Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TRONG Y KHOA CHƯƠNG 1: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU & PHƯƠNG PHÁP KHOA HỌC 1.1 ĐỊNH NGHĨA Nghiên cứu khoa học tìm kiếm kiến thức thông qua điều tra thử nghiệm nhằm khám phá diễn giải kiến thức Nghiên cứu khoa học tập hợp phương pháp hay kỹ thuật có hệ thống áp dụng điều tra thử nhiệm nhằm đạt kiến thức Trong tài liệu này, phương pháp nghiên cứu phương pháp khoa học xem tập hợp câu hỏi quan trọng nhằm dẫn đến khám phá thật thông tin nhằm làm tăng hiểu biết người sức khỏe bệnh tật 1.2 PHÂN LOẠI CÁC NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực nghiệm nghiên cứu lý thuyết Phương pháp luận nghiên cứu tựu chung gồm hai loại: nghiên cứu thực nghiệm nghiên cứu lý thuyết Hầu hết nghiên cứu y học phương pháp thực nghiệm, nghĩa dựa quan sát thử nghiệm lý thuyết suy đốn Ví dụ nghiên cứu dịch tễ học thường phụ thuộc vào việc thu thập có hệ thống quan sát chứa tượng liên quan đến sức khỏe dân số xác định Thậm chí, nghiên cứu y học sử dụng mơ hình tốn học, người nghiên cứu cần phải so sánh mơ hình tốn học xây dựng quan sát thực tế dân số hiểu thấu đáo xuất bệnh mối quan hệ nhân Nghiên cứu thực nghiệm lý thuyết bổ sung cho nhằm phát triển hiểu biết tượng, dự đoán biến cố tương lai ngăn ngừa biến cố có hại đến lợi ích chung cộng đồng Nghiên cứu thử nghiệm nghiên cứu y học chất định lượng định tính Nhìn chung, nghiên cứu y học liên quan đến thông tin định lượng, thông tin định lượng gắn liền với loại nghiên cứu Hầu hết nghiên cứu y học bao gồm xác định dân số nghiên cứu, đặc tính (biến số) cá thể (đơn vị) dân số nghiên cứu biến thiên đặc tính cá thể dân số Như vậy, tính định lượng nghiên cứu thử nghiệm liên quan đến ba phương pháp số học: (a) đo lường biến số; (b) ước lượng tham số dân số (các tham số phân phối xác suất mơ tả tính biến thiên quan sát) (c) kiểm định giả thuyết thống kê, hay ước lượng hội đóng vai trị khác biết cá thể dân số nghiên cứu Cơ hội khái niệm quan trọng nghiên cứu sinh học, thành phần thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu phải quan tâm đến hội nhằm đảm bảo tính giá trị nghiên cứu Và phương pháp thống kê biện pháp giúp kiểm soát quy luật xác suất điều tra, cho phép thực phân tích diễn giải kết thích hợp Thống kê công cụ cho phép nghiên cứu y học mang tính thực tế hơn, cho phép người nghiên cứu xác minh suy luận thơng qua quan sát thử nghiệm Nghiên cứu nghiên cứu ứng dụng Nghiên cứu chia thành nghiên cứu nghiên cứu ứng dụng Nghiên cứu chủ yếu tìm kiếm kiến thức khơng có mục tiêu cụ thể hay mục đích xác định Nghiên cứu ứng dụng hướng nhiều vào vấn đề đưa giải pháp giải vấn đề nghiên cứu tồn Hiện nay, khoa học tranh cãi nhiều mối quan hệ lợi ích đóng góp xã hội hai loại nghiên cứu Một số cho khoa học, chủ yếu phục vụ cho xã hội, cần trực tiếp nêu lên vấn đề liên quan đến người, số khác lại cho khoa học đạt hiệu cao tiến hành cách không vụ lợi, điều đạt tiến hành nghiên cứu Vì cần có cách nhìn cân hai loại nghiên cứu này, tùy thuộc vào xã hội sống có giàu tài nguyên tiềm lực đủ để thực nghiên cứu hay xã hội thiếu nguồn lực phải chọn tiến hành nghiên cứu ứng dụng Tam giác nghiên cứu y học Một cách khác để phân loại nghiên cứu chia thành ba nhóm nghiên cứu dựa mối tương quan hoạt động bao gồm: nghiên cứu y sinh học, nghiên cứu dịch vụ y tế nghiên cứu hành vi, gọi tam giác nghiên cứu y học Nghiên cứu y sinh học liên quan đến nghiên cứu trình xảy mức tế bào; nghiên cứu y tế giải vấn đề môi trường xung quanh người;, từ dẫn đến thay đổi mức tế bào; nghiên cứu hành vi giải mối tương quan người môi trường thông qua niềm tin, thái độ thực hành cá thể cộng đồng 1.3 NGHUYÊN TẮC KHOA HỌC TRONG NGHIÊN CỨU Sau số nguyên tắc sử dụng điều tra khoa học: Tuân theo trật tự Phương pháp khoa học khác phương pháp khác việc đưa kết luận chỗ sử dụng phương pháp quan sát có tổ chức thực thể hay biến cố phân loại xếp theo thứ tự dựa thuộc tính hành vi quen thuộc quen thuộc thuộc tính hành vi cho phép việc dự đoán, thực cuối nghiên cứu, tuân theo quy tắc Suy luận hội Việc tranh luận, hay suy luận động lực làm cho nghiên cứu phát triển Về mặt logic, tun bố chấp nhận nhiều tuyên bố hay chứng thật giả thuyết, dự đoán hay lý thuyết suy luận phát triển, thơng qua việc xây dựng kỹ dựa giả thuyết kiểm định Kiểm định giả thuyết phương pháp để đạt tri thức khoa học Có hai phương pháp phát triển suy luận là: suy diễn quy nạp Đối với suy diễn, kết luận đưa phải tn theo tiền đề trước đó, ví dụ nguyên lý bắc cầu: A thuộc B, B thuộc C, suy A thuộc C công thức tốn học Suy diễn nhận biết dựa yếu tố suy diễn từ chung đến riêng, không cho phép xảy yếu tố hội sai lầm Suy diễn phù hợp với nghiên cứu lý thuyết Nghiên cứu y học, chủ yếu thực nghiệm, phụ thuộc vào phương pháp lý luận quy nạp Các kết luận không thiết phải tuân theo điều kiện hay chứng Chúng ta nói kết luận có giá trị điều kiện đúng, có nghĩa điều kiện khơng thõa, kết luận sai Vì vậy, cần phải quan tâm đến hội nghiên cứu y học Ước lượng xác suất Một điều kiện quan trọng thiết kế nghiên cứu (điều kiện định tính giá trị nghiên cứu) phải ước lượng xác suất từ bắt đầu kết thúc nghiên cứu Các yếu tố quan trọng thiết kế nghiên cứu giúp đảm bảo xác suất ngăn ngừa sai lệch là: lấy mẫu đại diện, chọn ngẫu nhiên nhóm nghiên cứu, đảm bảo nhóm so sánh (nhóm chứng), sử dụng biện pháp làm mù người điều tra người cung cấp thông tin, sử dụng phương pháp xác suất phân tích diễn giải kết Xác suất số đo mức độ sai lệch hay tính biến thiên đặc tính cá thể dân số Nếu khảo sát tồn dân số, việc tính tốn tần số tương đối biến đủ cung cấp toàn thơng tin tính biến thiên Nếu lấy mẫu từ dân số, muốn suy luận từ mẫu cho dân số (từ chi tiết cho cụ thể), phải xác định xác suất biến cố quan sát quy luật xác suất để từ đo mức độ sai lầm suy luận Tất điều vừa nêu đạt sử dụng thiết kế nghiên cứu phù hợp kết hợp chặt chẽ với quy luật xác suất Giả thuyết nghiên cứu Giả thuyết phát biểu đưa tượng dân số giả thuyết hình thành từ lý luận suy diễn dựa lý luận quy nạp từ quan sát trước Một cơng cụ có ích nghiên cứu y học hình thành giả thuyết giả thuyết kiểm định phát nguyên nhân khả bệnh hay thay đổi điều kiện quan sát Mặc dù đưa kết luận xác tuyệt đối, hay đưa chứng xác tuyệt tối phương pháp suy diễn, tiến gần đến thật cách bác bỏ giả thuyết đề thay giả thuyết khác hợp lý Trong nghiên cứu y học, giả thuyết xây dựng kiểm định nhằm phát nguyên nhân gây bệnh giải thích phân bố bệnh dân số quy tắc quy nạp Mill thường sử dụng để lập giả thuyết liên quan đến skết hợp nhân Các quy tắc bao gồm: (a) Khác biệt: tần số bệnh hai điều kiện khác đáng kể, có yếu tố xuất điều kiện khơng có điều kiện cịn lại, tồn hay thiếu hụt yếu tố ngun nhân gây bệnh )ví dụ: khác biệt tần số ung thư phổi nhóm hút thuốc khơng hút thuốc) (b) Thống nhất: tồn hay thiết hụt yếu tố định xảy phổ biến nhiều điều kiện khác cho liên quan đến bệnh, tồn hay thiếu hụt yếu tố có mối liên hệ nhân với bệnh (ví dụ, xuất viêm gan A thường gắn liền với việc tiếp xúc với người bệnh, đông đúc điều kiện vệ sinh thiếu thốn, yếu tố góp phần đưa đến viêm gan A) (c) Đồng biến hay quan hệ liều lượng đáp ứng: số ví dụ quan hệ liều lượng đáp ứng gia tăng bệnh bướu cổ liên quan đến suy giảm mức iot bữa ăn, gia tăng bệnh máu trắng liên quan đến gia tăng tiếp xúc với phóng xạ, gia tăng bệnh chân voi liên quan đến gia tăng mật độ giun vv… (d) Loại suy: tương đồng tần suất hậu nhiều bệnh gợi ý tính đồng nguyên nhân bệnh (ví dụ viêm gan A ung thư gan) 1.4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Trong xây dựng thiết kế nghiên cứu, phương pháp dịch tễ học dựa nguyên lý thống kê Trong phương pháp này, nghiên cứu chia thành loại quan sát thử nghiệm Loại nghiên cứu quan sát nhìn chung sử dụng phương pháp khảo sát mẫu, mẫu quan sát số đặc tính Trong loại nghiên cứu này, vấn đối tượng để thu thập số đặc tính thể chất hay đơn giản rút trích thơng tin từ nguồn sẵn có chẳng hạn hồ sơ nhập viện, hay hồ sơ bệnh án Các nghiên cứu quan sát thuộc loại cắt ngang (trong thơng tin nguyên nhân hệ thu thập lúc thứ tự thời gian xác định) coi dùng để hình thành giả thuyết nguyên cứu nghiên cứu quan sát nguyên nhân hệ thu thập theo thứ tự thời gian khác (ví dụ nghiên cứu đoàn hệ hay nghiên cứu bệnh chứng) xem dùng để phân tích suy diễn mối liên hệ kết hợp Nghiên cứu thử nghiệm nghiên cứu tốt để kiểm định giả thuyết, tất yếu tố kiểm sốt Tuy nhiên, bệnh tật người, số lý đạo đức thực hành, nghiên cứu thử nghiệm thường thực Để thay thế, người ta thường sử dụng nghiên cứu có chất tương tự nghiên cứu thử nghiệm, hay nghiên cứu quan sát phân tích (bệnh chứng hay đồn hệ) yếu tố khơng xét đến mẫu suy luận Các nghiên cứu quan sát phân tích tiền cứu (bệnh chứng) hay hồi cứu (đoàn hệ đoàn hệ tiền cứu) Các nghiên cứu so sánh nhóm cá thể khác phơi nhiễm hay hệ Chúng khác với nghiên cứu thử nghiệm chỗ, người nghiên cứu can thiệp trực tiếp khơng thể kiểm sốt yếu tố bên tác động đến cá thể quan sát Trong hai loại nghiên cứu, phương pháp suy luận thống kê sử dụng quy tắc xác suất giúp người điều tra trình suy diễn kết Người điều tra cần đặt số gỉa định dân số, đặc tính phân phối dân số khả từ quan sát chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết ước lượng Các thiết kế nghiên cứu cụ thể trình bày phần sau Quá trình từ việc hình thành giả thuyết kiểm định giả thuyết minh họa sơ đồ đây: Bắt đầu từ việc quan sát nhiều ca đưa đến gợi ý giả thuyết; tiến hành nghiên cứu cắt ngang để hình thành giả thuyết hợp lý; tiến hành nghiên cứu quan sát nhằm thiết lập mối liên hệ chấp nhận (hoặc bác bỏ) giả thuyết; cuối tiến hành nghiên cứu thử nghiệm để kiểm tra giả thuyết 1.5 LẬP KẾ HOẠCH VÀ QUẢN LÝ NGHIÊN CỨU a) Chương trình nghiên cứu Nghiên cứu hoạt động phức tạp đòi hỏi việc lên kế hoạch, quản lý theo dõi cách cẩn thận Trong tình hình ngân sách dành cho nghiên cứu ngày hạn chế, điều cần thiết nghiên cứu y học phải lên chương trình nghiên cứu, xác định rõ ràng mục tiêu thực tiễn dễ đạt Sau bước cần xây dựng chương trình nghiên cứu: (a) Xác định vai trị phạm vi dự tính đơn vị thực nghiên cứu; (b) Nêu rõ lực nguồn lực đơn vị nghiên cứu, bao gồm nhân lực, vật lực, tài lực, nguồn cung cấp, thời gian, khả tiếp cận tài liệu nghiên cứu (c) Chọn lựa chủ đề nghiên cứu, xem xét yếu tố  Quy mô vấn đề tác động  Tính thiết yếu nhu cầu giải pháp  Mối liên hệ với mục đích quan tài trợ  Khả giải vấn đề điều tra  Cơ hội thành công  Tác động mong muốn kết thu  Lợi ích tập huấn cho nhân viên yếu tố tăng cường lực nghiên cứu khác (d) Xây dựng phương án nghiên cứu làm tài liệu hướng dẫn tiến hành, theo dỡi đánh giá nghiên cứu (e) Thiết lập chế điều hành định, theo dõi, tham vấn phối hợp dựa nhiệm vụ giao phó (f) Lên lịch chỉnh sửa, bổ sung kết chuẩn bị trình nghiên cứu in tạp chí khoa học b) Triển khai nghiên cứu Cơ chế tiến hành nghiên cứu tuân theo bước bao gồm xác định vấn đề, lên kế hoạch tiếp cận (thiết kế nghiên cứu) tiến hành hoạt động với hệ thống chiến lược nhằm đạt mục tiêu giải vấn đề Các bước sau khung mẫu cho việc viết kế hoạch nghiên cứu bao gồm thành phần nghiên cứu (các bước mô tả cụ thể chương 11): a Cụ thể hóa vấn đề  Xác định vấn đề (vấn đề gì?)  Lựa chọn vấn đề ưu tiên (tại vấn đề lại quan trọng?)  Lý nghiên cứu (vấn đề giải hay không, giải quyết, Cộng đồng hưởng lợi nào?) b Tổng quan  Tổng quan y văn (chúng ta biết vấn đề nghiên cứu?) c Xây dựng mục tiêu  Thiết lập câu hỏi dựa mục tiêu chung mục tiêu tổng quát  Lập giả thuyết để đạt mục tiêu d Phương pháp nghiên cứu  Xác định dân số, đặc tính quan tâm phân phối xác suất  Loại nghiên cức (quan sát hay phân tích, khảo sát hay thử nghiệm)  Phương pháp thu thập số liệu, quản lý phân tích o Chọn mẫu o Cơng cụ đo lường (độ tin cậy giá trị công cụ) o Tập huấn điều tra viên o Các biện pháp kiểm soát chất lượng đo lường o Các biện pháp mã hóa, kiểm tra đánh giá tính giá trị o Các vấn đề liên quan đến quan sát bị o Tóm tắt thơng tin thống kê o Kiểm tra giả thuyết o Các cân nhắc mặt đạo đức e Kế hoạch tiến hành  Nhân lực  Thời gian biểu (ai làm gì, đâu);  Quản lý dự án f Lập kế hoạch trình nghiên cứu  Trình bày cho nhà chức trách để triển khai kết nghiên cứu (nếu được)  Cơng bố tạp chí khoa học hay phương tiện khác (bao gồm phương tiện thông tin tổ chức tài trợ nghiên cứu) nhằm phổ biến phát nghiên cứu Một đề án tốt phải có thêm phần tóm tắt ban đầu chủ đề ngơn ngữ ngắn gọn xúc tích, danh sách tài liệu tham khảo 1.6 Người thực nghiên cứu Ngoài phẩm chất cần để triển khai nghiên cứu, người thực nghiên cứu cịn cần: Có tinh thần dấn thân khám phá điều lạ Có khả nhận xét kiên nhận Luôn thẳng thắng với thân với phương pháp khoa học Có đầu óc phân tích Có khả tiếp thu vấn đề tranh luận mức độ chuyên môn Có óc phóng khống có khả phát tầm quan trọng ý nghĩa quan sát không mong đợi Có tính khác quan 1.7 Kết luận Thực nghiên cứu khoa học hoạt động mang tính thách thức nhân loại, khả hỗ trợ nghiên cứu thước đo sức mạnh, tầm nhìn xã hội Các phương pháp cách tiếp cận khoa học tiến triển chậm ngày xác hiệu Tuy nhiên thành công nghiên cứu, lại phụ thuộc vào cá nhân khả thu thập thông tin người nghiên cứu dựa nguyên lý khoa học, chẳng hạn nguyên lý suy luận hội, cách thiết kế nghiên cứu chặt chẽ hợp lý Chương CHIẾN LƯỢC VÀ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 2.1 GIỚI THIỆU Việc lựa chọn chiến lược nghiên cứu phần quan trọng thiết kế nghiên cứu định quan trọng người làm nghiên cứu Vì vậy, xây dựng chiến lược nghiên cứu nội dung tài liệu Các thành phần thiết kế nghiên cứu sở khoa họa thành phần trình bày chương Chiến lược nghiên cứu phải bao gồm định nghĩa dân số nghiên cứu, định nghĩa biến (đặc tính cá thể dân số), tình trạng mối quan hệ biến Lấy ví dụ, để kiểm định giả thuyết, người nghiên cứu cho số đối tượng tiếp xúc với biến độc lập (hay gọi biến phơi nhiễm), số lại khơng tiếp xúc với biến (nhóm gọi nhóm chứng) đồng thời kiểm sốt biến gây nhiễu Chiến lược hướng người nghiên cứu đến nghiên cứu thử nghiệm bao gồm kiểm định giả thuyết sau tiến hành can thiệp Một người nghiên cứu khác lại lựa chọn chiến lược so sánh nhóm tiếp xúc không tiếp xúc với yếu tố, phân tích tần suất bệnh hai nhóm để tìm mối quan hệ bệnh tiếp xúc Chiến lược hướng người nghiên cứu đến nghiên cứu phân tích bao gồm nhiều biến; loại nghiên cứu kết hợp kiểm định giả thuyết Tuy nhiên, người nghiên cứu khác lại lựa chọn chiến lược đơn giản mô tả phân bố tượng hay kết chương trình Chiến lược hướng người nghiên cứu đến nghiên cứu mô tả mà khơng cần hình thành giả thuyết hay can thiệp sau Trong tất tình trên, đối tượng quan sát thường gom vào thành nhóm, sau người nghiên cứu đưa suy luận mối quan hệ hay kết hợp “phơi nhiễm” “hậu quả” Những suy luận mắc sai lầm thay đổi biến thiên đặc tính dân số Vì vậy, mức độ xác suy luận phụ thuộc vào tính xác thơng tin thu thập tính đại diện quan sát mẫu so với đối tượng dân số, mức độ xác phương pháp thống kê sử dụng để rút kết luận Như vậy, để có chiến lược nghiên cứu tốt, cần hiểu rõ chất để ước lượng trung bình muy trung bình mẫu phân phối lấy mẫu trung bình mẫu tuân theo phân phối bình thường với trung bình muy độ lệch chuẩn (sai số chuẩn trung bình) Lưu ý cần phải biết độ lệch chuẩn tiến hành tiếp nghiên cứu độ lệch chuẩn có từ nghiên cứu tuơng tự hay dựa quan sát số đối tượng lựa chọn ngẫu nhiên nghiên cứu thử Nếu khơng có độ lệch chuẩn từ hai phương pháp trên, đưa dự đoán hợp lý cách lấy khoảng tối đa (giá trị tối đa có thể-giá trị tối thiểu có thể) lấy khoảng chia cho (cách dựa giả thuyết cho rằnfg 95% giá trị nằm khoảng =- độ lệch chuẩn trung bình trung bình giá trị trung tâm) Sau tiến hành tính cỡ mẫu sau c xác định tham số cụ thể hệ số tin cậy (1-) 95% độ rộng khoảng : 50 cal độ lệch chuẩn tính được: 150 cal khoảng tin cậy 95% trung bình cỡ mẫu tính d ước lượng nguy tương đối tỷ số số chênh Công thức tính cỡ mẫu trường hợp phức tạp phân phối lấy mẫu ước lượng nguy tương đối tỷ số số chênh không đơn giản số chương trình vi tính tính cở mẫu hai trường hợp Tuy nhiên nguyên tắc tính tương tự trên: xác định cơng thức tính khoảng tin cậy xác định hai tham số từ tính cỡ mẫu từ cơng thức 5.4.2 cỡ mẫu nghiên cứu phân tích mục đích nghiên cứu phân tích kiểm định nhiều giả thuyết, đ việc định cỡ mẫu đòi hỏi phải xác định giới hạn sai lầm chấp nhận để chấp nhận bác bỏ giả thuyết rỗng (sai lầm loại I sai lầm loại II) Tương tự nghiên cứu mô tả, phải xác định số đo mẫu (tỷ lệ mẫu, trung bình mẫu hay ước lượng nguy tương đối hay tỷ số số chênh) Và phân phối lấy mẫu số đo (dựa phân phối định chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết rỗng) Bằng cách tính hai loại sai lầm dựa phân phối lấy mẫu giới hạn sai lầm lập trước tính cỡ mẫu ví dụ, giả sử định chấp nhận sai lầm loại I, hay (xác suất định sai hai tỷ lệ không thật chúng nhau), việc tính sai lầm laọi II hay (xác suất đưa định sai cho hai tỷ lệ chúng khơng nhau) phụ thuộc vào định nghĩa xác “giả thuyết rỗng không thật” đơn giản để làm điều phải xác định hiệu số nhỏ hai tỷ lệ mà cho nhỏ (hiệu số có ý nghĩa lâm sàng) tính giả thuyết Rõ ràng là, hiệu số lớn xác suất sai lầm loại II giảm Bằng cách sử dụng phương pháp này, cơng thức bắt nguồn từ việc tính cỡ mẫu loại phép kiểm thống kê khác (lưu ý phép kiểm thống kê, bàn sai lầm loại II đề cập dạng lực thống kê đơn giản 1-; nghĩa sai lầm loại II 5% nghiên cứu có lực 95% Các trường hợp phổ biến tóm tắt (như nói chương trình máy tính tính hầu hết trường hợp việc tính tốn tài liệu mang tính chất minh họa mà thôi) a kiểm định hai tỷ lệ số đo sử dụng phép kiểm tỷ lệ mẫu phân phối lấy mẫu sử dụng phân phối bình thường chuẩn hay gần phân phối chi bình phương tính sai lầm loại I xác định hiệu số khác biệt có ý nghĩa lâm sàng dự đốn tỷ lệ nhóm (thường nhóm chứng) xác định lực cần để phát khác biệt cỡ mẫu cần có ví dụ, muốn tiến hành nghiên cứu xác định cỡ mẫu thử nghiệm lâm sàng thuốc cho làm tăng khả sống sót nạn nhân Giả sử tỷ suất sống sót trước 40% hay pi=0.4 quan tâm đến việc liệu thuốc tăng khả sống sót lên 10% tức hay khơng tức pi=0.5 giả sử muốn sai lầm loại I 5% nghĩa hay muốn phát khác biệt 10% hay lớn với xác suất 95% thay giá trị vào cơng thức tính trân ta n=640 vậy, nghiên cứu cần 640 đối tượng nhóm để đảm bảo xác suất phát tăng khả sống lên 10% với 95% độ chắn, phép kiểm thống kê sử dụng 5% mức ý nghĩa thống kê b cỡ mẫu nghiên cứu bệnh chứng giả sử việc sử dụng lâu dài thuốc ngừa thai đường uống làm tăng nguy mắc bệnh động mạch vành nhà nghiên cứu muốn phát gia tăng nguy tương đối tối thiểu 30% (tương đương or>1.3) theo trung bình nghiên cứu bệnh chứng Vậy cỡ mẫu phù hợp phép kiểm giả thuyết nghiên cứu tương tự với phép kiểm tỷ lệ phụ nữ sử dụng oc người có chc khơng chd Chúng ta cần định tỷ lệ phụ nữ khơng có chd sử dụng oc: ta cho 20% Sau định khác biệt tối thiểu phát phép kiểm thống kê Bởi cần phát or > 1.3 điều diễn giải việc sử dụng tăng lên 24.5% bệnh nhân chd, cho hiệu số khác biệt 4.5% để phát chọn alpha bêta 5%, cỡ mẫu tính 2220 nghĩa cần nghiên cứu 2220 ca chứng 2220 ca bệnh tỷ số số ca bệnh ca chứng lúc 1:1 ví dụ trường hợp bệnh số ca bệnh dùng cho nghiên cứu phải tăng số ca chứng (1-2, 1-3 ) để so sánh Trong trường hợp này, việc tính cỡ mẫu thay đổi theo khác biệt Các chương trình vi tính epiinfo tính trường hợp c so sánh trung bình hai dân số nghiên cứu muốn so sánh hai trung bình mẫu, số đo mẫu sử dụng hiệu hai trung bình mẫu hiệu số có phân phối bình thường Sai số chuẩn hiệu số phụ thuộc vào độ lệch chuẩn hai dân số phụ thuộc vào việc hai độ lệch chuẩn khác hay khơng, sử dụng cơng thức khác để tính cỡ mẫu trường hợp phổ biến nhất, hai độ lệch chuẩn xem nhau, chúng tơi trình bày tính cỡ mẫu cho trường hợp Tương tự mục a, cần định hiệu số tối thiểu trung bình quan tâm việc phát phép kiểm thống kê; hai loại sai số độ lệch chuẩn sau cở mẫu cần tính sử dụng cơng thức sau: Ví dụ, giả sử muốn kểim tra thuốc có làm giảm huyết áo hay khơng Chúng ta muốn nói thuốc có hiệu làm giảm huyết áp từ mm hg trở lên so với nhóm dùng giả dược giả sử biết huyết áp tâm thu dân số phân phối bình thường, có độ lệch chuẩn mm hg Nếu chọn cỡ mẫu cần nghiên cứu 34 đối tượng cho nhóm Nếu thiết kế là nghiên cứu độc lập (ví dụ nghiên cứu bắt cặp hay thử nghiệm bắt cặp) hay độ lệch chuẩn hai nhóm khác cơng thức phải hiệu chỉnh theo d so sánh nhiều hai nhóm hay phương páhp đa biến xem xét tính cỡ mẫu trường hợp nghiên cứu so sánh nhiều hai nhóm, so sánh tỷ lệ hay trung bình, số vấn đề (ví dụ so sánh quan trọng hơn; sai lầm cặp hay sai lầm toàn nghiên cứu quan trọng hơn) cần phải xem xét Theo đó, cơng thức tính cho trường hợp phức tạp Trong phân tích đa biến, ví dụ nghiên cứu sử dụng hồi quy đa tuyế tính, hồi quy logistic, hay so sánh đường cong sống cịn, khơng thể áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu đơn giản nay, số cách ví dụ ước lượng cỡ mẫu sử dụng nomogram, hay cách xây dựng mơ hình thực nghiệm tính tốn cỡ mẫu dựa mơ hình sử dụng số tài liệu y văn Chúng không bàn luận trường hợp tài liệu Khi lập kế hoạch thực nghiệm bước quan trọng phải xác định nghiên cứu có quy mơ sau chuyên gia có dãn thích hợp 5.5 phươgn pháp lấy mẫu dân số xác định cỡ mẫu định cần định chọn mẫu từ dân số cách [ cỡ mẫu phụ thuộc vào cách lựa chọn mẫu vấn đề cỡ mẫu có phải xem xét trở lại sau chọn lựa phương pháp lấy mẫu; hầu hết bàn luận cỡ mẫu dựa phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên đơn] a lấy mẫu ngẫu nhiên đơn phương pháp phổ biến đơn giản phương pháp đối tượng có hội lựa chọn ngang Người nghiên cứu sử dụng bảng số ngẫu nhiên hay sử dụng kỷ thuật ví dụ bỏ tên đối tượng vào nón sau bóc ngẫu nhiên tên Gẩn chương trình vi tính cịn phát triển lấy mẫu ngẫu nhiên đơn từ dân số có sẵn mẫu ngẫu nhiên lợi dễ kiểm soát, mang tính đại diện cho dân số sau cùngm, phân tích liệu sử dụng cách lấy mẫu đơn giản trực tiếp nhiên có bất lợi mẫu lựa chọn khơng thật mang tính đại diện cho dân số đặc biệt mẫu nhỏ b lấy mẫu phân tầng cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ có thơng tin phân phối biến cụ thể dân số (ví dụ giới tính 50% nam 5ọ nữ), có lợi điểm lựa chọn mẫu ngẫu nhiên đơn cho nhóm nhỏ phân theo biến Bằng cách chọn nửa mẫu bao gồm nam nửa mẫu nữ đảm bảo mẫu đị diện cho dân số mặt giới tính Khi yếu tố gây nhiễu vấn đề quan trọng (ví dụ nghiên cứu bệnh chứng) lấy mẫu phân làm giảm gây nhiễu tiềm cách lựa chọn nhóm đồng c lấy mẫu cụm nhiều nghiên cứu hành chánh, nghiên cứu tiến hành dân số lớn có khác biệt nhiều mặt địa lý Khi để đạt số đối tượng yêu cầu phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên đơn tốn nhiều chi phí khơng thuận tiện trường hợp đó, xác định cụm 9ví dụ hộ gia đình) việc lấy mẫu ngẫu nhiên cụm áp dụng vào nghiên cứu, thành viên cụm tham gia vào nghiên cứu điều dẫn đến hai loại biếnt hiên nghiên cứu: biến thiên bên cụm cụm cần để ý vấn đề phân tích số liệu d lấy mẫu đa tầng nhiều nghiên cứu, đặc biệt nghiên cứu diện rộng tồn quốc, sử dụng nhiều phương pháp lấy mẫu khác tiến hành nhiều tầng Trong thực nghiệm, hay nghiên cứu dịch tể phổ thơng ví dụ nghiên cứu đoàn hệ hay bệnh chứng, điều không thường xuyên đựơc áp dụng Để biết thêm chi tiết phương pháp cần xem levy lemehow 5.6 References and further reading Cochran W.G Sampling techniques New York, John Wiley and Sons, 1977 Fleiss H Statistical methods for rates and proportions New York, John Wiley and Sons, 1981 Kish L Survey sampling New York, John Wiley and Sons, 1965 Levy P.S., Lemeshow S Sampling of populations: methods and applications New York, John Wiley and Sons, 1991 Sample size determination: a user’s manual Geneva, World Health Organization, 1986 (WHO/HST/ESM/86.1) Schlesselman J.J Case-control studies Oxford, Oxford University Press, 1982 Yates F Sampling methods for censuses and surveys London, Charles Griffin, 1981 CHƯƠNG SAI LỆCH VÀ GÂY NHIỄU 6.1 giới thiệu trình bày chương hai, điều quan trọng lập kế hoạch nghiên cứu phải quan tâm đến hai loại sai lầm: sai lầm ngẫu nhiên sai lệch Sai lệch xảy kết nghiên cứu khác biệt hn tồn theo hệ thống so với thật ví dụ, mục tiêu nghiên cứu để ước lượng nguy bệnh kết hợp với phơi nhiễm kế qua 3từ nghiên cứu lại đánh giá thấp nguy đó, kết gọi sai lệch Cần phân biệt sai lệch sai lầm ngẫu nhiên chỗ sai lầm ngẫu nhiên không kết hợp với nguyên nhân cụ thể có xu hướng khơng xuất lấu mẫy la75p lại Tuy nhiên sai lệch lặp lại theo hướng sai lầm lấy mẫu lặp lại với thiết kế sai lệch xuất phát từ thiết kế sai Có nhiều lý dẫn đến sai lệch cần quan tâm hạn chế tối đa sai lệch thiết kế nghiên cứu khó để sửa chữa tác động thật sau lầm bên cạnh đó, cần tăng cỡ mẫu giảm tối đa ảnh hưởng sai lầm ngẫu nhiên 6.2 loại sai lệch số loại sai lệch tồn nghiên cứu sackette cộng liệt kê 19 loại sai lệch thường gặp nghiên cứu dịch tễ sau choi bổ sung danh sách lên đến 65 loại Thật loại sai lầm xuất nghiên cứu mà xác định nghiên nhân có khả xem sai lệch mặt định nghĩa (sai lầm hệ thống) Có nhiều sai lệch khó páht khó tránh khỏi Chúng tơi trình bày ba loại sai lệch phổ biến nghiên cứu y tế 6.2.1 sai lệch lựa chọn sai lệch lựa chọn sai phạm ước lượng ảnh hương xuất phát từ cách dân số nghiên cứu lựa chọn có khả loại sai lệch phổ biến nghiên cứu sức khỏe, xuất nghiên cứu quan sát phân tích (bao gồm thực nghiệm) a sai lệch –số mắc-số mắc loại sai lệch xuất nghiên cứu bệnh chứng kết ca sống sót chọn lọc số ca mắc lựa chọn ca bệnh, có cáo nhìn phía tương lai bệnh, trình tiếp xúc diễn nhiều năm trước, ca bệnh nhẹ khỏi hay ca bệnh nặng qua đời bị bỏ lỡ không đếm vào số ca bệnh Lỗi thường khơng xuất nghiên cứu đồn hệ thực nghiệm thường xuyên xảy nghiên cứu bệnh chứng Ví dụ Tỷ suất chết ca bệnh cao giai đoạn đầu bệnh mạch vành biểu lâm sàng làm giảm giá trị nghiên cứu yếu tố có khả gây bệnh người phù hợp với nghiên cứu vai trò ca bệnh người sốn (các ca nặng khơng có) Ngược lại biểu suy tim khơng có Các đặc trưng lâm sàng khơng có thay đổi sinh hóa điện tim suy tim chuyển thành bình thường sau đợt suy tim (những ca nhẹ khơng xuất số ca nghiên cứu) loại sai lệch xuất nghiên cứu loại bỏ cách đảo ngược nghiên cứu đồn hệ (trong bệnh xác định tất dạng bệnh) trình bày bảng 6.1 b sai lệch tỷ suất tham gai (sai lệch berkson) loại sai lệch yếu tố tham gia chọn lọc bệnh viện thường xảy nghiên cứu dựa bệnh viện nhiều nghiên cứu bệnh chứng thu thập ca bệnh từ bệnh viện xác định ca chứng số bệnh nhân nhập viện mà biến cố quan tâm Các cá nhân mang rối loạn thứ cấp, hay biến chứng bệnh gốc thường có khả lựa chọn mẫu dựa bệnh viện thành viên khác dân số chung Nguyên nhân sai lệch gánh nặng triệu chứng, tiếp cận với chăm sóc y tế, tính phổ biến sở y tế (đặc biệt thực hành nhập viện gần đây) Tỷ suất nhập viện khác biệt phản ánh ước lượng nguy tương đối bị sai lệch loại sai lệch thường phổ biến nghiên cứu quan sát, đặc biệt nghiên cứu bệnh chứng Bởi đối tượng chọn ngẫu nhiên loại sai lệch gặp phải thực nghiệm ví dụ: vấn hộ gia đình tiến hành mẫu ngẫu nhiên toàn dân số hỏi bệnh xương bệnh hô hấp lần nhập viện gần Trong dân số chung, không phát kết hợp hai loại bệnh (or=1.06) nhóm dân số nhập viện vòng tháng trước, bện nhân bị rối loạn xương dường có khả mắc bệnh hô hấp người không bị rối loạn xương (or=4.06) điều xảy cá nhân vừa mắc hai rối loại có nhiều khả nhập viện người mắc hai loại rối loạn Bảng 6.2 trình bày kết ví dụ c sai lệch khơng đáp ứng loại sai lệch cá nhân từ chối tham gia vào nghiên cứu cá nhân có khả mang đặc tính khác biệt so với cá nhân tham gia nghiên cứu người không tham gia nghiên cứu phải so sánh với người tham gia phơi nhiễm biến hệ yếu để chắn mức độ sai lệch không đáp ứng tương đối sai lệch không đáp ứng phổ biến tất loại nghiên cứu thường nghiêm trọng nghiên cứu quan sát Đặc biệt khảo sát mẫu thường có nguy mắc loại sai lầm Nếu ty63 lệ không đáp ứng nhóm tiếp xúc khơng tiếp xúc sai lệch khơng phải vấn đề nghiêm trọng Các thông tin đầy đủ biến liên quan nên đưa vào đầy đủ công cụ thu thập liệu để làm rõ ảnh hưởng sai lệch không đáp ứng kết Việc tăng tối đa tỷ suất đáp ứng khảo sát cách để hạn chế tối đa loại sai lệch Trong thử nghiệm kiểm sóat ngẫu nhiên, có khả thu thập đầy đủ thông tin yếu tố liên quan ành hưởng nhẹ đến mức độ nghiêm trọng vấn đề thu thập xác thơng tin so sánh chúng Ví dụ: nghiên cứu bảng câu hỏi gửi qua thư thói quen hút thuốc cựu binh mỹ, người ta thấy có 98% người khơng hút thúơc 67% người hút thuốc gửi trả lại bảng trả lời vòng 30 ngày Những người hút tẩu hút xì gà có tỷ lệ phúc đáp ngayt ức thời 6.2.2 sai lầm mức độ chắn hay sai lầm thông tin sai lầm thông tin rối loạn ước lượng ảnh hưởng sai số đo lường hay phân loại lộn đối tượng theo nhiều biến số loại sai lầm thơng tin trình bày a sai lậch chẩn đốn sai lầm chẩn đốn xuất tiến hành loạt thủ thuật chẩn đốn lkhơng thích hợp ca bệnh so sánh với ca chứng Trong nghiên cứu đoàn hệ, kiến thức việc đối tượng tiếp xúc với tác nhân nghi ngờ ảnh hưởng đến tính nhạy kết thủ thuật chẩn đốn Ví dụ kiến thức việc cá nhân làm việc nhà máy cao su dẫn đến phát ung thư bàng quan xuất người làm việc ngành công nghiệp khác nghiên cứu bệnh chứng, kết bệnh biểu lâm sàng địi hỏi xét nghiệm cận lâm sàng hay thủ thuật chẩn đốn để phát bệnh, bệnh bị bỏ qua nhóm chứng Nếu họ khơng kiểm tra đầy đủ kết luận nghiên cứu ví dụ, để xác định chắn sữ diện ung thư endometrial cá nhân tiếp xúc không tiếp xúc với liệu pháp chữa estrogen, thủ thuật chẩn đoán phải tiến hành hai nhóm tần suất sai lệch giảm thiểu cách cho nhóm chứng lựa chọn từ người củng trải qua thủ thuật chẩn đốn tương tự nhóm bệnh lại cho kết âm tính Mặc dù sai lệch tương tự xảy nghiên cứu thực nghiệm phát triển và đưa chuẩn toàn diện hướng dẫn nghiên cứu nhằm tránh loại vấn đề Nhìn chung, làm mù người báo cáo kết xét nghiệm cách từ chối cho họ biết thông tin ca ca bệnh ca ca chứng (hay nhóm điều trị họ làm việc với) cho bệnh ca chứng có chẩn đốn tương tự giúp làm giảm loại sai lệch b sai lệch gợi nhớ sai số phân loại xảy thơng tin biến phơi nhiễm khơng biết thiếu xác Để đảm bảo chắn phơi nhiễm với thuốc dựa tiền sử bệnh, thu thập ngược cách kiểm soát biến phơi nhiễm tìm kiến rộng người điều tra biến phơi nhiễm ca bệnh dẫn đến loại sai lệch Việc gợi nhớ ca bệnh ca chứng khác biệt lượng độ xác Các ca bệnh có khả gợi nhớ phơi nhiễm đặc biệt gần tiếp xúc với phương tiện truyền thơng ngun nhân bệnh Ví dụ: Khi hỏi bà mẹ gần có thai có thai chết lưu hay trụy thai (ca bệnh) nhóm bắt cặp gồnm bà mẹ sinh đẻ bình thường, người ta nhận thấy co 28% nhóm đầu 20 % nhóm sau cho biết phơi nhiễm với thuốc kích thích Điều khơng rõ ràng vấn ngược trước hay hồ sơ sức khỏe khác Loại sai lệch tránh cách xem xét tồn kỹ hướng dẫn xây dựng, kiểm sóat theo mơ hình chẩun cách làm mù người điều tra cách sử dụng liệu ghi lại để hỗ trợ thông tin thu từ hồ sơ vấn 6.3 ảnh hưởng sai lệch lựa chọn sai lệch thông tin lên tỷ số số chênh nghiên cứu bệnh chứng nghiên cứu đoàn hệ loại sai lệch kể làm thay đổi tỷ số số chênh có khả dẫn đến kết luận khơng có giá trị Các ảnh hưởng có hại tiềm ẩn trình bày bảng 6.3 sai lệch số mắc số mắc làm tăng giảm tỷ số số chênh nghiên cứu bệnh chứng xuất nghiên cứu đồn hệ hay thực nghiệm sai lệch khơng đáp ứng ảnh hưởng đến nghiên cứu bệnh chứng đồn hệ thực nghiệm xảy theo hướng khác sai lệch lựa chọn sai lệch khó tránh sai lệch số mắc-số mắc khơng thể phịng ngừa nghiên cứu bệnh chứng đo lường phần sai lệch tỷ lệ nhập viện khơng thể phịng ngừa lẫn đo lường sai lệch khơng đáp ứng phịng ngừa đo lường số sai lệch thơng tin, sai lệch chẩn đốn ảnh hưởng đến tỷ số số chênh nghiên cứu bệnh chứng nghiên cứu đoàn hệ sai lệch gợi nhớ ảnh hưởng đến tỷ số số chênh nghiên cứu bệnh chứng áp dụng nghiên cứu đoàn hệ hai laọi sai lệch ngăn ngừa sai lệch lựa chọn làm cho suy diễn kết cho tất bệnh nhân có rối loạn nghiên cứu, sai lầm đo lường ảnh hưởng đến tính giá trị kết luận nghiên cứu sai lệch khó kiểm soát hầu hết trường hợp cần cẩn thận ngăng sai lệch xuất cách lựa chọn thiết kế thích hợp, xây dựng hướng dẫn cụ thể chi tiết xem xét lại tất hướng dẫn cách cụ thể Trong trường hợp tồi tệ ngăn ngừa sai lệch, sai lệch phải đo lường phải xét đến việc điều chỉnh kết mặt thống kê 6.4 gây nhiễu gây nhiễu loại sai lệch đặc biệt ảnh hưởng yếu tố xem xét trộn lẫn với ảnh hưởng yếu tố khác không liên quan trực tiếp đến câu hỏi nghiên cứu phơi nhiễm E gọi gây nhiễu với yếu tố khác C ảnh hưởng C lên bệnh x c e kết hợp với bệnh C E kết hợp với Gây nhiễu biểu kết nghiên cứu yếu tố c xuất khơng nhóm phơi nhiễm nhóm khơng phơi nhiễm; so sánh số mắc hay số mắc bệnh hai nhóm bị trộn lẫn với khác biệt tồn yếu tố c loại sai lệch thường điều (nếu áp dụng biện pháp thích hợp suốt nghiên cứu) phương pháp hiệu chỉnh thống kê Một vấn đề cần xem xét kỹ khigiải gây nhiễu hai yếu tố yếu tố nguy bệnh; yếu tố yếo tố nguyên nhân yếu tố yếu tố gây nhiễu phụ thuộc vào mục tiêu nghiên cứu ví dụ nghiên cứu ành hưởng tiếp xúc với bụi abestos ung thư phồi hút thuốc yếu tố gây nhiễu chúng điều biết người thợ mỏ thường hút thuốc nhiều đối tượng khác ngược lại câu hỏi nghiên cứu quan tâm đến kết hợp hút thuốc ung thư phổi tiếp xúc với bụi phổi lại trở thành yếu tố gây nhiễu Gây nhễiu dạng sai lệch ảnh hưởng đến tính giá trị nghiên cứu; số đo ước lượng hệ số nguy cao nhỏ nguy thật có hệ thống Việc hiệu chỉnh gây nhiễu tăng cường tính giá trị làm giảm tính xác số ước lượng Bởi hiệu chỉnh gây nhiễu mặt thống kê, thông tin biến gây nhiễu tiềm thu thập, có khuynh hướng hiệu chỉnh tất yếu tố gây nhiễm tiềm Đây việ clàm mang hai mặtL người thực lực thống kê (độ xác) khơng thu nhiều xét mặt tính giá trị yếu tố xem gây nhiễu trước hiệu chỉnh yếu tố gây nhiễu hai điều kiện gây nhiễu phải làm rõ Để biết thêm chi tiết gây nhiễu xem Khi thiết kế dự án nghiên cứu cần xem xét kỹ yếu tố yếu tố nguy quan tâm yếu tố yếu tố gây nhiễu (là yếu tố nguy biết không cần quan tâm nghiên cứu, lại kết hợp với yếu tố nguy gnhiên cứu) loại sai lệch nên tốt nên tránh gây nhiễu thu thập đầy đủ thông tin tránh vấn đề Ví dụ: Giả sử người nghiên cứu muốn điều tra mối quan hệ nhân sử dụng rượu bệnh suy tim Hút thuốc biết nguyên nhân gây nên bệnh; sử dụng rượi hút thuốc biết có mối liên hệ giả sử sử dụng rượu thật nguyên nhân suy tim Tuy nhiên cách giả dụ có mối kết hợp với hút thuốc sử dụng rượu phát tằng có kết hợp làm tăng nguy mắc bệnh Người thực chí phát có mối quan hệ liều lượng đáp ứng rõ ràng sử dụng rượu bệnh suy tim, người nghiện rượu nặng thường kèm với hút thuốc nặng Để phân tán ảnh hưởng hút thuốc uống rượu người nghiên cứu phân tầng đối tượng (cả ca bệnh ca chứng) thành nhóm hút thuốc nhóm khơng hút thuốc nhóm tìm kiếm mối kết hợp sử dụng rượu bệnh suy tim Bảng 6.4 minh họa ảnh hưởng gây nhiễu trường hợp đánh giá nguy trường hợp a (không quan tâm đến hút thuốc lá) nhận thấy có mối quan hệ rõ ràng or =2.26, p< 0.01 trường hợp ta nhận thấy or nhóm hút thuốc khơng hút thuốc 1.0 cho thấy ưống rượu bệnh khơng có mối kết hợp trường hợp A gọi gây nhiễu hút thuốc người nghiên cứu xem nhóm cụ thể ors bảng 6.4 tượng trưng cho ảnh hưởng rượu, hệiu chỉnh theo hút thuốc nguy bệnh suy tim Về mặt khái niệm, ảnh hưởng hút thuốc giữ nguyên không hợp mặt thực nghiệm hai tỷ lệ ors (trong nhóm hút không hút thuốc) không nhau, số ước lượng phương pháp hiệu chỉnh kết hợp với cách sử dụng chuẩn hóa (sử dụng số dân số giả thuyết làm tiêu chuẩn để nhóm tiếp xúc khơng tiếp xúc có phân phối yếu tố gây nhiễu) phương pháp phổ biến việc chuẩn hóa phương pháp mental haenzel 6.5 lựa chọn để kiểm sóat gây nhiễu nghiên cứu quan sát số phương pháp dùng để kiểm soát hặoc hiệu chỉnh gây nhiễu hạn chế thiết kế nghiên cứu giải pháp kiểm soát cách đơn giản cách xqc địnhcụ thể khoảng hẹp giá trị nhiều biến ngoại lai việc xác định nghiên cứu (ví dụ hạn chế nghiên cứu người da trắng, hay độ tuổi từ 40 đến 50 tuổi) Việc áp dụng hạn chế cho hai nhóm so sánh (nhóm bệnh nhóm chứng hay nhóm phơi nhiễm nhóm khơng phơi nhiễm) phương pháp có hiệu loại bỏ biến gây nhiễu giữ nhóm đồng tương đối để so sánh Bất lợi phương pháp việc suy luận nghiên cứu bị giới hạn cho nhóm nấht định nghiên cứu nghiên cứu phải có tính giá trị suy diễn cho tồn nghiên cứu phân nhóm khơng thể suy luận bắt cặp bắt cặp bao gồm sử dụng xu hướng lữa chọn nhóm so sánh để index nhóm so sánh có phân phối tương tự biến gây nhiễu tiềm Một ví dụ thường thấy chọn nhóm chứng bắt cặp với nhóm bệnh tuổi giới Bằng cách bắt cặp vậy, tuổi giới khơng cịn biến gây nhiễu (thậm chí chúng kết hợp với bệnh, kết hợp phơi nhiễm bệnh không gây nhiễu bỡi biến này.) cách hạn chế lựa chọn dân số hẹp, gây hạn chế dân số quan tâm bị giới hạn quan sát danh mục nhóm Phân tích kết từ nghiên cứu bắt cặp cần phải sử dụng thiết kế bắt cặp (hai nhóm khơng độc lập mặt thống kê) thường làm giảm tính xác Ví dụ, 100 ca bệnh 100 ca chứng sử dụng nghiên cứu bắt cặp, điều giống có 100 quan sát (100 cặp) lực thống kê xấp xỉ khoảng 60% nghiên cứu khơng bắt cặp có 100 ca bệnh 100 ca chứng Vì sử dụng bắt cặp phả hợp lý Ngoài ra, bắt cặp số biến lúc dẫn đến bắt că95p chồng nghiêm ttrọng theo mối kết hợp tiềm bị kết khơng cịn có ý nghĩa thống kê vphân tần phân tích khơng bắt cặp giải pháp bao gồm giới hạn phân tích (hơn nội dung lấu mẫu) thành khoảng hẹp (stata) biến ngoại lai Việc khảo sát kết từ tầng khác thực khơng có tương tác hai yếu tố ví dụ phương páhp trình bày bảng 6.4 mơ hình hóa tốn học phân tích giải pháp bao gồm việc sử dụng số kỹ thuật phân tích thống kê cao cấp chẳng hạn hồi quy đa tuyến tính, hồi quy logistic … Đây dạng phân tần phân tích khảo sát thông tin, ngoại trừ phân tầng khảo sát tiến hành số gải d0ịnh số dạng quan hệ toán học loại quan hệ đặc biệt phát phương pháp cà chúng mặt thống kê có hiệu phân tích phân tầng Để biết thêm chi tiết xem 6.6 khuyến nghị việc giảmt ối đa sai lệch mnghiên cứu phân tích ca bệnh phải giới hạn ca mắc nên đuợc lựa chọn tập hợp thống hay mẫu ngẫu nhiên tất ca bệnh việc định nghĩa, đảm bảo loại trừ phải thực kỹ điều thực trước tối thiểu hai nhóm chứng nên chọn: a nhóm dựa bệnh viện tốt hết từ bệnh nhân tiến hành thủ tục chẩn đoán lúc ca bệnh; ca chứng bắt c8ạp với ca bệnh hay tốt dựa phân tầng hay chọn mẫu ngẫu nhiên ca chứng tiềm c nhóm chứng dựa cộng đồng phải phân tích hồn tồn Tất biến gây nhiễu khơng xem xét q trình bắt cặp nên đem phânt ầng hay kỹ thậut đa biến 6.7 References and further reading Fletcher H.R., Fletcher W.S., Wagner H.E Clinical epidemiology: the essentials London, Williams and Wilkins, 1982 Hosmer D.W., Lemeshow S Applied logistic regression New York, John Wiley and Sons, 1989 Kleinbaum G.D., Kupper L.L., Morganstern H Epidemiologic research: principles and quantitative methods New York, Van Nostrand Reinhold, 1982 Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwell P Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine Boston, Little, Brown and Company, 1991 CHƯƠNG SỐ ĐO NGUY CƠ CƠ BẢN 7.1 GIỚI THIỆU nghiên cứu sức khỏe liên quan đến việc ước lượng nguy bệnh hay xác suất hệ xảy dạng hay dạng khác số đo nguy thay đổi tùy thuộc vào loại biến thiết kế nghiên cứu chương xem xét số tố nguy sử dụng phổ biến mối quan hệ số 7.1.1 xem xét tỷ lệ xác suất nguy số đo xác suất hầu hết khía cạnh thống kê phân tích liệu dịch tể xem xét dạng khái niệm xác suất kết luận kèm với việc tính tốn xác suất biến cố kiểm định giả thuyết, mức độ không chắn kết luận nghiên cứu liên quan đến xác suất liệu k2m với giả thuyết nghiên cứu mô tả, mức độ không chắn ước lượng tham số biểu diễn dạng khoảng tin cậy sử dụng số đo xác suất xác suất số đo mức độ khơng chắn thường biểu tần số tương đối: tất biến cố xảy ra, khả xảy biến cố quan tâm bao nhiêu? Rõ ràng xác suất đề cập đến biến cố tương lai ước lượng dựa kinh nghiệm khứ Ví dụ, thử nghiệm lâm sàng, 60% bệnh nhân nhận loại điều trị cảm thấy giảm bệnh người ta ước lượng xác suất giảm bệnh tương lai 60% (trong 100 bệnh nhân mắc bệnh có 60 bệnh nhân giảm bệnh) Cũng cần lưu ý xác suất dùng để đo lường cho nhóm nhười khái niệm áp dụng cho cá nhân khó giải thích Tuy nhiên, tất hiểu ý nghĩa nói hội giảm bệnh bệnh nhân 60% Theo định nghĩa xác suất số nằm (0% 100%) Bởi tần số tương đối nên tử số số biến cố mẫu số đại diện cho tất người có nguy mắc biến cố ví dụ có N người dân số N có bệnh xác suất người lựa chọn từ dân số mắc bệnh Trong dân số gọi n số người phơi nhiễm với yếu tố gọi số người số có yếu tố mắc bệnh xác suất có điều kiện điều kiện diện yếu tố xác suất có điều kiện viết Có ba luật xác suất sử dụng để tính xác suất Việc sử dụng lặp lại quy tắc tính xác suất cho biến cố nghiên cứu dịch tể tính ước lượng nguy thích hợp sai số chuẩn 7.1.2 sử dụng xác suất cơng cụ chẩn đốn độ xác cơng cụ chẩn đốn thường đo lường cách cơng cụ chẩn đốn người mắc bệnh (độ nhạy xét nghiệm) côgn cụ chẩn đốn người khỏe (độ đặc hiệu xét nghiệm) từ số đo giá trị dự đoán xét nghiệm dương âm rút 7.2 sử dụng xác suất để ước lượng nguy nghiên cứu dịch tể 7.2.1 số mắc số mắc số đo nguy cơ xác suất bệnh (hay bất cứu hệ quan tâm) Hai số đo sử dụng phổ biến: số mắc số mắc số mắc dùng để đo lường xác suất mắc bệnh số mắc đo lường xác suất mắc bệnh Có thể biểu diễn hai số đo sau: số mắc thời điểm = số người mang bệnh (hệ quả) dân số thời điểm cụ thể/dân số nguy thời điểm Số mắc thời khoảng= số người mang bệnh dân số thời khoảng cụ thể/dân số nguy thời khoảng Trong hai trường hợp trên, tử số số ca có Đây số đo có nghiên cứu cắt ngang Mặt khác, số mắc có tử số số ca Như trình bày trên, có hai cách để tính số mắc, phụ thuộc vào mẫu số: số mắc tích lũy mật độ số mắc hai ước lượng xác suất mắc bệnh, đơn vị đo lường hai phương pháp khác Số mắc tích lũy ước lượng xác suất mắc bệnh/người mật độ số mắc ước lượng xác suất mắc bệnh/người-thời gian 7.2.2 số đo lường kết hợp Số đo lường kết hợp phơi nhiễm hệ liên quan đến xác suất nhiều biến cố khác Việc sử dụng số đo tùy thuộc vào chiến lược thiết kế nghiên cứu tính xác suất biết “dân số nguy cơ” Nghiên cứu đoàn hệ ... CÁC NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực nghiệm nghiên cứu lý thuyết Phương pháp luận nghiên cứu tựu chung gồm hai loại: nghiên cứu thực nghiệm nghiên cứu lý thuyết Hầu hết nghiên cứu y học phương pháp. .. loại nghiên cứu chia thành ba nhóm nghiên cứu dựa mối tương quan hoạt động bao gồm: nghiên cứu y sinh học, nghiên cứu dịch vụ y tế nghiên cứu hành vi, gọi tam giác nghiên cứu y học Nghiên cứu y. .. 1.3 NGHUYÊN TẮC KHOA HỌC TRONG NGHIÊN CỨU Sau số nguyên tắc sử dụng điều tra khoa học: Tuân theo trật tự Phương pháp khoa học khác phương pháp khác việc đưa kết luận chỗ sử dụng phương pháp quan