Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo lichtenstein tại cần thơ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo lichtenstein tại cần thơ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

BÙI TRƯỜNG TÈO

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬNLÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ

BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEOLICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2010

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

BÙI TRƯỜNG TÈO

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬNLÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ

BẸN BẰNG MỔ MỞ ĐẶT MẢNH GHÉP THEOLICHTENSTEIN TẠI CẦN THƠ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 62 72 07 01

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS NGUYỄN VĂN QUI

HUẾ - 2010

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tớithầy hướng dẫn là thầy Nguyễn Văn Qui đã trực tiếp hướng dẫn tôi tiến hànhđề tài nghiên cứu, tận tình dìu dắt, rèn luyện và tạo mọi điều kiện thuận lợicho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Văn Lình, TS Nguyễn VănLượng, TS Lê Mạnh Hà, PGS.TS Lê Đình Khánh, PGS.TS Huỳnh QuyếtThắng, TS Đàm Văn Cương, TS Phạm Văn Năng, TS Nguyễn Văn Lâm và cácthầy cô, các anh chị đồng nghiệp đã chỉ dẫn, góp ý và giúp đỡ để tôi hoànthành luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ có hiệu quả của Bộ môn ngoại,Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế, Bộ mônngoại, Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ,các anh, chị em Phòng nghiệp vụ, Khoa ngoại tổng quát Bệnh Viện Đa KhoaTrung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viênhội đồng chấm luận án.

Cuối cùng tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ và động viên thườngxuyên về tinh thần và vật chất của Cha, Mẹ Cám ơn Vợ, Con đã tạo mọi điềukiện cho tôi trong những tháng năm dài học tập, nghiên cứu và hoàn thànhluận án

Ngày tháng năm 2010

BÙI TRƯỜNG TÈO

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kếtquả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nào khác.

Tác giả luận án

CT scanner : Computer tomography scanner: Chụp cắt lớp vi tính.IPOM : IntraPeritoneal Onlay Mesh: Đặt lưới trong phúc mạc.

TAPP : TransAbdominal PrePeritoneal: Đặt lưới ngoài phúc mạc xuyên ổ bụng

TEP : Totally Extra Peritoneal: Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc

Trang

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Giải phẫu học vùng bẹn 3

1.2 Cơ chế chống thoát vị tự nhiên 12

1.3 Nguyên nhân thoát vị bẹn 13

1.9 Các phương pháp mổ thoát vị bẹn ở người lớn 22

1.10 Các tai biến và biến chứng phẫu thuật 23

1.11 Các loại mảnh ghép 24

1.12 Tiêu chuẩn của mảnh ghép 27

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3 Nhập và xử lý số liệu 39

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 40

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 40

3.2 Cơ sở phẫu thuật 48

3.3 Phương pháp vô cảm 49

3.4 Kết quả phẫu thuật 49

3.5 Đánh giá kết quả muộn 55

4.2 Vai trò của siêu âm trong thoát vị bẹn 64

4.3 Kỹ thuật mổ theo Lichtenstein 65

4.4 Phương pháp vô cảm 69

4.5 Kết quả phẫu thuật 70

4.6 Đánh giá kết quả muộn 75

4.7 Vấn đề thoát vị bẹn hai bên 80

4.8 Phương pháp mổ dùng mô tự thân 81

Kết luận 83

Kiến nghị 85Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Tên bảng Trang

Bảng 2.1: Tính năng cơ học của Prolene Mesh và Premilene Mesh 31

Bảng 2.2: Phân loại mức độ đau 37

Bảng 3.3: Nghề nghiệp của bệnh nhân 41

Bảng 3.4: Bệnh kèm theo 42

Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng 45

Bảng 3.6: Phân loại thoát vị bẹn 46

Bảng 3.7: Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu .47

Bảng 3.8: Mức độ đau sau mổ 52

Bảng 3.9: Đặt dẫn lưu vết mổ 52

Bảng 3.10: Số lượng bệnh nhân bí tiểu 53

Bảng 3.11: Đánh giá kết quả sớm sau mổ 55

Bảng 3.12: Tái khám sau 3 tháng 55

Bảng 3.13: Tái khám sau 12 tháng 56

Bảng 3.14: Biến chứng muộn 58

Bảng 3.15: Đánh giá kết quả muộn 58

Bảng 4.16: Thời gian mổ của các tác giả trong và ngoài nước 71

Bảng 4.17: Tỉ lệ tái phát của các tác giả trong và ngoài nước 79

Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1: Nhóm bệnh nhân phân bố theo tuổi 40

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 41

Biểu đồ 3.3: Trọng lượng cơ thể 42

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện 43

Biểu đồ 3.5: Thời gian mắc bệnh 44

Biểu đồ 3.6: Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1993) 47

Biểu đồ 3.7: Cơ sở phẫu thuật 48

Biểu đồ 3.8: Phương pháp vô cảm 49

Biểu đồ 3.9: Thời gian mổ 49

Biểu đồ 3.10: Kích thước mảnh ghép 50

Biểu đồ 3.11: Cách cố định mảnh ghép 51

Biểu đồ 3.12: Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ 51

Biểu đồ 3.13: Tụ máu vùng bẹn – bìu 53

Biểu đồ 3.14: Thời gian nằm viện sau mổ 54

Biểu đồ 3.15: Thời gian trở lại lao động 57

Tên hình Trang

Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn 4

Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn 7

Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh 11

Hình 2.4: Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau 32

Hình 2.5: Bóc tách cao rồi khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp 33

Hình 2.6: Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp 33

Hình 2.7: Khâu lộn túi thoát vị trực tiếp 34

Hình 2.8: Mảnh ghép sau khi đã được cố định 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị bẹn là bệnh lý ngoại khoa phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi và cảhai phái, tỉ lệ giữa Nam và Nữ là 12/1 [27] Theo Abrahamson tần suất thoátvị bẹn tăng dần theo tuổi Tuổi từ 25 đến 40 tần suất thoát vị bẹn là 5 – 8 %,đến lứa tuổi trên 75 tần suất thoát vị bẹn là 45 % Xuất độ chung ở người lớnlà 10 – 15 % [27].

Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 700.000 bệnh nhân thoát vị bẹn đượcphẫu thuật [27],[59]

Các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân như Bassini, McVay, Shouldice, đềucó nhược điểm chung là: Đường khâu căng, do phải kéo 2 mép cân cơ vốnkhá xa nhau khâu lại với nhau, làm cho bệnh nhân đau nhiều sau mổ, sự phụchồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ bị chậm trễ Ngoài ra đường khâucăng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu nuôi, sẹo lành không tốt, có thểdẫn đến tái phát [5],[65] Tỉ lệ tái phát sau mổ dùng mô tự thân tại Châu Âu từ5 – 15 % [50]

Việt Nam tỉ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn bằng kỹ thuật dùng mô tựthân khá cao:

Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice để điều trị 89 bệnhnhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,8 %, thời gian theo dõi từ 2-8 năm [13] Ngô Viết Tuấn ứng dụng phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp để điềutrị 145 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,7 % với thời gian theo dõitừ 6 tháng đến 4 năm [26].

Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quảmà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng mảnh ghép vá vàochỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của phương pháp mổ thoát vịbẹn dùng mảnh ghép nhân tạo được sử dụng nhiều tại Phương Tây trong thập

niên 90 cho đến nay [58] Hiện nay trên thế giới có nhiều kỹ thuật mổ dùngmảnh ghép nhân tạo như:

Mổ mở: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa…

Mổ nội soi: Đặt lưới tiền phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP), đặt lướihoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP), đặt lưới trong phúc mạc (IPOM).

Trong các kỹ thuật đó, kỹ thuật Lichtenstein (còn gọi là tension – freerepair) nổi bật lên nhờ tính đơn giản, ít đau, thời gian mổ và nằm viện ngắn,cho phép bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỉ lệtái phát thấp: Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợpthoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép, kết quả không có trường hợp nào táiphát với thời gian theo dõi từ 1 – 5 năm [58] Năm 1995, tổng kết từ 72 phẫuthuật viên không chuyên áp dụng kỹ thuật Lichtenstein để điều trị cho 3175trường hợp thoát vị bẹn, có tỉ lệ tái phát là 0,5% với thời gian theo dõi 5 năm[7],[58],[78]

Việc điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghép theo Lichtensteinđã được các tác giả nước ngoài đề cập và ứng dụng từ lâu Tại Cần Thơ kỹthuật này cũng đã được ứng dụng nhiều, nhưng chưa có công trình nghiên cứunào được công bố

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnhghép theo Lichtenstein tại Cần Thơ ” Với 2 mục tiêu :

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoát vị bẹn 2 Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng mổ mở đặt mảnh ghéptheo Lichtenstein tại Cần Thơ.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN

Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nông

đến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân cơ chéo bụng ngoài, cân cơchéo bụng trong, cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúc mạc cuối

cùng là phúc mạc thành [14],[71].

1.1.1 Nếp lằn da vùng bẹn

Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quan trọng trong sự lành vết thương.Khi thực hiện đường rạch theo lằn da sự lành vết thương sau mổ dễ dàng,đồng thời vết sẹo cũng phai dần [14].

1.1.2 Lớp dưới da

Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo gồm: Một lớp mỡ nông gọi làcân mạc Camper và một lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi làmạc sâu Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanhdương vật gọi là dây treo dương vật [14].

1.1.3 Mạch máu vùng bẹn

- Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạchđùi gồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và độngmạch thẹn ngoài Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vàotĩnh mạch đùi [14].

- Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưngchậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung Nó chonhững nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị

dưới và động mạch mũ chậu sâu Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong vàhơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [14]

Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn “ Nguồn: Netter F.H, 1995” [68].

+ Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánhđộng mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoangtiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạchnày tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [14],[19].

+ Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gaichậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngangbụng và cơ chéo trong.

1.1.4 Thần kinh vùng bẹn

- Thần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên,đó là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị Thần kinh chậu – bẹnthường nhỏ hơn thần kinh chậu – hạ vị Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ

và có thể không có [14] Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéobụng ngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùngtrên xương mu Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹnnông để chi phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi[14].

- Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và2, ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi Nhánh sinh dục khi đingang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lêncủa dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễbị tổn thương trong quá trình phẫu thuật Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phíangoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [14].

1.1.5 Các cân cơ vùng bẹn

1.1.5.1 Cân cơ chéo bụng ngoài

Cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xươngmu bởi 2 dải cân gọi là 2 cột trụ:

- Cột trụ ngoài bám vào củ mu.

- Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp đến bám vàothân xương mu và đường trắng.

Khe hở giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoàigọi là lỗ bẹn nông, có hình bầu dục, nằm ở phía trên ngoài củ mu 1 – 1,5 cm.Giữa 2 cột trụ trong và ngoài có những thớ sợi nối liền 2 cột trụ được gọi làsợi gian trụ [14],[15],[19] Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từchỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụtrong rồi đang lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện Dải cân này đượcgọi là dây chằng phản chiếu [15],[19].

Dây chằng bẹn (còn được gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart): Làbờ dưới của cân cơ chéo bụng ngoài, không có tính chất dày lên như cấu trúc

của dây chằng Tuy nhiên, nó được tạo nên bởi các sợi rất căng, hầu như songsong với nhau nên rất dễ rách Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên đến củmu, ở phía đùi bề mặt của dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, ra sau và hướnglên trên để tạo nên bờ xoắn Chính điều này đã tạo ra một rãnh ở phía sau[14],[15],[49],[52] Các thớ của cân cơ chéo bụng ngoài còn quặt xuống dướivà ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi là dâychằng Gimbernat) [15],[19].

1.1.5.2 Cân cơ chéo bụng trong

Tại vùng bẹn, cấu tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít Ở phíatrong, sau khi vòng lên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong,rồi tận cùng ở lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng Trong suốt lộtrình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với cơ ngang bụng bêndưới Thành phần cân nối tiếp của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùngở đường giữa và xương mu, chỉ có 3 – 5 % trường hợp các thớ cơ chéo bụngtrong chạy xuống dưới dính vào những thớ của cơ ngang bụng để tạo thànhgân kết hợp [4],[14],[15],[19].

1.1.5.3 Cân cơ ngang bụng

Là lớp nằm sâu nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên: Phần liên tục của bờ dưới cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngangbụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau [14]

Phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sauống bẹn là phần không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rờinhau ra Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có khi rất nhiềumà cũng có khi rất ít Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang bụng tạo nênmột phần thành sau của ống bẹn, nên R.E Condon cho rằng, số lượng và sứcmạnh của những sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnh sinh của thoát vị bẹntrực tiếp [14].

1.1.5.4 Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng

- Cơ thẳng bụng là 2 cơ to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, đi từmỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7 đi thẳng xuống dưới bám tậnvào thân xương mu.

- Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi: Ở 2/3 trên, lá trước của bao cơđược tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo bụng trong và một phần của cân cơchéo bụng ngoài, lá sau của bao cơ gồm lá sau của cân cơ chéo bụng trong vàcân cơ ngang bụng Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơchéo bụng trong và một phần của cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ cómạc ngang nên rất mỏng Ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới là chỗ đi vàobao cơ thẳng ở mặt sau của động mạch thượng vị dưới Tại đây bao cơ thẳngtạo thành một đường cong mặt lõm hướng xuống dưới, gọi là cung Douglas.

Hình 1.2: Các cân cơ vùng bẹn “Nguồn: Netter F.H, 1995” [68].

1.1.5.5 Dây chằng lược (dây chằng Cooper)

Dây chằng lược thường nằm ở mặt trong của cành trên xương mu,được tạo nên bởi: Màng xương, các thớ sợi của dây chằng khuyết, các thớ củamạc lược, cân cơ ngang bụng, mạc ngang và dải chậu mu Dây chằng lược cómàu trắng, dày 2 – 3 mm che phủ màng xương, chạy song song với cành trênxương mu và nhỏ dần khi tiến về đường giữa tại thân xương mu Khi ra phíangoài, nó chạy về phía sau dọc theo vành xương chậu đồng thời mỏng dầncho đến khi không còn phân biệt được nó với màng xương của xương chậu.Dây chằng Cooper quan trọng trong điều trị thoát vị đùi [75]

1.1.5.6 Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach)

Dây chằng này là một dải sợi dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹnsâu, còn gọi là vòng mạc ngang Ở trên, dây chằng này dính vào mặt sau cơngang bụng và ở dưới dính vào dây chằng bẹn Dây chằng gian hố không phảilúc nào cũng rõ ràng, đôi khi nó có chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngangbụng [15],[19].

1.1.5.7 Dải chậu mu (dây chằng Thomson)

Là một dải cân trải từ cung chậu lược đến cành trên xương mu Phía

ngoài dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậutrước trên, từ đó đi vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ dưới lỗ bẹn sâu, rồibăng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước của bao đùi, rồi hòa vào bao cơ thẳngbụng và dây chằng lược [75].

1.1.6 Mạc ngang và khoang tiền phúc mạc

- Mạc ngang là lớp cân mỏng nằm giữa cơ ngang bụng và phúc mạc Ởngoài bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyếtđể bám vào dây chằng lược, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống

tận đùi và nằm trước bó mạch đùi Mạc ngang có 2 lá, lá trước dày hơn nênđược dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, lá sau rất mỏngthường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc [14],[19].

- Khoang tiền phúc mạc hay khoang Bogros, ở giữa lá sau của mạcngang và phúc mạc, chứa mỡ tiền phúc mạc [14],[19].

1.1.7 Phúc mạc

Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớpmàng mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát chocác tạng trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị Phúc mạcthành có những chỗ lõm xuống gọi là những hố bẹn, các hố bẹn này được tạora do 3 nếp phúc mạc [14],[19]:

- Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới.

- Nếp rốn trong là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai, bị tắt lại saukhi sinh.

- Nếp rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang là di tích của ống niệumạc trong thời kỳ phôi thai.

Những nếp rốn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:

- Hố bẹn ngoài: Ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, đây là nơixảy ra thoát vị bẹn gián tiếp.

- Hố bẹn trong: Nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, tương ứngvới tam giác Hesselbach, theo quan niệm hiện nay, tam giác này được mởrộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạchthượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược, là nơi chỉ cómạc ngang chống đỡ nên yếu và là khởi điểm của thoát vị bẹn trực tiếp vàthoát vị đùi

- Hố trên bàng quang: Nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, có cơthẳng bụng che ở mặt trước nên hiếm khi xảy ra thoát vị.

1.1.8 Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ốngbẹn

- Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗbẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm Ống bẹn nằm chếch từ trênxuống dưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trongcủa nếp bẹn Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy rathoát vị bẹn, đặc biệt là ở nam giới [12],[14],[15],[19],[46].

Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu tronglúc phôi thai Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh Ở nữ,trong ống bẹn có dây chằng tròn [15],[19].

Ống bẹn được cấu tạo bởi 4 thành : Trước, sau, trên, dưới và 2 đầu làlỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông [15],[19],[40].

- Thành trước, phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơchéo bụng ngoài, một phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chổnày cơ bám vào 2/3 ngoài dây chằng bẹn).

- Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang và một ít thớcủa cân cơ ngang bụng.

- Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bụng trongvà cơ ngang bụng.

- Thành dưới ống bẹn được tạo nên do sự kết hợp chây chằng bẹn vớidải chậu mu và mạc ngang.

- Lỗ bẹn nông: Cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụngngoài giới hạn một khe hình tam giác Khe này được các sợi gian trụ và dâychằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông.Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu, qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi từống bẹn xuống bìu [15],[19]

- Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm ở phíatrên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm [15],[19] Lỗ bẹn sâu nằm trênmạc ngang, nhìn bên ngoài không rõ nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu cógiới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố Ngay phía trong lỗ bẹn sâulà bó mạch thượng vị dưới Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinhsẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn [19],[46].

Hình 1.3: Lỗ bẹn nông và thừng tinh “ Nguồn: Netter F.H, 1995” [68].

- Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vàotrong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh,động – tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu,động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo

thành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoànxuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [12],[15],[19],[46],[52].

1.1.9 Ống đùi

Là một khoang được tạo bởi: Phía trên là vòng đùi, phía dưới là mạcsàng có các lỗ cho tĩnh mạch hiển lớn đi qua.

1.2 CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN

Theo Nyhus và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹnđể phòng ngừa thoát vị [4],[71].

1.2.1 Cơ chế thứ nhất

Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹnsâu Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng vàdây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach), sự dính này làm cho bờ dưới vàbờ trong của lỗ bẹn sâu chắc thêm Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằngHesselbach lên trên và ra ngoài, trong khi cơ chéo bụng trong co sẽ kéo bờtrên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, kết quả là làm hẹplỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp.

1.2.2 Cơ chế thứ hai

Tác dụng màng chập của cung cân cơ ngang bụng và chéo trong Ởtrạng thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên Khi cơ cothì cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dâychằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu củatam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp.

Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc(bẩm sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngangsuy yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vịbẹn trực tiếp có thể xảy ra.

1.3 NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN1.3.1 Các nguyên nhân chính

1.3.1.1 Còn ống phúc tinh mạc

Khác với người lớn, còn ống phúc tinh mạc là nguyên nhân chủ yếu vàquan trọng nhất của thoát vị bẹn ở trẻ em, điều này thể hiện trong phẫu thuậtđiều trị thoát vị bẹn: Chỉ cột cổ túi thoát vị tại lỗ bẹn sâu, kỹ thuật đơn giảnnhưng rất hiệu quả Ở người lớn nếu chỉ cột cổ túi thoát vị như ở trẻ em thì tỉlệ tái phát rất cao Điều này chứng tỏ rằng ngoài việc còn ống phúc tinh mạcbẩm sinh, phải có thêm một số yếu tố khác để tạo ra thoát vị bẹn ở một cá thểtrưởng thành Hơn nữa người ta cũng biết rõ hiện tượng còn ống phúc tinhmạc đơn độc ở người không có nghĩa là người đó đang hoặc sẽ bị thoát vị bẹntrong tương lai Jan và Surana qua phẫu tích tử thi tìm thấy 20% người trưởngthành còn ống phúc tinh mạc cho đến lúc chết mà vẫn không bị thoát vị bẹn[4],[27].

1.3.1.2 Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng

Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộcvào tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng Collagen là một mô sống,luôn ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy.Read đã chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượngHydroxyproline, một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cânmạc của bệnh nhân thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởngkhông bình thường của Fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnhnhân này Tác giả đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chổ thoát vị)và chứng minh có sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩđến một rối loạn quá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫnđến giảm tổng hợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen

lẫn thay đổi các tính chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng) [27],[71],[81].

Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy Collagen ởvùng bẹn Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vịbẹn trực tiếp có hoạt tính của Elastase và Protease trong máu tăng cao hơnbình thường, bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưngở mức độ ít hơn Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từnhu mô phổi của người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy Elastin vàCollagen của bao cơ thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đếnthoát vị bẹn [51],[74].

1.3.1.3 Tăng áp lực ổ bụng

Khác với quan niệm của Cooper (1804), các nghiên cứu hiện nay chorằng sự tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ [26] Điều quan trọng làkhi áp lực ổ bụng tăng lên một cách chủ động (như khi ho, rặn…), các cơ chếbảo vệ sẽ được khởi động để bảo vệ vùng bẹn Nếu áp lực ổ bụng tăng lênmột cách thụ động (có thai, báng bụng …) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ khôngxảy ra, cơ thành bụng vẫn ở trạng thái nghỉ Lúc đó, nếu bệnh nhân có ốngphúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn không đủ vững chắc, cơ chéo bụng trongđóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [26],[74].

1.3.2 Các yếu tố thuận lợi

Một số yếu tố có thể thuận lợi cho hình thành thoát vị vùng bẹn như:Tuổi già, không luyện tập thể dục, sinh đẻ nhiều lần…

Sự giảm nhanh trọng lượng cơ thể sẽ làm tiêu mất mỡ, tạo các khoảngtrống ở vùng bẹn và dễ gây ra thoát vị, điều này có thể thấy ở những bệnhnhân suy kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ở những người ăn kiêng quá mức [26],[27].

1.4 LÂM SÀNG THOÁT VỊ BẸN1.4.1 Triệu chứng cơ năng

Hầu hết thoát vị bẹn không có triệu chứng gì cho đến khi bệnh nhânphát hiện được một khối phồng ở vùng bẹn Một số ít bệnh nhân có thể mô tảlà bị đau và có khối phồng ở vùng bẹn khi nâng vật nặng, khi rặn hay khiđứng lên Cũng có khi thoát vị bẹn được phát hiện trong lúc đi khám sứckhỏe Một số bệnh nhân mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuốngbìu, nhất là đối với thoát vị bẹn gián tiếp Khi khối thoát vị lớn dần, nó tạocảm giác không thoải mái hoặc đau chói và bệnh nhân phải nằm hoặc dùngtay để đẩy nó vào [1],[50],[51],[66],[71],[85].

Nhìn chung thoát vị bẹn trực tiếp ít gây nên triệu chứng hơn so vớithoát vị bẹn gián tiếp và cũng ít bị kẹt hay nghẹt hơn [4],[66].

1.4.2 Triệu chứng thực thể

Triệu chứng đặc hiệu của thoát vị bẹn là nhìn hoặc sờ thấy khối phồngvùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc khi ho, rặn Ngược lại khi nằm hoặc khidùng tay đẩy vào thì khối phồng này biến mất [1],[4],[50],[66],[71],[85] Trong trường hợp thoát vị nhỏ có thể khó nhận thấy Khi đó có thểvùng ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu lỗ bẹn nông quá nhỏ khôngthể đưa ngón tay vào ống bẹn được thì rất khó xác định khối trồi ra cảm nhậnđược khi ho có thực sự là khối thoát vị hay không Ngược lại, nếu lỗ bẹn nôngquá rộng cũng không tự nó khẳng định là có thoát vị, cần phải sờ thấy mộtkhối đang chạy xuống trong lòng ống bẹn khi ho hoặc khi rặn thì mới chắcchắn là có thoát vị bẹn [4].

Sự phân biệt giữa thoát vị gián tiếp và trực tiếp có thể dễ dàng nhưngđôi khi cũng rất khó, trong thực tế điều này không quan trọng vì bất kể làthoát vị gián tiếp hay trực tiếp thì cũng phải phẫu thuật Tuy nhiên mỗi loạithoát vị cũng có một số biểu hiện đặc trưng Sau khi đẩy khối thoát vị lên hết,

có thể phân biệt thoát vị bẹn gián tiếp với thoát vị bẹn trực tiếp bằng 3 nghiệmpháp sau [4]:

- Nghiệm pháp nhìn hướng phát triển: Bảo bệnh nhân ho, rặn Thoát vịbẹn gián tiếp xuất hiện theo hướng chếch từ trên xuống và từ ngoài vào trong.Thoát vị bẹn trực tiếp xuất hiện theo hướng từ trong bụng thẳng về phía trước - Nghiệm pháp chạm ngón: Dùng ngón trỏ cho vào lỗ bẹn nông và đivào một phần ống bẹn (mặt lòng ngón hướng về phía bụng) bảo bệnh nhânho, rặn: Thoát vị bẹn trực tiếp cho cảm giác chạm ở lòng ngón, còn thoát vịbẹn gián tiếp sẽ chạm ở đầu ngón.

- Nghiệm pháp chận lỗ bẹn sâu: Dùng ngón cái chận ở vị trí ước lượngcủa lỗ bẹn sâu (trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5 – 2 cm) sau đó bảobệnh nhân ho, rặn Thoát vị bẹn gián tiếp sẽ không thể xuất hiện lại, còn thoátvị bẹn trực tiếp vẫn xuất hiện lại như trước.

- Thoát vị trượt (sliding inguinal hernia ): Là một dạng đặc biệt củathoát vị bẹn, trong đó tạng thoát vị (thường là đại tràng hoặc bàng quang)đồng thời là một phần của thành túi thoát vị Dù thoát vị trượt không có mộtdấu hiệu đặc trưng nào nhưng có thể nghi ngờ trong những trường hợp thoátvị bẹn có bìu lớn trên cơ địa người già, thoát vị lớn mà không thể đẩy xẹphoàn toàn được Sự nhận diện sớm thoát vị trượt rất quan trọng vì nếu khôngbiết trước, khi mổ ta dễ phạm vào tạng thoát vị lúc cắt mở túi thoát vị [4],[50],[51],[66].

1.4.3 Triệu chứng toàn thân

Thoát vị bẹn không biến chứng thường không ảnh hưởng đến tổngtrạng [1],[4] Các triệu chứng này nếu có trên bệnh nhân thường do nhữngbệnh khác đi kèm (u đại tràng, phì đại tuyến tiền liệt, viêm phế quản mạn…)có thể có hoặc không tạo yếu tố thuận lợi cho thoát vị bẹn xảy ra [4].

1.5 CẬN LÂM SÀNG

Việc chẩn đoán xác định thoát vị bẹn hầu như chỉ dựa vào lâm sàng làđủ, cận lâm sàng sử dụng khi không rõ (vì khối thoát vị quá nhỏ) và dùng đểchẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ở vùng bẹn như: Bướu mỡ vùngbẹn, dãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn…

1.5.1 Siêu âm: Thấy được khối thoát vị nằm trong ống bẹn, trường hợp thoát

vị bẹn nghẹt có thể thấy được hình ảnh tắc ruột như: Đoạn ruột phía dưới chỗnghẹt xẹp, đoạn ruột phía trên dãn to [66].

1.5.2 Chụp CT – Scan: Cho thấy hình ảnh thoát vị rõ hơn, ngoài ra nó còn

giúp chẩn đoán trong những trường hợp vùng bẹn có một khối không điểnhình [66].

1.5.3 Chụp X – Quang bụng đứng không chuẩn bị: Trong trường hợp

thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy hình ảnh tắc ruột như: Hình ảnh mức nước –hơi, quai ruột dãn, mờ ổ bụng [20].

1.6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Hạch bẹn do: Nhiễm trùng, lao, ung thư - U máu thể hang.

- Phồng hoặc phồng giả động mạch đùi - Bướu mỡ vùng bẹn.

- Áp xe cơ thắt lưng chậu (do lao) đổ vào vùng bẹn - Tụ máu sau chấn thương.

- Dãn tĩnh mạch thừng tinh - Tràn dịch màng tinh hoàn.

- Nang thừng tinh, nang ống Nuck - Tinh hoàn lạc chỗ.

- Viêm mào tinh hoàn - Xoắn thừng tinh.

1.7 BIẾN CHỨNG1.7.1 Thoát vị kẹt

Tạng thoát vị chui xuống nhưng không đẩy lên được do dính vào túithoát vị hoặc do tạng trong túi dính với nhau Khác với thoát vị nghẹt, trongtrường hợp này chức năng và sự tưới máu của tạng thoát vị không bị ảnhhưởng, do đó thoát vị kẹt không đau và không gây tắc ruột Thoát vị kẹtkhông lên được gây cảm giác vướng víu nhiều hơn, thường xuyên hơn và dễbị chấn thương hơn [4].

1.7.2 Thoát vị nghẹt

Là biến chứng nguy hiểm và thường gặp, do tạng thoát vị bị xiết chặt ởcổ túi, không những bản thân tạng đó không thể tự tụt trở vào ổ phúc mạcđược mà mạch máu nuôi tạng cũng bị chèn ép, làm cho tạng thoát vị có nguycơ bị hoại tử Biến chứng này thường gặp trong thoát vị bẹn gián tiếp và thoátvị đùi vì cổ túi hẹp Khám lâm sàng phát hiện một khối chắc vùng bẹn, đaunhiều, không đẩy vào ổ phúc mạc được, có hội chứng tắt ruột Đây là một tìnhhuống cần phải can thiệp cấp cứu để tránh hoại tử ruột [4],[20],[50],[66],[71].

1.8 LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

Thoát vị bẹn lần đầu tiên được ghi nhận vào khoảng 1.500 năm trướccông nguyên tại Hy Lạp, thời kỳ này người ta chỉ điều trị bảo tồn bằng cácloại băng ép, khố [14] Ở đầu thế kỷ thứ nhất sau Công Nguyên, Celsus đã môtả một loại phẫu thuật dùng để điều trị thoát vị bẹn tại vùng Hy Lạp – La Mã:Rạch da tại gốc bìu, bóc tách khối thoát vị khỏi thừng tinh, cắt ngang tại lỗbẹn nông và để hở, đồng thời cắt bỏ tinh hoàn, để hở da Phẫu thuật này đượcgọi là Kelotomy, chưa có cơ sở khoa học hợp lý [62].

Năm 1363, một phẫu thuật viên nổi tiếng người pháp là Guy DeChauliac phân biệt thoát vị bẹn với thoát vị đùi và mô tả phương pháp đẩykhối thoát vị nghẹt lên bằng tư thế Trendelenburg [14],[62].

Năm 1559, Kaspar Stromayr nhà phẫu thuật người Đức đã cho ra đờicuốn sách phẫu thuật thực hành về bệnh lý thoát vị bẹn và phân biệt giữathoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp Cho rằng khi mổ thoát vị bẹn gián tiếp nêncắt bỏ túi thoát vị, thừng tinh và cả tinh hoàn [14],[27],[62].

Năm 1721, Wiliam Cheselden mổ thành công một trường hợp thoát vịbẹn phải nghẹt, quai ruột nghẹt được giải phóng, mạc nối lớn dính vào túithoát vị được ông buộc và cắt, vết mổ để hở, bệnh nhân sống và không táiphát [14],[62].

Thế kỷ 19 được xem là khởi điểm của thời kỳ điều trị thoát vị bẹn kiểuhiện đại Một bước ngoặt quan trọng và thuận lợi cho ngành phẫu thuật xảy ravào năm 1865 khi Joseph Lister đưa ra phương pháp khử trùng bằng khíPhenol [14] Vào giai đoạn này tại Châu Âu và Bắc Mỹ còn thịnh hànhphương pháp mổ của V.Czerny, được mô tả vào năm 1877: Cột và cắt cổ túithoát vị tại lỗ bẹn nông và may hẹp lỗ bẹn nông (tái phát trên 30 – 40 %), vàinăm sau đó, Marcy, một phẫu thuật viên Hoa Kỳ và là học trò của Lister đã đềra phương pháp đóng lại lỗ bẹn sâu vào năm 1880 [62],[80].

Năm 1881 Lucas – Championnìere người đầu tiên tiến hành tách câncơ chéo bụng ngoài, mở các lớp của ống bẹn và đóng các lớp bằng cách xếpnếp mà mãi đến năm 1892 mới được ghi nhận [14],[51].

Đóng góp lớn lao vào lĩnh vực phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn làEDUARDO BASSINI một phẫu thuật viên người Ý (1884) Sự hiểu biết vềsinh lý ống bẹn và hiểu một cách tường tận về cấu trúc các lớp giải phẫu nhưmạc ngang, cân cơ ngang bụng, chéo trong, chéo ngoài góp phần tạo nên sựvững chắc của ống bẹn Bassini đã thực hiện nhiều loại phẫu thuật kinh điểnkhác nhau và đưa ra nhận định: Các loại phẫu thuật trước đó có một thiếu sótlớn chưa khắc phục được là không bít ống bẹn bằng cách khâu lỗ bẹn sâu.Nếu phục hồi dựa trên hiểu biết về sinh lý ống bẹn thì cần tái tạo lại lỗ bẹn

sâu, lỗ bẹn nông, thành trước, thành sau ống bẹn Ông thực hiện trường hợpđầu tiên vào năm 1884 và phẫu thuật này mang tên ông [14],[27],[62],[71] Điểm mốc tiếp theo là sử dụng dây chằng Cooper vào việc tái tạo sànbẹn Người đề xướng ra việc này là Georg Lotheissen (người Áo), ông khâugân kết hợp vào dây chằng lược (năm 1898) cho một bệnh nhân bị thoát vịbẹn tái phát phải mổ lại Phương pháp này được phổ biến tại Mỹ vào các năm1940 – 1942 bởi McVay, tác giả này nhấn mạnh nguyên tắc giữ nguyên cáclớp giải phẫu khi tái tạo [27] Cũng cùng quan điểm với McVay khi cho rằngtrong tái tạo vùng bẹn chỉ nên khâu các cấu trúc cùng lớp giải phẫu lại vớinhau, tác giả Kimbarovski dùng vạt trên cân cơ chéo ngoài để bao bọc bờdưới của cơ chéo trong và cơ ngang bụng rồi đưa xuống trước thừng tinh đểkhâu vào dây chằng bẹn.

Một trong những phương pháp có nguồn gốc từ phương pháp Bassiniđược xem thành công nhất là phẫu thuật Shouldice được đề xuất bởiE.E.Shouldice tại Canada vào năm 1950, được báo cáo lần đầu vào năm 1953và được mô tả trên y văn thế giới vào năm 1960, tỉ lệ tái phát nhỏ hơn 1% vớithời gian theo dõi trên 10 năm [27],[62].

Việc phát minh nhựa tổng hợp (vào thập niên 50) như Nylon là chấtliệu có thể sử dụng làm mảnh ghép, khiến nhiều phẫu thuật viên bắt đầu ứngdụng nó vào điều trị thoát vị, người ứng dụng đầu tiên là Melick (1942) [27],[62] Năm 1958, Horwich dùng một mảnh Nylon để điều trị thoát vị bẹn táiphát và thoát vị lớn, ông nhận thấy tái phát dễ xảy ra ở bờ của mảnh ghép vàđể tránh điều này cần phủ mảnh ghép rộng hơn chỗ yếu ở sàn bẹn Cùng nămnày, Usher và Wallce qua thực nghiệm về phản ứng của mô với mảnh ghép đãnhận thấy nên sử dụng lưới Polypropylene Ông sử dụng mảnh Polypropylenemỏng, có kích thước 2,5 x 7 cm để tăng cường chỗ yếu thành bụng và nhậnđược kết quả khích lệ mà không bị nhiễm trùng Ông cũng ghi nhận những

bệnh nhân này ít đau và hồi phục nhanh sau mổ Tuy nhiên, ông chỉ dùng lướinhân tạo cho những trường hợp khó như: Thoát vị trực tiếp lớn, thoát vị táiphát Vào thời gian này, do sợ bị nhiễm trùng, đa số phẫu thuật viên khôngchủ trương dùng mảnh ghép một cách rộng rãi mà chỉ dùng mảnh ghép chonhững trường hợp thật cần thiết như thoát vị lớn, thoát vị trượt hoặc thoát vịtái phát [58].

Năm 1962, Usher báo cáo dùng Polypropylene cho 183 bệnh nhân,trong phần lớn các trường hợp, mảnh ghép được dùng để tăng cường cho lớpkhâu tạo hình kiểu Bassini Trong 50 trường hợp, mảnh ghép được đặt ở lớptiền phúc mạc và không cố gắng đóng chỗ khiếm khuyết Kết quả có 1,6 %trường hợp bị nhiễm trùng và 5,9 % bị tái phát sau 1 năm [58].

Collier và Griswold (1967) dùng Polypropylene đặt ở lớp tiền phúcmạc cho 225 bệnh nhân, chỉ có 1 người tái phát trong thời gian theo dõi từ 6tháng đến 6,5 năm [58].

Năm 1970, trong cuốn sách đầu tiên của mình, Lichtenstein đã mô tảviệc dùng mảnh ghép 3 x 8 cm để tăng cường chỗ phục hồi thành bụng trongthoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp Ông đã nhận ra rằng sự căng tại đườngkhâu là nguyên nhân thất bại trong những trường hợp tạo hình thành bụngkiểu kinh điển và nếu loại bỏ được đều này thì sẽ giải quyết được vấn đề táiphát [58].

Năm 1974, 10 năm trước khi Lichtenstein đề xuất việc dùng mảnhghép mà không gây căng cho những trường hợp thoát vị bẹn nguyên phát, ôngcũng đã từng mô tả một phương pháp dùng mảnh ghép, cuốn lại tạo nên mộtcái nút chận để phục hồi thoát vị đùi và thoát vị bẹn tái phát sớm, mục đích làtránh gây căng [58],[79].

Vào năm 1986, khi Lichteinstein mô tả kỹ thuật dùng lướiPolypropylene điều trị thoát vị bẹn, nhiều phẫu thuật viên cho là kỹ thuật của

ông đề xuất không có gì mới so với kỹ thuật dùng lưới Polypropylene cótrước đó Nhưng Lichteinstein biện hộ rằng kỹ thuật của ông không phải chỉdùng cho những trường hợp khó khăn, phức tạp mà dùng cho mọi loại thoát vịvùng bẹn dù lớn hay nhỏ, phức tạp hay đơn giản và nhấn mạnh rằng kỹ thuậtcủa ông bao gồm 3 yếu tố [58]:

- Chủ yếu là gây tê tại chỗ.

- Cho bệnh nhân hoạt động lại sớm - Xuất viện trong ngày

Năm 1992, nhóm của Lichtenstein đã tổng kết 3019 trường hợp thoátvị bẹn được mổ từ 5 trung tâm khác nhau, có tỉ lệ tái phát là 0,2 % [58],[78].

1.9 CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ THOÁT VỊ BẸN Ở NGƯỜI LỚN

Có hai phương pháp chính:

1.9.1 Phương pháp mổ dùng mô tự thân: Có rất nhiều kỹ thuật, nhưng có 3

kỹ thuật thường được áp dụng là:

- Mổ mở qua ngả sau: Được Stoppa dùng nhiều trong những năm1980, trong đó mảnh ghép phẳng sẽ được đặt trong khoang tiền phúc mạc quangả sau hay gọi là ngả tiền phúc mạc.

1.9.2.2 Mổ nội soi đặt mảnh ghép : Có 3 kỹ thuật

+ Đặt lưới trong phúc mạc (IPOM- Intraperitoneal Onlay Mesh).

+ Đặt lưới tiền phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP- TransAbdominal Peritoneal).

+ Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP- Totally Extra Peritoneal).

1.10 CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT1.10.1 Các tai biến trong khi mổ

Trong khi tiến hành phẫu thuật các tai biến có thể gặp như:

- Tổn thương ống dẫn tinh: Với mổ lần đầu tai biến này hiếm khi xảyra Tuy nhiên, với bệnh nhân mổ tái phát cần phải thận trọng, bởi cấu trúc giảiphẫu vùng bẹn đã bị biến dạng.

- Khâu phạm vào động mạch, tĩnh mạch đùi: Tai biến này dễ xảy ra khitiến hành khâu phục hồi thành bụng, nhất là bệnh nhân mổ tái phát Để tránhkhối máu tụ lan tỏa, tốt nhất nên chèn chặt vào mũi chỉ khâu gây chảy máu - Tổn thương động mạch thượng vị dưới.

- Tổn thương nội dung nằm trong túi thoát vị: Tai biến này thường gặpkhi mở túi thoát vị và khi khâu cổ túi thoát vị.

- Tổn thương thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị.

- Nhiễm trùng vết mổ - Nhiễm trùng mảnh ghép.

Ngoài ra còn có các biến chứng khác ít gặp như: Đau vết mổ dai dẳng,rối loạn sự phóng tinh, chèn ép tĩnh mạch đùi, viêm xương mu…

1.11 CÁC LOẠI MẢNH GHÉP

Được chia làm hai nhóm chính: Nhóm được làm bằng vật liệu tan và

nhóm được làm bằng vật liệu không tan.

1.11.1 Nhóm làm bằng vật liệu tan

- Mảnh ghép Polyglactin 910 (Vicryl): Gấp được, không đàn hồi và cónhững đặc điểm vật lý và thời gian tan giống như Dexon Năm 1983, Lamb vàcộng sự dùng mảnh ghép Vicryl để vá thành bụng thỏ, đã thấy rằng không cósự khác biệt giữa Vicryl với các loại lưới không tan vào tuần thứ 3, nhưng vàotuần thứ 12 thì khả năng chịu lực của nó giảm hẳn Kết quả là có đến 40 %trường hợp thoát vị tái phát do mô sợi không phát triển đủ trước khi mảnhghép tan [32],[43].

- Mảnh ghép Polyglycolic acid (Dexon): Mềm, gấp được, kéo dàiđược, thoái hóa và tan dần sau 90 ngày Năm 1986, Dayton dùng mảnh ghépDexon cho 8 trường hợp hở thành bụng do nhiễm trùng với kết quả là 6/8trường hợp bị thoát vị lại Tác giả kết luận rằng, thoát vị tái phát sau mổ làkhó tránh nếu dùng mảnh ghép tan để phục hồi thành bụng Nhưng biếnchứng này phần nào được bù đắp nhờ tránh được các biến chứng khác trầm

trọng hơn nếu dùng mảnh ghép không tan như nhiễm trùng, rò, chảy máu, lởda Do đó Dayton tin rằng việc đặt mảnh ghép tan để chống đỡ tạm thời sựkhiếm khuyết thành bụng trong trường hợp bị nhiễm trùng cho đến khi nhiễmtrùng thoái lui, sẽ làm tăng cơ hội thành công cho việc đặt mảnh ghép vĩnhviễn sau đó [43].

1.11.2 Nhóm làm bằng vật liệu không tan

 Mảnh ghép kim loại

Gồm lưới bạc, tantalum và thép không rỉ, có tính cứng và đàn hồi kémnên dễ gãy Kim loại không hoàn toàn trơ với cơ thể nên có thể dẫn đến tíchtụ dịch, dính ruột, tạo hang hốc làm tăng khả năng nhiễm trùng [32],[80].

 Mảnh ghép không phải kim loại

- Mảnh ghép Fortisan: Là Cellulose tái chế, trơ về mặt sinh học, tạo

nên một giàn lưới hiệu quả cho mô liên kết phát triển Tuy nhiên nó bất lợikhi bị nhiễm trùng, dễ bị cuốn lại và trở thành dị vật trong ổ mủ [43].

- Mảnh ghép Polyvinyl (Ivalon): Là một Polymer của cồn Polyvinylvới Formaldehyde Adler và Darby cho rằng Ivalon khó được cơ thể dung nạpkhi bị nhiễm trùng và không phải là chất liệu tốt để điều trị thoát vị [43] - Mảnh ghép Nylon: Khi không có nhiễm trùng, lưới Nylon được môsợi thâm nhập tốt và tạo nên một vách chắc chắn Tuy nhiên, khi bị nhiễmtrùng thì sự xâm nhập của mô sợi sẽ không tốt Ngoài ra Adler và Firme cònnhận thấy Nylon có xu hướng giảm khả năng chịu lực và tiêu hủy khi ở trongmô sống, do đó nó không thích hợp trong điều trị thoát vị bẹn [43].

- Mảnh ghép Silastic: Mảnh ghép này được các phẫu thuật viên nhikhoa dùng tạm thời để điều trị các dị tật thành bụng ở trẻ sơ sinh [43].

- Mảnh ghép sợi Carbon: Sợi Carbon mềm được dung nạp tốt trong môsống, lôi kéo sự xâm nhập của nguyên bào sợi, tạo nên một lớp mô xơ giốngnhư gân và cân [43].

- Mảnh ghép Polyester (Dacron, Mersilene): Là Polymer glycol vàTerephtalic acid, được phát hiện năm 1939, đến cuối thập niên 50 nó đượcđang thành lưới và bán ra thị trường với tên gọi là Dacron, Mersilene Wantzcho rằng Polyester đủ mềm và đàn hồi tốt, có đủ độ nhám để không trượt rakhỏi vị trí đã đặt và đủ khả năng kích hoạt mô sợi phát triển nhằm cố định nó,nên được dùng trong thoát vị.

- Mảnh ghép Polypropylene (Prolene, premilene): Đầu tiên được Ushersử dụng năm 1958, là loại lưới thông dụng nhất hiện nay trong mổ thoát vịbẹn Mảnh ghép này có một số ưu điểm như: Mềm mại hơn các loại khác nêndễ tạo dáng mà không bị vỡ, dung nạp tốt hơn với lực uốn và gập, ít gây phảnứng nên ít gây khó chịu cho người bệnh, chịu lực tốt, không thấm nước,kháng lại hầu hết các hóa chất, chịu được nhiệt độ cao (250 độ F) nên có thểtiệt trùng được bằng nhiệt.

- Mảnh ghép expanded Polytetrafluoroethylene (ePTFE, Teflon,Goretex): Là loại Polymer được fluor hóa, do Plunkett phát hiện vào năm1938 Năm 1963, Shinsaburo Oshhige phát hiện qui trình kéo dài ePTFE đểtạo nên cấu trúc sợi, có lỗ, liên tục và đồng dạng, có khả năng chịu lực cao.ePTFE có đặc tính [43]:

+ Trơ với mô, ít gây phản ứng viêm hoặc loại bỏ lưới + Khả năng chịu lực tốt hơn Polypropylene.

+ Dễ uốn, mềm mại, không sờn.

+ Được đang thành lưới có lỗ khoảng 20 – 25 micron, mô sợi có thểxâm nhập và tổ chức hóa.

Năm 1979, Elliot và Juler nhận thấy ePTFE hợp nhất mô nhanh hơn vàhoàn hảo hơn Polypropylene, mô sợi được định hướng trật tự, phản ứng viêmnhẹ hơn Polypropylene.

Năm 1993, Berliner báo cáo 350 trường hợp thoát vị bẹn được đặt lướiePTFE theo kỹ thuật Lichtenstein có tỉ lệ tái phát 1,1 % và tỉ lệ nhiễm trùnglưới 0,29 %, trong đó có một ca tạo hang hốc mạn tính phải tháo bỏ lưới.

1.12 TIÊU CHUẨN CỦA MẢNH GHÉP

Theo Cumberland và Scales (1950) cho rằng mảnh ghép nhân tạo lýtưởng phải đáp ứng được 8 tiêu chuẩn sau đây [43]:

- Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ mảnh ghép - Trơ về mặt hóa học.

- Không gây ung thư.

- Không gây dị ứng hoặc quá mẫn.

- Không biến đổi về mặt vật lý bởi dịch mô - Chịu được lực căng cơ học.

- Có thể tạo ra theo hình dạng mong muốn - Có thể tiệt trùng được.

Tuy nhiên, Debord cho rằng ngoài các tiêu chuẩn trên, mảnh ghép lýtưởng cần có thêm 3 tiêu chuẩn [43]:

- Đề kháng với sự nhiễm trùng.

- Tạo nên một rào cản chống dính ở bề mặt tiếp xúc với nội tạng - Nhất thể với mô để cố định tốt mà không bị co lại và bọc nang hóa, vốn đôi khi còn thấy trong mảnh ghép hiện đang dùng.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định thoát vịbẹn (trực tiếp, gián tiếp, hỗn hợp, thoát vị trượt, thoát vị kẹt, thoát vị lần đầuhoặc tái phát, thoát vị 1 hoặc 2 bên), được mổ chương trình tại Bệnh Viện ĐaKhoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ, từtháng 6 năm 2009 đến tháng 4 năm 2010.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhỏ hơn 40 tuổi (với tuổi nhỏ hơn, có lớp mạc ngang – cân cơ ngang

ở sàn bẹn còn tương đối chắc, chúng tôi áp dụng phương pháp Bassini) - Thoát vị nghẹt.

- Thoát vị bẹn – đùi phối hợp.

- Bệnh nhân bị tăng áp lực ổ bụng do xơ gan cổ chướng, u đại trànggây bán tắc ruột, đang thẩm phân phúc mạc.

- Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo như: Basedow chưa ổnđịnh, tiểu đường nặng có biến chứng, đau thắt ngực không ổn định, suy thận,lao phổi tiến triển.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp tiến cứu, mô tả

- Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:

n = Z21-α/2 P(1 - P) d2

n: Là cỡ mẫu

α: Mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05) Z: Trị số phân phối chuẩn = 1,96 P: Trị số mong muốn tỷ lệ = 0,92 [6] d: Sai số cho phép = 0,07.

Thay vào công thức ta có cỡ mẫu: 58.

2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.2.1 Đặc điểm chung

Ghi nhận các biến số sau:

- Tuổi - Giới.

- Nghề nghiệp - Nơi cư trú.

- Trọng lượng cơ thể: Dựa trên BMI (Body Mass Index) được tính bởicông thức sau [16]:

Gầy: BMI < 18,5

Bình thường: BMI = 18,5 – 24,9 Thừa cân: BMI = 25,0 – 29,9 Béo phì: BMI ≥ 30

2.2.2.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng:

 Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận các biến số sau: - Lý do vào viện.

- Bệnh nhân được tấm rửa và cạo lông vùng bẹn – mu ngay trước mổ - Khi lên bàn mổ, bệnh nhân được rửa sạch vùng mổ bằng xà phòngchứa Chlorhexidine và sau đó được sát trùng lại bằng dung dịch Polyvidoneiodine 10% (BETADINE).

2.2.3.2 Mảnh ghép và chỉ khâu

 Mảnh ghép: Chúng tôi sử dụng 2 loại mảnh ghép bằng vật liệuPolypropylene, của công ty Johnson & Johnson có tên thương mại là Prolene