M.02A.LAB.CTĐM KHÁM MẠCH MÁU Mã giảng: CSP2 – S2.5 - Tên bài:Khám mạch máu - Đối tượng học tập: Sinh viên Bác sĩ Y khoa, năm thứ - Số lượng: 25 sinh viên - Thời lượng: tiết (200 phút) - Giảng viên:Ths Nguyễn Vân Anh vananhnguyen@hmu.edu.vn PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, TS Phan Đình Phong, TS Phạm Minh Tuấn, TS Đinh Huỳnh Linh, TS Nguyễn Thị Minh Lý, Ths Nguyễn Tuấn Hải, Ths Phan Tuấn Đạt, Ths Phạm Nhật Minh, , Ths Bùi Vĩnh Hà, Ths Trần Tuấn Việt, Ths Kim Ngọc Thanh - Địa điểm giảng:Viện Tim mạch - BV Bạch Mai, Trung tâm tim mạch - BV Đại học Y Hà Nội - Mục tiêu học tập Kiến thức : Trình bày bước thực việc khám hệđộng mạch Trình bày bước thực việc khám hệ tĩnh mạch Diễn giải kết quả, vẽ sơ đồ động mạch Kĩ năng: Khám hệ động mạch lâm sàng Diễn giải kết khám hệ động mạch ứng dụng lâm sàng Khám diễn giải kết khám hệ tĩnh mạch Thái độ Tiếp xúc giải thích bước cho người bệnh trình thăm khám Sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá lượng giá theo nhóm 1 Chỉ tiêu thực hành Chỉ tiêu STT Tên kỹ Quan sát Thực hành có hướng dẫn GV Làm 1 1 1 1 1 1 Thực kỹ tiếp xúc Làm thành thạo người bệnh, chào hỏi, hỏi bệnh Thực hành khám hệ động mạch Thực hành khám hệ tĩnh mạch Đánh giá kết quả, vẽ sơ đồ động mạch Các bước thực hiện: 2.1 Chào hỏi: o Chào hỏi tên người bệnh, giới thiệu tên bác sĩ o Giải thích cho người bệnh mục đích khám, đề nghị người bệnh đồng ý hợp tác 2.2 Chuẩn bị tư dụng cụ thăm khám: 2.2.1.Tư người bệnh: - Khám mạch máu chi trên: Người bệnh ngồi thoải mái, cánh tay co, cẳng tay có chỗ dựa đặt ngang tim, bàn tay ngửa - Khám mạch máu chi dưới: Người bệnh nằm ngửa, vai đầu chếch với thân góc khoảng 45 độ.Trường hợp mạch chi khó bắt , người bệnh yêu cầu ngồi dậy, thõng hai chân xuống đất khám tư này.Với hệ tĩnh mạch , để phát bệnh lý hệ tĩnh mạch sâu thường khám tư nằm.Nhưng bệnh lý hệ tĩnh mạch nông khám tư đứng 2.2.2 Tư bác sĩ: - Trang phục : áo blouse trắng chỉnh tề, có gắn biển tên, trang bị khám đầy đủ - Ngồi đối diện người bệnh 2.2.3 Chuẩn bị dụng cụ, phòng khám: - Phịng khám n tĩnh, có nhiệt độ phù hợp - Ghế khám - Máy đo huyết áp thuỷ ngân, đồng hồ đếm giây, ống nghe, thước dây 2.3 Tiến hành khám: 2.3.1 Khám hệ động mạch: 2.3.1.1.Nhìn: - Độ lớn chi - Màu sắc da chi ( bình thường /đỏ/ tím tái, nhợt) - Có u mạch/ phồng động mạch khơng - Có thể có động mạch nông (động mạch thái dương, động mạch cánh tay,động mạch quay…) ngoằn ngoèo nẩy theo nhịp đập động mạch - Các dấu hiệu thiểu dưỡng chi (khơ móng, rụng long, lt/ hoại tử chi) 2.3.1.2.Sờ: - Nhận biết nhiệt độ da mu bàn tay người khám: Da lạnh bệnh Raynaud, tắc động mạch Da nóng trường hợp phình động mạch, dị dạng động – tĩnh mạch - Bắt mạch: dùng đầu ngón tay 2,3,4 để bắt mạch, đối xứng hai bên để so sánh - Với mạch chi trên: bắt mạch cảnh, đòn, nách, cánh tay, quay, trụ - Với mạch chi dưới: bắt mạch đùi, khoeo, chày sau, mu chân, mác - Khi bắt mạch cần nhận định về: + Tần số: bình thường 70 – 80 l/ph.Ở trẻ em nhanh hơn, người tập thể thao nhiều chậm + Nhịp mạch: so sánh với nhịp tim: Bình thường nhịp mạch với nhịp tim, khơng ngoại tâm thu,loạn nhịp hoàn toàn +Biên độ mạch đập độ động mạch: bình thường sờ mạch phẳng có tính đàn hồi +Loại mạch: Mạch nảy mạnh, chìm sâu (mạch Corrigan) hở van động mạch chủ, rò động – tĩnh mạch.Mạch yếu, nảy chìm chậm hẹp van động mạch chủ.Mạch nghich thường tràn dịch màng tim gây ép tim cấp, suy hơ hấp cấp,béo phì - Khám động mạch chủ bụng: + Sờ : phát phình ĐMC bụng (chống định ấn có phình kèm đau vùng bụng,thắt lung) + Nghe ĐMC bụng: nghe phía xung quanh rốn có thổi tâm thu.Tiếng thổi sinh lý thành bụng mỏng.Tiếng thổi bệnh lý phình ĐMC bụng có huyết khối gây hẹp/ hẹp ĐMC bụng và/hoặc nhánh xơ vữa người lớn tuổi, viêm người trẻ tuổi (Takayasu, Giang mai) / tang cung lượng tim 2.3.1.3.Nghe: - Nghe ĐM có kích thước lớn ĐMC, ĐM cảnh, đòn, ĐM đùi, ĐM cánh tay - Sự xuất tiếng thổi phản ánh tang tốc dịng chảy hẹp động mạch phía trên.Hẹp vừa nghe thấy thổi tâm thu, tiếng thổi lan đến tâm trương chứng tỏ có hẹp khít long mạch 2.3.1.4.Vẽ sơ đồ động mạch: Sau khám yêu cầu vẽ sơ đồ mạch chi trên, chi đánh dấu theo quy ước Mạch rõ (+) Mạch yếu (±) Mạch (-) Cắt cụt (xxx) 2.3.1.5.Đo huyết áp tính số ABI: - Đo huyết áp chi chi từ tính số ABI ( thương số HATT cổ chân bên với HATT đo cánh tay bên) ABI từ – 1,4 : khơng có bệnh lý động mạch Từ 0,91 – 0,99 : ranh giới ABI ≤ 0,9: Bệnh lý ABI < 0,4: Tắc nghẽn trầm trọng ABI > 1,4 : Mạch cứng, vôi hoá ( ĐTĐ, suy thận) 2.3.2 Khám hệ tĩnh mạch: 2.3.2.1.Nhìn: - Trường hợp suy tĩnh mạch chi mạn tính: đám giãn tĩnh mạch mạng nhện nơng da, búi giãn tĩnh mạch ngoằn nghoèo, viêm da sắc tố, loét chi quanh mắt cá ( tuỳ giai đoạn bệnh) - TM to biểu thứ phát bệnh khác: TM cổ to suy tim.Xơ gan,chèn ép TM lớn ổ bụng làm phát triển tuần hoàn bang hệ (Tuần hoàn bang hệ cửa – chủ, chủ - chủ, THBH chủ trên) 2.3.2.2.Sờ: - Sờ búi TM giãn ( giãn TM thừng tinh, giãn TM nông chi dưới) - Sờ thấy rung miu có thơng động – tĩnh mạch - Trường hợp huyết khối TM sâu chi dưới:Chi có huyết khối sung to hơn, sờ thấy nóng, đau, tăng trương lực cơ.Da nề đỏ có viêm mơ tế bào kèm theo - Đo kích thước chi để so sánh hai bên:3 vị trí (giữa đùi, bắp chân, cổ chân) 2.3.2.3.Nghe: Khi nghi ngờ thơng động - tĩnh mạch , thấy tiếng thổi liên tục gần vị trí thơng 2.3.2.4.Nghiệm pháp Homans: Người bệnh tư nằm Người khám dùng tay tỳ vào gan bàn chân người bệnh, gấp nhẹ mu chân phía cẳng chân Nếu người bệnh đau nhiều: dấu hiệu sớm gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu chi 2.3.2.5.Khám tĩnh mạch cảnh làm nghiệm pháp phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh: - Người bệnh nằm ngửa, đầu cao mặt giường khoảng 45 độ, nghiêng trái - Người khám dùng long bàn tay, ngón tay xoè ra, ép từ từ vùng gan khoảng 10 giây sau bỏ tay ra, quan sát TM cảnh suốt thời gian làm nghiệm pháp - Nghiệm pháp dương tính TM cảnh nhanh tồn suốt thời gian làm nghiệm pháp (tối thiểu 10 giây), phản ánh tình trạng suy tim phải Bảng kiểm dạy học : Kỹ khám hệ động mạch STT Các kbước thực Ý nghĩa bước Tiêu chuẩn phải đạt Chào hỏi người bệnh, giới thiệu tên Làm quen với người bệnh, Giải thích dễ hiểu Thái độ tự bác sỹ mục đích khám Đề nghị giúp người bệnh yên tâm, tin Người bệnh đồng ý người bệnh đồng ý, hợp tác hợp tác BS hợp tác Hướng dẫn tư người bệnh, bộc Tạo thuận cho trình Người bệnh tư thế: nằm lộ vùng cần thăm khám thăm khám ngửa, đầu cao 30-45 độ; bỏ quần dài, tất chân, bộc lộ vùng bụng Bắt mạch chi bên - ĐM cảnh Phát bất thường Bắt mạch kỹ thuật, ĐM chi vị trí giải phẫu, trình tự, - ĐM địn - ĐM nách đối xứng hai bên, so sánh Dặn Bn nín thở nghe ĐM Nghe ĐM cảnh cần cảnh Bắt mạch chi hai bên Phát bất thường Bắt mạch kỹ thuật, - ĐM cánh tay - ĐM quay ĐM chi vị trí giải phẫu, trình tự, đối xứng hai bên, so sánh - ĐM trụ Quan sát ĐM chủ bụng, ĐM chi Phát phình ĐM chủ Quan sát trình tự: ĐMC bên bụng dấu hiệu loạn vùng bụng; chi dưới; đặc biệt Nghe ĐM thận bên dưỡng chi phía chi: Da, lơng ,tóc, móng Sờ dọc đường ĐM chủ bụng Phát bất thường Sờ trình tự, dọc theo ĐM chi ĐM chủ bụng ĐM đường giải phẫu ĐM, chi Bắt mạch chi bên Phát bất thường Bắt mạch kỹ thuật, - ĐM đùi - ĐM khoeo ĐM chi Bắt mạch chi bên: Phát bất thường Bắt mạch kỹ thuật, - ĐM chày sau sau mắt cá ĐM chi - ĐM mu chân - ĐM mác sau mắt cá ngồi so sánh bên vị trí giải phẫu, trình tự, đối xứng hai bên so sánh vị trí giải phẫu, trình tự, đối xứng hai bên so sánh Nghe: Sử dụng ống nghe, nghe dọc Tìm tiếng thổi đường Nghe dọc theo đường ĐM theo ĐM chủ bụng ĐM chi ĐM chân Chú ý phát tiếng thổi tâm thu, tâm trương 10 Đo huyết áp 11 Thông báo kết khám Chào Xác định có bệnh lý hệ Thơng báo xác kết 12 Đánh giá số huyết áp Đo kỹ thuật, nhận định người bệnh kết cảm ơn người bệnh động mạch không Nhận định kết Tổng kết kết khám Vẽ sơ đồ điền đầy đủ kết khám ĐM Điền đầy đủ rõ ràng vào vị trí ĐM theo quy ước Khám hệ tĩnh mạch STT Các bước thực Ý nghĩa bước Tiêu chuẩn phải đạt Chào hỏi người bệnh, giới thiệu tên Làm quen với người bệnh, Giải thích dễ hiểu Thái độ tự bác sỹ mục đích khám Đề nghị giúp người bệnh yên tâm, tin Người bệnh đồng ý người bệnh đồng ý, hợp tác hợp tác BS hợp tác Hướng dẫn tư người bệnh, bộc Tạo thuận cho trình Người bệnh tư thế: nằm lộ vùng cần thăm khám thăm khám ngửa, đầu cao 30-45 độ; bỏ quần dài, tất chân, bộc lộ vùng bụng Quan sát chi hai bên Phát triệu chứng Phát triệu huyết khối TM sâu, chứng suy TM nơng Sờ đo kích thước chi hai Phát dấu hiệu nóng, Đo đường kính chi bên bên đỏ, đau chi HK vị trí: TM sâu - Giữa đùi So sánh kích thước hai - Giữa bắp chân chân - Trên mắt cá Yêu cầu người bệnh đúng, quan sát Phát búi giãn TM chi Người bệnh đứng tư chi tư đứng Làm nghiệm pháp Homans Tìm dấu hiệu sớm Làm nghiệm pháp Homans huyết khối tĩnh mạch sâu với hai bàn chân chi Hướng dẫn tư người bệnh để Phát tổn thương Người bệnh tư thê khám tĩnh mạch cảnh Khám tĩnh liên quan đến tĩnh mạch mạch cảnh hai bên cảnh Làm nghiệm pháp phản hồi gan - Tìm dấu hiệu suy tim Thực kỹ thuật tĩnh mạch cảnh phải Nhận định nghiệm pháp âm tính hay dương tính Nhận định kết khám Tổng kết kết khám Nhận định kết quả, trình bày rõ ràng đầy đủ 10 Chào cảm ơn người bệnh Tôn trọng người bệnh Người bệnh hài lòng Bảng kiểm lượng giákỹ khám mạch máu: 3.1.Bảng kiểm lượng giá kỹ khám hệ động mạch: Thang điểm STT Các bước thực Chào hỏi tên người bệnh Giới thiệu tên bác sĩ mục đích khám Đề nghị người bệnh đồng ý, hợp tác Hướng dẫn tư người bệnh, bộc lộ vùng cần thăm khám Bắt mạch chi hai bên: - Động mạch cảnh - Động mạch đòn - Động mạch nách Bắt mạch chi hai bên: - Động mạch cánh tay - Động mạch quay - Động mạch trụ Quan sát động mạch chủ bụng, chi hai bên Sờ dọc theo đường động mạch chủ bụng động mạch chi Bắt mạch chi hai bên: - Động mạch đùi - Động mạch khoeo Bắt mạch chi hai bên: - Động mạch chày sau sau mắt cá - Động mạch mu chân - Động mạch mác sau mắt cá Nghe: sử dụng ống nghe, nghe dọc theo động mạch chủ bụng động mạch chi 10 Đo huyết áp 11 Thông báo kết khám Chào cảm ơn người bệnh 12 Nhận định kết quả: Vẽ sơ đồ điền kết khám ĐM đầy đủ: (Không làm) (Làm sai) (Làm đúng) (Làm thành thạo) Tổng điểm tối đa bảng kiểm: 36 Quy định: Không làm = điểm Làm chưa thành thạo = điểm Làm sai, làm không đầy đủ = điểm Làm tốt, thành thạo = điểm Quy đổi sang thang điểm 10 0-3 điểm = 8-11 điểm = 15-18 điểm = 23-26 điểm = 30-33 điểm = 4-7 điểm = 12-14 điểm = 19-22 điểm = 27-30 điểm = 34-36 điểm = 10 Điểm kỹ sinh viên: /10 3.2 Bảng kiểm lượng giá kỹ khám hệ tĩnh mạch STT Các bước thực Thang điểm (Không làm) (Làm sai) (Làm đúng) (Làm thành thạo) Chào hỏi tên người bệnh Giới thiệu tên bác sĩ mục đích khám Đề nghị người bệnh đồng ý, hợp tác Hướng dẫn tư người bệnh, bộc lộ vùng cần thăm khám Quan sát chi hai bên Sờ đo kích thước chi hai bên Yêu cầu người bệnh đứng, quan sát chi tư đứng Làm nghiệm pháp Homans Hướng dẫn tư người bệnh để khám tĩnh mạch cảnh Khám tĩnh mạch cảnh hai bên Làm nghiệm pháp phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh Nhận định kết khám 10 Chào cảm ơn người bệnh Tổng điểm tối đa bảng kiểm: 30 Quy định: Không làm = điểm Làm chưa thành thạo = điểm Làm sai, làm không đầy đủ = điểm Làm tốt, thành thạo = điểm Quy đổi sang thang điểm 10 0-3 điểm = 7-9 điểm = 13-15 điểm = 19-21 điểm = 25-27 điểm = 4-6 điểm = 10-12 điểm = 16-18 điểm = 22-24 điểm = 28-30 điểm = 10 Điểm kỹ sinh viên: /10 Yêu cầu mẫu báo cáo (VD: Làm bệnh án, làm file ppt trình bày…) Làm đầy đủ bệnh án tim mạch bệnh động mạch chi có mơ tả khám động mạch Tài liệu học tập PGS.TS Nguyễn Đức Hinh, Th.S Lê Thu Hoà, Bài giảng kỹ y khoa, Trường ĐH Y Hà Nội, NXB Y Học, 2013 GS.TS Ngơ Q Châu, GS TS Đỗ Dỗn Lợi, PGS TS Nguyễn Đạt Anh, PGS TS Đỗ Gia Tuyển, PGS TS Nguyễn Vĩnh Ngọc, PGS TS Phan Thu Phương, Triệu chứng học Nội khoa (Tập 1), Trường ĐH Y Hà Nội, NXB Y học, 2018 Tài liệu tham khảo Lynn S Bickly Wolters Kluwer Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking, 11th Edition, 2012 ... vùng cần thăm khám Bắt mạch chi hai bên: - Động mạch cảnh - Động mạch đòn - Động mạch nách Bắt mạch chi hai bên: - Động mạch cánh tay - Động mạch quay - Động mạch trụ Quan sát động mạch chủ bụng,... theo đường động mạch chủ bụng động mạch chi Bắt mạch chi hai bên: - Động mạch đùi - Động mạch khoeo Bắt mạch chi hai bên: - Động mạch chày sau sau mắt cá - Động mạch mu chân - Động mạch mác sau... mạch: so sánh với nhịp tim: Bình thường nhịp mạch với nhịp tim, khơng ngoại tâm thu,loạn nhịp hoàn toàn +Biên độ mạch đập độ động mạch: bình thường sờ mạch phẳng có tính đàn hồi +Loại mạch: Mạch