Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cắt lớp vi tính ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM TRƯỜNG GIANG TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN (HCC) KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2021 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: Phạm Trường Giang TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN (HCC) KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: PGS TS Trần Cơng Hoan TS BS Dỗn Văn Ngọc Hà Nội – 2021 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành đề tài khóa luận kết thúc khóa học, với tình cảm chân thành, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội tạo điều kiện cho có mơi trường học tập tốt suốt thời gian học tập, nghiên cứu trường Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trần Công Hoan, Trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh- Bệnh viện E Trung Ương, giảng viên môn Kỹ thuật Y học, Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, người thầy trực tiếp bảo, giúp đỡ, hướng dẫn tận tình, cho tơi kinh nghiệm q báu, ln động viên tạo điều kiện cho tơi hồn thành tốt khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn TS BS Dỗn Văn Ngọc, Phó chủ nhiệm mơn Kỹ thuật Y học, Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà nội, bác sĩ khoa Chẩn đốn hình ảnh – Bệnh viện E giúp tơi từ định hướng nghiên cứu, tận tâm hướng dẫn tơi hồn thành khóa luận Tơi xin cảm ơn ban chủ nhiệm khoa, phòng quản lý đào tạo, phịng cơng tác sinh viên Trường Đại học Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội giúp đỡ q trình học tập hồn thành khóa luận Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, người bên cạnh động viên tôi, giúp đỡ q trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận Hà Nội, ngày tháng năm Sinh viên Phạm Trường Giang LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan kết nghiên cứu trung thực, kết chưa công bố cơng trình nghiên cứu nào, tài liệu liên quan đến đề tài, trích dẫn đề tài cơng bố Nếu có sai trái với quy định tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp Sinh viên Phạm Trường Giang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFP: alpha-feto protein AASLD: American Association for the Study of Liver Disease BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer CLVT: Cắt lớp vi tính CT: Computer Tomography ĐM: Động mạch EASL: European Association for the Study of the Liver HBV: Hepatitis B Virus HCV: Hepatitis C Virus HCC: Hepato Cellular Carcinoma MRI: Magnetic Resonance Image PET: Positron Emission Tomography TACE: TransAterial ChemoEmbolization TM: Tĩnh mạch WHO: World Health Organization UTBMTBG: Ung thư biểu mô tế bào gan UTTBG: Ung thư tế bào gan MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ: 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.2 GIẢI PHẪU GAN: 1.2.1 Hình thể ngồi gan 1.2.2 Các mạch máu gan: 1.2.3 Đặc điểm cấp máu khối u HCC 1.2.4 Sự phân chia thùy gan: 1.2.4.1 Phân chia hạ phân thùy gan cắt lớp vi tính 1.3 MƠ HỌC CỦA GAN 1.4 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TẾ BÀO GAN 1.4.1 Đại thể 1.4.2 Vi thể 1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.5.1 Triệu chứng năng: 1.5.2 Triệu chứng thực thể 10 1.6 CÁC XÉT NGHIỆM 10 1.7 CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN 10 1.7.1 Siêu âm 10 1.7.2 Cắt lớp vi tính: 15 1.7.3 Cộng hưởng từ: 20 1.7.4 PET/CT 21 1.8 TẦM SOÁT UNG THƯ 23 1.9 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Đối tượng 28 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 28 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.3.2 Cỡ mẫu 28 2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin 28 2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 30 2.5 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 30 2.5.1 Đặc điểm chung 30 2.5.2 Triệu chứng lâm sàng 30 2.5.3 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính: 30 2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 31 2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 32 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 32 3.1.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 33 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 33 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CLVT 35 3.2.1 Đặc điểm vị trí, số lượng, kích thước u 35 3.2.2 Đặc điểm trước tiêm thuốc cản quang 36 3.2.3 Đặc điểm động mạch sau tiêm thuốc cản quang 38 3.2.4 Đặc điểm thải thuốc tĩnh mạch 40 3.2.5 Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch cửa 41 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 44 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới: 44 4.1.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 45 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 45 4.1.4 Tình trạng xơ gan bệnh nhân 47 4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CLVT CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 47 4.2.1 Số lượng, vị trí kích thước khối u: 47 4.2.2 Tỉ trọng khối u trước tiêm thuốc cản quang: 48 4.2.3 Đặc điểm tính chất ngấm thuốc khối u động mạch 48 4.2.4 Đặc điểm thải thuốc tĩnh mạch 49 4.2.5 Huyết khối tĩnh mạch cửa 49 4.2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG: 50 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 52 DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Bảng điểm Performance Status (PS) 26 1.2 Phân độ xơ gan Child-Pugh 26 3.1 Các triệu chứng lâm sàng 33 3.2 Một số xét nghiệm cận lâm sàng 33 3.3 Nồng độ AFP huyết 34 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân theo mức độ xơ gan Child-Pugh 34 3.5 Vị trí khối u gan phim CLVT 35 3.6 Số lượng khối u phim CLVT 35 3.7 Kích thước khối u phim CLVT 36 3.8 Tỉ trọng khối u phim CLVT trước tiêm thuốc cản quang 36 3.9 Đặc điểm ngấm thuốc động mạch khối u phim CLVT 38 3.10 Tính chất ngấm thuốc động mạch khối u 39 3.11 Đặc điểm thải thuốc khối u tĩnh mạch 40 3.12 Tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa 41 3.13 Tỉ lệ chẩn đoán UTBMTBG theo tiêu chuẩn 41 vị trung bình tăng so với ngưỡng giá trị bình thường nghiên cứu có trường hợp men gan tăng lần giới hạn giá trị bình thường đặc biệt có trường hợp men gan tăng cao >1000 Giá trị trung bình AST ALT nghiên cứu 131,6 U/L 116,5 U/L, cao so với nghiên cứu khác Trong nghiên cứu Đào Việt Hằng kết điều trị UTBMTBG đốt nhiệt sóng cao tần, bệnh nhân có giá trị trung bình AST ALT trước điều trị 66,9U/L 59,3 U/L [7] Có khác biệt lớn giá trị bệnh nhân nghiên cứu vào viện giai đoạn tiến triển, tế bào gan bị hủy hoại nặng nề nên số men gan tăng cao, điển hình có bệnh nhân hai giá trị 1000U/L Còn với nghiên cứu Đào Việt Hằng, bệnh nhân lựa chọn để điều trị phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần nên giá trị nằm khoảng bình thường Chất điểm khối u quan trọng chẩn đoán UTBMTBG AFP Nồng độ AFP có vai trị quan trọng việc hướng dẫn chẩn đoán, điều trị tiên lượng bệnh Trong nghiên này, 20 bệnh nhân (50%) có nồng độ AFP thấp 20ng/ml, chi có bệnh nhân (20%) có nồng độ AFP cao 200ng/ml, có bệnh nhân (17,5%) có nồng độ AFP 400ng/ml Trong nghiên cứu tác giả Đào Văn Long có 25,9% bệnh nhân có nồng độ AFP 500ng/ml[12] Một nghiên cứu thực năm 2012 tác giả Hoàng Thị Quyên khảo sát nồng độ AFP bệnh nhân UTBMTBG bệnh nhân mắc bệnh lý gan mạn tính khác ghi nhận 66 bệnh nhân, có 24.3% bệnh nhân có AFP < 20ng/ml 45,5% bệnh nhân có AFP cao >350ng/ml[15] Như nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ bệnh nhân với nồng độ AFP 5cm (44,9%) Có tương đồng kết với nghiên cứu tác giả nước cho thấy khối u gan thường phát có kích thước lớn Nghiên cứu Mai Hồng Bàng cộng cho kết tương đương với số khối u có đường kính > 6cm chiếm tỉ lệ 79,5% [2] Nghiên cứu Nguyễn Hoàng Sâm cho kết số lượng u có kích thước từ 2-5cm chiếm tỉ lệ cao (47,2%) [17] Sự khác biệt giải thích nghiên cứu Nguyễn Hồng Sâm, nhóm bệnh nhân chọn nghiên cứu có AFP chức gan Child-Pugh C có huyết khối tĩnh mạch cửa tiên lượng xấu, khả di xa cao lựa chọn điều trị giảm nhẹ triệu chứng chủ yếu 4.2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG: Trong nghiên cứu, có (12,5%) trường hợp bệnh nhân chẩn đốn UTBMTBG thơng qua tiểu chuẩn hình ảnh UTTBG điển hình CLVT kết hợp với nồng độ AFP huyết ≥ 400ng/ml mà không cần tới can thiệp sinh thiết giải phẫu bệnh Tiêu chuẩn vàng chẩn đốn ung thư nói chung dựa vào kết mô bệnh học, nhiên sinh thiết khối u thủ thuật xâm lấn gây khó khăn việc thực trường hợp rối loạn đông máu thể trạng bệnh nhân yếu Do với đặc điểm đặc trưng phim CLVT UTBMTBG diện chất điểm khối u việc sử 50 dụng phần khắc phục tình trạng Tuy vậy, trường hợp chưa chắn cần phân biệt với tổn thương ác tính khác gan sinh thiết khối u cần thiết 51 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN Qua nghiên cứu “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư biểu mơ tế bào gan HCC”, rút kết luận: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTBMTBG - Về đặc điểm chung: tuổi trung bình 64,82±11,08 (tuổi) Trong đó, độ tuổi tập trung bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan lớn từ 50-71 tuổi với 57,5% thấp nhóm 50 tuổi với 7,5% Phân bố giới tính cho thấy tập trung lớn vào nhóm nam giới với tỷ lệ nam:nữ = 87,5/12,5 = 7/1 - Triệu chứng lâm sàng bệnh UTBMTBG không đặc hiệu với đau hạ sườn phải xuất nhiều (72,5%), tiếp đến gầy sút cân (22,5%), vàng da (20%), gan to (17,5%) triệu chứng tỉ lệ xuất thấp cổ chướng (5%) - Các xét nghiệm cận lâm sàng: Các giá trị xét nghiệm trung bình trung vị số bilirubin TP, albumin tỉ lệ prothrombin nằm khoảng giá trị bình thường Đối với men gan, giá trị trung bình AST ALT 131,6±224,3 U/L 116,5±232,1; giá trị trung vị AST ALT 78U/L 56 U/L cao ngưỡng giá trị bình thường Nồng độ AFP huyết ≤20ng/ml ≥400ng/ml chiếm 50% 17,5% tổng số bệnh nhân Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính UTBMTBG - Tổng số khối u gan 40 bệnh nhân UTBMTBG nghiên cứu 49 khối; tỷ lệ bệnh nhân có khối lớn (82,5%), thấp nhóm bệnh nhân có khối (5%) U tập trung chủ yếu gan phải (60%) Các khối u có kích thước >5cm chiếm phần lớn với 44,9% - Trước tiêm thuốc cản quang, phần lớn u giảm tỷ trọng (85%) - Sau tiêm thuốc cản quang: khối u có tính chất động học UTBMTBG ngấm thuốc mạnh động mạch chiếm 76,1%, thải thuốc tĩnh mạch muộn chiếm 71,4% - Tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa chiếm 10% 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 10 11 12 Phạm Ngọc Hoa Lê Văn Phước (2010), "carcinoma tế bào gan", CTngực bụng, Nhà xuất Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh tr 107-110 Mai Hồng Bàng (2005), Ứng dụng tiến khoa học kĩ thuật nâng cao khả chẩn đoán, chẩn đoán sớm áp dụng số phương pháp thích hợp điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan Báo cáo nghiệm thu đề tài nghiên cứu khoa học, đề tài nhánh độc lập cấp Nhà nước, Hà Nội Mai Hồng Bàng (2011), Ung thư biểu mô tế bào gan- Các phương pháp can thiệp qua da, Nhà xuất Y học Mai Hồng Bàng Bùi Đức Hải (2013), "Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn ung thư gan thứ phát", Y học thực hành 876(7) Nguyễn Thị Bình (2015), "Gan", Mơ-Phơi, Nhà xuất Y học Lê Ngọc Hà (2011), "Đặc điểm hình ảnh vai trị FDG PET/CT chẩn đốn tiên lượng ung thư biểu mơ tế bào gan ung thư mật thứ phát.", Tạp chí Y dược Lâm sàng 108 6(1), tr 1-7 Đào Việt Hằng (2016), Đánh giá kết điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan đốt nhiệt sóng cao tần với loại kim lựa chọn theo kích thước khối u, Luận văn Tiến sĩ Y họcĐại học Y Hà Nội Nguyễn Duy Huề (2013), "Chẩn đoán cắt lớp vi tính gan đường mật", Giáo trình CT scan, Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Việt Đức, Đại học Y Hà Nội Trịnh Quang Huy (2016), "Bệnh gan", Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất Y học Thái Doãn Kỳ (2014), "Advances in Imaging Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma", Tạp chí khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2014 10(37), tr 24332439 Thái Doãn Kỳ (2015), Nghiên cứu kết điều trị ung thư biểu mô tế bào gan phương pháp tắc mạch hóa dầu sử dụng hạt vi cầu Dc Beads, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 Đào Văn Long (2009), Đánh giá kết điều trị ung thư gan phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần, Báo cáo kết nghiên cứu đề tài cấp bộ, Hà Nội 13 14 15 16 17 18 19 20 Lê Trà My (2014), Nghiên cứu hiệu bước đầu điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan đốt sóng cao tần khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, Luận văn bác sĩ nội trú, Bệnh viện Bạch Mai Nguyễn Phước Bảo Quân (2010), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cắt lớp vi tính vịng xoắn chẩn đốn số ung thư gan thường gặp, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Hoàng Thị Quyên (2012), Khảo sát nồng độ alpha-fetoprotein số số hóa sinh BN ung thư biểu mơ tế bào gan bệnh viện 103, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội Carol M Rumack, Stephanie R.Wilson J William Charboneau (2004), "Carcinoma gan", Siêu âm chẩn đoán (bản dịch), Nhà xuất Y học Nguyễn Hồng Sâm (2019), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị chụp MSCT 128 lát chẩn đoán ung thư biểu mơ tế bào gan có AFP5cm :4 Tỉ trọng khối u phim CLVT trước tiêm cản quang: tăng: 1, giảm: 2, đồng nhất: 4.4 Đặc điểm ngấm thuốc động mạch khối u phim CLVT: Ngấm dạng viền: 1, Ngấm thuốc đồng nhất: 2, ngấm không đồng nhất: 3, không ngấm thuốc: 4.5 Tính chất ngấm thuốc: Ngấm mạnh: 1, ngấm trung bình: 2, ngấm yếu: 4.6 Đặc điểm thải thuốc tĩnh mạch: Có thải thuốc: 1, thải thuốc ít: 2, khơng thải thuốc: 4.7 Huyết khối tĩnh mạch cửa: có 1, khơng Tiêu chuẩn chân đoán sử dụng: Giải phẫu bệnh :1, CLVT+AFP ≥400ng/ml :2 II DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Mã bệnh án 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 2022750 2023120 2021128 2021935 2021122 2019966 2020794 2024949 2027232 2027472 2027596 2029559 2029301 2100727 2100902 2101550 2002878 2030654 2103762 2103045 2104778 2104667 2104186 2103920 1900090 1901511 1901765 1901896 1905471 1906396 1904988 1904413 1915644 1907410 Tên bệnh nhân Bùi Xuân M Nguyễn Thị N Lê Văn H Hoàng Xuân C Nguyễn Huy B Đỗ Xuân L Nguyễn Thị K Phạm Văn Đ Vũ Ngọc C Nguyễn Văn B Lê Văn N Lê Danh T Trần Ngọc T Vũ T Ngô Thanh H Trịnh Thế S Nguyễn Đức T Lê Nho H Nguyễn Ngọc T Ngô Văn K Nguyễn Hữu B Nguyễn Thị Đ Đỗ Tự H Trần Phương N Nguyễn Mạnh H Vũ Đức N Bùi Văn Đ Đào Xuân H Nguyễn Ngọc P Nguyễn Văn B Nguyễn Huy B Nguyễn Mạnh H Nguyễn Thị L Hoàng Xuân C Giới Tuổi Ngày vào khoa Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam 61 73 61 80 65 71 71 60 56 66 71 83 79 57 70 59 92 75 51 73 56 74 69 49 65 60 61 34 73 64 63 72 52 68 12/10/2020 6/10/2020 28/9/2020 5/10/2020 28/9/2020 11/9/2020 24/9/2020 2/11/2020 23/11/2020 25/11/2020 26/11/2020 16/12/2020 14/12/2020 8/1/2021 11/1/2021 18/1/2021 8/2/2020 28/12/2020 18/2/2021 3/2/2021 3/3/2021 2/3/2021 1/3/2021 2/2/2021 2/1/2019 17/1/2019 21/1/2019 17/1/2019 8/3/2019 18/3/2019 4/3/2019 26/2/2019 17/6/2019 27/3/2019 35 36 37 38 39 40 1908629 1909545 1913276 1908735 1915817 1914413 Đỗ Ngọc B Phạm Văn C Nguyễn Đình C Nguyễn Viết D Nguyễn Thị H Nguyễn Kim P Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Hà Nội, ngày Xác nhận 60 69 65 58 42 78 tháng 8/4/2019 3/5/2019 24/5/2019 9/4/2019 18/6/2019 5/6/2019 năm 2021 Người lập danh sách giáo viên hướng dẫn Xác nhận Tổ lưu trữ hồ sơ bệnh án Xác nhận Phòng kế hoạch tổng hợp ... tài: ? ?Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cắt lớp vi tính ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC)? ?? với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tế bào gan Mơ tả đặc điểm. .. ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: Phạm Trường Giang TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH UNG THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN (HCC) KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA... 32 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 32 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 32 3.1.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 33 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 33 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH