MỤC LỤC
- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ: Bao gồm các xét nghiệm tiền phẫu thông thường (Công thức máu, tình trạng đông máu, tổng phân tích nước tiểu, đường huyết, chức năng gan – thận, X – Quang tim phổi, điện tim), siêu âm vùng bẹn – bìu. Rạch da song song và trên dây chằng bẹn 2 – 3 cm hoặc theo đường phân giác của góc tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng bụng và nếp bẹn hoặc theo vết mổ cũ (trong trường hợp mổ thoát vị bẹn tái phát). Thông thường thao tác này khá dễ dàng, nhưng trong trường hợp tái phát thì khó khăn hơn do dính, khi đó cần phải nhẹ nhàng để tránh gây tổn thương thừng tinh và các nhánh thần.
- Túi thoát vị gián tiếp: Bóc tách túi thoát vị ra khỏi các thành phần khác của thừng tinh, lên cao cho đến tận lớp mỡ tiền phúc mạc vì nếu bóc tách không đủ cao sẽ tạo nên mỏm cụt phúc mạc dễ dẫn đến tái phát, cắt ngang và khâu cột cao cổ túi thoát vị, nếu phần túi bên dưới nhỏ có thể lấy bỏ hết, còn nếu lớn thì có thể lấy bỏ một phần hoặc để nguyên, vì phần túi thoát vị bên dưới sẽ không ảnh hưởng đến sự tái phát. - Túi thoát vị trực tiếp: Dùng tay sờ để xác định chu vi của cổ túi thoát vị, sau đó lộn và khâu gấp túi vào trong (khâu lớp mạc ngang). - Mảnh ghép được đặt theo chiều sàn bẹn sau bắt đầu từ trong ra ngoài và xẻ dọc đầu ngoài hướng vào trong làm thành 2 vạt, sao cho điểm dừng tương ứng với bờ trong lỗ bẹn sâu.
+ Bờ ngoài của mảnh ghép được xẻ dọc thành 2 vạt (chiều ngang vạt dưới khoảng 1,5 cm, nhỏ hơn vạt trên) tạo nên 1 rãnh để cho thừng tinh đi qua. IIIB: Thoát vị bẹn gián tiếp có lỗ bẹn sâu dãn rộng lấn sang tam giác bẹn (thoát vị to xuống đến bìu, thoát vị trượt, thoát vị hỗn hợp). - Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ: Chúng tôi tính thời gian này từ khi mổ xong cho đến khi bệnh nhân tự đứng dậy được, tự đi tiểu, tự vệ sinh cho mình mà không cần sự giúp đở của người khác, được xác định bằng cách hỏi bệnh nhân.
Trong thời gian hậu phẫu sưng bìu nhẹ không cần điều trị kháng viêm, đau vết mổ nhẹ không cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm sau 24 giờ. - Chúng tôi mời bệnh nhân trở lại Bệnh Viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ sau 3 tháng và sau 12 tháng để tái khám (Khám lâm sàng kết hợp với siêu âm), nếu bệnh nhân ở xa không đến được thì chúng tôi hỏi thăm qua điện thoại hoặc đến tận nhà nếu có địa chỉ rừ ràng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có một bệnh nhân đã mổ thoát vị bẹn bên đối diện đặt mảnh ghép theo Lichtenstein được 5 năm. Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu Số trường hợp Tỉ lệ % Thấy hình ảnh của khối thoát vị (quai ruột,. mạc nối) nằm trong ống bẹn. Không thấy hình ảnh của khối thoát vị nằm trong ống bẹn. hợp thấy hình ảnh của quai ruột, có 3 trường hợp thấy hình ảnh của mạc nối, có 18 trường hợp thấy hình ảnh của quai ruột và mạc nối).
Nhận thấy thoát vị bẹn 2 bên có thời gian mổ gấp đôi so với một bên.
Trong thoát vị bẹn gián tiếp, khi khối thoát vị còn nhỏ nó chỉ làm dãn rộng lỗ bẹn sâu, nhưng khi khối thoát vị lớn lên thì nó sẽ ảnh hưởng đến thành sau ống bẹn, làm dạt động mạch thượng vị dưới vào trong và choán chỗ của hố bẹn trong (vốn là vị trí của thoát vị bẹn trực tiếp). Thật ra lý do vào viện tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: Ý thức của bệnh nhân về bệnh tật của mình, hệ thống bảo hiểm y tế, hoàn cảnh kinh tế - xã hội, chúng tôi có 1 bệnh nhân đã phát hiện khối thoát vị bẹn cách nay 23 năm, nhưng vì hoàn cảnh kinh tế khó khăn và lúc đầu khối thoát vị không gây đau, không ảnh hưởng đến sinh hoạt và công việc nên không đến Bệnh Viện để khám và điều trị, cho đến khi khối thoát vị to, xuất hiện thường xuyên ảnh hưởng rất nhiều đến sinh hoạt và công việc thì bệnh nhân mới đến phẫu thuật. Ngoài ra, trước mổ nó còn giúp chẩn đoán phân biệt thoát vị bẹn với các bệnh lý vùng bẹn như: Tinh hoàn lạc chổ, xoắn tinh hoàn, nang thừng tinh, bướu mỡ vùng bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn….Sau mổ, siêu âm giúp phát hiện các biến chứng sớm như: Tụ dịch, tụ máu, áp xe vùng bẹn – bìu, đồng thời giúp chẩn đoán phân biệt với những trường hợp tái phát sớm sau mổ, bởi vì những biến chứng này có biểu hiện tương tự, khó phân biệt trên lâm sàng.
Chúng tôi thường chọn đường rạch da song song và trên dây chằng bẹn 2 – 3 cm, dù chọn đường rạch da nào đi nữa, thì vết mổ phải đủ rộng, để dễ dàng phẫu tích từng lớp từ nông đến sâu, phẫu trường rộng, giúp cầm máu tốt, bóc tách bảo tồn các sợi thần kinh, mạch máu, các thành phần của thừng tinh. - Đối với thoát vị bẹn gián tiếp: Khi bóc túi thoát vị ra khỏi thừng tinh, thì phải cẩn thận tránh làm tổn thương thừng tinh và các bó mạch của nó, cầm máu kỹ, chú ý tránh làm tổn thương ống dẫn tinh nhất là trên những bệnh nhân trẻ vì có thể ảnh hưởng đến sự sinh sản sau này. Hiện nay trên thế giới phương pháp vô cảm được khuyến khích trong mổ thoát vị bẹn là tê tại chỗ vì ít biến chứng (nhất là ở người già), lúc mổ có thể đề nghị bệnh nhân rặn để tìm túi thoát vị trong những trường hợp túi thoát vị nhỏ, bệnh nhân có thể vận động sớm sau mổ, phù hợp với bệnh nhân ngoại trú.
Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép nhân tạo với gây tê tại chỗ, ông nhận thấy rằng tờ tại chỗ cú những lợi ớch rất rừ ràng: Ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sinh hoạt tức thì, tránh được những rủi ro tim mạch và gây mê, tránh được bí tiểu sau mổ và tình trạng đau khi phục hồi nhu động ruột, tránh được những biến chứng khác sau mổ (như viêm phổi, xẹp phổi, thuyên tắc mạch….) và ít tốn kém [58]. Tụ máu vùng bẹn – bìu có 2 trường hợp chiếm 3,03 %: Một trường hợp bị tụ máu vùng bẹn – bìu mức độ vừa sau mổ 8 ngày, được chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm, sau đó kiểm tra lại đã hết máu tụ và cho xuất viện, 2 tuần sau tái khám lại kết hợp với siêu âm kiểm tra vùng bẹn – bìu, kết quả bình thường. Ngoài ra thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với các tác giả khác là do bệnh nhân của chúng tôi được mổ vào ngày thứ 6 rất nhiều (chúng tôi hội chẩn phẫu thuật vào ngày thứ 3 và ngày thứ 6, nếu bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật, thì chiều hôm đó tiến hành mổ).
Chúng tôi ghi nhận thời gian trở lại lao động trung bình là: 19,7 ± 8,4 ngày, sớm nhất là 10 ngày, chậm nhất là 60 ngày có 1 bệnh nhân được mổ thoát vị bẹn bên phải, thể gián tiếp, sau mổ bị rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu mức độ vừa và công việc của bệnh nhân thường xuyên phải khuân vác nặng nhọc nên thời gian trở lại lao động bị chậm trễ. Thời gian trở lại lao động trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với: Trần Phương Ngô có thời gian trở lại lao động trung bình là 18,24 ngày [16], Kark (3175 bệnh nhân) có thời gian trở lại lao động trung bình là 8 ngày, trong đó những người làm công việc nặng nhọc là 12 ngày, còn những. - Vương Thừa Đức so sánh giữa 2 kỹ thuật mổ theo Lichtenstein và theo Bassini, kết quả trong nhóm Lichtenstein có 2 bệnh nhân (1,6 %) bị đau sau mổ hơn một năm, trong đó có 1 người bị dị cảm vùng cận xương mu, trong nhóm Bassini có 2 bệnh nhân (2 %), thỉnh thoảng bị đau nhói từng cơn lan xuống bìu đôi khi có dị cảm [6].
Trước những thập niên 80 đa số các tác giả chọn cách mổ 2 bên ở 2 lần khác nhau, nhưng sau thập niên 80 cho đến nay đa số các trường hợp được mổ 2 bên cùng một lúc giúp tránh được 2 lần nhập viện, 2 lần phục hồi sau mổ, 2 lần dùng thuốc giảm đau, do đó giảm được chi phí điều trị, ít gây căng thẳng tâm lý, giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại công việc hằng ngày [27],[29].