nguyên nhân gây sốc thứ phát Bệnh nhân có nhiều nguyên nhân đồng thời gây sốc Đảm bảo tìm kiếm nguyên nhân gây sốc thứ phát Sử dụng phác đồ RUSH Siêu âm nhanh tìm nguyên nhân gây sốc Read More:    EM Updates: Hypotension: Differential Diagnosis EMCrit: RUSH Exam EMCrit: Podcast 87 – Mind of the Resuscitationist: Stop Points Amiodarone chết? Amiodarone thuốc chống loạn nhịp nhóm dùng cho người vào năm 1962 Cũng thuốc khác nhóm này, amiodarone hoạt động cách ức chế kênh kali dẫn đến kéo dài thời gian khử cực nhĩ thất Thuốc sử dụng nhanh chóng bệnh viện Mỹ chào hàng "ln có tác dụng khơng có phản ứng phụ" hãng dước (Bruen 2016) Tất nhiên, sau thuốc sử dụng rộng rãi, vô số tác dụng bất lợi trở nên rõ ràng Tác dụng phụ nhỏ nhạy cảm với ánh nắng mặt trời, tổn thương giác mạc đến biến chứng nặng rối loạn chức tuyến giáp (suy giáp) , tổn thương phổi gan Ngồi ra, chế hoạt động thuốc khơng đơn giản rõ ràng – amiodarone tác dụng chặn kênh natri (nhóm I), chẹn beta (nhóm II) tác dụng chặn kênh canxi (nhóm IV) Mặc dù có vơ số vấn đề, thuốc tiếp tục sử dụng rộng rãi cho hiệu Hay dùng để chuyển nhịp rung nhĩ, chuyển nhịp nhanh thất ổn định ngừng tim l VF / VT Bài tập trung vào ba định phổ biến amiodarone: chuyển nhịp rung nhĩ, chuyển nhịp nhanh thất ngừng tim VF/VT Amiodarone cho chuyển nhịp rung nhĩ - Chấm dứt rung nhĩ khởi phát gần (AF) cuồng nhĩ (AFl) dùng thuốc sốc điện Dùng thuốc thường amiodarone Các nghiên cứu phân tích chứng minh hiệu amiodarone so với giả dược (Chevalier 2003, Letelier 2003) Tuy nhiên, không hiệu Letelier quan sát thấy chuyển nhịp vòng tuần sau dùng thuốc; đánh giá sau dùng thuốc 1-2h thấy kết không khác amiodarone giả dược (Chevalier 2003) Nó bắt đầu hiệu giả dược sau 6-8h Tương tự, amiodarone không hiệu so với nhóm Ic flecainide propafenone sau dùng thuốc (Chevalier 2003) Chỉ sau 24 amiodarone đạt tỷ lệ chuyển nhịp tương tự thuốc này, thời gian chuyển đổi chấp nhận cấp cứu - Procainamide (thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia) cho thấy tỷ lệ chuyển nhịp tương tự amiodarone, hiệu nhanh Thời gian trung bình chuyển nhịp chứng minh khoảng 55 phút với procainamide (Stiell 2007) Vì thuốc cần phải truyền 45-60 phút, điều có nghĩa nhiều bệnh nhân, chuyển nhịp xảy q trình truyền Tơi thường mong đợi chuyển nhịp khoảng 15-30 phút sau truyền Nếu bệnh nhân không chuyển nhịp khoảng thời gian này, nghĩa procainamide thất bại Chúng ta nên chuyển sang lựa chọn khác Flecainide propafenone thường khơng có sẵn để sử dụng - Đối với bệnh nhân có AF phức tạp (ví dụ AF + Wollf-Parkinson-White), hội Tim Mạch Mỹ(AHA) khuyến cáo thập kỷ nên chuyển nhịp thuốc tác động lên kênh natri (Tijunelis 2005) Procainamide hiệu bệnh nhân nên thuốc đầu tay nên dùng - Chuyển nhịp sốc điện (có dùng an thần) không giống thuốc, tỷ lệ chuyển nhịp thành công cao đáng kể (> 90%) tác dụng (Stiell 2010) Ottawa đề nghị bắt đầu với procainamide sốc điện dùng thuốc không thành công nhiều bác sĩ sốc điện Sốc điện tương đối an toàn hiệu AF với WPW Amiodarone chuyển nhịp nhanh thất huyết động ổn định - Tương tự rung nhĩ, bệnh nhân có nhịp nhanh thất huyết động ổn định (VT) điều trị thuốc sốc điện Amiodarone thường định AHA khuyến cáo từ năm 2000 Trước chọn amiodarone cho VT ổn định, lidocaine thuốc lựa chọn Cho đến nay, khơng có nghiên cứu chất lượng chứng vượt trội amiodarone với lidocaine xử trí VT cấp Hai nghiên cứu hồi cứu nhỏ cho thấy amiodarone không hiệu chấm dứt VT (Marill 2006, Tomlinson 2008) Còn bạn - procainamide sao? - Nghiên cứu PROCAMIO so sánh amiodarone với procainamide thử nghiệm ngẫu nhiên (Ortiz 2016) Procainamide (10 mg / kg 20 phút) có tác dụng bất lợi thấp (9% so với 41% OR 0.1 NNH = 3) tỷ lệ chấm dứt VT tốt (67% so với 38% 3,3 NNT = 3,3) So với amiodarone (5 mg / kg 20 phút) Mặc dù nghiên cứu, thể chất lượng chứng tốt mà phải cập nhật - Một lần nữa, sốc điện chuyển nhịp phương pháp tuyệt vời để chấm dứt loạn nhịp nhanh Trong nghiên cứu PROCAMIO, có 33/62 bệnh nhân chuyển nhịp dùng thuốc procainamide amiodarone - gần nửa số bệnh nhân cần tiếp tục sốc điện để chuyển nhịp xét tiên lượng, sốc điện lựa chọn tốt Amiodarone ngừng tim VF / VT kháng thuốc - Amiodarone loại thuốc chủ yếu dùng ngừng tim, thay việc sử dụng lidocaine cho định Tuy nhiên, chứng sẵn có chưa hỗ trợ sử dụng ngừng tim Amiodarone chấp nhận đưa vào thuật toán ACLS dựa kết hai nghiên cứu chứng minh tỷ lệ ROSC nhập viện (Kudenchuk 1999, Dorian 2002) Cả hai nghiên cứu khơng cải thiện tình trạng phục hồi hệ thần kinh, kết quan trọng Hai liệu cho thấy dùng amiodarone không làm tăng tỷ lệ ROSC di chứng thần kinh so với giả dược (Laina 2016, Sanfilippo 2016) Chủ đề xem lại vào năm 2016 nghiên cứu ALPs so sánh amiodarone với lidocaine so với giả dược bệnh nhân bị ngừng tim doVF/ VT Nghiên cứu kết luận có lợi dùng amiodarone sớm cần nghiên cứu sâu thêm để làm sáng tỏ giả thuyết  Vậy nên, chứng tốt khơng thấy amiodarone có lợi ích rõ ràng để sử dụng cấp cứu Nhưng tác hại có thừa phải từ bỏ thói quen sử dụng amiodarone References: Bruen C Spontaneous Circulation: Rebellions of the Heart: The End of Amiodarone Emery Med News 2016; 38(11): 6-8 Link Letelier LM et al Effectiveness of amiodarone for conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm: a meta-analysis Arch Intern Med 2003; 163: 777-85 PMID: 12695268 Chevalier P et al Amiodarone Versus Placebo and Class Ic Drugs for Cardioversion of Recent-Onset Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis JACC 2003; 41: 255-62 PMID: 12535819 Stiell IG et al Emergency department use of intravenous procainamide for patients with acute atrial fibrillation or flutter Acad Emerg Med 2007; 14: 1158-64 PMID: 18045891 Stiell IG et al Association of the Ottawa Aggressive Protocol with Rapid Discharge of Emergency Department Patients with Recent-Onset Atrial Fibrillation or Flutter CJEM 2010; 12(3): 181-91 PMID: 20522282 Stiell IG et al Outcomes for Emergency Department Patients with Recent-Onset Atrial Fibrillation and Flutter Treated in Canadian Hospitals Ann Emerg Med 2017 PMID: 28110987 Tijunelis M, Herbert M Myth: Intravenous amiodarone is safe in patients with atrial fibrillation and Wolff-Parkinson-White syndrome in the emergency department Can J Emerg Med 2005; 7(4): 262-5 PMID: 17355684 Tomlinson DR et al Intravenous amiodarone for the pharmacological termination of haemodynamically-tolerated sustained ventricular tachycardia: is bolus dose amiodarone an appropriate first-line treatment? Emerg Med J 2008; 25: 15-18 PMID: 18156531 Marill KA et al Amiodarone is poorly effective for the acute termination of ventricular tachycardia Ann Emerg Med 2006; 47: 217-24 PMID: 16492484 10 Ortiz M et al Randomized Comparison of Intravenous Procainamide vs Intravenous Amiodarone for the Acute Treatment of Tolerated Wide QRS Tachycardia: the PROCAMIO Study Eur Heart J 2016 PMID: 27354046 11 Dorian P et al Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation NEJM 2002; 346(12): 884-90 PMID: 11907287 12 Kudenchuk PJ et al Amiodarone for reuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation NEJM 1999; 341(12): 871-8 PMID: 10485418 13 Laina A et al Amiodarone and cardiac arrest: systematic review and meta-analysis Int J Card 2016; 221: 780-8 PMID: 27434349 14 Sanfilipo F et al Amiodarone or lidocaine for cardiac arrest: a systematic review and metaanalysis Resuscitation 2016; 107: 31-7 PMID: 27496262 15 Kudenchuk PJ et al Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest NEJM 2016 PMID: 27043165 16 Joglar JA, Page RL Out-of-Hospital Cardiac Arrest – Are Drugs Ever the Answer? NEJM 2016 PMID: 27042874 Cập nhật - Beta Blocker so với Canxi Channel Blocker kiểm soát tần số rung nhĩ Rung nhĩ (AF) rối loạn nhịp tim thường gặp cuồng nhĩ gặp điều trị tương tự rung nhĩ Ở bệnh nhân có AF mạn tính thời gian khởi phát không rõ đáp ứng thất nhanh (RVR), việc kiểm soát tần số cân nhắc dùng chống đông phương pháp tiếp cận chuẩn Cả thuốc chẹn beta thuốc chẹn kênh canxi thường sử dụng để kiểm sốt tần số khơng rõ thuốc hay thuốc tốt có chứng chất lượng vấn đề (Demircan 2005) Câu hỏi lâm sàng: Diltiazem hay metroprolol thuốc hiệu để kiểm soát tần số AF đáp ứng thất nhanh? Article: Fromm C et al Diltiazem vs metoprolol in the management of atrial fibrillation or flutter with rapid ventricular rate in the emergency department J Emerg Med 2015 PMID: 25913166 Nghiên cứu: Bệnh nhân > 18 tuổi có rung nhĩ cuồng nhĩ Can thiệp: Diltiazem 0,25 mg / kg (liều tối đa 30 mg) metoprolol 0,15 mg / kg (liều tối đa 10 mg) IV Nhóm chứng: Khơng có Đánh giá kết Kết gần: Nhịp tim