TÀI LIỆU PHỤ KHOA ĐẦY ĐỦ

CHƯƠNG 2: PHỤ KHOA NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO Nhiễm khuẩn âm đạo hội chứng rối loạn phổ vi trùng âm đạo: giảm sút nồng độ Lactobacilli gia tăng vi khuẩn yếm khí Nhiễm khuẩn âm đạo Gardnerella làm tăng nguy viêm vùng chậu, mỏm âm đạo sau cắt tử cung Nếu có thai dễ bị vỡ ối non, nhiễm trùng ối, sinh non, viêm nội mạc tử cung sau sinh sau mổ lấy thai NGUYÊN NHÂN _ Thường vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt Gardnerella vaginalis CHẨN ĐOÁN _ Có tiêu chuẩn sau: • Lâm sàng: huyết trắng nhiều, màu trắng xám, hôi, sau giao hợp • Cận lâm sàng: - Whiff test (+): Nhỏ KOH 10% có mùi cá ưon - Phết âm đạo: nhiều “Clue cell”, nhuộm gram có nhiều Cocobacille nhỏ (Clue cell có > 20% quang trường) ĐIỀU TRỊ Dùng đường uống hay đặt âm đạo • Metronidazole 500 mg x lần/ngày x ngày (uống bữa ăn), • Metronidazole gel 0,75% (5g)/ngàỵ ngày bơm âm đạo, • Clindamycin 300 mg x lần/ngày x ngày (uống), • Clindamycin 100 mg x lần/ngày x ngày (đặt âm đạo), • Dequalinium clorid 10 mg x lần/ngày x ngày (đặt âm đạo), • Policresulen 90 mg x lần/ngày x ngày (đặt âm đạo) Vệ sinh chỗ • Povidon • Acid iodin 10% lactic + Lactoserum atomisat Chú ý: Metronidazole không dùng tháng đầu thai kỳ THEO DÕI _ • Tái khám có lạ • Khám phụ khoa định kỳ VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM 75% phụ nữ bị viêm âm đạo nấm lần đời Yếu tố thuận lợi: dùng kháng sinh phổ rộng, kéo dài; gia tăng glycogen âm đạo: thai kỳ, tiểu đường, thuốc ngừa thai chứa estrogen liều cao; suy giảm miễn dịch; môi trường âm đạo ẩm, ướt I NGUYÊN NHÂN Nấm Candida albicans II CHẨN ĐOÁN _ Lâm sàng • - Ngứa âm hộ, âm đạo - Đơi có cảm giác nóng, tiểu rát, giao hợp đau - Âm hộ niêm mạc âm đạo viêm đỏ - Huyết trắng đục, đặc, lợn cợn thành mảng giống sữa đơng, vơi vữa Cận lâm sàng • - Soi nhuộm có sợi tơ nấm bào tử nấm III ĐIỀU TRỊ (thuốc uống, đặt âm đạo, thoa da) Thuốc đặt âm đạo • - Nystatin 100.000 đv đặt âm đạo viên/ngày x 14 ngày, - Miconazole hay Clotrimazole 100 mg đặt âm đạo lần/ngày x ngày, - Miconazole hay Clotrimazole 200 mg đặt âm đạo lần/ngày x ngày, - Clotrimazole 500 mg đặt âm đạo viên nhất, - Econazol 150 mg đặt âm đạo viên/ngày x ngày, - Econazol nitrat 150 mg (vi hạt) đặt âm đạo viên/12 x ngày, - Miconazol 1200 mg đặt âm đạo viên Thuốc uống • - Fluconazole 150 mg uống viên nhất, - Itraconazole 100 mg uống viên/ngày x ngày Thuốc bơi • - Bơi thuốc kháng nấm da (vùng âm hộ) ngày: Clotrimazol Vệ sinh chỗ • - Natri hydrocarbonat g pha rửa âm hộ - Povidon iodin 10% Chú ý Chỉ điểu trị cho người bạn tình có triệu chứng sau • Có triệu chứng viêm ngứa quy đầu • Có nấm nước tiểu • Trường hợp người phụ nữ bị tái phát nhiều lần IV THEO DÕI _ • Tái khám có lạ - Khám phụ khoa định kỳ VIÊM ÂM ĐẠO TRICHOMONAS Là bệnh lây truyền quơ đường tình dục trùng roi Trichomonas vaginalis I NGUYÊN NHÂN Nhiễm Trichomonas vaginalis II CHẨN ĐOÁN _ Lâm sàng • - Huyết trắng nhiều, màu vàng hay xanh lỗng, có bọt, có mùi - Có thề ngứa, tiểu rát - Trường hợp nặng: có dấu hiệu trái dâu tây: âm đạo cổ tử cung có điểm xuất huyết nhỏ, lấm Cận lâm sàng • - Soi tươi: trùng roi di động nhiều bạch cầu III ĐIỀU TRỊ _ • Metronidazole/ Secnidazole/Tinidazole g uống liều nhất, • Metronidazol 500 mg x lần/ngày x ngày (uống bữa ăn) Chú ý: luôn điều trị cho bạn tình - Metronidazol g uống liều - Không dùng tháng đầu thai kỳ IV THEO DÕI _ • Tái khám có lạ • Khám phụ khoa định kỳ VIÊM ÂM ĐẠO DO THIẾU NỘI TIẾT I NGUYÊN NHÂN Thường thiếu estrogen phụ nữ tuổi mãn kinh làm cho niêm mạc âm đạo bị lớp bể mặt trung gian trở nên mỏng, dễ tổn thương nhiễm trùng II CHẨN ĐOÁN _ Lâm sàng • - Thường viêm khơng đặc hiệu, khí hư ít, có mủ, lẫn máu - Cảm giác đau trằn, tức hạ vị, nóng rát âm hộ, âm đạo - Niêm mạc âm đạo nhợt nhạt, có thé viêm đỏ với nhiều chấm xuất huyết đỏ Đau âm hộ, âm đạo thăm khám - Có rối loạn đường tiểu tiểu lất nhắt, tiểu buốt Cận lâm sàng • - Soi tươi dịch âm đạo thấy tế bào trung gian II! ĐIỀU TRỊ Tại chỗ • - Cream estrogen bơi âm đạo, - Estriol 0,5 mg đặt âm đạo viên/đêm x 20 đêm - Promestrien 10 mg đặt âm đạo viên/ngàỵ x 20 ngày - Cream Promestrien bôi âm hộ, âm đạo lần/ngày x tuần - Clorquinaldol + Promestrien (200 mg + 10 mg) đặt âm đạo viên/ngày x 18 ngày Nếu có bội nhiễm sử dụng kháng sinh thích hợp V THEO DÕI _ • Sau điều trị hết đợt cấp phải trì • Tái khám có lạ • Khám phụ khoa định kỳ VIÊM ÂM CỔ TỬ CUNG Hai tác nhân gây bệnh thường gặp Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis 10%-20% viêm cổ tử cung diễn tiến đến viêm vùng chậu I NGUYÊN NHÂN Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis II CHẨN ĐOÁN _ Lâm sàng • - Khơng có triệu chứng lâm sàng bật - Có nhiều huyết trắng màu vàng hay xanh, đóng cổ tử cung - Cổ tử cung lộ tuyến, viêm đỏ, phù nề, dễ chảy máu đụng chạm Cận lâm sàng • - Xét nghiệm vi trùng học huyết trắng lấy từ kênh cổ tử cung sau chùi c ổ ngồi, có nhiều tế bào bạch cầu - Nếu - có song cầu gram (-) hình hạt cà phê chẩn đốn ngun nhân lậu cầu Nếu XN có VK lậu  điều trị thêm Chlamydia (theo WHO) III ĐIỀU TRỊ _ Điều trị lậu cầu Lựa chọn 1: Ceftriaxone 250 mg tiêm bắp liều + Azithromycin g uống • liều Lựa chọn 2: (nếu Ceftriaxone khơng có sẵn): Cefixime 400 mg uống liều • + Azithromycin 1g uống liều Chú ý: - Luôn điều trị cho bạn tình - Nếu xét nghiệm lậu (+) => tư vấn HIV, VDRL, HBsAg - Khi BN có thai: Ceftriaxone 250mg tiêm bắp liều + Azithromycin 1g uống liều Điều trị Chlamydia • Lựa chọn - Azithromycin - Docycyclin • Lựa 1g uống liều nhất, 100 mg x lần/ngày x ngày (uống sau ăn) chọn - Erythromycin - Levofloxacin 500 mg x lần/ngày x ngày (uống), 500 mg x lần/ngày x ngày (uống) Chú ý: - Luôn - Khi điều trị cho bạn tình BN có thai: Azithromycin g uống liều Amoxicillin 500 mgx3 lần/ngày x ngày (uống), Erythromycin 500mgx4 lần/ ngày x ngày (uống) IV THEO DÕI _ • Tái khám sau ngày có lạ • Khám phụ khoa định kỳ TÀI LIỆU THAM KHẢO Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2015, Centers for Disease Control and Prevention, Recommendation and Reports, 6/2015, Vo 1.64, p.53-68 SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TIẾT DỊCH ÂM ĐẠO VIÊM SINH DỤC DO HERPES I NGUYÊN NHÂN • Herpes simplex virus (HSV) týp 2, đơi có kèm týp • HSV có lực với tổ chức da niêm sinh dục, chui vào hạch bạch huyết vùng chậu, ẩn nấp gây tác dụng lâu dài Thời gian ủ bệnh: 3-7 ngày II CHẨN ĐOÁN _ Dựa vào triệu chứng lâm sàng chính, XN CLS thực Nếu cắn hội chẩn thêm chuyên khoa Lâm sàng • - Sốt, đau Nhiễm HSV lần có tổn thương chỗ tồn thân (vùng sinh dục, hậu mơn) - Sang thương bóng nước, lên mảng, sau vỡ thành vết lt rộng, nơng, đau, bỏng rát, kéo dài 2-3 tuần - Khí hưđục mủ - Hạch bẹn (+), hai bên, đau - Những đợt tái phát: giống tổn thương ban đầu ngắn hơn, triệu chứng tồn thân, thường xuất sau tình trạng stress Cận lâm sàng (nếu có điều kiện) • - Cấy virus - Thể vùi tế bào (phết tế bào) - Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (mẫu đáy vết loét) - Phản ứng huyết thanh: tăng gấp lần (2-3 tuần) III ĐIỀU TRỊ • Tùy theo giai đoạn bệnh - Giai đoạn cấp, dùng thuốc sau Acyclovir 400 mg uống lần/ng y X 7-10 ngày Acyclovir 200 mg uống lần/ngày X 7-10 ngày Famcyclovir 250 mg uống lần/ngày X 7-10 ngày Valacyđovir g uống lần/ngày X 7-10 ngày - Giai đoạn tái phát, dùng thuốc sau Acyclovir 400 mg uống lần/ngàỵ X ngày Acyclovir 800 mg uống lần/ngày X ngày • VPM thứ phát sau mổ nhiễm trùng phẫu thuật, nhiễm trùng vết mổ lấy thai, mỏm cắt tử cung, tổn thương ruột, bàng quang, niệu quản tái phát thường do: Enterobacter, Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus, • VPM Candida sp • Viêm phúc mạc sau phẫu thuật vùng chậu thường nhiều loại vi trùng, phần lớn (60%) vi trùng kỵ khí, 20% cầu trùng hiếu khí Gram (+), 20% trực trùng hiếu khí Gram (-) trùng 24 đầu sau phẫu thuật thường cẩu trùng Gram (+) hay • Nhiễm trực trùng Gram (-) (Penicillin phổ rộng hay Cephalosporin lựa chọn tốt nhiễm trùng sớm) trùng sau 48 đắu thường vi trùng kỵ khí • Nhiễm IV TRIỆU CHỨNG Triệu chứng • Đau bụng, sốt Lưu ý: VPM bệnh nhân bị xơ gan giai đoạn muộn nhiễm trùng huyết nặng sốt nhẹ thở, buồn nơn/nơn, ớn lạnh, chán ăn, tiểu ít, lo lắng Triệu chứng thực thể • Mạch nhanh, sốt > 38°c, nhịp thở nhanh nơng • Bụng: phản ứng dội, đau, thành bụng cứng, bụng chướng với nhu động ruột giảm • Khó khơng có (Đau bụng khơng rõ bệnh nhân sau mổ lấy thai có cổ trướng xơ gan) Cận lâm sàng • Huyết đồ, bạch cầu tăng > 11.000/mm3, BC đa nhân tăng • Cấy máu, CRP tăng • Procalcitonin • Phân tích cấy nước tiểu • Chức gan, thận • Amylase, lipase • Đơng máu tồn • lon đồ Chẩn đốn hình ảnh • Chụp bụng nằm ngửa hay đứng khơng sửa soạn, có khí ổ bụng, ruột non, đại tràng dãn rộng, phù nề thành ruột • Siêu âm có khối ổ bụng, có dịch ổ bụng • CT có cản quang ruột MRI: có khối ổ bụng, có dịch ổ bụng, có dịch cản quang lan vào ổ bụng Trên hình ảnh CT, MRI thấy phúc mạc thành bụng dày Nếu sót gạc dị vật ổ bụng Chọc hút dịch ổ bụng • Trong trường hợp khó chẩn đốn, làm xét nghiệm: - Đếm hồng cầu, bạch cầu - Cấy tìm vi trùng (âm tính giả 80% trường hợp) - Nhuộm Gram - Protein toàn phần, Glucose, Albumin - Lactate dehydrogenase, Amylase, Lipase • Trong VPM nguyên phát: thường dịch ổ bụng có nhiều bạch cầu đa nhân (BCĐN) > 250 /mm3 (nếu cấy dương tính, gặp loại vi trùng 90% trường hợp) thứ phát: bạch cầu đa nhân > 250 BC/mm3 hay > 500 BC/mm3 (cấy gặp nhiều • VPM loại vi trùng) thứ phát điển hình có tiêu chuẩn sau: • VPM - Protein tồn phần dịch ổ bụng > g/dL - Glucose dịch ổ bụng < 50 mg/dL (2,8 mmol/L) - Tăng lactate dehydrogenase > 225 Ul/L • Các trường hợp VPM ung thư, viêm tụy, xuất huyết vào dịch cổ chướng, lao phúc mạc, có BCĐN > 250 BC/mm 3, tỉ lệ BCĐN thường < 50% tổng số BC.Thêm vào cấy vi trùng thường âm tính • Dịch ổ bụng cấy mọc nhiều loại vi trùng BCĐN < 250 BC/mm thường vi trùng lan tràn qua lỗ thủng ruột sau chọc rút dịch ổ bụng Rủi ro gặp chiếm tỉ lệ < 0,6% trường hợp chọc dò ổ bụng tỉ lệ tử vong thấp V CHẨN ĐOÁN Phần lớn lâm sàng • Sốt > 38°c kéo dài • Đau bụng nhiều • Có phản ứng thành bụng (sau MLT thành bụng nhão dấu hiệu khơng rõ) • Chướng bụng, liệt ruột • Dịch ổ bụng • Chống nhiễm trùng, để muộn Phối hợp với kết cận lâm sàng • BC > 11.000 BC/mm3 cao • SÂ: có dịch ổ bụng, tăng nhanh, dịch khơng đồng nhất, có echo, thấy tổn thương nơi • CRP tăng nguyên phát liệt ruột, có tổn thương ruột thấy liềm hồnh phim chụp • XQ: bụng đứng dị qua thành bụng siêu âm thấy có dịch đục mủ, xét nghiệm dịch ổ bụng: có • Chọc BC đa nhân > 250 BC/mm3, tế bào mủ VPM thứ phát điển hình có tiêu chuẩn sau: - Protein toàn phần dịch ổ bụng > g/dL - Glucose dịch ổ bụng < 50 mg/dL (2,8 mmol/L) - Tăng Lactate dehydrogenase > 225 IU/L VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT • Absces hồnh, gan, ổ bụng, vùng chậu, viêm phúc mạc ruột thừa vỡ • Liệt ruột, xoắn ruột, lồng ruột, rối loạn tiêu hóa • Viêm hạch mạc treo, viêm ruột thừa, viêm tụy, viêm phần phụ, viêm cầu thận VII ĐIỀU TRỊ _ Nguyên tắc • Hồi sức tích cực • Kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều kháng sinh • Phẫu thuật cấp cứu thám sát, lấy ổ nhiễm trùng, rửa bụng, dẫn lưu Hồi sức • Đặt thơng dày để giảm chướng ruột oxy bệnh nhân thấy khó thở • Bù dịch, điện giải, tránh rối loạn hệ thống thứ phát • Truyền Albumin 1,5 g/kgTruyềnTM ngày thứ 1, sau g/kg ngày thứ cho viêm phúc • Thở mạc thứ phát để ngừa hội chứng gan thận • Đặt thông Foley theo dõi lượng nước tiểu Kháng sinh • Kháng sinh phổ rộng phối hợp nhiều kháng sinh sử dụng nghi ngờ nhiễm trùng, dịch ổ bụng có BCĐN > 250 BC/mm3 Điều chỉnh kháng sinh theo kết kháng sinh đồ • Viêm phúc mạc thứ phát: cần kháng sinh bao vây vi trùng kỵ khí, hiếu khí gram âm vi trùng hội khác kháng sinh chọn lựa: • Các - Cefotaxim gTM x -14 ngày; thuốc vào dịch ổ bụng tốt không hại thận; tác dụng phụ thường gặp mẩn đỏ - Ceftriaxon - g/24 x -14 ngày - Ampicilin-sulbactam g TM x -14 ngày - Quinolones (Ofloxacin, Ciprofloxacin) x ngày - Các khang sinh có tác dụng vi trùng kỵ khí: Metronidazole Cefotetan, TicarcillinKali Clavulanat, Piperacilin-tazobactam Ampicilin-sulbactam, Imipenem Phẫu thuật • Phẫu thuật mở bụng khẩn cấp: lấy ổ nhiễm trùng, rửa ổ bụng dẫn lưu, lưu ý hốc gan lách tránh áp xe tồn lưu sau • Nếu VPM sau mổ lấy thai nhiễm trùng vết mổ tử cung, cần thận trọng định bảo tổn nguy tái phát cao Chăm sóc, dinh dưỡng • Nhịn ăn uống • Ni ăn qua đường tĩnh mạch • Cân nước điện giải • Chỉ cho ăn sau có nhu động ruột, hay đại tiện • Rút dẫn lưu > ngày sau mổ Dự phịng • Chuẩn bị tốt bệnh nhân trước mổ, thực đầy đủ quy trình vơ trùng sinh dự phòng phẫu thuật sản phụ khoa • Các trường hợp phẫu thuật khó, dính, có dịch cổ chướng từ trước phẫu thuật, chảy máu • Kháng nhiều, khó cầm máu, nên đặt dẫn lưu mỏm cất qua hốc chậu phẫu thuật cần thận trọng lúc sử dụng máy đốt điện tổn thương xảy - • Trong tuần sau mổ • Theo dõi hậu phẫu cần lưu ý kỹ triệu chứng dấu hiệu sốt, đau bụng Trong 48 đầu sau mổ phần lớn chưa bù đủ dịch, không loại trừ nhiễm trùng Gram (+), cần đánh giá cẩn thận, không để muộn • Với trường hợp sau mổ lấy thai, cần theo dõi kỹ co hồi tử cung, màu sắc, mùi sản dịch có có nhiễm trùng tử cung, cần nạo kiểm tra cho thuốc co tử cung để tránh ứ đọng sản dịch giảm nguy bung vết mổ lấy thai VPM trường hợp cắt tử cung, có sốt sau mổ cần khám kỹ xem có máu tụ mỏm cắt • Với âm đạo, nghi ngờ kiểm tra siêu âm nên tháo mỏm vào ngày hậu phẫu thứ để thoát máu, dịch ứ đọng, tránh nhiễm trùng lan rộng gâyVPM VIII TIÊN LƯỢNG _ • Tỉ lệ tử vong viêm phúc mạc nguyên phát tới 80% bệnh nhân phẫu thuật thám sát khơng cần thiết • Viêm phúc mạc thứ phát không biến chứng tỉ lệ tử vong 38°c + Nhức đầu, lạnh run, mệt mỏi, chán ăn + Mạch nhanh - Triệu chứng thực thể + Sản dịch đục hôi + Tử cung mềm nhão, ấn đau + Xuất huyết từ lòng tử cung + Khối cạnhTC (viêm chu cung, khối máu tụ) • Cận lâm sàng - Bạch cầu tăng từ 15.000 -30.000 (Tỉ lệ đa nhân trung tính tăng) - CRP tăng - Procalcitonin tăng trường hợp có nhiễm trùng huyết - Siêu âm: thấy hình ảnh ứ dịch lòng tử cung, lòng TC, phù nề vết mổ TC, đơi khơng có hình ảnh đặc hiệu - MRI: thấy hình ảnh phù nề, hoại tử, bung vết mổ TC, - Cấy máu, sản dịch Chẩn đoán phân biệt • Nhiễm trùng vết mổ vú, áp xe vú • Viêm đài bé thận cấp • Viêm phổi • Viêm tắc tĩnh mạch sâu • Các bệnh lý nhiễm trùng không liên quan thai kỳ: viêm ruột thừa, nhiễm siêu vi, • Viêm Xử trí • Ngun tắc xử trí - Kháng sinh - Hạ sốt - Nâng tổng trạng - Cho thuốc co hồi tử cung (Oxytocin X - ống/ngày, tiêm bắp) - Nạo lòng tử cung, phẫu thuật có định • Chọn lựa kháng sinh - Sử dụng KS phổ rộng chống vi trùng kỵ khí sinh β-lactamase - Đối với nhiễm trùng tử cung nhẹ /hậu sản sinh ngả âm đạo dùng KS đường uống - Đối với nhiễm trùng hậu sản nặng hay trung bình, cần sử dụng KS phổ rộng, đường tiêm Chọn lựa KS theo vi khuẩn thường gặp BVTD Chọn lựa • Nhiễm - Amoxicilin-acid clavulanic 625 mg uống viên x lần/ngày x ngày • Nhiễm - trùng tử cung không nặng (sau sinh ngả AĐ): trùng tử cung sau mổ: Amoxicilin-acid clavulanic 1,2 g x lẫn/ngày (TM) ngày + Gentamicin 80 mg/2 ml 3-5 mg/kg/ngày (TB/Truyền TM) ngày - Hoặc Amoxicilin-acid clavulanic 1,2 g x lần/ngày (TM) ngày + Metronidazol 500 mg/100 ml chai x - lần/ngày (Truyền TM) ngày - Hoặc Cephalosporin hệ (Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim) + Metronidazol 500 mg/100 ml chai x - lần/ngày (Truyền TM) ngày - Hoặc Clindamycin 600 - 900 mg (TB/Truyền TM) + Gentamicin 80 mg/2 ml - mg/kg/ngày (TB/Truyền TM) ngày - Clindamycin: liều tiêm bắp đơn độc không lớn 600 mg Chọn lựa 2: nhiễm trùng nặng, kéo dài, không đáp ứng điều trị - Ticarcilin-acid clavulanic 3,2 g x - lần/ngày (Truyền TM) + Amikacin 500 mg 15 mg/kg/ngày (TB/Truyền TM), kết hợp thêm Metronidazol 500 mg/100 ml chai x - lần/ngày (Truyền TM) ngày - Hoặc Piperacilin-tazobactam 4,5 g x - lần/ngày (Truyền TM) + Amikacin 500 mg 15 mg/kg/ngàỵ (TB/Truyền TM), kết hợp thêm Metronidazol 500 mg/100 ml chai x - lần/ngày (Truyền TM) ngày • Đánh • Các giá hiệu điểu trị sau 48 - 72 trường hợp sốt kéo dài, không đáp ứng điều trị, cẩn cân nhắc điểu chỉnh theo kết kháng sinh đồ cụ thể trường hợp đánh giá thêm để phát diễn tiến lâm sàng nặng cần phẫu thuật c Hút nạo buồng tử cung • Cần thiết trong, trường hợp sót cần lấy mơ hoại tử lịng tử cung để giải tình trạng nhiễm trùng hút nhẹ nhàng lịng tử cung, khơng nên nạo thơ bạo để tránh tai biến thủng TC di • Nên chứng dính lịng TC sau d.Phẫu thuật • Các trường hợp nhiễm trùng tử cung nặng không đáp ứng điều trị, nhiễm trùng hoại tử vết mổ tử cung: phẫu thuật cắt tử cung, dẫn lưu C VIÊM DÂY CHẰNG RỘNG VÀ PHẦN PHỤ • Từ nhiễm khuẩn tử cung lan sang dây chằng (đặc biệt dây chằng rộng) phần phụ vòi trứng, buồng trứng xuất muộn sau sinh 8-10 ngày • LS: - Nhiễm trùng tồn thân, người mệt mỏi, sốt cao - Sản dịch hôi, tử cung co hồi chậm - Thăm âm đạo thấy khối rắn đau, bờ khơng rõ, di động Nếu viêm dây chằng rộng phần viêm phần phụ khối u cao viêm đáy dây chằng rộng, nắn phối hợp thăm âm đạo thấy khối viêm thấp, túi cùng, có khối viêm dính liền với túi cùng, di động hạn chế Khó phân biệt với đám quánh ruột thừa • Điều trị - Nghỉ ngơi, chườm lạnh, giảm đau, chống viêm - KS phổ rộng (dựa vào kháng sinh đồ), phối hợp tuần - Dẫn lưu đồ áp xe Douglas - Cắt tử cung trường hợp nặng D VIÊM PHÚC MẠC (VPM) TIỂU KHUNG • VPM thứ phát hình thái nhiễm khuẩn lan từTC, dây chằng rộng, phần phụ, đáy chậu • VPM ngun phát nhiễm khuẩn từTC khơng qua phận khác mà theo đường bạch mạch lan trực tiếp đến mặt sau phúc mạc, lan đến túi sau, ruột, bàng quang lan đến đâu hình thành giả mạc phúc mạc dính vào đó, phản ứng sinh túi dịch, chất dịch chất dịch (thể nhẹ), chất dịch đục lẫn mủ máu (thể nặng) • Tiến triển khỏi để lại di chứng dính thể nhẹ; tiến triển vỡ khối mủ vào âm đạo, bàng quang, trực tràng thể nặng Nếu mủ vỡ vào ổ bụng gây VPM toàn 3-15 ngày sau sinh, sau hình thái khác nhiễm khuẩn hậu sản • LS: - Sốt cao 39°c - 40°c, rét run, mạch nhanh Nhiễm trùng, nhiễm độc nặng - Đau hạ vị, tiểu tiện buốt, rát, có hội chứng giả lỵ - Tử cung to, ấn đau, di động kém, túi đau khám • Điều trị - Nội khoa: nâng cao thể trạng, kháng sinh phổ rộng, phối hợp - loại - Ngoại khoa: mổ có biến chứng, dẫn lưu mủ qua túi sau E VIÊM PHÚC MẠC TỒN THỂ • Khơng thường gặp sau mổ lấy thai Rất gặp sau sinh ngả âm đạo nhân • Nguyên - Trong mổ lấy thai, không đảm bảo vô khuẩn, khâu tử cung không tốt, sót nhau, tổn thương ruột, bàng quang Sót gạc ổ bụng - Nhiễm trùng ối, nhiễm trùng vi khuẩn độc lực cao Streptococcus tán huyết p nhóm A - Có thể biến chứng hình thái nhiễm khuẩn như: viêm tử cung toàn bộ, viêm dây chằng phần phụ có mủ, viêm phúc mạc tiểu khung điều trị khơng tốt • LS: xuất sớm sau mổ lấy thai muộn 7-10 ngày sau hình thái nhiễm trùng khác - Sốt cao 39°c - 40°c, rét run, mạch nhanh nhẹ Nhiễm trùng, nhiễm độc - Nôn buồn nôn Bụng chướng, đau, cảm ứng phúc mạc - Phản ứng thành bụng khơng rõ bụng mềm nhão sau sinh - Tử cung to ấn đau, túi đầy đau • CLS: - BC tăng, Neutrophil tăng, thiếu máu tán huyết CRP tăng - Rối loạn điện giải toan chuyển hóa, rối loạn chức gan thận - Cấy sản dịch, cấy máu (làm kháng sinh đổ) - Siêu âm: ổ bụng có dịch, quai ruột giãn, phát dị vật (sót gạc ) - XQ bụng không chuẩn bị: tiểu khung mờ, mức nước, • Điều trị - Nội khoa: nâng thể trạng, bù nước điện giải, KS liều cao, phổ rộng, phối hợp - Ngoại khoa: phẫu thuật cắt TC, rửa ổ bụng dẫn lưu F NHIỄM KHUẨN HUYẾT • Đây • LS: - hình thái nặng Có thể để lại nhiều di chứng chí tử vong sau can thiệp thủ thuật từ 24 - 48 Hội chứng nhiễm độc nặng Hội chứng thiếu máu Dấu hiệu choáng nhiễm độc HA tụt, rối loạn vận mạch tình trạng toan máu - Sản dịch hôi bẩn cổ tử cung mở, tử cung to mềm ấn đau - Có thể xuất nhiễm khuẩn quan khác (phổi, gan thận) - CLS: BC tăng, CRP tăng, procalcitonin (+), suy giảm chức nắng gan - thận, rối loạn yếu tố đông máu Cấy máu, cấy sản dịch (+) • Điều - trị Nội khoa: hồi sức chống choáng, KS phổ rộng, phối hợp (điều chỉnh theo kháng sinh đồ cần), kéo dài - Ngoại khoa: cắt TC (sau điều trị KS tối thiểu 6-24 giờ), dẫn lưu ổ bụng G VIÊM TẮC TĨNH MẠCH • Nguyên nhân: chuyển kéo dài, sinh khó, chảy máu nhiều, sinh nhiều lần, lớn tuổi - Máu chảy chậm hệ tĩnh mạch, không lưu thông dễ dàng từ lên - Máu dễ đông tăng sinh sợi huyết, tăng số lượng tiểu cầu - Do yếu tố thần kinh giao cảm hệ tĩnh mạch chi bụng • LS - Thường xảy muộn vào ngày thứ 12-15 sau sinh, sốt nhẹ, mạch tăng - Tắc tĩnh mạch chân hay gặp: phù trắng, ấn đau, căng, nóng từ đùi trở xuống, gót chân không nhấc khỏi giường - Tắc động mạch phổi: khó thở đột ngột, đau tức ngực, khạc máu - Tắc mạch mạc treo: đau bụng đột ngột, dội, rối loạn tiêu hóa • CLS: • Điều - CTM (chú ý tiểu cầu), CRP, yếu tố đông máu, siêu âm Doppler mạch, chụp MRI trị Tác tĩnh mạch chân: bất động chân tuần sau hết sốt, KS, chống đông (Enoxaparin, Nadroparin calcium), theo dõi yếu tố đông máu tiểu cầu lần/1 tuần - Tắc mạch quan khác: XT theo chuyên khoa IV DỰ PHÒNG _ • Đảm bảo điều kiện vô khuẩn đỡ sinh, thăm khám, thủ thuật, PT Đảm bảo khơng sót TC, xử trí tốt tổn thương đường sinh dục sinh • Thực thủ thuật, PT nhẹ nhàng, hạn chế làm tổn thương mơ, cầm máu tốt • Phát sớm điều trị tích cực trường hợp nhiễm khuẩn đường sinh dục trước, sau đẻ • Dùng KS dự phòng nguyên tắc CHUẨN BỊ RUỘT CHO BỆNH NHÂN TRONG PHẪU THUẬT SẢN PHỤ KHOA VÀ UNG THƯ PHỤ KHOA I NHÓM A _ • Nhóm phẫu thuật (PT) chương trình khơng có nguy tổn thương đường tiêu hóa Ngày trước PT • Ăn cháo thịt, không uống sữa, không ăn rau thức ăn có chất xơ • Uống thuốc làm đại tràng lúc 16 • Uống viên Ranitidin 150 mg viên Diazepam mg lúc 22 • Khơng ăn khơng uống từ sau Ngày PT: Nếu lịch PT dự kiến • Từ -12 giờ, không n truyền dịch • Sau 12 giờ, truyền dung dịch đẳng trương (Glucose 5% 500 ml Ringer lactat 500 ml Natri clorid 0,9% 500 ml) II NHÓM B _ Nhóm PT chương trình có nguy tổn thương đường tiêu hóa Ngày trước PT • Ăn cháo thịt, khơng uống sữa, khơng ăn rau thức ăn có chất xơ • Uống thuốc làm đại tràng lúc lúc 16 • Uống Metronidazol g lúc 22 • Uống viên Ranitidin 150 mg viên Diazepam mg lúc 22 • Khơng ăn không uống từ sau Ngày PT: Nếu lịch PT dự kiến • Từ 7-12 giờ, khơng cần truyền dịch • Sau 12 giờ, truyền dung dịch đẳng trương (Glucose 5% 500 ml Ringer lactat 500 ml Natri clorid 0,9% 500 ml) NHÓM C III Nhóm PT phụ khoa, nội soi khẩn/bán khẩn Nhịn ăn nhịn uống có định PT • PT khẩn (trước sau có định PT) • - Bơm hậu mơn thuốc làm đại tràng - Truyền dung dịch đẳng trương (Glucose 5% 500 ml Ringer lactat 500 ml Natri Clorid 0,9% 500 ml) • PT bán khẩn (từ -12 sau có định PT) - Uống viên Ranitidin 150 mg - Bơm hậu môn thuốc làm đại tràng - Truyền dung dịch đẳng trương (Glucose 5% 500 ml Ringer lactat 500 ml Natri clorid 0,9% 500 ml) IV NHÓM D Nhóm phẫu thuật sản khoa Ngày trước PT • Ăn uống bình thường (thức ăn dễ tiêu), không uống sữa, không ăn rau thức ăn có chất xơ • Uống viên Ranitidin 150 mg lúc 22 • Khơng ăn không uống từ sau Ngày PT: Nếu lịch PT dự kiến • Từ - 12 giờ, khơng cần truyền dịch • Sau 12 giờ, truyền dung dịch đẳng trương (Glucose 5% 500 ml Ringer lactat 500 ml Natri clorid 0,9% 500 ml) Nếu có định PT khẩn • Nhịn ăn uống có định PT • Truyền dung dịch đẳng trương (Glucose 5% 500 ml Ringer lactat 500 ml Natri clorid 0,9% 500 ml) V NHÓM E _ Ung bướu phụ khoa Ung thư phụ khoa giai đoạn tiến xa, xâm lấn, có hóa trị xạ trị Ngày • Ăn cháo lỏng, uống sữa, khơng ăn rau thức ăn có chất xơ thuốc làm đại tràng lúc 16 giờ, bơm hậu môn thuốc làm đại tràng lúc 20 • Uống • Kháng sinh đặt âm đạo lúc 20 • Uống Metronidazol g lúc 22 • Truyền dung dịch đẳng trương (Glucose 5% 500 ml Ringer lactat 500 ml Natri clorid 0,9% 500 ml) Ngày • Nhịn ăn ngày, uống nước đến 22 • Uống thuốc làm đại tràng lúc 16 giờ, bơm hậu môn thuốc làm đại tràng lúc 20 ngày PT sinh đặt âm đạo lúc 20 • Uống Metronidazol Ig lúc 22 • Uống viên Ranitidin 150 mg viên Diazepam mg lúc 22 • Truyền dịch 2,5 lít/ngày: Acid amin 5% 500 ml, Glucose 20% 250 ml 04 chai, Ringer • Kháng lactat 500 ml, Natri clorid 0,9% 500 ml Ngày PT: Nếu lịch PT dự kiến • Từ -12 giờ, không cần truyền dịch • Sau 12 giờ, truyền dung dịch đẳng trương (Glucose 5% 500 ml Ringer lactat 500 ml Natri clorid 0,9% 500 ml) Ung thư buồng trứng Ngày trước PT • Ăn cháo thịt, khơng uống sữa, khơng ăn rau thức ăn có chất xơ • Uống thuốc làm đại tràng lúc 16 • Kháng sinh đặt âm đạo lúc 20 • Uống viên Ranitidin 150 mg viên Diazepam mg lúc 22 • Khơng ăn khơng uống từ sau Ngày PT: Nếu lịch PT dự kiến • Từ 7- 12 giờ, khơng cần truyền dịch • Sau 12 giờ, truyền dung dịch đẳng trương (Glucose 5% 500 ml Ringer lactat 500 ml Natri clorid 0,9% 500 ml) Ung thư nội mạc TC, ung thư CTC, CIN, thai trứng Ngày trước PT • Ăn cháo thịt, không uống sữa, không ăn rau thức ăn có chất xơ • Uống thuốc làm đại tràng lúc 16 • Kháng sinh đặt âm đạo lúc 20 • Uống viên Ranitidin 150 mg viên Diazepam mg lúc 22 • Khơng ăn không uống từ sau Ngày PT: Nếu lịch PT dự kiến • Từ - 12 giờ, khơng cần truyền dịch • Sau 12 giờ, truyền dung dịch đẳng trương (Glucose 5% 500 ml Ringer lactat 500 ml Natri clorid 0,9% 500 ml) LƯU Ý: • Thuốc làm đại tràng đường uống: Monobasic natri phosphat + dibasic natri phosphat (7,2 g + 2,7 g/15 ml) - chai 45 ml • Thuốc làm ðại tràng bõm hậu môn: Monobasic natri phosphat + dibasic natri phosphat (19 g + g/118 ml) - chai 133 ml, Sorbitol + natri citrat (4 g + 0,576 g) tuýp g đặt âm đạo: Nystatin + neomycin + polymyxin B (100000 IU + 35000 IU+ 35000 • Thuốc IU)-viên, Dequalinium clorid 10 mg - viên • Nhóm PT chương trình có nguy tổn thương đường tiêu hóa - BN có vết PT cũ: viêm phúc mạc, dính ruột, tắc ruột, dị ruột, lao phúc mạc, lạc nội mạc tử cung, bóc NXTC, vết PT cũ > lần - BN chuẩn bị PT tiên lượng dính nhiều: bệnh lý lạc nội mạc tử cung, UXTC to dính, ung thư buồng trứng, đóng hậu mơn tạm • Ðối - với trường hợp đặc biệt BN dị ứng với thuốc làm đại tràng: làm đại tràng cách bơm nước hậu môn - BN thể trạng yếu, 70 tuổi BN PT ngả âm đạo: bơm hậu môn thuốc làm đại tràng lần vào lúc 16 ngày trýớc PT sáng ngày PT - BN PT nội soi cố định sàn chậu, BN táo bón kinh niên: uống thuốc làm đại tràng lúc 08 sáng ngày trước PT bơm hậu môn thuốc làm đại tràng lần vào lúc 16 ngày trước PT, sáng ngày PT • Các BN thể trạng yếu, 70 tuổi, bệnh lý tim thận, dùng hậu môn tạm, ăn kiêng muối nghiêm ngặt, bị rối loạn điện giải có nguy rối loạn điện giải xem xét bồi hoàn nước điện giải ... D.B.Tuboovarian Abscess Williams Gynecology, 2e 20 12 Jonathan S.B.Tubo-Ovarian Abscess Berek& Novak's Gynecology, 15e, 20 12 Pelvic Inflammatory Disease 20 10 CDC Richard H Beigi, Management and complications... D.B.Tuboovarian Abscess Williams Gynecology, 2e, 20 12 Jonathan S.B.Tubo-Ovarian Abscess Berek & Novak's Gynecology, 15e, 20 12 Pelvic Inflammatory Disease 20 10 CDC Richard H Beigi, Management and... cách Phân loại Bình thường Bất thường - ngày < hay > ngày 30-80 ml >80 ml 24 - 32 ngày < 24 hay > 32 ngày (Sản Phụ Khoa 20 07 -ĐH Y DượcTp HCM) Khoảng cách Số ngày kinh Đều Kéo dài Rong huyết Rong