Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: Là công trình đầu tiên tại Việt Nam đánh giá kết quả của nội soi bóng đơn trong chẩn đoán và điều trị chảy máu tiêu hóa nghi tại ruột non, cụ thể: Tỷ lệ phát hiện tổn thương ở ruột non qua nội soi bóng đơn là 6489 bệnh nhân (71,9%) với các tổn thương hay gặp: Loét ruột non 34,4%; viêm niêm mạc ruột non 23,4%; khối u ruột non 17,2% và dị sản mạch 12,5%. Vị trí tổn thương ruột non hay gặp là hồi tràng 40,6%; hỗng tràng 50%; hồi tràng + hỗng tràng 9,4%. Tỷ lệ can thiệp qua nội soi ruột non bóng đơn là 90,1%. Các hình thức can thiệp: sinh thiết tổn thương: 60,9%; kẹp clip cầm máu: 10,9%; tiêm cầm máu: 7,9%; đốt dị sản bằng điện: 4,7%; cắt polyp: 4,7%. Đồng thời, kết quả của đề tài cũng chỉ ra nội soi bóng đơn là một kỹ thuật an toàn, ít có tai biến, khắc phục được những hạn chế của phương pháp thăm dò khác là có thể đánh giá, quan sát trực tiếp tổn thương, can thiệp và xử trí các bệnh lý phát hiện được.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu tiêu hóa (Gastrointestinal bleeding) bệnh cấp cứu thường gặp ngoại khoa, nội khoa Theo phân loại kinh điển, chảy máu tiêu hoá (CMTH) phân chia thành loại: CMTH cao CMTH thấp Ngày cách phân loại phân chia cụ thể theo khu vực gồm: CMTH trên, CMTH ruột non CMTH thấp (chảy máu đại trực tràng) Mặc dù có nhiều tiến chẩn đốn điều trị, đặc biệt có nhiều loại thuốc ứng dụng lâm sàng, tỷ lệ tử vong cao, giao động từ 6-8% Đã có nhiều kỹ thuật ứng dụng vào chẩn đoán điều trị CMTH nói chung CMTH ruột non nói riêng; có kỹ thuật NSRNBĐ Cho đến nay, Việt Nam, có số bệnh viện (Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Chợ Rẫy…) sử dụng NSRNBĐ để chẩn đoán xử trí tổn thương ruột non, có bệnh lý ruột non gây CMTH Tuy nhiên nghiên cứu, đánh giá hiệu phương pháp Việt Nam cịn chưa đầy đủ, tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng nội soi bóng đơn chẩn đốn điều trị chảy máu tiêu hóa nghi ruột non” nhằm mục tiêu: Khảo sát số đặc điểm lâm sàng, kết chẩn đoán can thiệp qua nội soi bóng đơn bệnh nhân chảy máu tiêu hóa nghi ruột non Đánh giá đặc điểm kỹ thuật tính an tồn nội soi bóng đơn bệnh nhân chảy máu tiêu hóa nghi ruột non Tính cấp thiết Trong thập kỷ 60-70 kỷ trước, CMTH ruột non coi “vùng bí hiểm” chưa có phương tiện để chẩn đoán can thiệp điều trị Đến cuối kỷ 20, loạt phương pháp chẩn đốn hình ảnh đời, giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân gây CMTH ruột non ngày sáng tỏ Tuy nhiên, điểm bất lợi phương pháp giúp định hướng chẩn đoán, can thiệp điều trị Năm 2001 lần kỹ thuật NSRNBK giới thiệu Đến năm 2006, công ty Olympus (Nhật Bản) cho đời máy soi ruột non bóng đơn Các kỹ thuật đời mang lại hiệu cao chẩn đoán can thiệp nội soi (kẹp clip, cắt polyp…) với tổn thương ruột non Từ năm 2010, Khoa Thăm dò chức năng-Bệnh viện Bạch Mai thực kỹ thuật NSRNBĐ để chẩn đoán, điều trị CMTH ruột non Do việc nghiên cứu cách đầy đủ hiệu NSRNBĐ chẩn đoán điều trị CMTH ruột non cần thiết Những đóng góp luận án Luận án xác định hiệu chẩn đoán khả điều trị qua NSRNBĐ Cụ thể: - Tỷ lệ phát thấy tổn thương ruột non qua NSRNBĐ là: 64/89 bệnh nhân (71,9%) - Các loại tổn thương hay gặp (n=64): Loét ruột non: 34,4%; viêm niêm mạc ruột non 23,4%; khối u: 17,2% dị sản mạch: 12,5% - Vị trí tổn thương hay gặp: Hồi tràng: 40,6%; hỗng tràng: 50%; hồi tràng + hỗng tràng: 9,4% - Tỷ lệ can thiệp qua NSRNBĐ: 90,1% - Các hình thức can thiệp: sinh thiết tổn thương: 60,9%; kẹp clip cầm máu: 10,9%; tiêm cầm máu: 7,9%; đốt dị sản điện: 4,7%; cắt polyp: 4,7% Đồng thời, luận án nêu lên đặc điểm kỹ thuật tính an tồn NSRNBĐ bệnh nhân CMTH nghi ruột non Bố cục luận án Luận án trình bày 132 trang bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 29 trang, kết nghiên cứu 30 trang, bàn luận 34 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận án có 38 bảng, biểu đồ, gồm 164 tài liệu tham khảo có 16 tài liệu tiếng Việt 148 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý ruột non 1.2 Phân loại, lâm sàng, yêu tố liên quan đến chảy máu tiêu hoá ruột non 1.2.1 Phân loại chảy máu tiêu hóa 1.2.2 Lâm sàng chảy máu tiêu hoá ruột non 1.2.3 Mức độ yếu tố tiên lượng sớm chảy máu tiêu hoá ruột non 1.3 Các nguyên nhân gây chảy máu tiêu hoá ruột non Bảng 1.3 Nguyên nhân gây chảy máu tiêu hoá từ ruột non Nguyên nhân Biểu bệnh khác Tổn thương * Dị dạng động tĩnh mạch (Arteriovenous mạch máu malformation: AVM) (Vascular lesions) * Giãn tĩnh mạch (Venous ectasia) * Loạn sản mạch (Angioplasia) * Talangiectasia * Do tĩnh mạch (Varices) * Tổn thương Dieulafoys (Dieulafoy’s lesion) * Phình động mạch (Arterial aneurysm) * Dò động tĩnh mạch (Aortoenteric fistula) Bất thường cấu * Loét niêm mạc ruột NSAIDs (Mucosal trúc ulcerations) (Structural * Túi thưa Meckel’s (Meckel’s Diverticulum) abnormalities) *Viêm ruột non sau dùng xạ trị (Radiation enteritis) * Túi thừa (Diverticulosis) * Viêm ruột (do lao, ký sinh trùng * Viêm nội mạc (Endometriosis) * Bệnh Crohn’s (Crohn’s Disease) Khối u lành tính * U tuyến (Adenoma) (Benign small * U mỡ (Lipoma) bowel tumors) * U xơ thần kinh (Neurofibroma) * U máu (Hemangioma) * Bệnh Cowden (Cowden Disease) * U thần kinh (Schwannomas) * U tăng sinh lympho (nodular lymphoid hyperplasia) Khối u ác tính * Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) (Malignant small * Ung thư hạch (Lymphoma) bowel tumors) * U trung biểu mô (Leiomyosarcoma – GIST) * U carcinoid (Carcinoid) Ung thư thứ phát Ung thư phổi (Lung carcinoma) (Metastatic small Ung thư vú (Breast carcinoma) bowel tumors) Ung thư tế bào thận (Renal cell carcinoma) 1.4 Các phương pháp chẩn đoán chảy máu tiêu hoá ruột non 1.4.1 Chụp lưu thơng ruột non 1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính 1.4.3 Chụp mạch máu 1.4.4 Chụp xạ hình Tc-99m gắn hồng cầu tự thân 1.4.5 Các phương pháp thăm dò ruột non đại 1.4.5.1 Nội soi viên nang 1.4.5.2 Nội soi ruột non máy nội soi ruột non xoắn 1.4.5.3 Nội soi ruột non bóng kép 1.4.6 Nội soi ruột non bóng đơn Nội soi ruột non bóng đơn có số ưu điểm + Cho hình ảnh trực tiếp tồn ruột non + Có thể can thiệp thủ thuật lấy mẫu bệnh phẩm phát tổn thương + Kỹ thuật không phức tạp không cần nhiều trợ thủ soi + Các biến chứng có xu hướng so với NSRNBK Những nhược điểm nội soi bóng đơn + Thời gian soi kéo dài Hiệu chẩn đoán điều trị nội soi ruột non bóng đơn Có nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh tỷ lệ phát thấy tổn thương ruột non NSRNBĐ với NSRNBK Tỷ lệ phát thấy tổn thương ruột non NSRNBĐ giao động từ: 4264,6% Tỷ lệ phát thấy tổn thương ruột non NSRNBK giao động từ 28-67,1% Kết nghiên cứu cho biết khả soi hết ruột non kỹ thuật NSRNBK có xu hướng tốt so với NSRNBĐ Mặc dù khả soi hết ruột non NSRNBĐ không cao so với NSRNBK Nhưng ngược lại, thao tác thời gian NSRNBĐ theo đường miệng ngắn so với NSRNBK Ưu điểm nội soi ruột non can thiệp điều trị Các kỹ thuật can thiệp điều trị bao gồm: kẹp clip cầm máu, cắt polyp qua nội, cầm máu điện đông sinh thiết tổn thương…Tùy theo nghiên cứu khác mà tỷ lệ can thiệp điều trị khác Tỷ lệ can thiệp điều trị giao động khoảng 4,6% đến 48% Đã có nghiên cứu trình bày biến chứng sau nội soi ruột non bóng đơn bóng kép Các biến chứng bao gồm đau bụng, tiêu chảy, nơn máu, ngồi phân đen, buồn nơn, ăn khó tiêu … Tuy nhiên, tác giả cho tỷ lệ biến chứng phụ thuộc nhiều vào yếu tố khác nhau, đặc biệt kinh nghiệm người làm nội soi, thể trạng bệnh nhân đóng vai trị quan trọng 1.4.6 Các nghiên cứu Việt Nam nội soi ruột non Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 89 bệnh nhân CMTHnghi ruột non Bệnh nhân nội soi dày đại tràng, không phát thấy tổn thương dày-tá tràng đại trực tràng Bệnh nhân nằm điều trị nội trú khoa Nội tiêu hóa- Bệnh viện Bạch Mai khoa Nội tiêu hóa-Bệnh viện TWQĐ 108 Tất bệnh nhân nội soi ruột non bóng đơn thời gian bệnh nhân nằm điều trị nội trú Thời gian thực nghiên cứu: 04/2010-06/2020 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân có triệu chứng nơn máu và/hoặc ngồi phân đen - Bệnh nhân nội soi dày tá tràng lần (đưa ống soi đến hết khúc 2, 3) lần nội soi toàn đại tràng (đưa ống soi vào đoạn cuối hồi tràng) khơng tìm thấy tổn thương dày-tá tràng đại trực tràng *Tiêu chuẩn lựa chọn đường soi: Các bệnh nhân lựa chọn soi đường miệng trước không phát điểm chảy máu qua hai đường soi dày đại tràng tiếp cận soi đường miệng dễ dàng quãng đường thăm khám ruột non dài Bệnh nhân lựa chọn soi đường hậu môn trước soi đường miệng không phát tổn thương, soi đại tràng thấy có máu tươi, máu cục nhiều đoạn cuối hồi tràng manh tràng (Nghi ngờ chảy máu đoạn thấp ruột non) - Tất bệnh nhân nội soi ruột non bóng đơn đường miệng và/hoặc đường hậu mơn 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân già yếu, phụ nữ có thai - Bệnh nhân có suy tim, suy hô hấp, chống định nội soi gây mê - Bệnh nhân có rối loạn huyết động - Bệnh nhân không đồng ý với nghiên cứu - Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng nhiều lần 2.1.2.1 Chỉ định chống định nội soi ruột non bóng đơn Chỉ định, chống định nội soi ruột non bóng đơn - Chỉ định: + Chảy máu tổn thương ruột non + Chảy máu tiềm ẩn (occult GI bleeding) nghi ruột non + Chẩn đoán điều trị tổn thương làm hẹp ruột non + Điều trị lấy dị vật ruột non + Các bệnh lý ruột non khác (tiêu chảy, khối u, polyp…) - Chống định + Có bệnh lý cấp thực quản bỏng hóa chất, loét cấp, hẹp thực quản + Suy tim nặng + Nhồi máu tim + Cơn cao huyết áp, tụt huyết áp + Phồng giãn động mạch chủ + Bệnh nhân tắc mạch phổi, suy hô hấp + Nghi thủng đại tràng + Viêm phúc mạc + Bệnh nhân tình trạng shock + Khó thở ngun nhân + Rối loạn nhịp tim mà khơng có định gây mê + Bệnh nhân mổ dày, đại tràng, mổ vùng tiểu khung + Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu nặng + Bệnh nhân già yếu, suy nhược nặng không chịu soi + Bệnh nhân tâm thần không phối hợp + Rối loạn đơng máu nặng + Bệnh nhân có thai 2.1.2.2 Chống định với thuốc gây mê - Dị ứng với loại thuốc thuốc mê, thuốc cản quang - Động kinh chưa ổn định, có bệnh tâm thần khó giao tiếp - Phụ nữ có thai, trẻ em tuổi - Suy gan, suy thận nặng 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, can thiệp điều trị 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu Thực nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, can thiệp điều trị - Cỡ mẫu tính theo cơng thức: Z21-α/2 x p x (1 - p) n= d2 Trong đó: Z 1-α/2 = 1,96 (hệ số tin cậy 95%) p: Là độ xác nghiệm pháp Trong nghiên cứu lựa chọn p = 0,646 Chúng dựa theo nghiên cứu Kim T.J cs đối tượng nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu d: Là sai số tuyệt đối mong muốn Chúng chọn d = 10% (0.1) thay thay vào công thức ta có n = 88 + Trong khoảng thời gian từ tháng 04/2010 đến tháng 6/2020 có 89 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu 2.2.3 Các bước tiến hành 2.2.4 Nội soi ruột non bóng đơn 2.2.4.1 Hệ thống máy nội soi bóng đơn + Máy nội soi ruột non hãng Olympus SIF-Q180 (Nhật Bản) + Ống nẹp (splinting tube) + Hệ thống bơm điều áp (Balloon Control Unit - OBCU) 2.2.4.2 Các dụng cụ-thiết bị phụ trợ khác 2.2.4.3 Quy trình nội soi ruột non bóng đơn a) Chuẩn bị bệnh nhân trước nội soi b) Kíp kỹ thuật c) Các bước tiến hành nội soi ruột non bóng đơn * Thực gây mê * Nội soi ruột non theo đường miệng + Lồng ống nẹp vào máy nội soi đẩy lên cao gần thân máy + Đưa máy nội soi ruột non qua thực quản- dày, qua tá tràng cố gắng đẩy máy vào sâu bên hỗng tràng + Khi máy soi vào hết cỡ, tiến hành đẩy ống nẹp vào sâu bên trong, gần vị trí đầu cong máy dừng lại Để cẩn thận, cần kiểm tra đầu ống nẹp hình tăng sáng + Sau đó, tiến hành bơm căng bóng để cố định ruột non kéo ống nẹp máy soi ngồi Khi khơng kéo tiếp tục đẩy dây soi vào sâu bên Quá trình lặp lặp lại, tìm thấy tổn thương khả soi sâu ruột non * Nội soi ruột non theo đường hậu môn + Bước (tại đại tràng Sigma): Bơm bóng lên, kéo dây soi ống nẹp để làm ngắn đại tràng Sigma + Bước Hút bóng để làm xẹp bóng tiếp tục đẩy dây soi tới đại tràng góc lách + Bước Tại đại tràng góc lách bơm căng bóng + Bước Đẩy máy qua đại tràng ngang, xuống đến đại tràng lên + Bước Bơm căng bóng, rút dây soi nẹp ống + Bước Đẩy dây soi qua van Bauhin vào hồi tràng Tại hồi tràng, bước nội soi ruột non giống nội soi ruột non theo đường miệng 2.2.4.4 Các kỹ thuật can thiệp qua nội soi ruột non bóng đơn 2.2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.5.1 Khảo sát lâm sàng, kết chẩn đoán can thiệp nội soi a) Đặc điểm chung bệnh nhân b) Thông tin lâm sàng trước vào viện + Lý vào viện + Đặc điểm chất nôn: Màu sắc, số lần, số lượng + Đặc điểm đai tiện: Màu sắc, số lần, số lượng + Đánh giá mức độ CMTH c) Chẩn đoán qua nội soi ruột non bóng đơn - Tỷ lệ phát thấy tổn thương nội soi ruột non bóng đơn - Đặc điểm tổn thương nội soi: Vị trí (hồi tràng, hỗng tràng, hồi tràng+hỗng tràng), phân loại tổn thương (dị sản mạch, khối u ruột non, loét ruột non, viêm ruột non, túi thừa Meckel…) d) Can thiệp qua nội soi ruột non bóng đơn - Tỷ lệ làm sinh thiết qua nội soi ruột non bóng đơn - Đặc điểm mơ bệnh học - Tỷ lệ điều trị qua nội soi ruột non bóng đơn - Các kỹ thuật điều trị qua nội soi: cắt polyp, tiêm cầm máu, kẹp clip cầm máu, điện đông… 2.2.5.2 Đặc điểm kỹ thuật tính an tồn nội soi ruột non bóng đơn a) Đặc điểm kỹ thuật nội soi ruột non bóng đơn - Thời gian trung bình nội soi ruột non - Chiều dài ruột non soi (depths of small bowel insertion) (m): - Nhận định tổn thương nội soi: Số lượng, kích thước, vị trí, hình thái, tình trạng chảy máu… b) Hình ảnh nội soi ruột non bóng đơn + Hình ảnh nội soi ruột non bình thường: nhung mao niêm mạc ruột non có hình ngón tay nhơ vào lịng ruột, cao 0,5-1mm, cao 10 hỗng tràng ngắn dần hồi tràng Mạch máu quan sát rỗ hồi tràng so với đoạn ruột khác + Q phát nang Lympho: tình trạng có qua 10 nang Lympho nhô lên bề mặt niêm mạc, nang Lympho phát có dạng nốt màu trắng, vàng, mềm có đường kings lên đến 2mm + Bệnh ruột non dung thuốc NSAID: biểu hiên dạng trợt lt thường có chảu máu, thủng, trít hẹp tắc ruột Tổn thương hình ảnh nội soi đa dạng, từ thối hóa nhung mao trợt lt đến tổn thương thủng, trí hẹp tạo vách ngăn Những tổn thương có số lượng nhiều, thành mỏng, đồng tâm gồ niêm mạc giống hình vách ngăn làm hẹp lòng ruột lỗ nhỏ + Dị sản mạch + Khối u ruột non: U Carcinoid thường khối u dạng khối niêm mạc, tập trung hồi tràng, tăng kích thức chậm thường phát tình cờ + Loét chảy máu túi thừa Mekel + U mô đệm (GIST): Hay gặp hỗng tràng, sau hồi tràng đến tá tràng U GIST thương phát triển từ lớp cơ, có dạng khối niêm mạc đơi phát triển dạng khối mạc + U máu: tổn thương tân sản sản sinh mạch mạch máu thường lành tính + Loét dạng Dieulafoy: tổn thương động mạch chảy máu khơng có lt + Lt/trợt áp tơ: dạng tổn thương lõm, nơng, nhỏ có nhung mao Các tổn thương coi giai đoạn sớm bệnh Crohn Hình ảnh nội soi có trợt lt nhỏ + Polyp xơ viêm: tổn thương tăng sản không ác tính đường tiêu hóa Tổn thương có dạng u niêm mạc có cuống hay khơng cuống + U niêm mạc: khối u phát triển từ lớp biểu mô đẩy lồi niêm mạc vào lòng ruột c) Theo dõi biến chứng + Biến chứng trình gây mê: Mạch chậm, huyết áp tụt, suy hô hấp, nấc, tăng tiết dịch miệng + Biến chứng nội soi gồm: Chảy máu, thủng, huyết áp tụt 12 (68,5%), chóng mặt (67,45); triệu chứng thực thể hay gặp đại tiện phân máu (85,4%), da xanh niêm mạc nhợt (70,8%) 3.1.9 Phân loại mức độ máu lâm sàng CMTH mức độ nặng, vừa nhẹ chiếm tỷ lệ tương ứng là: 11,3%, 39,3% 49,4% 3.2 Kết nội soi ruột non bóng đơn mối liên quan 3.2.1 Tỷ lệ phát thấy tổn thương nội soi ruột non bóng đơn 64/89 bệnh nhân (71,9%) có tổn thương nội soi ruột non 3.2.2 Hình ảnh tổn thương nội soi ruột non bóng đơn Bảng 3.13 Hình ảnh tổn thương phát nội soi ruột non bóng đơn Hình ảnh tổn thương Số bệnh nhân (n= 64) Tỷ lệ % Dị sản mạch 12,5 Khối u ruột non 11 17,2 Loét chảy máu túi thừa Meckel 3,1 Loét dạng Dieulafoy 1,6 Loét ruột non 22 34,4 Polyp ruột non 4,7 U niêm mạc 3,1 Viêm niêm mạc ruột non 15 23,4 Tổng 64 100,0 Tổn thương hay gặp: Loét ruột non (34,4%), viêm niêm mạc ruột non (23,4%), khối u (17,2%) dị sản mạch (12,5%) 3.2.3 Tỷ lệ phát thấy tổn thương qua đường nội soi Bảng 3.14 Khả phát tổn thương với đường soi Đường soi n % Giá trị p Đường miệng 24/64 37,5 Đường hậu môn 7/64 10,9 0,29 Cả hai đường 33/64 51,6 Tổng 64/64 100,0 51,6% phát qua nội soi kết hợp, 37,5% qua đường miệng 10,9% qua đường hậu môn Bảng 3.15 Khả phát tổn thương với chiều dài ruột soi Phát tổn thương Khơng Có Tổng p Chiều dài soi (m) n % n % n % 13