Tài liệu Lymphôm nguyên phát đường tiêu hoá: chẩn đoán và điều trị docx

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 LYMPHÔÂM NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG TIÊU HÓA: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Phạm Hùng Cường*, Phạm Xuân Dũng*, Lê Tấn Đạt** TÓM TẮT Sau khi khảo sát 18 trường hợp lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa điều trò tại Bệnh viện Ung Bướu TpHCM trong 2 năm 1999-2000, chúng tôi ghi nhận: Về chẩn đoán: Các triệu chứng lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường không thể phân biệt được lymphôâm hoặc carcinôm của đường tiêu hóa, thường phải cần đến phẫu thuật mổ bụng sinh thiết để chẩn đoán xác đònh. Vò trí thường gặp theo thứ tự là: ruột non, đại tràng và dạ dày. Kết quả giải phẫu bệnh hầu hết các trường hợp đều thuộc loại có độ ác tính trung bình và cao. Tiêu chuẩn chẩn đoán limphôm nguyên phát đường tiêu hóa: + Có bướu ở đường tiêu hóa với giải phẫu bệnh xác đònh là limphôm. + Không có sự hiện diện limphôm ở các vò trí khác như: hạch ngoại biên, hạch trung thất, gan lách, tủy xương và máu ngoại vi. Tuy nhiên khi hạch lớn hơn bướu hoặc hạch liên tục với bướu thành một khối thì việc phân đònh rạch ròi giữa limphôm nguyên phát và limphôm thứ phát thật không thể thực hiện được. Về điều trò: Phẫu thuật đươc dùng để chẩn đoán xác đònh (83% trường hợp), và để điều trò nếu còn có thể cắt bướu được (72% trường hợp). Hóa trò được chỉ đònh trong 100% trường hợp, với phác đồ chọn là CHOP. SUMMARY PRIMARY GASTROINTESTINAL LYMPHOMA: DIAGNOSIS AND TREATMENT Pham Hung Cuong, Pham Xuan Dung, Le Tan Dat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 163 – 171 Having retrospectively studied 18 cases of primary gastrointestinal lymphoma treated at HCMC Cancer Center from 1999 to 2000, the author noted: In diagnosis: To have a positive diagnosis, a laparotomy must be performed in most of cases. Symptoms, signs and imaging techniques are often unable to distinguish lymphoma from carcinoma of the gastrointestinal tract.The small bowel is the most frequent site, followed by the colon and stomach, respectively. Most of cases are intermediate- and high-grade non-Hodgkin’s lymphoma. The criteria for diagnosis of primary gastrointestinal lymphoma are: + A tumor mass in the gastrointestinal tract is confirmed histologically as lymphoma. + There is no evidence of lymphoma in other sites, such as: peripheral or mediastinal lymph nodes, liver or spleen, bone marrow or peripheral blood smear. Nevertheless, in case of the mesenteric lymph nodes much greater in dimension than the gastrointestinal tumor or the nodes and the tumor uniting with together into a mass, the distinction between primary or secondary lymphoma is not clear. * BV. Ung bướu TP. HCM ** Bộ môn Ung thư – Đại học Y Dược - TP.HCM 163 In treatment: Surgery is performed to diagnose (83% of cases) and to cure in case of the resectable gastrointestinal tumors (72% of cases). Chemotherapy is indicated in all cases with the combination of choice is CHOP. ĐẶT VẤN ĐỀ Lymphôâm biểu hiện ở đường tiêu hóa có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. Xác đònh là lymphôâm nguyên phát hoặc thứ phát tuy không phải lúc nào cũng dễ dàng nhưng lại rất cần thiết vì điều trò và tiên lượng sẽ khác nhau (16) . Lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa là bệnh lý phát xuất từ các mảng Peyer của ruột non và từ những lymphô bào của niêm mạc dạ dày và ruột già. Gần như tất cả những lymphôâm biểu hiện ở đường tiêu hóa đều là lymphôâm không Hodgkin (9,16) . Bệnh Hodgkin rất hiếm khi có biểu hiện ở đường tiêu hóa, chỉ trong 0,25% các trường hợp. Ngược lại các bướu ở đường tiêu hóa có thể gặp trong 10 – 15% các trường hợp lymphôâm không Hodgkin (16) . Lymphôâm không Hodgkin của đường tiêu hóa chiếm 4 – 20% các trường hợp lymphôâm không Hodgkin và là vò trí ngoài hạch thường gặp nhất (11,20,23) . Theo ghi nhận ung thư quần thể năm 1997 tại Thành phố Hồ Chí Minh, xuất độ chuẩn cho cả hai giới của lymphôâm không Hodgkin là 1,7/100.000 dân, đứng hàng thứ 11 trong các loại ung thư thường gặp tại TpHCM (6) . Tại Bệnh viện Ung Bướu TpHCM đường tiêu hóa là vò trí thường gặp nhất của các lymphôâm nguyên phát ngoài hạch (2) . Lymphôâm là một bệnh lý nội khoa, nhưng các lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa lại thường được chẩn đoán và điều trò đầu tiên tại các khoa ngoại (do triệu chứng lâm sàng gợi ý đến bệnh lý bướu của đường tiêu hóa (11) ). Phác đồ điều trò tối ưu các lymphôâm này cho đến nay vẫn chưa được xác đònh (9,11) . Các công trình nghiên cứu trong nước về lymphôâm thường khảo sát về chẩn đoán và điều trò chung tất cả các loại lymphôâm Hodgkin hoặc không Hodgkin (1,2,3,4,8) . Khảo sát về lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa chỉ dừng ở mức chẩn đoán giải phẫu bệnh (5,7) . THỰC HIỆN CÔNG TRÌNH NÀY, CHÚNG TÔI NHẰM Khảo sát về chẩn đoán. Khảo sát về điều trò. Để có thể hiểu rõ hơn về loại bệnh lý này. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân đã được phẫu thuật tại Khoa Ngoại II hoặc hóa trò tại Khoa Nội II Bệnh viện Ung Bướu TPHCM trong 2 năm 1999 – 2000. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh + Khám lâm sàng không ghi nhận hạch ngoại vi lớn. + Nội soi hoặc tường trình phẫu thuật ghi nhận có bướu ở đường tiêu hóa. + Kết quả giải phẫu bệnh là lymphôâm. + Đánh giá trước hóa trò không ghi nhận có hạch trung thất, tủy đồ và phết máu ngoại biên bình thường. Tổng cộng có 18 bệnh nhân được chọn. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu hồ sơ bệnh án, so sánh các số liệu ghi nhận với y văn. KẾT QUẢ Tuổi Bảng 1: Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân khảo sát. 11-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Tổng cộng 3 0 6 2 3 2 2 18 _ Tuổi nhỏ nhất: 16 _ Tuổi lớn nhất: 74 _ Tuổi trung bình: 45 ± 18 164 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Giới 11 7 Nam Nữ Biểu đồ 1: Phân bố giới của nhóm bệnh nhân khảo sát. Lâm sàng Triệu chứng cơ năng Bảng 2: Các triệu chứng cơ năng. Các triệu chứng Số lượt Đau bụng 14 Bướu bụng 5 n uống kém 1 Táo bón 2 Tiêu chảy 6 Sụt cân 5 Sốt 5 Xuất huyết tiêu hóa 3 Đầy hơi 2 Đau bụng là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất. Vò trí bướu Bảng 3: Vò trí bướu. Dạ dày Ruột non Đại tràng 4 9 5 Vò rí bướu nguyên phát thường gặp nhất theo thứ tự là: ruột non, đại tràng và dạ dày. Nội soi tiêu hóa Có 6 trường hợp nội soi dạ dày tá tràng và đại tràng bằng ống soi mềm trước khi điều trò, trong đó có 3 lần sinh thiết kết quả giải phẫu bệnh là lymphôm (2 ở dạ dày và 1 ở tá tràng), 3 lần chẩn đoán sau soi là ung thư và kết quả sinh thiết 2 lần ra carcinôm tuyến (1 ở dạ dày, 1 ở tá tràng) và 1 lần ra viêm đại tràng mạn tính. Siêu âm 16 trường hợp được làm siêu âm trước mổ, có 4 trường hợp chẩn đoán nghó đến lymphôâm đường tiêu hóa (28%). Xét nghiệm Tất cả đều được thử LDH trước điều trò, có 9 trường hợp kết quả cao hơn bình thường (50%). Chẩn đoán Chẩn đoán lâm sàng Bảng 4: Chẩn đoán lâm sàng trước và sau mổ. Chẩn đoán sau mổ Ung thư đại tràng: 3 Ung thư dạ dày: 3 Lymphôâm: 2 Carcinôm tá tràng: 1 Bướu bụng: 3 Tắc ruột hoặc Viêm phúc mạc: 4 Ung thư đại tràng: 4 Ung thư dạ dày: 3 Lymphôâm đường tiêu hóa: 5 Carcinôm tá tràng: 1 Bướu ruột non: 3 1 trường hợp chẩn đoán trước mổ là carcinôm đại tràng phải, sau mổ lại chẩn đoán là lymphôâm. 3 trường hợp được nội soi chẩn đoán là lymphôm nguyên phát đường tiêu hóa, 2 không can thiệp phẫu thuật. Giải phẫu bệnh Có 2 trường hợp không xếp loại theo Working Formulation, kết quả giải phẫu bệnh của các trường hợp còn lại được trình bày trong Bảng 5. Bảng 5: Kết quả giải phẫu bệnh theo Working Formulation. B. Dạng nang, ưu hế tế bào nhỏ có khía 1 E. Dạng lan tỏa, tế bào nhỏ có khía 3 F. Dạng lan tỏa, hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ 2 G. Dạng lan tỏa, tế bào lớn có khía và không khía 8 H. Nguyên bào miễn dòch tế bào 1 J. Tế bào nhỏ không khía 1 Các trường hợp lymphôm grad trung bình và cao chiếm đại đa số (94%). Chẩn đoán giai đoạn: (theo Ann - Arbor) Bảng 6: Giai đoạn lâm sàng các trường hợp khảo sát. Giai đoạn I 4 Giai đoạn II 14 165 Điều trò Phẫu thuật 3 trường hợp có nội soi chẩn đoán lymphôm nguyên phát đường tiêu hóa và chỉ có 1 trường hợp được phẫu thuật. Phẫu thuật cắt cơ quan mang bướu (cắt ½ đại tràng phải, cắt đoạn ruột non, .) thực hiện được trong 13 trường hợp (72%), tuy nhiên vẫn còn để lại bướu hoặc hạch trong 50% trường hợp. Hóa trò Có 2 trường hợp điều trò hóa chất đầu tiên, 15 trường hợp hóa trò bổ túc sau mổ. 17 trường hợp hóa trò với phác đồ CHOP hoặc CEOP, trong đó 14 trường hợp theo đủ 6 chu kỳ hóa chất, 3 trường hợp chỉ theo được 2-5 chu kỳ rồi bỏ điều trò. 3 được điều trò với nhiều phác đồ CHOP, rồi IMVP-16, ESHAP do tái phát sau điều trò hoặc bệnh chỉ đáp ứng một phần. Trong 14 trường hợp điều trò đủ 6 chu kỳ CHOP có 13 trường hợp được đánh giá đáp ứng hoàn toàn. Độc tính của hoá trò: Bảng 7: Độc tính của hóa trò. Độc tính Số bệnh nhân Độ 1 2 Độ 2 3 Độ 3 4 Độ 4 3 Các độc tính độ 3-4 (41%) đều là các độc tính huyết học: giảm bạch cầu, giảm bạch cầu hạt. Xạ trò Không có trường hợp nào được chỉ đònh điều trò xạ. Kết quả điều trò 1 trường hợp tái phát sau điều trò 2 tháng (cắt ½ đại tràng phải, sau đó hóa trò 6 chu kỳ CHOP, đánh giá đáp ứng toàn phần). Tỉ lệ sống còn 4 năm sau điều trò là 64 – 84%. Biểu đồ 2: Đường biểu diễn thời gian sống còn sau điều trò. BÀN LUẬN Dòch tễ học Theo N.V. Hồng (5) , khi hồi cứu 18 trường hợp lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa ở bệnh viện 108 và bệnh viện K Hà nội trong ba năm 1996-1998, tuổi thường gặp nhất: 21 – 40 tuổi (50%), tỉ lệ nam/nữ = 2,6. Theo Pandey M. và cs (15) , khi khảo sát 30 trường hợp lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa tại một trung tâm ung thư ở Ấn độ 1990-1994, tuổi thường gặp của lymphôâm dạ dày là 61 và của lymphôâm ruột non là 20, tỉ lệ nam/nữ lại là 1/2,33. Nhiều tác giả đều ghi nhận tuổi thøng gặp của lymphôâm dạ dày là 50-70 tuổi (19,20,23) , nhưng tỉ lệ nam/nữ lại thay đổi từ 1 đến 2. Theo Paty P.B. (16) , các trường hợp lymphôâm nguyên phát ở đại tràng có tuổi thường gặp là 40 – 79 tuổi, nam mắc bệnh hơi nhiều hơn nữ. Trong khảo sát này, Chúng tôi ghi nhận tuổi thường gặp là 45 (Bảng 1), tỉ lệ nam/nữ = 1,6 (Biểu đồ 1). Có sự khác biệt với y văn có thể là do tỉ lệ lymphôm ruột non trong loạt khảo sát này có tỉ lệ cao (50%) so với lymphôm đại tràng và dạ dày. 166 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Lâm sàng Theo Rosen P.J. (18) , đa số bệnh nhân có các triệu chứng: suy kiệt, buồn nôn và nôn, sụt cân, xuất huyết tiêu hóa hoặc đau bụng. Có thể khám thấy khối bướu ở bụng nhưng không thấy hạch ngoại vi lớn. Theo Crump M. (11) , các bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng chủ yếu gợi ý đến tình trạng bệnh lý ở đường tiêu hóa, thay đổi tùy theo vò trí bướu như: đau bụng, buồn nôn và nôn, sụt cân, xuất huyết tiêu hóa (dạ dày); đau bụng, bán tắc ruột, sụt cân (ruột non); đau bụng, xuất huyết tiêu hóa, tiêu chảy (đại tràng). Vò trí bướu xảy ra theo thứ tự: dạ dày (55 – 65%), ruột non (25 – 35%), đại tràng (10 – 15%). Theo Coit D.G. (10) , dạ dày là vò trí thường gặp nhất, sau đó đến ruột non và đại tràng. Ở ruột non, xuất độ tăng dần từ gần đến xa; với vò trí thường gặp nhất là tại hồi tràng, tương ứng với sự phong phú nhất của mô lymphô ở đây. Ở đại tràng (9), manh tràng và trực tràng là hai vò trí thường gặp nhất, triệu chứng lâm sàng hoàn toàn không thể phân biệt với carcinôm của đại tràng. Theo Koniaris và cs (13) , vò trí thường gặp ở các nước phương Tây theo thứ tự là dạ dày, ruột non và đại tràng; trong khi các khảo sát ở Trung Đông (Jordan), châu Phi (Nigeria) và Nam Thái Bình Dương (New Guinea) lại cho thấy các vò trí thường gặp lại là ruột non, dạ dày và đại tràng. Nhiều tác giả đều thống nhất các triệu chứng lâm sàng của lymphôm nguyên phát đường tiêu hóa hoàn toàn không đặc hiệu (12,14,15,23) . Trong khảo sát này, Chúng tôi cũng ghi nhận các triệu chứng cơ năng chỉ gợi ý đến chẩn đoán bệnh lý của cơ quan tiêu hóa chứ không đặc hiệu để chẩn đoán lymphôâm đường tiêu hóa (Bảng 2). Về vò trí của bướu, chúng tôi cũng có ghi nhận tương tự như N.V. Hồng (5) , tại Hà nội, ruột non và đại tràng lại là vò trí thường gặp nhất, sau đó mới đến dạ dày (Bảng 3). Ghi nhận này hoàn toàn khác với ghi nhận của các tác giả nước ngoài. Chẩn đoán + Chẩn đoán lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa theo Dawson và cs phải có đủ các tiêu chuẩn sau (9,16) : Khối bướu ở đường tiêu hóa có giải phẫu bệnh xác đònh là lymphôâm. Hạch ngoại vi, gan, lách không to. Không ghi nhận hạch trung thất trên phim x quang hoặc CT ngực. Phết máu ngoại biên và tủy đồ bình thường. Theo Yoon S.S. và cs (23) , phân biệt giữa lymphôm nguyên phát đường tiêu hóa giai đoạn trễ với lymphôm không Hodgkin có biểu hiện thứ phát ở đường tiêu hóa không phải lúc nào cũng dễ dàng. Do vậy nhiều tác giả chấp nhận chẩn đoán lymphôm nguyên phát đường tiêu hóa khi (1) bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng bệnh lý ở đường tiêu hóa và (2) có giải phẫu bệnh xác đònh ở sang thương đường tiêu hóa là lymphôm. + Theo Rosen P.J. (18) , qua x quang và nội soi lymphôâm nguyên phát ở dạ dày có thể bò chẩn đoán nhầm là carcinôm dạ dày; đôi khi về vi thể cũng không thể phân biệt giữa một carcinôm không biệt hóa và một lymphôâm grad cao, phải cần đến chẩn đoán hóa mô miễn dòch để xác đònh. Trong nhiều trường hợp phải cần đến phẫu thuật mổ bụng thám sát để xác đònh chẩn đoán. Paty P.B. (16) cũng có nhận đònh tương tự với lymphôâm nguyên phát ở đại tràng. Theo Crump M. (11) , sinh thiết qua ngã nội soi có thể giúp chẩn đoán bệnh trong đa số các trường hợp lymphôâm ở dạ dày và đại tràng. Tuy nhiên để xác đònh chẩn đoán lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa cần phải làm thêm các xét nghiệm để loại trừ sự hiện diện sang thương ở các vò trí khác như: x quang phổi, chụp CT bụng, phết máu ngoại biên, soi mũi họng, chọc tủy xương sinh thiết, xạ hình xương, . Loại giải phẫu bệnh thường gặp của dạ dày là: lymphôâm loại MALT (mucosa-associated lymphoid tissue), lymphôâm lan tỏa tế bào lớn loại tế bào B; của 167 ruột non là: lymphôâm lan tỏa tế bào lớn loại tế bào B hoặc T, lymphôâm Burkitt; của đại tràng là: lymphôâm lan tỏa tế bào lớn loại tế bào B, lymphôâm loại MALT. Lymphôm nguyên phát đường tiêu hóa thường là lymphôm grad cao (60%) (20) . Lymphôm loại MALT luôn kết hợp với nhiễm H. pylori, lymphôm lan tỏa tế bào lớn loại tế bào B có thể xảy ra sau khi đã có lymphôm loại MALT (khoảng 1/3 trường hợp) (19) . Lymphôm Burkitt là loại lymphôm có diễn tiến rất nhanh, một số trường hợp có liên quan với tình trạng nhiễm virút Epstein-Barr (13) Theo Coit D.G. (10) , chẩn đoán lymphôâm nguyên phát ruột non thường chỉ có được sau khi mổ bụng thám sát và sinh thiết. Theo N.V. Hồng (5) , tại Hà nội, loại giải phẫu bệnh thường gặp nhất là lymphôâm lan tỏa tế bào lớn (WF7) và lymphôâm lan tỏa tế bào nhỏ nhân có khía (WF5). + Có nhiều hệ thống xếp giai đoạn bệnh lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa được đề nghò, gần đây (11, 23) một hội thảo quốc tế năm 1994 đã đề xuất hệ thống xếp giai đoạn sau: Giai đoạn I: Bướu khu trú ở đường tiêu hóa. Giai đoạn II: Bướu đã lan tràn đến các hạch trong ổ bụng. Giai đoạn II 1 : Hạch còn tại vùng (các hạch cạnh dạ dày, cạnh ruột) Giai đoạn II 2 : Hạch lan xa (các hạch mạc treo, cạnh bó mạch chủ bụng) Giai đoạn III: Bướu xâm lấn gây thủng hoặc ăn lan các tạng lân cận. Giai đoạn IV: Bệnh lan tràn đến các cơ quan ngoài hạch khác hoặc đến các hạch phía trên cơ hoành. Trong khảo sát này Tiêu chuẩn chọn bệnh của chúng tôi đã tôn trọng đầy đủ các tiêu chuẩn của Dawson. Trong các trường hợp giai đoạn sớm, hạch chưa bò di căn hoặc hạch có kích thước nhỏ thì việc chẩn đoán lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa khá dễ dàng. Nhưng trong các trường hợp hạch lớn hơn bướu hoặc hạch liên tục với bướu thành một khối thì việc phân đònh rạch ròi giữa lymphôâm nguyên phát và lymphôâm thứ phát thật không thể thực hiện được. Chúng tôi cũng ghi nhận không thể phân biệt một bướu đường tiêu hóa là carcinôm hay lymphôâm khi nội soi. Tuy nhiên nên nghó đến chẩn đoán lymphôâm khi hình ảnh nội soi nghó đến carcinôm mà kết quả sinh thiết chỉ là mô viêm mạn tính, cần làm thêm hóa mô miễn dòch và các xét nghiệm hướng về lymphôâm khác. Siêu âm mặc dù theo y văn không được liệt kê như là một phương tiện chẩn đoán lymphôâm tiêu hóa, nhưng chúng tôi vẫn thấy đó là một xét nghiệm có ích, đặc biệt trong điều kiện thực tế Việt Nam (bệnh thường ở giai đoạn trễ, vừa có sang thương lớn ở đường tiêu hóa vừa có nhiều hạch ổ bụng). Xét nghiệm LDH cho thấy không có giá trò chẩn đoán xác đònh lymphôâm. Không thể phân biệt một bướu đường tiêu hóa là carcinôm hay lymphôâm bằng lâm sàng, có đến 50% trường hợp sau mổ vẫn chẩn đoán là carcinôm dạ dày hoặc carcinôm đại tràng (Bảng 4). Kết quả giải phẫu bệnh hầu hết các trường hợp đều thuộc loại có độ ác tính trung bình và cao theo Working Formulation (Bảng 5). Đặc biệt khác so với các tác giả nước ngoài, không có trường hợp lymphôm dạ dày nào có giải phẫu bệnh là lymphôm loại MALT. 14/18 trường hợp (78%) khi đến điều trò đã có kèm tổn thương hạch vùng hoặc hạch lân cận trong ổ bụng, giai đoạn II theo Ann - Arbor (Bảng 6). Điều trò Do gần như tất cả những lymphôâm biểu hiện ở đường tiêu hóa đều là lymphôâm không Hodgkin (9,16) , nên khi điều trò lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa cũng phải xem xét đến các nguyên tắc chung trong điều trò lymphôâm không Hodgkin. Theo Rosen P.J. (18) , loại giải phẫu bệnh là yếu tố quyết đònh khả năng sống còn của bệnh nhân lymphôâm không Hodgkin. Chỉ đònh điều trò cũng khác nhau tùy theo bệnh có độ ác tính thấp hoặc 168 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 bệnh có độ ác tính trung bình và cao. Các lymphôm có grad trung bình và cao đều cần dùng hóa trò, phác đồ hóa trò CHOP cho đến nay vẫn được chọn là phác đồ chuẩn, các phác đồ phức tạp hơn và nhiều độc tính hơn vẫn không chứng tỏ sự vượt trội hơn (13,18,21) . Các lymphôm có grad thấp không đáp ứng với hóa trò, điều trò với phác đồ CHOP không làm thay đổi tỉ lệ sống còn, tuy nhiên bệnh lại diễn tiến khá chậm (phần lớn bệnh nhân tử vong sau 5-15 năm). Các bệnh nhân lymphôm tế bào B có đáp ứng với Rituximab (một loại kháng thể đơn dòng tác động lên các yếu tố tăng trưởng bướu), trong khi các lymphôm tế bào T thì không (13) . Theo Koniaris L.G. và cs (13) , đối với các trường hợp lymphôm dạ dày grad trung bình và cao giai đoạn sớm, điều trò bao gồm một phương pháp điều trò tại chỗ (phẫu hoặc xạ trò) và hóa trò. Theo một nghiên cứu so sánh giữa phẫu và xạ trò sau đó bổ túc thêm hóa trò, tỉ lệ sống 5 năm không bệnh lân lượt là 84 và 82%. Việc chọn lựa giữa phẫu và xạ trò tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, kích thước bướu và ý muốn của bệnh nhân. Tuy nhiên tác giả đề nghò chọn lựa phẫu trò khi bệnh nhân < 60 tuổi với lý do là để giảm bớt các biến chứng muộn do xạ trò. Các biến chứng này có thể là hẹp niệu quản, viêm ruột, viêm bàng quang, rối loạn chức năng cơ vòng hậu môn, nguy cơ bò một ung thư thứ hai. Tỉ lệ các biến chứng này là 5-10% sau 10 năm khi xạ trò với tổng liều 30 Gy, và nếu bệnh nhân sống thêm được 30 năm thì tỉ lệ biến chứng này có thể ba lần nhiều hơn. Đối với các trường hợp lymphôm ruột non và đại tràng grad trung bình và cao, kết quả không được cao như lymphôm dạ dày. Tỉ lệ sống 5 năm không bệnh khi kết hợp phẫu và hóa trò các trường hợp giai đoạn I và II là 50-70%, nhưng nếu chỉ phẫu hoặc hóa trò thôi thì chỉ là 30-50%. Riêng lymphôm loại Burkitt do bướu phát triển rất nhanh, nên điều trò chủ yếu là hóa trò; phẫu trò có chỉ đònh chỉ khi có biến chứng thủng ruôt hoặc xuất huyết tiêu hóa. Đối với các trường hợp grad thấp, tác giả đề nghò điều trò tại chỗ với phẫu hoặc xạ trò, và bổ túc thêm với Rituximab nếu là lymphôm tế bào B. Theo Coit D.G. (10) , đối với lymphôâm ruột non hóa trò nên được thực hiện sau mổ các bướu có độ ác tính cao, ngay cả khi bướu ở giai đoạn I. Theo Paty P.B. (16) , Đối với lymphôâm đại tràng, cắt đại tràng tận gốc đơn thuần có thể điều trò khỏi với tỉ lệ sống thêm 5 năm 67-87% khi bướu ở giai đoạn I. Thông thường phác đồ điều trò bao gồm: phẫu thuật cắt đại tràng kết hợp với xạ hoặc hóa trò hậu phẫu. Các yếu tố quyết đònh tiên lượng khả năng sống thêm là: giai đoạn bệnh, có thực hiện phẫu thuật cắt đại tràng hay không. Đối với lymphôâm trực tràng, phẫu thuật và tia xạ đều có kết quả tốt như nhau, nhưng tỉ lệ sống thêm sau phẫu thuật đạt 50-60% trong khi tỉ lệ sống thêm sau tia xạ chỉ đạt không tới 20%. Theo Fan C.W. và cs (12) , Phẫu trò vẫn là điều trò cơ bản đối với lymphôm đại-trực tràng ví các lý do: (1) cung cấp chính xác các thông tin có giá trò tiên lượng như giải phẫu bệnh, giai đoạn bệnh; (2) có thể điều trò khỏi bệnh; (3) phòng ngừa các biến chứng xuất huyết, thủng hoặc tắc ruột. Trong khảo sát này Chỉ cóù 3 trường hợp được chẩn đoán xác đònh nhờ nội soi sinh thiết, 83% các trường hợp còn lại phải nhờ phẫu thuật mổ bụng. Phẫu thuật cắt cơ quan mang bướu thực hiện được trong 72% trường hợp. Hóa trò được chỉ đònh trong 100% trường hợp, với phác đồ chọn là CHOP. Không có trường hợp nào dùng xạ trò. Lý do chọn lựa hóa trò sau mổ là do gần 100% các trường hợp đều có giải phẫu bệnh thuộc loại độ ác tính trung bình và cao (Bảng 5). Một trường hợp có giải phẫu bệnh ác tính thấp, tuy nhiên lại có nhiều hạch mạc treo kèm theo nên chỉ đònh dùng hóa trò sau mổ cũng là hợp lý. Độc tính độ 3-4 của hóa trò là 41% (Bảng 7), nhưng không có trường hợp nào bỏ điều trò vì các độc tính này. Thời gian sống còn sau điều trò trung bình là 40 – 58 tháng (Biểu đồ 2). 169 Đề xuất phác đồ điều trò Các cơ sở để đề xuất phác đồ Theo Crump M. (11) , Lymphôâm loại MALT ở dạ dày có thể biến mất sau khi được điều trò diệt vi khuẩn Helicobacter pylori, tuy nhiên phải cần nội soi dạ dày theo dõi sát vì phải nhiều tháng bướu mới biến mất hoàn toàn. Các công trình nghiên cứu cũ cho rằng phẫu thuật cần thực hiện để chẩn đoán xác đònh các lymphôâm đường tiêu hóa, việc cắt bỏ bướu ở giai đoạn còn khu trú giúp cải thiện khả năng sống còn và cũng giúp tránh các biến chứng xảy ra trong quá trình điều trò nội khoa (tắc ruột, xuất huyết, thủng). Tuy nhiên sinh thiết qua ngã nội soi hiện nay có thể chẩn đoán đúng 80-90% các lymphôâm dạ dày, một số công trình cho thấy mức độ phẫu thuật (cắt bướu hoặc chỉ sinh thiết) không ảnh hưởng đến kết quả điều trò lymphôâm dạ dày và không ghi nhận trường hợp nào thủng dạ dày hoặc xuất huyết tiêu hóa nặng. Do vậy trong trường hợp nội soi sinh thiết dạ dày chẩn đoán lymphôâm, có thể tiến hành điều trò hóa chất hoặc hoá chất ít chu kỳ kết hợp với xạ trò tuỳ theo giai đoạn bệnh lan tràn hoặc còn khu trú. Đối với lymphôâm ruột non, vai trò của phẫu thuật ít bò tranh cãi hơn. Vì phần lớn bệnh nhân lymphôâm ruột non nhập viện vơí triệu chứng bán tắc ruột hoặc thủng nên nhiều trường hợp chỉ chẩn đoán xác đònh bệnh lúc mổ bụng. Các bệnh nhân được cắt bướu ở giai đoạn bệnh còn khu trú có tiên lượng tốt hơn nếu còn để lại bướu. Tỉ lệ thủng ruột non trong quá trình hóa trò lymphôâm ruột non cao hơn so với lymphôâm dạ dày và lymphôâm đại tràng (5-15%). Theo Willich N.A. và cs (22) , Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Đức, thực hiện từ 10/1992 đến 11/1996, đối với lymphôm dạ dày so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân được điều trò vớp phẫu thuật và sau đó bổ túc bằng xạ hoặc hóa trò (tùy theo giải phẫu bệnh thuộc nhóm grad thấp hoặc cao) với nhóm bệnh nhân điều trò bằng xạ và hóa trò ngay từ đầu. Kết quả cho thất thời gian sống thêm 3 và 5 năm của hai nhóm không có sự khác biệt. Biến chứng xuất huyết tiêu hóa ở nhóm không phẫu thuật chỉ có 1 trường hợp (0,8%), tác dụng phụ của hóa chất mữc độ III và IV không nhiều (0,8 – 2,7%). Theo Koniaris L.G. và cs (13) , Phác đồ hóa trò CHOP cho đến nay vẫn được chọn là phác đồ chuẩn cho các lymphôm grad trung bình và cao, các phác đồ phức tạp hơn và nhiều độc tính hơn vẫn không chứng tỏ sự vượt trội hơn. Phác đồ điều trò đề xuất + Nếu có kết quả giải phẫu bệnh qua nội soi tiêu hóa là lymphôm grad trung bình hoặc cao, hóa trò sẽ là chọn lựa đầu tiên. + Nếu không có giải phẫu bệnh, phẫu thuật mổ bụng để chẩn đoán và cắt cơ quan mang bướu (nếu có thể được) trước, sau đó bổ túc bằng hoá trò. + Phác đồ hoá trò sử dụng là CHOP. KẾT LUẬN Sau khi khảo sát 18 trường hợp lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa điều trò tại Bệnh viện Ung Bướu TpHCM từ 1999-2000, chúng tôi ghi nhận: Về chẩn đoán Các triệu chứng lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường không thể phân biệt được lymphôâm hoặc carcinôm của đường tiêu hóa, thường phải cần đến phẫu thuật mổ bụng sinh thiết để chẩn đoán xác đònh. Vò trí thường gặp theo thứ tự là: ruột non, đại tràng và dạ dày. Kết quả giải phẫu bệnh hầu hết các trường hợp đều thuộc loại có độ ác tính trung bình và cao. Tiêu chuẩn chẩn đoán lymphôâm nguyên phát đường tiêu hóa: + Có bướu ở đường tiêu hóa với giải phẫu bệnh xác đònh là limphôm. + Không có sự hiện diện limphôm ở các vò trí khác như: hạch ngoại biên, hạch trung thất, gan lách, tủy xương và máu ngoại vi. Tuy nhiên khi hạch lớn hơn bướu hoặc hạch liên tục với bướu thành một khối thì việc phân đònh rạch ròi giữa limphôm nguyên phát và limphôm thứ phát 170 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 thật không thể thực hiện được. 10 Coit D.G.: Cancer of the Small Intestine. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A., 1997, 5 th edition, J.B.Lippincott Company: 1137-1139. Về điều trò Phẫu thuật đươc dùng để chẩn đoán xác đònh (83% trường hợp), và để điều trò nếu còn có thể cắt bướu được (72% trường hợp). 11 Crump M., Gospodarowicz M., Shepherd F.A.: Lymphoma of the Gatrointestinal Tract. Seminars in Oncology, Vol 26, No 3 (June), 1999: 324 – 337. (x) Koniaris L.G. et al: Management of Gastrointestinal Lymphoma. J Am Coll Surg. (2003) July, 197 (1): 127 – 142. Hóa trò được chỉ đònh trong 100% trường hợp, với phác đồ chọn là CHOP. 12 Fan C.W. et al: Primary Colorectal Lymphoma. Dis Colon Rectum (2000) 43: 1277 – 1282. TÀI LIỆU THAM KHẢO 13 Koniaris L.G. et al: Management of Gastrointestinal Lymphoma. J Am Coll Surg (2003) 197 (1): 127 – 142. 1 Phạm Xuân Dũng, Trần Chánh Khương, Ngô Thò Thanh Thủy: Lymphôâm ở trẻ em: dòch tễ học, chẩn đoán và điều trò. Tạp chí Y học TPHCM, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, phụ bản số 4, tập 4, tr. 407- 415, 12/2000. 14 Maisey N. et al: Chemotherapy for Primary Gastric Lymphoma: Does In-patient Observatio Prevent Complications ?. Clinical Oncology (2004) 16: 48 – 52. 15 Pandey M. et al: Malignanl Lymphoma of the Gastrointestinal Tract. European Journal of Surgical Oncology (1999) 25: 164 – 167. 2 Phạm Xuân Dũng, Trần Thò Phương Thảo, Nguyễn Chấn Hùng: Lymphôâm không Hodgkin ở người lớn: lâm sàng, giải phẫu bệnh và điều trò. Tạp chí Y học TPHCM, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, phụ bản số 4, tập 3, tr. 426-435, 12/1999. 16 Paty P.B., Sigurdson E.R.: Lymphoma. In: Cohen A.M., Winawer S.J. (eds). Cancer of the Colon, Rectum and Anus. New York, McGraw-Hill, 1995: 991-995. 17 Rooney N., Dogan A.: Gastrointestinal Lymphoma. Current Diagnostic Pathology (2004) 10: 69 – 78. 3 Phạm Xuân Dũng, Lưu Hùng Vũ, Cung Thò Tuyết Anh, Nguyễn Chấn Hùng: Lymphôâm Hodgkin ở người lớn: dòch tễ học, chẩn đoán, điều trò. Tạp chí Y học TPHCM, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, phụ bản số 4, tập 4, tr. 395-401, 12/2000. 18 Rosen P.J.: Hodgkin’s Disease and Malignant Lymphoma. In: Casciato D.A., Lowitz B.B. Manual of Clinical Oncology, 1995, 3 rd edition. Little, Brown and Company: 363-382. 4 Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Tuyết Mai, Lê Thanh Đức: Các yếu tố tiên lượng trong điều trò hóa chất u lymphôâm ác tính không Hodgkin. Tạp chí Thông tin Y Dược, chuyên đề ung thư 8/2000, tr. 271-279. 19 Ruskoné - Fourmestraux A. et al: Les Lymphomes Gastriques du MALT. La Revue de Médecine Interne (2004) 25: 573 – 581. 20 Ruskoné - Fourmestraux A., Rambaud J.C.: Gastrointestinal Lymphoma: Prevention and treatment of Early Lesions. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology (2001) 15 (2): 337 – 354. 5 Nguyễn Văn Hồng, Lê Đình Hoè, Lê Đình Roanh: Nghiên cứu mô bệnh học u lymphôâm ác tính không Hodgkin tiên phát ở đường tiêu hóa. Tạp chí Thông tin Y Dược, chuyên đề ung thư 8/2000, tr. 284-287. 21 Vose J.M.: Current Approaches to the Management of Non-Hodgkin’s Lymphoma. Seminars in Oncology, Vol 25, No 4 (August), 1998: 483 – 491. 6 Nguyễn Chấn Hùng và cs: Kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TPHCM năm 1997. Tạp chí Y học TPHCM, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, phụ bản số 3, tập 2, tr. 11-19, 12/1998. 22 Willich N.A. et al: Operative and Conservative Management of Primary Gastric Lymphoma: Interim Results of a German Multicenter Study. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. (2000) 46 (4): 895 – 901. 7 Lê Văn Thảo, Trần Đăng Khoa, Hoàng Xuân Kháng, Nguyễn Ngọc Kha: Thông báo nhân một trường hợp Hodgkin biểu hiện tại dạ dày. Tạp chí Y học Việt Nam, 158, tr 212-213, 1991. 23 Yoon S.S. et al: The Diminishing Role or Surgery in the Treatment of Gastric Lymphoma. Ann Surg (2004) 240: 28 – 37 8 Trònh Toàn Thắng, Phan Bích Liên và cs: Tình hình chẩn đoán và điều trò ung thư hạch tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học TPHCM, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, phụ bản số 4, tập 4, tr. 402-406, 12/2000. 9 Cohen A.M., Minsky B. D., Schilsky R.L.: Cancer of the Colon. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A., 1997, 5 th edition, J.B.Lippincott Company: 1185. 171 . LYMPHÔÂM NGUYÊN PHÁT ĐƯỜNG TIÊU HÓA: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Phạm Hùng Cường*, Phạm Xuân Dũng*, Lê Tấn Đạt** TÓM TẮT Sau khi khảo sát 18 trường hợp lymphôâm nguyên. thuộc loại có độ ác tính trung bình và cao. Tiêu chuẩn chẩn đoán limphôm nguyên phát đường tiêu hóa: + Có bướu ở đường tiêu hóa với giải phẫu bệnh xác đònh