NG e~1

SỞ Y TẾ THỪA THIÊN HUẾ BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP NGÀNH Tên đề tài: NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI McKENZIE KẾT HỢP VỚI VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỈNH THỪA THIÊN HUẾ NĂM 2016 NGUYỄN CÔNG NGÃI VÀ CỘNG SỰ Thừa Thiên Huế, 2016 LỜI CAM ĐOAN Chúng tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng chúng tôi.Các kết đề tài trung thực chưa công bố cơng trình Chủ đề tài NGUYỄN CƠNG NGÃI Cộng sự: Lê Quang Đồn Nguyễn Thanh Hải Dương Thị Hà Nguyễn Thị Minh Tầm Nguyễn Thái Long Đặng Xuân Tùng La Vĩnh Cường Nguyễn Thị Linh Nguyễn Văn Hàng Phạm Thị Thanh Hương Trần Thị Trang Trương Thị Thu Hoài Lê Thị Xuân Nguyễn Thị Ánh Nhật CHỦ TỊCH HĐKHKT BỆNH VIỆN GIÁM ĐỐC BSCK2 Nguyễn Quang Hiền MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG-VẬN ĐỘNG HỌC VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG 1.2 SINH CƠ HỌC ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1.3 BỆNH CĂN, BỆNH SINH, CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TVĐĐ CSTL 1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA TVĐĐCSTL 1.5 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 1.6 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 1.7 CÁC PHUƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CSTL 1.8 ĐIỀU TRỊ BẰNG BÀI TẬP DUỖI MCKENZIE 11 1.9 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 12 Chương 15 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .15 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 15 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.2.3 Phương pháp 16 2.3 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 19 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU .22 2.5 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 22 2.6 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .22 2.7 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 22 Chương 23 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .23 3.2 HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI McKENZIE KẾT HỢP VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CSTL .25 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ CHÍNH LIÊN QUAN ĐẾN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 28 Chương 29 BÀN LUẬN 29 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .29 4.2 HIỆU QUẢ BÀI TẬP DUỖI MCKENZIE KẾT HỢP VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CSTL 36 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ CHÍNH LIÊN QUAN ĐẾN THỐT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 40 Chương 43 KẾT LUẬN 43 KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO .46 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau thắt lưng (ĐTL) vấn đề thường gặp đời sống người Người ta ước tính khoảng 80% người trưởng thành trải qua lần có đau thắt lưng đời [14] Đau thắt lưng nhiều nguyên nhân khác gây nên, ngun nhân vị đĩa đệm (TVĐĐ) Tình trạng xảy chủ yếu người trẻ độ tuổi lao động Mặc dù TVĐĐ gây nguy hiểm đến tính mạng, nhiên tình trạng vấn đề y học thường gặp, ảnh hưởng nhiều đến suất lao động sản xuất, đến chất lượng sống, chi phí điều trị tốn Cùng với phát triển khoa học nói chung y học nói riêng, việc nghiên cứu chẩn đoán, điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (TVĐĐCSTL) ngày có nhiều tiến Các biện pháp điều trị thụ động với nghỉ ngơi giường thời gian dài kết hợp sử dụng thuốc dần thay đổi phương pháp điều trị mang tính tích cực động hơn, việc cho bệnh nhân nằm nghỉ thời gian ngắn kết hợp cho người bệnh vận động sớm với tập vận động để điều trị Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng vấn đề thường gặp lâm sàng sở phục hồi chức Ngoài điều trị phương pháp vật lý trị liệu tập luyện đóng vai trị quan trọng Các tập vận động trị liệu khuynh hướng trị liệu tích cực động nghiên cứu ứng dụng xưa ngày phát triển Phương pháp tập luyện McKenzie phương pháp phổ biến dùng để điều trị có hiệu điều trị đau thắt lưng bao gồm TVĐĐCSTL nước phương Tây [14] Phương pháp tập McKenzie gồm chủ yếu tập duỗi cột sống, có tác dụng điều trị đau thắt lưng thoát vị đĩa đệm Với TVĐĐCSTL, tập gập cột sống làm tăng lồi đĩa đệm sau, tăng chèn ép lên rễ thần kinh gây nên tình trạng bệnh nặng thêm Ngược lại tập duỗi cột sống phù hợp với sinh học điều trị TVĐĐ làm cho nhân nhầy đĩa đệm dịch chuyển trước, giải phóng chèn ép rễ thần kinh Ở Việt Nam, việc nghiên cứu đánh giá, ứng dụng tập điều trị TVĐĐCSTL chưa nghiên cứu Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu hiệu tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” với mục tiêu: Đánh giá hiệu tập duỗi Mc Kenzie kết hợp vật lý trị liệu điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG-VẬN ĐỘNG HỌC VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG - CÙNG Cột sống chia thành đoạn theo chức bao gồm: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng đoạn cột sống cụt Trong đoạn cột sống lại có nhiều đơn vị chức gọi đoạn vận động hay gọi đơn vị vận động (ĐVVĐ) 1.1.1 Đoạn vận động cột sống Theo khái niệm Junghanns Schmorl (1968), ĐVVĐ đơn vị cấu trúc chức cột sống Thành phần ĐVVĐ khoảng gian đốt bao gồm nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn, nửa phần thân đốt sống lân cận, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, khớp đốt sống tất phần mềm, phận đoạn cột sống tương ứng Khái niệm ngày sử dụng 1.1.2 Đặc điểm cấu tạo đốt sống thắt lưng Đốt sống thắt lưng gồm hai phần chính: thân đốt phía trước, cung đốt phía sau Thân đốt phần lớn đốt sống, chiều rộng lớn chiều cao chiều trước-sau, mặt mặt mâm sụn Cung sống có hình móng ngựa, hai bên mỏm khớp liên cuống Mỏm khớp chia cung sống làm phần, phần trước cung sống, phần sau cung Gai sau gắn vào cung sống đường sau, hai mỏm ngang hai bên gắn vào cung sống gần mỏm khớp, thân đốt với cung sống lỗ đốt sống Lỗ đốt sống hình tam gần Khi đĩa đệm bị vị sang bên chèn ép vào lỗ liên đốt, ép trực tiếp vào dây thần kinh gây nên đau Hệ thống dây chằng cột sống gồm: + Dây chằng dọc trước: có đặc tính chắc, dày, phủ thành trước thân đốt sống phần trước vòng sợi + Dây chằng dọc sau: nằm mặt sau thân đốt từ đốt sống cổ đến xương Khi tới thân đốt sống thắt lưng, dây chằng cịn dải nhỏ khơng hồn tồn phủ kín giới hạn sau đĩa đệm Như vậy, phần sau bên đĩa đệm tự thường xảy TVĐĐ vị trí + Dây chằng vàng: phủ phía sau ống sống, có tính đàn hồi cao Khi cột sống cử động, góp phần kéo cột sống trở ngun vị trí Sự phì đại dây chằng vàng gây nên đau rễ thắt lưng-cùng, dễ nhầm với TVĐĐ + Các dây chằng gai liên gai sống: chúng góp phần gia cố phần sau đoạn cột sống đứng thẳng gập cột sống tối đa 1.2 SINH CƠ HỌC ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG Trong đĩa đệm tổ chức xung quanh tồn hai loại áp lực áp lực thủy tĩnh áp lực keo Ở đĩa đệm bình thường, hai loại áp lực ngồi đĩa đệm ln cân Sự luân chuyển hai loại áp lực có ý nghĩa việc trao đổi chất nhằm nuôi dưỡng đĩa đệm chức phận đoạn vận động cột sống Áp lực trọng tải lên đĩa đệm thắt lưng Ở tư đứng thẳng, đĩa đệm cột sống nơi phải chịu áp lực từ trọng lượng phần thể dồn xuống (áp lực trọng tải), đĩa đệm cột sống thắt lưng nơi chịu gần toàn trọng tải dồn xuống diện tích nhỏ vài cm2 Mặt khác, phần thể thay đổi tư khỏi trục sinh lý làm cho áp lực trọng tải tăng lên gấp nhiều lần Đây lý ảnh hưởng nghề nghiệp cường độ lao động với bệnh lý đĩa đệm Nếu xem áp lực nội đĩa L3 tư thẳng đứng 100% (bình thường) áp lực thay đổi tư thân thay đổi thực tập khác Sự thay đổi mô tả qua hình ảnh Áp lực nội đĩa L3 tư nằm ngửa 25 kg lực, nằm nghiêng 75 kg lực, tư đứng thẳng 100 kg lực, tư ngồi lưng thẳng 140 kg Trong nhiều nghiên cứu ghi nhận áp lực đĩa đệm tăng lên rõ rệt tư cúi gập người trước Áp lực tăng lên nhiều cột sống tư nghiêng, nâng mang vác vật nặng, bệnh nhân ho, cười, rặn làm cho áp lực nội đĩa đệm tăng thêm cách đáng kể Khi áp lực tải trọng lên cột sống cân đối, đĩa đệm phản ứng lại căng vòng sợi tăng áp lực nhân nhầy Khi cột sống vận động phía nhân nhầy chuyển dịch phía đối diện, đồng thời vòng sợi bị giãn Khi thực động tác xoay, vịng sợi phía trực tiếp bị căng ra, vịng sợi phía bên đối diện chun lại Điều giải thích gập xoay thân thường có khuynh hướng làm rách vòng sợi đẩy nhân nhầy qua vết rách gây tượng TVĐĐ Chức học đĩa đệm tham gia vào vận động cột sống khả biến dạng tính chịu lực ép Cùng với khả chuyển trượt khớp đốt sống, đĩa đệm góp phần tạo cho đốt sống có trường vận động linh hoạt Đĩa đệm cịn đảm bảo chức giảm xóc cho thể, làm giảm nhẹ chấn động theo trục dọc cột sống trọng tải Nhân nhầy có chức chuyển tiếp lực dọc trục để trải cân đối tới mâm sụn vòng sợi Trên sở chuyển dịch sinh lý nhân nhầy tính chất chun giãn vòng sợi, đĩa đệm thực hệ thống sinh học có tính thích ứng đàn hồi cao chịu trọng tải lớn có độ vững đặc biệt nhằm chống đỡ chấn động mạnh 1.3 BỆNH CĂN, BỆNH SINH, CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TVĐĐ CSTL Tổ chức đĩa đệm phải đảm bảo thích nghi học lớn, đồng thời lại phải chịu áp lực cao thường xuyên đĩa đệm lại ni dưỡng Do đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng thối hóa tổ chức Hầu hết trọng lượng phần thể dồn hết vào hai đĩa đệm L4-L5, L5-S1 TVĐĐ hay xảy hai vị trí Đĩa đệm thối hóa hình thành tình trạng dễ bị thương tổn lúc Khi đĩa đệm bị thối hóa mức độ định, thoát vị đĩa đệm dễ hình thành lúc cột sống thắt lưng sau động tác đột ngột tư sai bất lợi ưỡn hay gù, khuôn vác nặng hay chấn thương gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch khỏi ranh giới sinh lý bình thường hình thành TVĐĐ Những điều kiện làm chuyển dịch tổ chức đĩa đệm gây nên lồi TVĐĐ áp lực trọng tải cao, áp lực căng phồng tổ chức đĩa đệm cao Sự lỏng lẻo phần với tan rã tổ chức đĩa đệm Lực đẩy lực xoắn vặn, dồn đẩy, nén ép vận động cột sống đĩa đệm mức Tóm lại, TVĐĐ nguyên nhân bên trong, tác động học nguyên nhân khởi phát bên Sự phối hợp hai yếu tố nguồn gốc phát sinh TVĐĐ 1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA TVĐĐCSTL TVĐĐ nguyên nhân thường gặp choáng chỗ ống sống Sự cân đối khoang ống sống tổ chức thoát vị dẫn tới thương tổn thần kinh với dấu hiệu đau thiếu sót thần kinh Những nghiên cứu lâm sàng đau thắt lưng hông nhà lâm sàng tiếng kỷ 19 đầu kỷ 20 trình bày Các triệu chứng mang tên tác Néri, Lasègue, Schöber, Valleix… đến coi kinh điển lâm sàng hội chứng thắt lưng hơng Có thể tập hợp lâm sàng TVĐĐCSTL tác giả nghiên cứu thành hai hội chứng hội chứng cột sống hội chứng rễ thắt lưng Chấn thương cột sống thắt lưng từ từ hay đột ngột, bệnh nhân đau thắt lưng theo đường rễ, dây thần kinh hơng to, đau có tính chất học Hội chứng cột sống thắt lưng có dấu hiệu lệch vẹo cột sống thắt lưng, co cứng cạnh sống, tầm vận động cột sống thắt lưng giảm, có điểm đau cột sống, số Schober giảm 13/10, khoảng ngón tay - mặt đất tăng + Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cho thấy hình ảnh thoái hoá cột sống thoát vị đĩa đệm cách xác hình thái vị đĩa đệm 1.6 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH *Chẩn đốn xác định dựa vào tiêu chuẩn Saporta (1980): • Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng • Đau thắt lưng lan theo đường rễ dây thần kinh hơng to, đau có tính chất học • Lệch vẹo cột sống thắt lưng • Có dấu hiệu gập góc cột sống thắt lưng • Dấu hiệu “bấm chng” dương tính • Nghiệm pháp Lasègue dương tính Khi có tiêu chuẩn chẩn đốn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng *Chẩn đoán giai đoạn thoát vị đĩa đệm (theo Arseni K, 1973): + Giai đoạn I: lồi đĩa đệm gây đau thắt lưng cục + Giai đoạn II: kích thích rễ, hội chứng thắt lưng hơng dương tính + Giai đoạn III: chèn ép rễ • Giai đoạn IIIa: phần dẫn truyền thần kinh • Giai đoạn IIIb: hoàn toàn dẫn truyền thần kinh + Giai đoạn IV: hư đĩa đệm - khớp sống, đau thắt lưng hông dai dẳng khó hồi phục *Chẩn đốn xác định thể thoát vị đĩa đệm (dựa vào phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng): + Thoát vị đĩa đệm trước: có hội chứng cột sống, đau thắt lưng mạn tính + Thốt vị đĩa đệm sau: thể hay gặp nhất, có hội chứng cột sống hội chứng rễ thần kinh thắt lưng điển hình + Thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống (Schmogrl): có hội chứng cột sống + Thốt vị đĩa đệm vào lỗ ghép: bệnh nhân đau rễ thần kinh hơng to điển hình + Thốt vị đĩa đệm vào ống sống (thể giả u): lâm sàng có hội chứng chèn ép tuỳ chèn ép ngựa xuất đột ngột sau chấn thương 1.7 CÁC PHUƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TVĐĐ CSTL 1.7.1 Điều trị bảo tồn 1.7.1.1 Chế độ vận động, nghỉ ngơi: Trong giai đoạn cấp, người bệnh cần nghỉ ngơi giường, hạn chế vận động đứng ngồi lâu, lại nhiều, mang vác, thời gian 3-5 ngày đầu Mục đích làm giảm áp lực lên đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng, tạo điều kiện tái tạo tổ chức, với TVĐĐ nhẹ trở lại vị trí ban đầu Thay nằm nghỉ, bất động thời gian lâu, ngày người bệnh khuyến khích vận động sớm - Điều trị thuốc: +Thuốc chống viêm giảm đau không steroid: Dùng đường uống đường tiêm, liều lượng phụ thuộc bệnh nhân, cần ý tác dụng phụ thuốc +Thuốc giãn cơ: làm giãn cơ, tăng tuần hoàn, giảm đau, thường dùng phối hợp với thuốc giảm đau +Vitamin nhóm B: liều cao có tác dụng giảm đau, chống viêm, chống thối hóa thần kinh +Phong bế chỗ với Novocain 2%, Lidocain 3% Corticoid vào điểm đau cạnh sống phong bế màng cứng cách tiêm vào hốc xương cụt qua lỗ Tiêm corticoid liều 57ml lần, tiêm từ 3-5 lần, cách 3-5 ngày có tác dụng chống viêm giảm đau, lưu ý đảm bảo nguyên tắc vô trùng [7] - Điều trị vật lý trị liệu: bao gồm phương thức nhiệt trị liệu, điện trị liệu, siêu âm điều trị, di động khớp, xoa bóp, sử dụng áo nẹp cột sống, kéo giãn, kích thích điện, điều trị tập tập McKenzie, kèm theo hướng dẫn, giáo dục bệnh nhân tư sinh hoạt, lao động, tập luyện 10 - Nhiệt trị liệu: parafin, hồng ngoại, túi nước nóng biện pháp thường sử dụng - Điện trị liệu: phương pháp sử dụng rộng rãi chuyên ngành vật lý trị liệu, bao gồm: +Dịng cao tần trị liệu (sóng ngắn) +Dòng điện xung +Dòng điện phân: Dùng dòng chiều (dòng Galvanic) để đưa số ion thuốc vào vùng điều trị Ngày chuyên ngành phục hồi chức năng, kéo nắn trị liệu sử dụng nhiều, đặc biệt nước có y học tiên tiến - Kéo giãn cột sống thắt lưng: kéo giãn cột sống ngày trở thành phương pháp điều trị thông thường, ứng dụng phổ biến nước giới từ nhiều năm nay.Nhờ tiến khoa học công nghệ, hiểu biết ngày sâu sinh học cột sống, ngày có nhiều trang bị kéo giãn đại với kỹ thuật hợp lý đạt kết cao Dưới tác dụng lực kéo học vào vùng cột sống làm rộng khoang gian đốt, giảm áp lực lên khoang gian đốt, giảm áp lực nội đĩa đệm: Tác dụng kéo giãn cột sống giảm đau, tăng tầm hoạt động đoạn cột sống bị hạn chế, khơi phục vị trí đĩa đệm đặc biệt với đĩa đệm thoát vị 1.7.2 Điều trị y học cổ truyền Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng y học cổ truyền bao gồm thuốc đơng y, xoa bóp bấm huyệt, châm cứu 1.7.3 Điều trị can thiệp - Phương pháp tiêm trực tiếp vào đĩa đệm Hexacetonid Triamcinolon (Hexatrione) loại corticoid với kết tốt từ 50-70% sau lần tiêm - Phương pháp giảm áp đĩa đệm cột sống Laser qua da (PLDD): phương pháp can thiệp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu điều trị trường hợp vị đĩa đệm cột sống có biểu lâm sàng từ trung bình đến nặng mà phương pháp điều trị bảo tồn không hiệu 11 1.8 ĐIỀU TRỊ BẰNG BÀI TẬP DUỖI MCKENZIE Robin McKenzie sinh năm 1931 Ông tốt nghiệp Trường Vật lý trị liệu New Zealand năm 1953, chuyên sâu bệnh cột sống McKenzie phát triển phương pháp khám điều trị bệnh cột sống vào năm 60 Hiện nay, ơng biết đến chuyên gia quốc tế chẩn đốn điều trị chứng đau thắt lưng Ơng tác giả nhiều sách chữa trị chứng bệnh đau cột sống McKenzie mời giảng dạy nhiều nước giới Nhiều quốc gia thành lập nhiều trường viện nghiên cứu mang tên McKenzie Phương pháp McKenzie điều trị vấn đề cột sống áp dụng rộng rãi nhiều châu lục, phương pháp điều trị có sở khoa học Nhiều nghiên cứu lâm sàng báo cáo từ trước đến cho kết tốt McKenzie cho rằng, hầu hết đau thắt lưng có nguồn gốc học, đau tăng lên tư xấu ngồi gập lưng trước mà vận động thường gặp hoạt động hàng ngày Với TVĐĐ, tình trạng nhân đĩa đệm bị thoát vị di chuyển phía sau, chèn ép vào dây chằng dọc sau kích thích rễ thần kinh gây nên đau Để chống lại tình trạng khơng mong muốn này, McKenzie xây dựng tập điều trị Ông việc sử dụng tập duỗi cột sống, theo nguyên tắc “đau giảm ưỡn thắt lưng tăng” Bởi lẻ duỗi cột sống độ ưỡn cột sống thắt lưng tăng, cột sống khóa chặt phía sau giúp ngăn ngừa đĩa đệm lồi sau, có tác dụng điều trị Ngược lại, động tác gập cột sống cần hạn chế chúng làm cho đĩa đệm tiếp tục lồi sau Điều phù hợp với chế [13] Vì với TVĐĐ CSTL, điều trị tập duỗi cột sống phù hợp với chế sinh học bệnh lý Trong điều trị đau cột sống thắt lưng TVĐĐ, tập cột sống đóng vai trị quan trọng, khơng đạt mục đích giảm đau, làm mạnh cơ, tái tạo tính linh hoạt đơn vị vận động cột sống, phục hồi tầm vận động CSTL mà cịn có tác dụng phịng ngừa tái phát Bài tập CSTL điều trị riêng biệt phối hợp với phương pháp khác Một số 12 tập cột sống sử dụng tập Williams, tập McKenzie Nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp tập McKenzie đạt kết điều trị tốt phương pháp Williams giảm đau, phục hồi tầm vận động cột sống, khả lao động thời gian trung bình điều trị 1.8.1 Mục đích lưu ý tập luyện Mục đích tập duỗi McKenzie nhằm giảm đau, khu trú triệu chứng ngoại biên cột sống (trung tâm), tiến đến hết đau, phục hồi khả vận động cột sống Lưu ý, bệnh nhân cần tập luyện thường xuyên, trì tư thường xun khơng q trình nằm viện mà hết đau xuất viện Điều cần thiết để dự phòng tái phát 1.8.2 Đặc điểm tượng khu trú triệu chứng ý nghĩa Sự khu trú triệu chứng đau tượng quan sát Robin McKenzie vào năm 1956 McKenzie định nghĩa, khu trú triệu chứng thay đổi nhanh chóng vị trí đau từ phía ngoại vi đến trung tâm cột sống Tác giả lưu ý, tượng có vai trò ý nghĩa quan trọng việc lượng giá điều trị bệnh nhân có triệu chứng chèn ép rễ Nó có giá trị tiên lượng cao việc phát bệnh nhân liệu đáp ứng với điều trị bảo tồn không [13] Ngược lại, khơng diện tượng tiên lượng điều trị tập hiệu Theo Sufka, tượng xảy trường hợp đau thắt lưng mạn tính so với đau cấp bán cấp, đồng thời liên quan mật thiết đến kết tập luyện Ngược lại, lượng giá ban đầu, đau tăng lên nhiều, triệu chứng ép rễ lan xa cần chống định tập 1.9 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 1.9.1 Trên giới: Với phát triển ứng dụng phương pháp chẩn đốn hình ảnh mới, ngày người ta biết tỷ lệ không nhỏ đau thắt lưng đau thần kinh tọa TVĐĐ Điều kiểm chứng sau phẫu thuật 13 Nancy Manus-Garlinghouse (1985) nghiên cứu hiệu kết hợp phương pháp kéo giãn cột sống với nhiệt trị liệu với tập duỗi cột sống McKenzie điều trị TVĐĐ CSTL Kết cho thấy, bệnh nhân hết đau kiểu rễ chân, cịn đau vùng hơng Sau tuần điều trị, tình trạng đau giảm rõ, độ ưỡn cột sống cải thiện, người bệnh hết khập khiểng Gladys Nwuga Vincent Nwuga (1985) nghiên cứu hiệu điều trị bệnh nhân TVĐĐ CSTL nhóm bệnh nhân áp dụng tập Williams nhóm sử dụng tập duỗi McKenzie Nghiên cứu thực với 62 bệnh nhân, 31 đối tượng cho nhóm Kết cho thấy, phương pháp McKenzie có giá trị rõ rệt so với tập Williams khả phục hồi vận động, góc nâng thẳng chân, thời gian trung bình điều trị, mức độ giảm đau, khả ngồi lâu, mức độ tái phát bệnh [12] Nghiên cứu Ponte cộng cho kết tương tự Broetz, Burkard, Weller (2010) nghiên cứu theo dõi thời gian năm 50 bệnh nhân TVĐĐ CSTL có triệu chứng điều trị phương pháp VLTL có tập vận động cột sống cho kết tốt [14] 1.9.2 Nghiên cứu Việt Nam Lê Thị Kiều Hoa (2001) nghiên cứu hiệu phục hồi vận động 33 bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng-cùng máy kéo Eltrac 471 Theo tác giả, kéo giãn cột sống thực có hiệu với TVĐĐ mức độ nhẹ vừa, thời gian TVĐĐ ngắn hiệu điều trị kéo giãn cao Kết phục hồi vận động 78,8% Đây phương pháp điều trị bảo tồn an toàn hiệu [5] Nguyễn Văn Hải (2007) nghiên cứu hiệu điều trị đau dây thần kinh tọa TVĐĐ CSTL phương pháp bấm kéo nắn Theo tác giả, 72,9% số bệnh nhân hết đau, 70,8% bệnh nhân phục hồi khả vận động, bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn, tuổi trẻ kết điều trị tốt nhanh [3] 14 Hà Hồng Hà (2009) nghiên cứu hiệu điều trị đau thần kinh tọa TVĐĐ CSTL áo nẹp mềm CSTL Theo nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân lao động nặng chiếm tỷ lệ cao 71%, vị trí TVĐĐ chủ yếu đĩa đệm L4– L5, L5-S1 chiếm 81% Ở bệnh nhân mang áo nẹp c2347U có kết giảm đau, cải thiện chức sinh hoạt tầm vận động cột sống tốt nhóm khơng mặc áo nẹp [1] Trần Quốc Khánh (2004) nghiên cứu hiệu tập McKenzie đối tượng đau thắt lưng thông thường công nhân công ty dệt may Huế [7] Nguyễn Thành Tuyên (2010) đánh giá hiệu tập McKenzie cột sống cổ kết hợp vật lý trị liệu đối tượng bệnh nhân TVĐĐ cột sống cổ, kết cho thấy có 83,3% đạt kết điều trị tốt [11] Mặc dù có nhiều nghiên cứu song việc đánh giá hiệu tập duỗi McKenzie để điều trị bệnh nhân TVĐĐCSTL chưa đề cập nhiều 15 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng kết hình ảnh thoát vị đĩa đệm phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng - Bệnh nhân có thời gian bị bệnh > tuần - Bệnh nhân khơng có chống định tập tập duỗi cột sống thắt lưng - Bệnh nhân TVĐĐ mức độ nhẹ vừa theo tiêu chuẩn Nguyễn Xuân Thản đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các trường hợp TVĐĐ khơng có triệu chứng - Bệnh nhân TVĐĐ mức độ nặng, TVĐĐ có định phẫu thuật - Vẹo CS cấu trúc, trượt đốt sống, thoái hóa nặng, phì đại dây chằng vàng - Phẫu thuật tiêm cột sống vòng tháng - Tiền sử gãy xương cột sống - Viêm tủy sống, nhiễm trùng hay khối u cột sống - Các trường hợp không đủ sức khỏe để tập luyện như: Sức khỏe yếu, đau khớp khuỷu tay, bàn tay nặng, gãy xương chi mắc bệnh lý suy tim, lao phổi, bệnh gan thận nặng - Không tuân thủ điều trị 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Chúng thực phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, so sánh, đánh giá trước sau điều trị 2.2.2 Cỡ mẫu: 50 bệnh nhân 5438249 16 2.2.3 Phương pháp 2.2.3.1 Dùng thuốc  Thuốc giảm đau: Paracetamol 500mg, uống ngày 03 viên, chia lần  Thuốc giãn cơ: Mydocalm 150mg, uống ngày 02 viên, chia lần  Vitamin 3B, uống ngày 03 viên, chia lần 2.2.3.1 Vật lý trị liệu  Hồng ngoại: Thời gian chiếu 15-20 phút/lần, 1lần/ngày  Điện từ trường : Thời gian điều trị 10phút/lần,1lần/ngày  Kéo giãn cột sống thắt lưng Chúng sử dụng máy TM-300, nhãn hiệu ITO Nhật Bản, loại máy kéo giãn cột sống điều khiển hoạt động vi xử lý cho chế độ kéo liên tục ngắt quãng Máy thiết kế đại dễ sử dụng, an toàn Máy gồm hai phần: đầu máy bàn kéo liên hệ với dây kéo Thời gian kéo từ 15-20 phút/lần, 1lần/ngày, lực kéo ban đầu 1/2 trọng lượng thể, sau tăng dần lên theo đáp ứng bệnh nhân, tối đa 2/3 trọng lượng thể Trong lúc kéo giãn, bệnh nhân nằm thư giãn thoải mái 2.2.3.2 Bài tập duỗi McKenzie [13] Trong điều trị TVĐĐCSTL thể sau, theo nguyên lý McKenzie nghiên cứu áp dụng tập tư duỗi, bao gồm tập sau: Bài tập 1: Nằm sấp thư giãn Người bệnh nằm sấp, hai tay đặt dọc thân mình, đầu quay sang bên, hít thở sâu vài lần sau nằm thư giãn, trì tư đến phút Hình 2.1 Nằm sấp thư giãn 17 Đây tập hỗ trợ trước tiên, thực lúc bắt đầu tập luyện, tập chuẩn bị cho tập Thực tập 3-6 lần ngày, nằm tư nghỉ ngơi Bài tập 2: Nằm sấp duỗi thân tư chống hai khuỷu tay Bắt đầu từ tư nằm tập 1, đặt khuỷu tay bên vai, duỗi thân chống khuỷu tay, hít thở sâu vài lần vùng thắt lưng thư giãn hoàn tồn.Duy trì tư đến phút lâu cảm thấy dễ chịu Mỗi ngày tập 3-6 lần Bài tập chuẩn bị cho tập Hình 2.2 Nằm sấp duỗi thân tư chống hai khuỷu tay Bài tập 3: Duỗi thân tư nằm sấp chống hai bàn tay Bắt đầu từ tư nằm sấp tập 1, đặt bàn tay vai, dùng lực tay để nâng thân lên giới hạn đau chịu tạo nên võng thắt lưng Chú ý giữ cho khung chậu cẳng chân áp sát sàn tập, trì tư đến giây (có thể dài bệnh nhân thấy dễ chịu, đau giảm, triệu chứng khu trú lại) Lúc đầu cần thực dần dần, sau nâng dần mức độ ưỡn thân phía sau đến mức Mỗi lần tập, thực tập 10 lần, tập 3-6 lần ngày Đây tập quan trọng Hình 2.3 Duỗi thân tư nằm sấp chống hai bàn tay 18 Bài tập 4: Duỗi lưng tư đứng Đứng thẳng với chân dạng nhẹ, đặt bàn tay chống hơng với ngón tay hướng phía sau Ưỡn thân phía sau nhiều tốt, ý giữ hai khớp gối thẳng làm động tác, giữ tư đến giây trở lại tư ban đầu Cứ sau lần thực cố gắng ưỡn người sau thêm để đạt dần đến mức tối đa Bài tập thay cho tập không thực tư duỗi lưng nằm sấp Tuy nhiên khơng hiệu tập Hình 2.4 Duỗi lưng tư đứng Ngoài tập nêu, người bệnh cần hướng dẫn để làm giảm căng mô mềm quanh cột sống thắt lưng nằm, đồng thời tạo độ ưỡn cho cột sống thắt lưng, bao gồm: - Sử dụng vòng đai vùng thắt lưng (vùng eo) nằm ngữa hay nằm nghiêng (ví dụ dùng khăn tắm cuộn trịn lại) - Không nên nằm giường với nệm mềm cứng - Khi tập,vùng thắt lưng bệnh nhân cần giữ sát với bề mặt giường hay sàn tập - Tải FULL (FILE WORD 51 trang): https://bit.ly/3lw6KDU - Dự phòng: https://bit.ly/3l68gwc 19 2.3 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 2.3.1 Thời gian theo dõi, đánh giá: Mỗi bệnh nhân đánh giá lần: - Lần 1: trước nghiên cứu - Lần 2: vào ngày thứ 15 nghiên cứu - Lần 3: vào ngày thứ 30 nghiên cứu ngày trước BN viện So sánh kết điều trị lúc vào điều trị lúc viện 2.3.2 Đánh giá hiệu tập duỗi McKenzie kết hợp vật lý trị liệu điều trị bệnh nhân TVĐĐ CSTL dựa vào số sau: - Tình trạng đau thắt lưng thần kinh tọa - Độ giãn CSTL (theo nghiệm pháp Schöber) - Khoảng cách tay đất - Đánh giá mức độ giảm chèn ép rễ thần kinh dựa vào góc Lasègue đo (Nghiệm pháp nâng cẳng chân thẳng) - Tầm vận động gập CSTL - Tầm vận động duỗi CSTL - Chức sinh hoạt ngày số OSWESTRY - Đánh giá hiệu điều trị chung Cách đánh giá tiêu cụ thể sau: - Đánh giá mức độ đau qua thang nhìn VAS (Visual Analogue Scale), thang nhìn đoạn thẳng nằm ngang dài 100 mm, đánh số từ đến Quy ước: điểm số không đau, điểm số đau không chịu 5438249 20 Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau thang vạch sẵn Mức độ đau độ dài đo từ điểm đến vị trí BN tự đánh dấu thang nhìn (tính mm) Cách cho điểm: coi a điểm mức độ đau đánh dấu: + Không đau (4 điểm) : với ≤ a < 10 + Đau nhẹ (3 điểm) : với 10 ≤ a < 40 + Đau vừa (2 điểm) : với 40 ≤ a < 80 + Đau nặng (1 điểm) : với 80 ≤ a ≤ 100 - Đánh giá độ giãn CSTL (nghiệm pháp Schöber) Cách đo: Bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân sát nhau, hai bàn chân mở góc 600, đánh dấu bờ đốt sống S1 đo lên 10cm đánh dấu đó, cho bệnh nhân cúi tối đa, đo lại khoảng cách hai điểm đánh dấu, người bình thường khoảng cách 14/10 - 16/10 cm Gọi d hiệu số khoảng cách điểm đánh dấu Cách đánh giá: + Tốt (4 điểm) : d ≥ 4cm + Khá (3 điểm) : 3cm ≤ d < 4cm + Trung bình (2 điểm) : 2cm ≤ d < 3cm + Kém (1 điểm) : d < 2cm - Khoảng cách tay đất Cách đánh giá: + Tốt (4 điểm) : d ≤ 2cm + Khá (3 điểm) : 2cm < d ≤ 4cm + Trung bình (2 điểm) : 4cm < d ≤ 6cm + Kém (1 điểm) : d > 6cm Nghiệm pháp Lasègue Cách đo: Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, thầy thuốc nâng cổ chân giữ gối cho chân thẳng, người bệnh thấy đau mơng mặt sau đùi thơi, Lasègue (+) góc đo < 850 - Tải FULL (FILE WORD 51 trang): https://bit.ly/3lw6KDU - Dự phòng: https://bit.ly/3l68gwc 21 Cách đánh giá: + Tốt (4 điểm) : ≥ 750 + Khá (3 điểm) : ≥ 60-750 + Trung bình (2 điểm) : ≥ 45-600 + Kém (1 điểm) : < 450 - Tầm vận động cột sống thắt lưng Sử dụng thước đo cành, cành cố định cành dịch chuyển theo di chuyển thân người, điểm cố định thước chia từ 0  3600 Chúng đánh giá số gấp duỗi cột sống Đo góc gấp duỗi cột sống (độ) thời điểm lúc vào viện, sau 15 ngày sau 30 ngày điều trị + Gấp: giá trị bình thường >700 Cách đánh giá: • điểm ≥ 700 • điểm ≥ 600 • điểm ≥ 400 • điểm < 400 + Duỗi: giá trị bình thường 350 Cách đánh giá: • điểm ≥ 250 • điểm ≥ 200 • điểm ≥ 150 • điểm < 150 - Đánh giá cải thiện chức sinh hoạt hàng ngày Chúng sử dụng câu hỏi “Oswestry Low Back Pain Disability Questionaire” [12] (phụ lục 2) để đánh giá cải thiện chức sinh hoạt hàng ngày - Chúng đánh giá hoạt động tổng số 10 hoạt động, bao gồm: Chúng đánh giá hoạt động tổng số 10 hoạt động, bao gồm: Chăm sóc cá nhân Đi Ngồi Đứng Mỗi hoạt động có số điểm từ 0→5 Như vậy, tổng số điểm hoạt động 0→20 điểm Điểm cao chức SHHN Mức độ: Tổng số điểm hoạt động 22 Chỉ số OSWESTRY (%) [12] • Tốt (4 điểm) – – 20 • Khá (3 điểm) – 21 – 40 • Trung bình (2 điểm) – 12 41 – 60 • Kém (1 điểm) > 12 > 60 Đánh giá hiệu điều trị chung Dựa vào tổng số điểm số đánh giá Mỗi số có số điểm từ đến điểm, số có số điểm từ đến 28 điểm Cách phân loại: • Tốt: 23 – 28 điểm • Khá: 18 – 22 điểm • Trung bình: 13 – 17 điểm • Kém: – 12 điểm 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU Tất số liệu xử lý phương pháp thống kê y học 2.5 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực từ tháng 02 đến tháng 10 năm 2016 2.6 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực Bệnh viện Phục hồi chức tỉnh Thừa Thiên-Huế 2.7 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu nhằm mục đích bảo vệ nâng cao sức khỏe bệnh nhân - Các bệnh nhân tự nguyện tham gia hợp tác trình nghiên cứu - Bệnh nhân giải thích rõ ràng mục đích, quyền lợi nghĩa vụ tham gia nghiên cứu - Thơng tinrcủa bệnh nhân đảm bảo bí mật - Ngừng nghiên cứu trình trạng bệnh nặng thêm, người bệnh không muốn tiếp tục tham gia - Không phân biệt đối xử nghiên cứu, việc lựa chọn đối tượng theo khía cạnh giới tính, tơn giáo, đảm bảo nghiên cứu trung thực 5438249 ... Ch? ?ng xin cam đoan c? ?ng trình nghiên cứu ri? ?ng ch? ?ng tôi.Các kết đề tài trung thực chưa c? ?ng bố c? ?ng trình Chủ đề tài NGUYỄN C? ?NG NGÃI C? ?ng sự: Lê Quang Đoàn Nguyễn Thanh Hải Dư? ?ng Thị Hà Nguyễn... n? ?ng biện pháp thư? ?ng sử d? ?ng - Điện trị liệu: phư? ?ng pháp sử d? ?ng r? ?ng rãi chuyên ng? ?nh vật lý trị liệu, bao gồm: +D? ?ng cao tần trị liệu (s? ?ng ngắn) +D? ?ng điện xung +D? ?ng điện phân: D? ?ng d? ?ng. .. làm giảm c? ?ng mô mềm quanh cột s? ?ng thắt l? ?ng nằm, đ? ?ng thời tạo độ ưỡn cho cột s? ?ng thắt l? ?ng, bao gồm: - Sử d? ?ng v? ?ng đai v? ?ng thắt l? ?ng (v? ?ng eo) nằm ng? ??a hay nằm nghi? ?ng (ví dụ d? ?ng khăn tắm