Giáo trình Gây mê hồi sức YDK CTUMP 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC GIÁO TRÌNH GÂY MÊ HỒI SỨC Dành cho sinh viên Y đa khoa Năm 2020 Đồng chủ biên PGs Ts Phạm Văn Năng Ths Bs Vũ Văn Kim Long GIÁO TRÌNH GÂY MÊ HỒI SỨC Năm 2020 ĐỒNG CHỦ BIÊN PGs Ts Phạm Văn Năng Ths Bs Vũ Văn Kim Long BAN BIÊN SOẠN Ths Bs Trần Văn Đăng Ths Bs Lê Vũ Linh Ths Bs Vũ Văn Kim Long Ths Bs Võ Nguyên Hồng Phúc BAN BIÊN TẬP Ths Bs Trần Văn Đăng Ths Bs Lê Vũ Linh LỜI NÓI ĐẦU Ngành Gây mê hồi sức giới phát triển khoảng kỷ nhu cầu phát triển kỹ thuật phẫu thuật bệnh nhân nặng phức tạp Ở nước ta nói chung khu vực Đồng sơng Cửu Long nói riêng, ngành Gây mê hồi sức phát triển khoảng 50 năm trở lại bắt kịp thành tựu gây mê hồi sức giới Ngày nay, gây mê tiến hành đối tượng nào, từ trẻ sơ sinh đến người cao tuổi hay phụ nữ có thai, từ người mang vấn đề ngoại khoa đơn hay mắc nhiều bệnh kèm theo như: đái tháo đường, tăng huyết áp, tim bẩm sinh, hay bệnh nặng: chấn thương sọ não, đa chấn thương, Chính thế, gây mê phải gắn liền với hồi sức nội khoa nói chung Gây mê thực tốt tiến hành hồi sức tốt bệnh nhân nặng trước sau mổ, kiểm soát tốt hay điều trị bệnh lý nội khoa kèm Giáo trình “Gây mê hồi sức bản” môn Gây mê hồi sức, trường Đại học Y Dược Cần Thơ biên soạn nhằm mục đích giảng dạy số vấn đề lĩnh vực gây mê hồi sức cho đối tượng sinh viên Y đa khoa Trong giáo trình này, chúng tơi đề cập đến kiến thức nhất, dễ tiếp cận nhằm giúp sinh viên định hình kỹ thuật gây mê, gây tê bản, loại thuốc sử dụng lĩnh vực gây mê hồi sức hay việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ chăm sóc, hồi sức bệnh nhân sau mổ… Chúng tơi hy vọng, giáo trình đáp ứng nhu cầu học tập giúp sinh viên Y đa khoa nói riêng, người học nói chung hiểu vận dụng kiến thức ngành gây mê hồi sức thực hành lâm sàng Trong trình soạn thảo, hạn chế thời gian lực, nên giáo trình khơng tránh khỏi thiếu sót Chúng mong tiếp thu ý kiến đóng góp đọc giả Chân thành cảm ơn Nhóm tác giả MỤC LỤC Lời nói đầu Mục lục Danh mục chữ viết tắt Tên giảng Tran Lịch sử ngành gây mê hồi sức Đại cương vô cảm 13 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 23 Những loại dịch truyền thường dùng gây mê hồi sức 31 Thuốc thường dùng gây mê hồi sức 39 Oxy liệu pháp 61 Gây tê tủy sống 73 Gây tê màng cứng-Gây tê khoang xương cùng .83 Gây mê nội khí quản 95 10 Gây mê cho phẫu thuật bệnh nhân ngoại trú 104 11 Xác định độ mê .113 12 Tai biến biến chứng gây mê 125 13 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ 139 14 Giảm đau sau mổ 147 15 Tài liệu tham khảo 153 16 Đáp án 154 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA: American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ) ECG: Electrocardiogram: điện tâm đồ GMHS: Gây mê hồi sức HA: Huyết áp HATT: Huyết áp tâm thu MAC: Minimum Alveolar Concentration (Nồng độ phế nang tối thiểu) NKQ: Nội khí quản NMC: Ngồi màng cứng NMCT: Nhồi máu tim PACU: Post Anesthesia Care Unit (đơn vị chăm sóc bệnh nhân sau mổ) PCA: Patient Controlled Analgesia (giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát) PCEA: Patient Controlled Epidural Analgesia (giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát qua đường màng cứng) PEEP: Positive End Expiratory Pressure (áp lực dương cuối thở ra) SCAT: Sốt cao ác tính TB: Tiêm bắp TIVA: Total IntraVenous Anesthesia (Gây mê tĩnh mạch toàn phần) TM: Tiêm mạch TS: Tủy sống LỊCH SỬ NGÀNH GÂY MÊ HỒI SỨC MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày nguồn gốc phát triển loại thuốc mê Trình bày phát triển thiết bị gây mê Nêu hình thành tổ chức gây mê hồi sức ĐẠI CƯƠNG Thực hành gây mê ghi nhận từ thời xa xưa Tuy nhiên, kỷ XIX bắt đầu phát triển thành chuyên khoa công nhận chuyên khoa ngành y cách khoảng gần kỷ Vào thời kỳ văn minh cổ đại người ta biết dùng thuốc phiện, coca, rễ mandrake (cây độc có vàng), rượu việc trích máu (mục đích tạo nên tri giác) phép nhà ngoại khoa thực phẫu thuật điều trị bệnh nhân Người Ai Cập cổ đại biết kết hợp thuốc phiện hyoscyamus (là hai thuốc sau điều chế thành morphin scopolamin sử dụng tiền mê) để gây mê Ngoài ra, phương thức giảm đau gần giống gây tê vùng sử dụng từ thời xưa: Gây chèn ép thân thần kinh (gây thiếu máu nuôi dây thần kinh), làm lạnh để gây tê vùng mổ phẫu thuật viên gây tê chỗ cách nhai coca đắp lên vết thương Lúc đó, thủ thuật phẫu thuật bị giới hạn, thực với trường hợp gãy xương, vết thương chấn thương, cắt cụt chi lấy sỏi bàng quang Vì vậy, phát triển lĩnh vực ngoại khoa bị cản trở hiểu biết q trình bệnh lý, giải phẫu, vơ trùng phẫu thuật mà thiếu tin cậy an toàn kỹ thuật gây mê Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật phát triển bệnh nhân chịu nhiều đau đớn lúc mổ, họ thường la hét, khóc thét Điều ảnh hưởng nhiều đến tinh thần thể xác bệnh nhân sau Những yếu tố kể cộng với nhiễm trùng làm tăng tỉ lệ tử vong phẫu thuật Giữa kỷ XIX, bác sĩ tâm tìm cách cải thiện tử vong, nhiên tỉ lệ cao, chiếm khoảng 50% tổng số trường hợp phẫu thuật Việc tiếp cận, đánh giá yếu tố nguy thực Boston, Massachusetts Vào ngày 16-10-1846, William Thomas Green Morton chứng minh việc sử dụng ether cho gây mê phẫu thuật Kỹ thuật gây mê phát triển trước hết bắt nguồn từ việc sử dụng thuốc mê bốc khí mê, thuốc tê để áp dụng gây tê vùng tê chỗ sau cùng thuốc mê tĩnh mạch, thuốc giảm đau trung ương thuốc dãn SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CÁC LOẠI THUỐC MÊ 2.1 Các loại thuốc mê - Đầu tiên khí N2O đồng khám phá Priestley Joseph Black, có khả làm đau đớn Tuy nhiên, khí sau coi khí nguy hiểm N2O ngun nhân lây lan bệnh dịch hạch Năm 1800, Humphry Davy, nhà khoa học trẻ viết N 2O có khả hoạt động rộng, làm đau đớn thể xác, làm giảm chảy máu trình phẫu thuật Vào đêm 10-10-1844, giáo sư Colton trình bày đặc tính việc sử dụng N2O Union Hill Sau N2O chứng minh cho việc phẫu thuật không đau cách cho nam sinh viên hít N 2O để nhổ cùng Tuy nhiên, khơng may lúc cảm giác đau khơng hồn tồn hẳn, việc chứng minh bị thất bại N 2O khơng cịn sử dụng sau - Ngày 16-10-1846, Morton có thành cơng hồn hảo ơng sử dụng ether để gây mê thành công cho bác sĩ John Collins Warren phẫu thuật u cổ có nhiều mạch máu bao quanh cho bệnh nhân Sự thành công đầy ngoạn mục gây ấn tượng sâu sắc gây hoài nghi định số người tham dự buổi báo cáo khoa học đó, mà người nghiên cứu nhà ngoại khoa phải trấn an rằng: “Thưa ông bà lừa dối bịp bợm đâu!” Sau 63 ngày Morton biểu diễn thành công với ether, nha sĩ người Anh tên James Robinson gây mê ether để nhổ cho bé gái 13 tuổi, ngày sau đó, Robert Liston phẫu thuật cắt cụt chân bệnh viện Đại học London gây mê ether Vài tháng sau đó, gây mê ether phổ biến khắp châu Âu Tuy nhiên, có vài tài liệu nói khơng phải Morton người sử dụng ether đầu tiên, mà ether sử dụng vào ngày 30-3-1842 bác sĩ Jefferson Georgia để cắt bỏ khối u cổ cho người đàn ông trẻ không công khai chưa công nhận Sau năm, với xuất ether, việc tìm kiếm thuốc khác nghiên cứu Mặc dù ether thuốc mê an tồn, khơng cần tập huấn nhiều mà sử dụng được, nhiên ether có nhược điểm dễ cháy, thời gian tác dụng kéo dài, mùi khó chịu, tỉ lệ nơn ói cao việc tìm kiếm thuốc mê cần thiết - Ngày 04-9-1847, chloroform sử dụng, sau phổ biến Anh, dùng giảm đau sản khoa Tuy nhiên, vấn đề giảm đau sản khoa bị bác bỏ thời điểm lý tơn giáo Chloroform sử dụng rộng rãi Anh an toàn chloroform tiếp tục bàn cãi kết hợp với adrenalin, chloroform gây rung thất, làm cho chloroform khơng cịn tiếp tục sử dụng - Nitơ oxit: Sau ngày 10-10-1844, N2O khơng cịn sử dụng, đến 1863, N2O sử dụng lại để gây mê phẫu thuật nhổ răng, N 2O cịn xem khí cười Từ năm 1864-1897, N2O sử dụng Nha khoa khoảng 200.000 trường hợp mà khơng có biến chứng N 2O O2 sử dụng Mỹ Elmer I Mckesson Tuy nhiên, sử dụng N2O 100% nên dẫn đến việc thiếu oxy có biến chứng nguy hiểm dẫn đến tử vong trình gây mê Đến 1868 Edmund Andrews dùng lại cách pha trộn với 20% oxy, khí mê sử dụng phổ biến khí mê tốt Dẫu sau có thêm nhiều loại thuốc mê khác tìm (ethyl chloride, ethylene, divinylether, cyclopropane ), ether đánh giá thuốc gây mê toàn thân tiêu chuẩn tiếp tục sử dụng đầu thập niên 60 kỷ XX Suốt thập kỷ đầu kỷ XX, bác sĩ có vài cải tiến cho thuốc mê hệ Một sách gây mê viết James T Gwathmey xuất năm 1914 nói 600 loại thuốc mê để người đọc tham khảo Cho đến năm 1930, tất thuốc mê thành công trừ chloroform - Đầu năm 1930, họ Halogen bắt đầu nghiên cứu Năm 1954 halothan tổng hợp giới thiệu sử dụng lâm sàng năm 1956 Michael Johnston Halothan có ưu điểm định mùi dễ chịu, độc tính thấp Vào thời điểm đó, halothan thành cơng, thay thuốc mê cũ, sử dụng toàn giới Tuy nhiên, vào năm 1958, báo cáo mô tả phụ nữ 39 tuổi chết viêm gan tối cấp sau gây mê với halothan Năm 1963, trường hợp khác bị hoạt tử gan sau gây mê với halothan từ thuật ngữ “viêm gan halothan” đời từ - Năm 1960, thuật ngữ MAC (Minimum Alveolar Concentration-nồng độ phế nang tối thiểu) xuất MAC đại diện cho nồng độ cuối thuốc mê hơ hấp mà có 50% bệnh nhân đáp ứng với kích thích đau cực đại, với MAC, thuốc mê giới thiệu rộng rãi đến cộng đồng gây mê - Enfluran Isofluran giới thiệu cách 40 năm, isofluran thành công sử dụng rộng rãi từ thời điểm đến Desfluran thuốc mê tổng hợp cuối cùng sử dụng người năm 1990 đến - Sevofluran tổng hợp từ 40 năm trước khơng ổn định vôi soda nên không sử dụng Đến năm 1980 sevofluran bắt đầu sử dụng Nhật sau đến Mỹ, đến sevofluran sử dụng khắp giới 2.2 Thuốc tê gây tê 2.2.1 Thuốc tê Cây coca sử dụng thuốc tê chỗ người Tây Ban Nha tên Jesuit Bernale Cobo năm 1653, ông dùng coca nhai để làm giảm đau Năm 1856, Albert Niemann chiết xuất Alkaloid từ khô cho cocain dạng hoạt động Người Mỹ châu Âu ứng dụng trực tiếp cocain cho tác dụng trung ương Vasili von Anrep người nhận xét tính chất gây tê cục cocain đề nghị sử dụng thuốc tê chỗ Sau đó, Carl Koller sử dụng cocain để gây tê chỗ nhãn khoa Ngày 15-9-1884, Carl Koller chứng minh việc sử dụng cocain để làm giảm đau chỗ, giảm đau bề mặt nhãn khoa Cocain độc có tính gây nghiện, procain tổng hợp năm 1905 sử dụng rộng rãi đến năm 1932, sau tetracain có thời gian tác dụng dài biết đến Lidocain giới thiệu năm 1948 Torsten Gorolh, có độc tính thấp, thời gian tác dụng trung bình sử dụng rộng rãi Các thuốc tê khác giới thiệu, bao gồm: Chloroprocain (1952), Mepivacain (1957), Bupivacain (1963), Ropivacain (1996) Levobupivacain Hiện nay, bupivacain, ropivacain, levobupivacain thuốc sử dụng phổ biến cho giảm đau sau mổ giảm đau sản khoa thời gian tác dụng kéo dài 2.2.2 Gây tê vùng Năm 1884, Halsted bắt đầu thành công gây tê vùng cách sử dụng cocain 4% tiêm vào cẳng tay làm ngăn chặn dẫn truyền thần kinh làm giảm đau Sau đó, họ tiêm 80mg vào dây thần kinh trụ khuỷu tay làm tê xa xuống cẳng tay Từ đó, gây tê đám rối thần kinh thực phát triển Năm 1908, kỹ thuật gây tê tĩnh mạch vùng August Bier thực cách đặt garo cánh tay tiêm vào tĩnh mạch dung dịch procain pha loãng Biểu đồ 13.1: Tỉ lệ biến chứng thường gặp 3.2 Dãn tồn dư Một bệnh nhân sau mổ với gây mê có dãn bị suy hơ hấp, điều phải nghĩ tới dãn tồn dư Vấn đề dãn tồn dư khơng phát bệnh nhân đến PACU, bệnh nhân cịn ống nội khí quản Vì hồnh thường hồi phục trước vùng hầu họng nên thấy bệnh nhân thở lại, rút ống nội khí quản sau bệnh nhân bị suy hơ hấp Xử trí đơn giản kiểm sốt lại đường thở, hỗ trợ thơng khí, hóa giải thuốc dãn Hiện nay, sugammadex khuyên dùng để hóa giải dãn thay cho neostigmin để hạn chế tình trạng dãn tồn dư phòng hậu phẫu Nhưng thuốc chưa sử dụng rộng rãi mặc dù bắt đầu sử dụng Châu Âu vào năm 2008, phần giá thành cao 3.3 Co thắt quản Co thắt quản làm đóng dây thanh, xuất thường phòng mổ, sau rút ống nội khí quản Cũng có trường hợp bệnh nhân rút ống nội khí quản cịn ngủ, thời điểm thức giấc PACU xảy co thắt mơn Xử trí cách nâng hàm bệnh nhân, thở CPAP với áp lực lên đến 40cmH2O Nếu thất bại, cho thuốc dãn succinylcholin (0,1 đến 1mg/Kg TM 4mg/Kg TB) Mọi nỗ lực đặt ống nội khí quản vào vùng mơn đóng kín khơng phép 146 3.4 Đường thở phù nề tụ máu Đường thở phù nề sau mổ kéo dài với tư ngửa Trendelenburg Hoặc nhiều máu bù dịch nhiều Những phẫu thuật vùng đầu mặt cổ làm phù nề đường thở gây tụ máu Xử trí trường hợp cần rút ống nội khí quản PACU, sau đánh giá khả tự thơng khí bệnh nhân Một nghiệm pháp sử dụng hút vùng hầu họng, xả bóng chèn cho bệnh nhân “thở quanh ống nội khí quản” Nếu bệnh nhân thở hiệu rút ống nội khí quản 3.5 Tụt huyết áp Tụt huyết áp sau mổ nhiều nguyên nhân, xử trí tùy thuộc nguyên nhân gây tụt huyết áp - Giảm thể tích lịng mạch: dịch qua khoang thứ ba, chuẩn bị ruột trước mổ, qua đường tiêu hóa, chảy máu mổ - Tăng tính thấm thành mạch: nhiễm trùng, bỏng, tổn thương phổi cấp truyền dịch - Giảm cung lượng tim: nhồi máu tim, bệnh lý tim, chèn ép tim, rối loạn nhịp, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi áp lực, thuốc (ức chế beta, ức chế calci,…) - Giảm trương lực mạch máu: nhiễm trùng, phản ứng dị ứng, shock tủy (chấn thương tủy, tê tủy sống cao), suy thượng thận 3.6 Tăng huyết áp Các nguyên nhân tăng huyết áp sau mổ gặp: - Tăng huyết áp trước - Giảm oxy máu động mạch - Tăng thể tích tuần hồn - Lạnh run - Hiện tượng rebound ngừng thuốc - Tăng áp lực nội sọ - Tăng đáp ứng giao cảm: tăng thán khí, đau, lo âu, liệt ruột, bí tiểu 147 3.7 Thiếu máu tim / nhồi máu tim Theo dõi thay đổi ST sóng T ECG bệnh nhân, men tim, yếu tố đánh giá nguy tim mạch cao hay thấp trước mổ Điều trị cần tham khảo ý kiến chuyên gia tim mạch, phẫu thuật viên điều trị với dịch truyền, aspirin, thuốc chống đông, thuốc vận mạch, thuốc co mạch, ức chế beta 3.8 Rối loạn nhịp Theo dõi điện tim, đo ECG 12 chuyển đạo, kiểm tra điện giải đồ khí máu động mạch Điều trị tùy theo nguyên nhân ý kiến chuyên gia tim mạch - Tim nhanh: điều chỉnh điện giải, sử dụng thuốc chống loạn nhịp - Tim chậm: atropin, epinephrin, máy tạo nhịp 3.9 Chảy máu Chảy máu sau mổ thường ba nguyên nhân chính: phẫu thuật, rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu Chảy máu sau mổ nhìn thấy được, khơng, cần khám vết mổ cẩn thận kiểm tra ống dẫn lưu Các dấu hiệu giảm thể tích thường điểm tốt cho chảy máu sau mổ Xử trí: - Cần kiểm tra nhanh công thức máu, đông cầm máu - Lập đường truyền lớn bù dịch - Truyền chế phẩm máu tùy nguyên nhân tình trạng bệnh nhân - Giữ thân nhiệt ổn định - Thảo luận với phẫu thuật viên việc mổ lại 3.10 Suy thận Suy thận sau mổ cần theo dõi tìm nguyên nhân trước thận, thận hay sau thận Thường dựa vào lượng nước tiểu qua ống thông bàng quang bệnh nhân Thiểu niệu nước tiểu < 0,5mL/Kg/giờ Các nguyên nhân thiểu niệu bao gồm: - Trước thận: giảm thể tích, hội chứng gan thận, cung lượng tim thấp, tắt nghẽn tổn thương mạch máu thận, tăng áp lực ổ bụng 148 - Tại thận: hoại tử ống thận cấp, thuốc cản quang, tiêu vân, tán huyết - Sau thận: phẫu thuật làm tổn thương niệu quản, tắt nghẽn niệu quản sỏi huyết khối, kỹ thuật đặt ống thông tiểu làm tổn thương niệu đạo 3.11 Lạnh run sau mổ Lạnh run sau mổ thường gặp, nhiên luôn gặp; thường liên quan đến hạ thân nhiệt Điều trị giữ ấm bệnh nhân sau mổ, tốt phòng mổ PACU phải có thiết bị làm ấm Hiện nay, số thuốc họ morphin cho thấy điều trị lạnh run sau mổ, thường pethidin 0,35-0,4mg/Kg (12,5-25mg TM) Các nghiên cứu gần cho thấy ketamin liều thấp (0,5mg/Kg TM) trước khởi mê gây tê vùng làm giảm triệu chứng lạnh run sau mổ 3.12 Nôn buồn nôn sau mổ Nôn buồn nôn sau mổ biến chứng thường gặp, làm bệnh nhân thấy khó chịu, giảm chất lượng chăm sóc bệnh nhân PACU; chí cịn khó chịu đau sau mổ Dự phòng phương pháp điều trị hiệu Có thể đơn điều trị đa điều trị tùy điểm Apfel - Hạn chế sử dụng thuốc mê bốc - Sử dụng thuốc mê propofol - Remifentanil thay cho fentanyl - Thuốc chống nôn: dexamethason 4mg, ondansetron 4mg… 3.13 Đau sau mổ Đau xem biến chứng sau mổ, có ảnh hưởng cấp thời lâu dài đến bệnh nhân Một vài trường hợp đau cấp tính sau mổ diễn tiến thành đau mạn tính cho bệnh nhân, ảnh hưởng đến sức khỏe sống lâu dài bệnh nhân Điều trị khuyên điều trị dự phịng điều trị đa mơ thức - Thuốc giảm đau toàn thân: PCA (Patient Controlled Analgesia), thuốc giảm đau họ morphin, giảm đau nonsteroid, gabapentanoids, ketamine, acetaminophel 149 - Giảm đau chỗ: gây tê tủy sống đơn liều với thuốc tê phối hợp thuốc giảm đau họ morphin, gây tê màng cứng liên tục, gây tê vùng TIÊU CHUẨN RỜI PACU Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá hồi phục bệnh nhân sau gây mê Trong số có tiêu chuẩn cho bệnh nhân rời phòng “hồi tỉnh nhanh” (fast-track), nhà, phòng bệnh Điểm Aldrete 2002 phương tiện hữu hiệu để đánh giá khả bệnh nhân rời PACU điều trị tiếp phòng bệnh Được Aldrete giới thiệu lần vào năm 1970, phương tiện đơn giản dễ nhớ cho nhân viên y tế Bảng điểm hệ thống theo dõi đánh giá bao gồm tri giác, dấu hiệu sinh tồn, vận động bệnh nhân; cho phép đánh giá bệnh nhân sau gây mê gây tê Có thể dựa vào bảng điểm Aldrete 2002 bệnh nhân rời PACU Bảng 13.1: Điểm Aldrete 2002 Tiêu chí Độ bão hịa oxy Hơ hấp Tuần hoàn Tri giác Vận động Điểm > 90% (khí trời) > 90% thở oxy < 90% thở oxy Tự thở sâu ho Khó thở, thở nông, bị giới hạn Ngưng thở HATT ± 20 % HATT bình thường HATT ± 20-50 % HATT bình thường HATT ± > 50 % HATT bình thường Tỉnh táo hồn tồn Đáp ứng lay gọi Hồn tồn khơng đáp ứng Cử động tứ chi Cử động hai chi Không cử động chi Điểm Aldrete 2002 bao gồm năm yếu tố đánh giá bệnh nhân: độ bão hịa oxy máu mao mạch, tình trạng hơ hấp bệnh nhân, tình trạng tuần hồn bệnh nhân, tình trạng tri giác khả vận động bệnh nhân Các yếu tố 150 đánh giá theo ba mức độ 0, 1, Bệnh nhân xem sẵn sàng rời PACU để trở phòng bệnh đạt đủ 10 điểm Bệnh nhân chuyển thẳng từ phịng mổ phịng bệnh (mà khơng cần lưu lại PACU) sau mổ đạt 10 điểm Câu hỏi lượng giá: Tuyên ngôn 2014 ASA đề chăm sóc sau mổ có tiêu chuẩn: a b c d Tắc nghẽn đường hô hấp sau mổ thường CHỌN CÂU SAI: a Mất trương lực vùng hầu họng b Tác dụng thuốc mê c Tác dụng thuốc dãn d Co thắt phế quản Theo bảng điểm Aldrete 2002, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn rời khỏi phòng hậu phẫu đạt: a điểm b 10 điểm c 12 điểm d 15 điểm 151 GIẢM ĐAU SAU MỔ MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày cần thiết phải giảm đau sau phẫu thuật Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật Nêu cách chọn hợp lý thuốc, kỹ thuật giảm đau sau phẫu thuật ĐẠI CƯƠNG - Đau sau mổ phản ứng sinh bệnh lý phức tạp nhiều nguyên nhân khác - Mức độ đau sau mổ ln phụ thuộc vào tính chất mức độ phẫu thuật, phương pháp vô cảm, đến tâm sinh lý mà yếu tố văn hóa-xã hội có vai trị Giảm đau sau mổ tốt cần tính đến yếu tố - Đau sau mổ làm hạn chế vận động bệnh nhân, tăng nguy tắc mạch, ảnh hưởng chăm sóc vết thương tập phục hồi chức - Giảm đau sau mổ biện pháp điều trị đem lại cảm giác dễ chịu thể xác tinh thần, giúp bệnh nhân lấy lại cân tâm-sinh lý, cịn có ý nghĩa nâng cao chất lượng điều trị (chóng lành vết thương, giảm nguy bội nhiễm vết thương sau mổ, vận động sớm, giảm nguy tắc mạch, rút ngắn thời gian nằm viện ) Ngồi ra, giảm đau cịn mang ý nghĩa nhân văn - Giảm đau tốt bệnh nhân phục hồi lại sức khỏe sớm, tự chăm sóc - Giảm đau tốt sau mổ giúp tập phục hồi chức sớm - Giảm đau tốt tránh diễn tiến thành đau mạn tính ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỢ ĐAU SAU PHẪU THUẬT - Mức độ đau thay đổi theo vị trí phẫu thuật: Phẫu thuật ngực bụng > phẫu thuật bụng > Phẫu thuật ngoại biên phẫu thuật bề mặt - Mức độ đau thay đổi theo bệnh nhân: có 15% bệnh nhân khơng đau đau ít, có 15% bệnh nhân đau nhiều - Diễn tiến đau: + Đau sau mổ với mức độ giảm dần 152 + Phẫu thuật ngực (4 ngày) > bụng (3ngày) > phẫu thuật bụng (2ngày) > phẫu thuật ngoại biên phẫu thuật bề mặt (1ngày) 2.1 Dùng thước EVA (Echelle visuelle Analogue) - Đây thước có hai mặt chiều dài 10cm, đóng kín hai đầu + Một mặt chữ: đầu ghi “đau không chịu nổi”, đầu “không đau” + Một mặt có chia vạch từ đến 100, đầu tương ứng với “không đau” mặt kia, đầu 100 tương ứng với mặt “đau không chịu nổi” + Trên thước có trỏ di chuyển để mức độ đau bệnh nhân cảm nhận + Khi bệnh nhân di chuyển trỏ số mặt - Đây dụng cụ đơn giản dùng để đánh giá mức độ đau Dùng thuốc giảm đau giá trị lớn 30 Hình 14.1 Thước đánh giá mức độ đau theo cảm nhận tăng giảm dần 2.2 Dựa vào trạng thái nét mặt (VAS: Visual Analogue Scale) Bệnh nhân nêu số tương ứng với mức độ đau mà họ cảm nhận, VAS = đến 10 Số bệnh nhân không đau, số 10 bệnh nhân đau không chịu Hình 14.2 Thước đánh giá mức độ đau theo nét mặt- thang điểm VAS 153 154 KỸ THUẬT GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT Lựa chọn kỹ thuật giảm đau sau mổ phải tính đến điều kiện tổ chức thực phịng chăm sóc sau mổ Nhân viên phải huấn luyện kỹ đủ số lượng để đảm bảo theo dõi hiệu điều trị phát sớm tác dụng không mong muốn, biến chứng 3.1 Đường uống Sử dụng đường phục hồi nhu động ruột, phẫu thuật ngày - Paracetamol có biệt dược: dạng có paracetamol dạng kết hợp với morphin tác dụng yếu codeine, dạng kết hợp với dextropropoxyphen Di-Antalvic - Kháng viêm khơng steroid: sử dụng có hiệu paracetamol số phẫu thuật: phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật miệng, phẫu thuật xương khớp, phẫu thuật sản khoa - Paracetamol kháng viêm khơng steroid kết hợp với Dùng thuốc đường uống sau giai đoạn điều trị đau cấp 3.2 Dùng thuốc đường uống Cần phân biệt: - Đường tĩnh mạch: tiêm ngắt quãng hay theo kỹ thuật giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCA: Patient Controlled Analgesia) - Đường da: thuốc thuộc họ morphin - Đường tiêm bắp - Đường màng cứng, tủy sống - Gây tê đám rối thần kinh, ổ khớp - Đường hậu môn 3.2.1 Thuốc giảm đau không thuộc họ morphin - Paracetamol: Liều paracetamol 15mg/Kg/6 tổng liều không 4g/24giờ, liều thứ liều thứ hai cách 4giờ - Kháng viêm không steroid: + Diclofenac: liều 3mg/Kg/24 chia lần + Ketoprofen: 50mg 6giờ 155 Ở hậu phẫu khuyên dùng kháng viêm khơng steroid vịng 48 tránh dùng cho bệnh nhân: bệnh lý dày tá tràng, rối loạn đông máu, điều trị chống đông, suy thận, giảm thể tích tuần hồn, suy tim, bệnh nhân lớn tuổi, dùng thuốc ức chế men chuyển, bệnh nhân dị ứng với nhóm 3.2.2 Thuốc thuộc họ morphin Dùng cho phẫu thuật có mức độ đau nhiều Morphin thuốc thường lựa chọn Hai kỹ thuật sử dụng sau mổ giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) tiêm ngắt quãng tĩnh mạch, da - Dùng đường tĩnh mạch: phương pháp đảm bảo giảm đau theo nhu cầu bệnh nhân Chuẩn liều morphin: + Tiêm tĩnh mạch 3mg morphin 10phút đạt mức độ giảm tốt VAS < + Chuyển qua dùng kỹ thuật PCA tiêm da 4giờ + Đánh giá lại mức độ đau vào ngày hôm sau - Kỹ thuật PCA: + Nguyên tắc: Khi đau bệnh nhân bấm nút nối với máy PCA có cài đặt trước liều thấp morphin, nồng độ huyết tương morphin trì nồng độ tối thiểu có hiệu mà nhỏ nồng độ gây nên buồn ngủ ức chế hô hấp So với đường da, kỹ thuật giảm đau tốt + Chỉ định: Khi đau nhiều cần dùng morphin kỹ thuật PCA khuyến khích Một vài phẫu thuật gây đau nhiều sau mổ: phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật ngực, phẫu thuật tầng mạc treo đại tràng ngang + Chống định tuyệt đối: bệnh nhân từ chối không hiểu nguyên tắc kỹ thuật: bệnh nhân rối loạn tâm thần vận động, bệnh nhân cao tuổi không hiểu cách sử dụng Bệnh nhân suy gan, bệnh nhân suy thận, bệnh nhân suy hô hấp, bệnh nhân tim mạch áp dụng kỹ thuật nhiên phải theo dõi sát phòng hồi sức tích cực + Xác định tổng liều 1giờ, khoảng 4-5mg/giờ Morphin pha nồng độ 1mg/mL, bắt đầu dùng với liều 1mg, khoảng cách thời gian hai liều 8-10phút, điều chỉnh khoảng cách thời gian (tăng hay rút ngắn) sau 3-4 tùy vào hiệu giảm đau + Tác dụng không mong muốn: ức chế hô hấp nặng cần dùng thuốc đối kháng (0,1%) Nôn, buồn nôn thay đổi từ 10-30%, dùng thuốc chống nơn 156 + Thời gian dùng PCA sau phẫu thuật bụng kéo dài 48-72 sau phẫu thuật bụng - Dùng đường da: đánh giá hiệu thường xuyên để điều chỉnh liều phù hợp với nhu cầu bệnh nhân Morphin thường dùng cho trường hợp đau nhiều, 5-10mg 4-6giờ 3.3 Giảm đau bơm thuốc qua catheter màng cứng - Bơm thuốc qua catheter ngồi màng cứng có tác dụng giảm đau tốt dùng đường tĩnh mạch đường da, dùng morphin kết hợp thuốc thuộc họ morphin với thuốc tê - Thuốc tê hay dùng bupivacain với nồng độ 0,125% 0,1% - Morphin: Bơm liều 2-4mg qua catheter màng cứng tác dụng giảm đau hoàn toàn kéo dài 12-24 Tỷ lệ bệnh nhân bị ức chế hô hấp thấp, nhiên biến chứng xuất muộn từ thứ đến thứ 18, địi hỏi theo dõi hơ hấp hàng Ngồi ra, cịn có tác dụng khơng mong muốn khác nơn, buồn nơn, bí tiểu - Fentanyl liều 50-100g ức chế vận động đồng thời làm kéo dài tác dụng thuốc tê Nguy ức chế hô hấp kéo dài khoảng 4giờ - Thuốc tê gây tụt huyết áp ức chế vận động, clonidin gây buồn ngủ, chậm nhịp tim, tụt huyết áp Do đó, kỹ thuật cần theo dõi thơng số tuần hồn hơ hấp hàng đầu, sau theo dõi - Có thể truyền liên tục thuốc tê qua catheter màng cứng áp dụng kỹ thuật bệnh nhân tự kiểm soát (PCEA: Patient Controlled Epidural Analgesia) 3.4 Giảm đau đặt catheter gây tê đám rối thần kinh thân thần kinh - Gây tê thân thần kinh gây tê đám rối thần kinh phương pháp giảm đau sau mổ tốt - Kỹ thuật áp dụng chi thường đặt catheter để bơm thuốc lặp lại truyền liên tục để kéo dài thời gian giảm đau 3.5 Tiêm thuốc vào ổ khớp - Cuối phẫu thuật nội soi khớp gối hay khớp vai, sau hút khô dịch phẫu thuật viên bơm 20mL bupivacain 0,25% cho khớp gối 15mL cho khớp vai - Thêm 1-2mg morphin làm tăng hiệu thời gian giảm đau 157 3.6 Dùng thuốc đường hậu môn Paracetamol 15mg/Kg 4-6 giờ, dạng tọa dược, hàm lượng 80mg, 150mg, 300mg Câu hỏi lượng giá: Chọn câu sai Để đánh giá đau người ta dùng a Thước EVA b Thước VAS c Thước theo trạng thái nét mặt d Thước SAV Kỹ thuật PCA là: a Kỹ thuật giảm đau người bệnh tự kiểm soát b Kỹ thuật giảm đau bác sĩ kiểm soát c Kỹ thuật giảm đau thân nhân người bệnh kiểm soát d Kỹ thuật giảm đau điều dưỡng kiểm soát Chọn câu sai Các đường cho thuốc giảm đau sau mổ thường dùng: a Đường uống b Đường tĩnh mạch c Đường màng cứng d Đường phun tê niêm mạc 158 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Chừng (2011), Gây mê hồi sức bản, NXB Y học Nguyễn Văn Chừng (2013), Gây mê hồi sức giản yếu, NXB Y học Nguyễn Quốc Kính (2013), Gây mê hồi sức cho phẫu thuật nội soi, Dùng cho đào tạo sau đại học, NXB Y học Nguyễn Thụ, (2006-2009), Bài giảng gây mê hồi sức Đại học Y Hà Nội, tập 1,2 Ronald D Miller, David L Brown (2010), Anesthesia, vol I, thedition 159 ĐÁP ÁN Bài 1: 1.b 2.c 3.a Bài 2: 1.b 2.c 3.c Bài 3: 1.a 2.c 3.a Bài 4: 1.c 2.b 3.b Bài 5: 1.b 2.a 3.d 4.b 5.c 6.d 7.a 8.c 9.c Bài 6: 1.c 2.b 3.b Bài 7: 1.d 2.b 3.a Bài 8: 1.d 2.a 3.d Bài 9: 1.b 2.c 3.b 4.b 5.b 6.a Bài 10: 1.b 2.d 3.b Bài 11: 1.b 2.b 3.b Bài 12: 1.d 2.d 3.b Bài 13: 1.b 2.d 3.b Bài 14: 1.d 2.d 3.d 160 ... gây mê phải gắn liền với hồi sức nội khoa nói chung Gây mê thực tốt tiến hành hồi sức tốt bệnh nhân nặng trước sau mổ, kiểm soát tốt hay điều trị bệnh lý nội khoa kèm Giáo trình ? ?Gây mê hồi sức. .. tổ chức gây mê khơng cịn giới hạn quốc gia mà hình thành tổ chức có tầm cỡ giới Hội Gây mê hồi sức giới 4.2 Tại Việt Nam Ngành gây mê hồi sức Việt Nam kế thừa từ thành tựu gây mê hồi sức giới... trạng giống bị gây mê, mà người thầy thuốc gây mê có khả thực hiện, cịn lại tất trường hợp gây mê phải sử dụng thuốc Thuốc dùng gây mê- hồi sức có nhiều loại; lý đó, người gây mê hồi sức phải ln