TIÊU CHẢY CẤP I/ ĐỊNH NGHĨA: Tiêu chảy: tiêu phân lỏng hay toé nước lần 24 Trong phân có máu Tiêu chảy cấp: tiêu chảy < 14 ngày Thường gặp trẻ < tuổi 80 – 90% trường hợp xảy trẻ từ tháng – tuổi Tiêu chảy nguy hiểm gây nước, suy dinh dưỡng Tử vong nước II/ NGUYÊN NHÂN 1) Siêu vi Rotavirus - Chiếm 1/3 trường hợp nhập viện tiêu chảy, làm chết khoảng 500.000 trẻ em năm toàn giới - Là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy nước nặng trẻ em - Gần tất trẻ em bị nhiễm Rotavirus vào khoảng – tuổi Nhiễm trùng trẻ sơ sinh phổ biến, thường triệu chứng, - Tần suất thường gặp trẻ từ – 23 tháng tuổi Human caliciviruses (HuCVs) - Novoviruses Sapoviruses ( Trước gọi Norwalk-like viruses Sapporo-like viruses - Sapoviruses ảnh hưởng chủ yếu trẻ em, nguyên nhân đứng thứ sau rotavirus, chiếm – 19% đợt tiêu chảy nước nặng Adenovirus gây viêm dày ruột, đặc biệt trẻ em 2) Vi trùng Escherichia coli: gần tất type gây bịnh trẻ em Campylobacter jejuni Shigella, Salmonella Vibrio cholera 3) Kyù sinh truøng Cryptosporidium parvum; Giardia intestinalis; Entamoeba histolytica; Cyclospora cayetanensis 1II/ CHẨN ĐOÁN A) LÂM SÀNG Hỏi: Thời gian tiêu chảy Tính chất phân: có máu /phân Triệu chứng kèm: sốt, ói, khóc, Dinh dưỡng : suy dinh dưỡng ? Bịnh lý trước viêm phổi, VTG, nhiễm trùng huyết… Thuốc dùng trước đó: KS, thuốc cầm tiêu chảy Ở vùng dịch tễ tả Thăm khám: Dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ; mạch; nhịp thở; HA Cân nặng Dấu nước - Tri giác: li bì, khó đánh thức, rức, kích thích vật vã - Khát, uống háo hức, uống kém, không uống - Mắt có trũng không - Niêm mạc bình thường, khô - Dấu véo da chậm, chậm Dấu hiệu biến chứng - RL điện giải: co giật, li bì, hôn mê, bụng chướng, liệt ruột, giảm trương lực - RL kiềm toan: thở nhanh sâu - Hạ đường huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, RL tri giác, co giật, hôn mê - Suy thận cấp: tiểu ít, phù, cao HA Dấu hiệu nghi ngờ bệnh lý khác: - chướng bụng, - ói có dịch mật - có máu chất ói phân - đau bụng nhiều - nhức đầu - ói mà không tiêu chảy Bệnh lý kèm - viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết, Suy dinh dưỡng B) CLS XN máu có sốt , tiêu phân máu, có dấu hiệu nước XN phân: - Tiêu máu ( lỵ) - Tả - Tiêu chảy nặng, kéo dài - Nnhiễm trùng nặng - Trẻ suy giảm miễn dịch - Điều trị thất bại XN khác - Ion đồ: nước TB nặng; bn cần phải truyền dịch; điều trị để theo dõi tình trạng tăng Na+ giảm Na+ máu, RL điện giải khác - Glucose máu: trẻ < tuổi có ói mửa - Khí máu nghi ngờ RL kiềm toan - Chức thận nghi ngờ suy than - SA bụng: tiêu máu, đau bụng, chướng bụng, ói nhiều - XQ bụng không sửa soạn bụng chướng - ECG: RL kali C) CHẨN ĐOÁN 1/ Mức độ nước ÏMất nước nặng Có dấu hiệu sau Li bì hôn mê Mắt trũng Không uống uống Nếp véo da chậm Có nước Có dấu hiệu sau Kích thích, vật vã Mắt trũng Khát, uống háo hức Niêm mạc khô Mạch quay không bắt Niêm mạc khô Mạch quay nhanh nhẹ Nếp véo da chậm Không nước Không có đủ dấu hiệu phân loại nước nặng hay có nước 2/ Chẩn đoán biến chứng RL điện giải: - RL Natri + Hạ Natri: Na+ < 125 mEq/L : ói, co rút cơ, lơ mơ Na+ < 115 mEq/L : ho6n me6, co giật + Tăng Natri: Na+ > 145 mEq/L - RL Kali + Hạ Kali: K+ < 3.5 mEq/L : yếu cơ, yếu chi, liệt ruột, bụng chướng ECG có sóng U, ST xẹp, T giảm biên độ Nếu Kali giảm nặng: PR kéo dài, QT dãn rộng, RL nhịp + Tăng Kali: K+ > mEq/l : ECG có sóng T cao nhọn, QT ngắn, block A-V, rung that RL toan kiềm: thường toan chuyển hóa Hạ đường huyết Suy thận cấp 3/ Chẩn đoán phân biệt Viêm phổi; kèm với tiêu chảy Viêm ruột thừa Lồng ruột, tắc ruột Viêm tai Nhiễm trùng tiểu Nhiễm trùng huyết Viêm màng não Nhiễm Keton acid D) TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN Mất nước TB → nặng Ói nhiều, ói kéo dài, ói có dịch mật dấu hiệu nước Sốt cao Có máu phân RL tri giác, co giật Bịnh lý kèm theo: viêm phổi, nhiễm trùng huyết, SDD, … Có biến chứng Nghi ngờ dấu hiệu ngoại khoa Chẩn đoán không dấu nước ( trẻ béo phì) Điều trị thất bại với ORT Cha mẹ, người chăm sóc trẻ thực ORT III/ ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc: Phòng ngừa điều trị nước Xử trí kịp thời biến chứng Thuốc Dinh dưỡng 2/ Phòng ngừa điều trị nước A) Mất nước nặng: - Thiết lập đường truyền tónh mạch truyền dịch Loại dịch truyền: Ringers Lactate, Normal saline 0.9% (khi Lactate ringer) Số lượng: 100 ml/Kg với tốc độ: Tuổi < 12 tháng 12 tháng Bắt đầu truyền 30ml/Kg 30 phút Sau truyền 70ml/Kg giờ 30 phút Đánh giá lại 30 phút – Nếu tình trạng nước không cải thiện cho dịch truyền tốc độ nhanh hơn, đánh giá lại mõi tình trạng nước cải thiện - Trong truyền tónh mạch, trẻ uống được, bắt đầu cho uống ORS giảm áp lực thẩm thấu ml/Kg/ ( ORS giảm áp lực thầm thấu có Na+ 75 mmol/l; K+ 20 mmol/l; Cl- 65 mmol/l; HCO3- 30 mmol/l; Glucose 75 mmol/l; áp lực thẩm thấu 245 mmol/l ) - Sau thời gian bù hết số lượng trên, đánh giá lại dấu hiệu nước: Nếu nước nặng: truyền lần Nếu cải thiện dấu hiệu có nước: xử trí theo phác đồ có nước Nếu không dấu hiệu nước: điều trị theo phác đồ nước Theo dõi trẻ sau bù nước - Nếu trẻ có bệnh kèm theo suy tim, viêm phổi… truyền tónh mạch nên theo dõi nhịp thở, nhịp tim giảm tốc độ truyền cần để tránh tải - Nếu lý không truyền tónh mạch ( mạch nhỏ, xẹp, trẻ phù suy dinh dưỡng …) cho qua sonde dày dd ORS giảm áp lực thẩm thấu 20 ml/Kg/giờ - - B) Có nước: Bù dịch đường uống với ORS giảm áp lực thẩm thấu – giờ, theo bảng: Tuổi tháng: 20 mgngày 10 – 14 ngày 5/ Kháng sinh; Chỉ định: + Phân có máu + Tả + Tiêu chảy kết hợp với nhiễm trùng khác: VP, nhiễm trùng tiểu, + Nghi ngờ viêm dày ruột Salmonella trẻ < tháng, suy giảm miễn dịch + Nguyên nhân KST Thuốc + Lỵ trực trùng: Azithromycin 10mg/kg/ngày; Ciprofloxacin 15mg/kg x lần/ngày; Trường hợp nặng, có biến chứng : Ceftriaxon 50 – 100mg/kg/ngaøy IV Ciprofloxacin 20 – 30mg/kg/ngaøy chia lấn PIV trẻ ≥ tháng – tuổi Thời gian ĐT: ngày + Tả: Azithromycin 20 mg/kg/ngày liều nhất; Ciprofloxacin, Norfloxacin + Salmonella: Amoxicillin 40 – 50mg/kg/ngày chia lần; Ciprofloxacin – 10 mg 2lần (u), – mg/kg lần/ngày IV; Ceftriaxon + Amibe: Metronidazol: 10mg/kg lần/ngày x ngày + Giardia: Metronidazol: mg/kg lần/ngày x ngày + Campylobacter: Azithromycin 30 mg/kg liều nhất, dùng sớm 6/.Dinh dưỡng: Tiếp tục cho trẻ ăn - Tiếp tục bú mẹ, sữa công thức trẻ không bú mẹ, không can pha loãng sữa Trong bù nước, không cho trẻ ăn sữa mẹ Trẻ điều trị theo phác đồ có nước nên cho ăn sau điều trị Cho trẻ ăn thức ăn nhuyễn, dễ tiêu, ăn nhiều bữa ngày Sau ngưng tiêu chảy, trẻ thèm ăn lại: cho trẻ ăn thêm bữa ngày tuần Không cần thiết sử dụng thường qui sữa Lactose, sữa đậu nành, sữa thủy phân 7/ Điều trị hỗ trợ 1) Thuốc chống nhu động ruột ( Loperamide ): không sử dụng cho trẻ em 2) Thuốc hấp phu ( Kaolin-pectin)ù: Diosmectite, phải kèm với bù nước 3) Thuốc chống tiết : Racecadotril (acetorphan, tiorfan) - Ức chế men enkephalinase Liều: 1.5 mg/kg/8 giờ, tối đa ngày 4) Thuốc chống ói: Ondansteron mg sử dụng trẻ ói nhiều ảnh hưởng đến điều trị ORT Liều; 1.6 – mg/kg/ ngày (u) 5) Probiotics: dùng phòng ngừa tiêu chảy, tiêu chảy KS, tiêu chảy ĐT tia xạ Sử dụng Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus reuteri, Saccharomyces boulardii IV/ THEODÕI – TÁI KHÁM Tái khám có dấu hiệu sau: n uống Sốt cao Nôn ói nhiều Tiêu chảy xối xả Có máu phân Khát nước nhiều Trẻ không lên ngày Lâm sàng không cải thiện 48 giờ: tình trạng xấu đi, tiêu chảy tăng lên, có biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh viện Nhi đồng 1: Phác đồ điều trị nhi khoa, 2013 World Gastroenterology Organisation, Feb 2012 AAP: Cochrane for clinician: Antiemetics for Acute GastroenteritisRelated Vomitting in children and Adolescents 1, june 2012 AAP; Gastroenteritis in children, 2012 Who: Guidelines on treatment of diarrhea, 2006 CDC: Guidelines for the Management of Acute Diarrhoea, sept 2008