ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG SƠ SINH I/ ĐỊNH NGHĨA: Nhiễm trùng sơ sinh: gồm bệnh xảy từ lúc sanh đến 30 ngày tuổi, vi trùng, siêu vi trùng, ký sinh trùng Bệnh thường gặp nhất, nguyên nhân tử vong thứ sau suy hô hấp II/ CHẨN ĐÓAN: Dựa vào: - Tiền sử sản khoa: Yếu tố nguy - Lâm sàng - Cận lâm sàng Yếu tố nguy a) Trước sanh: - Mẹ sốt trước sanh ( > 37,50C ) - Mẹ có nhiễm trùng vòng tuần trước sanh chưa điều trị điều trị không đúng: nhiễm trùng tiểu, sinh dục - Chorioamnionitis ( Viêm màng ối ) - Vỡ ối sớm , nước ối đục, hôi - Chuyển kéo dài - Sanh khó, sanh ngạt b) Nguy nhiễm trùng bệnh viện: - Có hồi sức lúc sinh - Thời gian nằm viện dài > ngày - Dùng thủ thuật xâm lấn: Thở máy, catheters tónh mạch - Phẫu thuật - Khoa sơ sinh đông, chăm sóc kém, thiếu rửa tay c) Nguy từ thân trẻ - Sinh non ( < 37 tuần ), nhẹ cân ( < 2500 g ), già tháng - Dị tật bẩm sinh - Đa thai - Sang thương ngòai da - Chỉ số Apgar thấp < điểm phút thứ Lâm sàng Đa dạng, trùng lắp, không đặc hiệu Tổng trạng bé xấu sanh không giải thích Trẻ không khỏe mạnh, đứng cân, sụt cân Rối lọan điều hòa thân nhiệt: sốt cao, hạ thân nhiệt Dấu hiệu hô hấp: tím tái, rên rỉ, ngưng thở 20 giây, < 20 giây kèm nhịp tim chậm < 100l/ph, tím tái, thở nhanh > 60l/ph, thở co lõm Tim mạch: nhịp tim nhanh chậm, hạ huyết áp, da xanh lạnh, bông, thời gian phục hồi màu da > giây Tiêu hóa: Bú bỏ bú, nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng, xuất huyết tiêu hóa, không dung nạp sữa, dịch dày tồn lưu nhiều, liệt ruột Thần kinh: tăng kích thích, lừ đừ, hay hôn mê, co giật, giảm phản xạ nguyên phát, giảm hay tăng trương lực cơ, thóp phồng, dấu thần kinh khu trú Da niêm: vàng da, xuất huyết da niêm, hồng ban, nốt mủ, rốn mủ, cứng bì Huyết học: Tử ban, xuất huyết, tụ máu da, gan lách to Cận lâm sàng: Phết máu ngọai biên: - BC 5000/mm3 20.000/mm3 - Trị số Neutrophil tuyệt đối < 1.500 - Tỷ lệ BC non / BC hạt trưởng thành > 0.2 - Dạng tế bào non > 10% - Có không bào, hạt độc, thể Dohl - Tiểu cầu đếm < 150.000/mm3 CRP > 10mg/L Procalcitonin Cấy máu, nước tiểu, dịch não tủy, dịch thể: phân, mủ da Chọc dò tủy sống Đường máu Khí máu Ion đồ Creatinin, ure Bilirubin (nếu có vàng da ) Đông máu tòan ( nhiễm trùng huyết nặng có biểu xuất huyết) Xquang ngực, bụng ( có chướng bụng ) Dấu hiệu nặng nhiễm trùng - Cứng bì - Dấu hiệu sốc: mạch nhẹ, da bông, thời gian phục hồi màu da > giây Chẩn đoán chưa có kết cấy máu Lâm sàng + CLS gợi ý nhiễm trùng : Công thức máu: phải có tiêu chuẩn sau: - Bạch cầu ≤ 5000/mm3 ≥ 20.000/mm3 - Tỷ lệ Band Neutrophil/neutrophil ≥ 0,2 - Có không bào, hạt độc, thể Doll - Tiểu cầu đếm < 150.000/mm3 - CRP > 10 mg/l Chẩn đóan phân biệt: Với bệnh lý gây suy hô hấp, bệnh lý tim mạch, bệnh hệ tiêu hóa, bệnh máu, bệnh lý hệ thần kinh trung ương III/ XỬ TRÍ Nguyên tắc: - Dùng kháng sinh nghi ngờ nhiễm trùng huyết Khi có chứng không NT ngưng KS - Dùng KS phổ rộng, diệt khuẩn, phối hợp, độc, qua màng não cao - Kháng sinh đủ liều ( theo tuổi thai, tuổi sau sanh ), đủ thời gian + Nhiễm trùng huyết 10 – 14 ngày + NTH gr ( - ) , Viêm màng não: 21 ngày + Thời gian sử dụng Aminoglycoside không qúa – ngày - Phối hợp với điều trị nâng đỡ điều trị biến chứng Kháng sinh sử dụng ban đầu Chưa biết tác nhân gây bệnh * AMPICILLIN + AMINOGLYCOSIDE (AMIKACIN, NELTIMYCIN) * hoaëc AMPICILLIN + CEFOTAXIM (CLAFORAN) * hoaëc AMPICILLIN + CEFOTAXIM (CLAFORAN) + AMIKACIN nhiễm trùng huyết sớm ngày tuổi Có dấu hiệu nặng từ đầu Nhiễm trùng huyết + Viêm màng não * Nếu nghi tụ cầu: OXACILLIN / VANCOMYCIN + AMIKACIN CEFOTAXIM Kháng sinh Khi có kết kháng sinh đồ * Nếu tổng trạng trẻ cải thiện, dù kháng sinh sử dụng không phù hợp với kết qủa kháng sinh đồ, tiếp tục trì kháng sinh cũ đủ thời gian * Nếu tổng trạng nặng hơn, nhanh chóng đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ Không có kết qủa vi sinh: bệnh phẩm cấy cho kết qủa (-) điều trị theo kinh nghiệm: chọn kháng sinh thích hợp với: - tác nhân thường gây bệnh theo tuổi - tác nhân thường gây bệnh theo nơi nhiễm trùng - biến chứng xuất trẻ - có cộng hưởng tác dụng diệt khuẩn tốt - vào tất quan bị nhiễm trùng - có mức độ nhạy cảm thuốc tốt với tác nhân gây bệnh nơi môi trường bệnh viện Nếu nghi nhiễm trùng huyết gr (-) CIPROFLOXACIN/PEFLOXACIN/TICARCILLIN/CEFEPIM/IMIPENEM/MEROPENEM + AMIKACIN Nếu nghi VK kỵ khí: thêm METRONIDAZOL Điều trị nâng đỡ biến chứng - Duy trì tốt thân nhiệt: dùng lồng ấp trẻ non tháng nhẹ cân, nhiễm trùng nặng - Theo dõi tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp (nếu có điều kiện), SpO2, nước tiểu - Điều chỉnh rối lọan nước – điện giải, thăng kiếm toan - Hỗ trợ hô hấp: Oxy qua sonde cannula, CPAP, thở máy ( PĐĐT Suy hô hấp ) - Điều trị co giật ( PĐĐT co giật ) - Điều trị tăng bilirubin gián tiếp: chiếu đèn, thay máu ( PĐĐT vàng da) - Điều trị sốc: dịch truyền, thuốc vận mạch - Cung cấp đủ lượng: nuôi ăn qua đường tónh mạch, qua sonde dạdày Bảng 1: vi trùng gây bệnh kháng sinh thích hợp VI TRÙNG KHÁNG SINH NT HUYẾT Streptococcus nhóm B Ampicillin ( Penicillin) + Aminoglycoside Cefotaxim (hoặc Ampicillin) + Aminoglycoside Ampicillin + Aminoglycoside Vancomycin (hoaëc Nafcillin ) Vancomycin (hoaëc Nafcillin ) Ampicilline (hoaëc Vancomycin ) + 10 – 14j VIÊM MÀNG NÃO 21j 14j 21j 10 – 14j 21j E.coli vi trùng đường ruột gr (-) khaùc Listeria monocytogenes Staphylococcus coagulase (-) Staphylococcus aureus Enterococcus 7j 10 – 14j 21j 10j 21j Aminoglycoside Ceftazidime (hoaëc Ticarcillin) + Aminoglycoside Cefotaxim (hoaëc cefipime hoaëc meropenem) + Aminoglycoside Pseudomonas Enterobacter Klebsiella 14j 21j 14j 21j NHIỄM TRÙNG SƠ SINH Không t/c lúc sanh + yếu tố nguy nguy XN đánh giá ban đầu ĐT kháng sinh PMNB, CRP, cấy máu Amikacin Procalcitonin Cefotaxim Có t/c lúc sanh Yếu tố XN đánh giá ban đầu PMNB, CRP, CSF,cấy máu Procalcitonin Xq ngực, bụng (nếu chướng) Cefotaxim + Amikacin Ampi + Ampi + Ampi + Không ĐT Dùng kháng sinh Ampi + Amikacin Ampi + Cefotaxim Đánh giá: Lâm sàng lập lại XN KẾT QỦA XN (-) (+) Ngưng KS KS tiếp tục XN đầu & lập lại BT đầu lập lại bất thường Xuất dấu hiệu không không xuất t/c không nhiễm trùng nhiễm trùng Ngưng KS ngày thứ – Tiếp tục KS đủ ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Manual of Neonatal Care, 5th, 2004 Beänh vieän Nhi đồng 1: Xử trí bệnh lý sơ sinh nâng cao , 2010 Bv Nhi Đồng 1: phác đồ điều trò 2013 XN LS