Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả thông tiểu ngắt quãng sạch điều trị bàng quang thần kinh ở bệnh nhân sau phẫu thuật tủy màng tủy TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN DUY VIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ KẾT QUẢ THÔNG TIỂU NGẮT QUÃNG SẠCH ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TỦY - MÀNG TỦY Chuyên ngành Mã số : Ngoại Tiết niệu : 62720126 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HỒN THÀNH TẠI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN THANH LIÊM Phản biện 1: PGS.TS LÊ ĐÌNH KHÁNH Phản biện 2: PGS.TS LÊ ANH TUẤN Phản biện 3: PGS.TS HOÀNG LONG Luận án bảo vệ trước hội đồng chấm luận án Tiến sĩ cấp trường tổ chức Trường Đại học Y Hà Nội Thời gian tổ chức: ….giờ…….ngày……tháng… năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Bàng quang thần kinh hay rối loạn chức bàng quang thần kinh tượng rối loạn chức hệ tiết niệu tổn thương bệnh lý thần kinh Dị tật nứt đốt sống b m sinh nguy n nh n thường gặp g y bàng quang thần kinh tr em với tỷ lệ khoảng 0,3- 4,5/1000 tr sơ sinh sống tr n giới Nhiễm khu n đường tiết niệu tái diễn rỉ tiểu nước tiểu tồn dư triệu chứng l m sàng thường gặp bệnh nh n bàng quang thần kinh Vi m thận - bể thận g y tổn thương đơn vị cầu thận s o thận d n tới suy thận bệnh nh n bàng quang thần kinh dị tật nứt đốt sống b m sinh biến chứng nghi m trọng li n quan đến t vong bệnh nh n có khoảng 20% bệnh nh n t vong suy thận năm đầu ti n Tỷ lệ tổn thương thận gần 100% bệnh nh n có rối loạn bất đồng vận bàng quang thắt niệu đạo khơng có phác đồ điều trị phù hợp Các biệu l m sàng tổn thương chức thận bệnh nh n bàng quang thần kinh dị tật nứt đốt sống b m sinh li n quan đến đặc điểm rối loạn chức bàng quang Thông tiểu ngắt quãng ứng dụng lần đầu ti n vào năm 1972 ngày thông tiểu ngắt quãng và/hoặc kết hợp thuốc kháng giao cảm lựa chọn điều trị đầu ti n sau sinh bệnh nh n bàng quang thần kinh dị tật nứt đốt sống b m sinh cho kết tốt số nghi n cứu thấy tỷ lệ hết rỉ tiểu khoảng 41 78 0%; tỷ lệ cải thiện tình trạng trào ngược bàng quang - niệu quản t 30 50% - năm đầu cải thiện tình trạng giãn bể thận niệu - niệu quản khoảng 10- 25% trường hợp tỷ lệ mổ tăng dung t ch sau khoảng 13,2 - 25,9% Tại Việt Nam thông tiểu ngắt quãng tiến hành khoảng 10 năm b n cạnh thăm dị đo áp lực bàng quang tr nhỏ tiến hành số t sở y tế Kết điều trị hạn chế t báo cáo Tr n sở ch ng tơi tiến hành đề tài nhằm hai mục ti u: 1.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bàng quang bệnh nhân thần kinh sau phẫu thuật tủy - màng tủy Đánh giá kết thông tiểu ngắt quãng sau phẫu thuật tủy màng tủy bệnh viện nhi Trung ương * Những đóng góp mặt khoa học: - Nghi n cứu đầu ti n Việt nam vào kết đo áp lực bàng quang đưa định CIC; CIC kết hợp thuốc kháng giao cảm định mổ bệnh nh n bàng quang thần kinh sau ph u thuật DTNĐS b m sinh - Chỉ định ph u thuật tăng dung t ch bàng quang khi: giảm độ co giãn bàng quang áp lực bàng quang ≥ 30 cmH2O, thể t ch bàng quang so với tuổi ≤ 70% có giãn đài BT - NQ trào ngược BQ - NQ tổn thương s o thận tr n xạ hình điều trị nội khoa thất bại * Giá trị thực tiễn đề tài - Nghi n cứu gi p giảm tỷ lệ nhiễm khu n đường tiết niệu tái diễn giảm tỷ lệ rỉ tiểu bảo tồn chức thận giảm tỷ lệ phải can thiệp ngoại khoa - T kết điều trị nghi n cứu gi p bệnh nh n tái hòa nhập xã hội độc lập trưởng thành * Cấu trúc luận án Luận án có 124 trang: đặt vấn đề trang; tổng quan tài liệu 38 trang; đối tượng phương pháp nghi n cứu 20 trang; kết nghi n cứu 27 trang; bàn luận 34 trang; kết luận trang; kiến nghị trang; 46 bảng 11 biểu đồ; 28 hình; có 154 tài liệu tham khảo tiếng Việt tiếng Anh Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu hệ ti t niệu dƣới sinh l tiểu tiện 1.1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu 1.1.1.1 Bàng quang Bàng quang có cấu tr c bào gồm phần vòm phần đáy ni m mạc sơi trơn xung quanh tổ chức mô li n kết giàu collagen có chức chứa nước tiểu xuất nước tiểu làm bàng quang 1.1.1.2 Cơ thắt niệu đạo hay cổ bàng quang Cơ thắt niệu đạo thắt thụ động trơn bao quanh lớp v n b n Đặc điểm v n co bóp nhanh mạnh chức thắt trì t nh tự chủ 1.1.1.3 Cơ thắt niệu đạo Cơ thắt niệu niệu đạo thắt chủ động có cấu tr c sợi v n Có chức tham gia vào chế tự chủ pha xuất nước tiểu kiểm soát tự chủ 1.1.2 Chi phối thần kinh 1.1.2.1 Thần kinh trung ương Trung t m điều hòa tiểu tiện vỏ não vùng trán vùng não giữa, vùng vỏ (ch t ám quanh c ng não) có chức ức chế trung t m điều hòa tiểu tiện cầu não có chức k ch th ch thắt niệu đạo ngồi Chức cho phép kiểm sốt tự chủ trình tiểu thời gian nơi th ch hợp cho trình tiểu tiện Trung t m điều hịa tiểu tiện cầu não có chức điều hợp tác cho trình tiểu tiện 1.1.2.2 Thần kinh giao cảm Thần kinh giao cảm xuất phát t đoạn tủy sống ngực 10 - tủy sống thắt lưng Chất d n truyền thần kinh noradrenalin, có chức giãn bàng quang co trơn niệu đạo 1.1.2.3 Thần kinh đ i giao cảm Thần kinh đối giao cảm xuất phát t đoạn tủy sống 2, Chất d n truyền thần kinh acetycholin Có tác dụng co bàng quang mở thắt niệu đạo 1.1.2.4 Thần kinh sinh dục Thần kinh sinh dục xuất phất t đoạn tủy sống 2, Chất d n truyền thần kinh acetylcholine có tác dụng co v n niệu đạo 1.2 Nguyên nhân phân loại bàng quang thần kinh 1.2.1 Nguyên nhân bàng quang thần kinh 1.2.1.1 Dị tật nứt đ t s ng bẩm sinh - Dị tật nứt đốt sống b m sinh tình trạng bất thường ống sống xương sống Đ y nguy n nh n phổ biến g y BQTK tr em Tỷ lệ DTNĐS b m sinh khoảng - 4,5/1000 tr sơ sinh sống tr n giới - Thoát vị tủy - màng tủy: DTNĐS b m sinh hay gặp chiếm 95% loại DTNĐS b m sinh Hầu tất thành phần cột sống bị tổn thương thường gặp cột sống thắt lưng thắt lưng - Ph n loại dị tật nứt đốt sống b m sinh: dựa vào nội dung bao thoát vị chứa mơ thần kinh màng não dịch não tủy tổ chức mỡ thoát vị qua khe cung đốt sống bị hở: thoát vị màng não thoát vị tủy - màng tủy, thoát vị mỡ - tủy màng tủy 1.2.1.2 Nguyên nhân khác: hội chứng tủy bám thấp thiểu sản xương không hậu môn nguy n nh n khác 1.2.2 Phân loại bàng quang thần kinh 1.2.2.1 Phân loại bàng quang thần kinh theo va Gool Ph n loại BQTK bệnh nh n DTNĐS b m sinh theo van Gool ph n loại đơn giản ứng dụng thực hành l m sàng dựa vào kết niệu động học Cơ bàng quang thắt niệu đạo ph n loại giảm hoạt động tăng hoạt động 1.2.2.2 Phân loại bàng quang thần kinh theo Wei - Khơng có khả chứa nƣớc tiểu: BQTK tăng hoạt động, giảm độ co giãn bàng quang, thắt niệu đạo giảm hoạt động -Khơng có khả xuất nƣớc tiểu: BQTK giảm hoạt động, khơng có co bàng quang, rối loạn bất đồng vận bàng quang -cơ thắt niệu đạo 1.2.2.3 Phân loại bàng quang thần kinh theo ICS - BQTK tăng hoạt động (pha chứa nước tiểu) - BQTK giảm hoạt động (pha xuất nước tiểu) - Cơ thắt niệu đạo tăng hoạt động - Cơ thắt niệu đạo giảm hoạt động 1.3 Cơ ch bệnh sinh hậu bàng quang thần kinh 1.3.1 Cơ chế sinh lý bệnh 1.3.1.1 Tổn thương phía trung tâm điều hịa tiểu tiện cầu não - Sau chấn thương g y tổn thương não vi m não bại não u não - Tổn thương ph a tr n trung t m điều hòa tiểu tiện cầu não không g y ức chế co bàng quang Như tổn thương trung t m ức chế co bàng quang vỏ não vỏ xuất triệu chứng l m sàng BQTK tăng hoạt động - Kết đo áp lực bàng quang: BQTK tăng hoạt động có đồng vận bàng quang - thắt niệu đạo 1.3.1.2 Tổn thương tủy s ng - Chấn thương tủy sống dị tật cột sống b m sinh - Tổn thương tủy sống trung t m điều hòa tiểu tiện cầu não tủy g y rối loạn bất đồng vận bàng quang - thắt niệu đạo Nếu tổn thương tủy sống ph a tr n tủy sống ngực 10 (ph a trến hệ thần kinh giao cảm) xuất BQTK tăng hoạt động thể t ch bàng quang giảm - Kết đo áp lực bàng quang: BQTK tăng hoạt động bất đồng vận bàng quang - thắt niệu đạo 1.3.1.3 Tổn thương tủy - Nếu tổn thương thần kinh đối giao cảm (có chức co bàng quang) xuất bàng quang yếu Thần kinh sinh dục khơng tổn thương thắt niệu đạo ngồi co lại - Tổn thương thần kinh sinh dục xuất thắt niệu đạo yếu Trong bàng quang không bị ức chế bàng quang co lại - Tổn thương trung t m điều hòa tiểu tiện tủy g y BQTK giảm hoạt động hay gọi tổn thương tế bào thần kinh vận động tổn thương thần kinh ngoại vi - Kết đo áp lực bàng quang: BQTK giảm hoạt động 1.3.2 Hậu bàng quang thần kinh 1.3.2.1 Trào ngược bàng quang - niệu quản Trào ngược BQ - NQ yếu tố li n quan đến vi m thận bể thận giãn bể thận niệu quản (BT - NQ) s o thận Có khoảng 70% trường hợp trào ngược BQ - NQ bệnh nh n BQTK có tổn thương hệ tiết niệu tr n Tỷ lệ trào ngược BQ - NQ bệnh nh n sơ sinh có DTNĐS b m sinh khoảng 5% tăng l n khoảng 60% bệnh nh n tuổi không điều trị điều trị không phù hợp.Trào ngược BQ - NQ thường gặp bệnh nh n BQTK có giảm độ co giãn bàng quang BQTK tăng hoạt động rối loạn bất đồng vận bàng quang - thắt niệu đạo ALBQ cao Như vậy, theo dõi quản lý cần đảm bảo trì ALBQ th p * Theo dõi trào ngược BQ - NQ: Chụp niệu đạo - bàng quang tiến hành t thời kỳ sơ sinh để phát có hay khơng có tượng trào ngược BQ - NQ + Nếu bệnh nh n xuất trào ngược BQ - NQ kết đo ALBQ thấy ALBQ cao bệnh nh n hướng d n CIC kết hợp thuốc đối giao cảm + Với bệnh nh n không trào ngược BQ - NQ ALBQ thấp có nhiều lựa chọn theo dõi bệnh nh n si u m hệ tiết niệu sau tháng + Nếu bệnh nh n giãn đài BT - NQ kết đo ALBQ thấy ALBQ tăng cần can thi p để trì ALBQ thấp Bệnh nh n hướng d n CIC kết hợp thuốc đối giao cảm 1.3.2.2 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Chẩn đoán nhiễm khuẩn đƣờng ti t niệu: triệu chứng l m sàng cấy nước tiểu Điều trị nhiễm khuẩn đƣờng ti t niệu: dựa vào kết cấy nước tiểu kháng sinh đồ 1.3.2.3 Viêm thận - bể thận, suy thận Vi m thận - bể thận nguy n nh n trực tiếp g y tổn thương nhu mơ thận hình thành s o thận d n tới giảm chức thận suy thận Có yếu tố nguy ch nh d n tới vi m thận - bể thận bệnh nh n BQTK Thứ NKĐTN tái diễn g y ảnh hưởng tới chế ngăn trào ngược BQ - NQ d n tới tượng trào ngược BQ - NQ nước tiểu nhiễm khu n g y vi m thận bể thận Thứ hai xuất tắc đường tiểu rối loạn bất đồng vận bàng quang thắt niệu đạo nước tiểu tồn dư tăng ALBQ có nguy trào ngược BQ - NQ nước tiểu nhiễm khu n g y vi m thận - bể thận 1.4 Chẩn đoán bàng quang thần kinh 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng 1.4.1.1 Tiền sử bệnh tật: Tiền s : dị tật nứt đốt sống b m sinh 1.4.1.2 Triệu chứng tiết niệu Triệu chứng đại tiện: 1.4.1.3 Khám lâm sàng: 1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 1.4.2.1 Chụp cộng hưởng từ cột s ng: mô tả ph n loại tổn thương 1.4.2.2 Siêu âm hệ tiết niệu: mơ tả tình tràng bể thận - niệu quản 1.4.2.3 Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng: ph n độ trào ngược 1.4.2.4 Chụp hình thận: xác định tổn thương s o thận 1.4.2.5 Phương pháp nghiên cứu niệu động học Niệu động học (urodynamics study) nghi n cứu chức rối loạn chức hệ tiết niệu Đo áp lực bàng quang s dụng phổ biến tr n l m sàng gi p ch n đoán ph n loại rối loạn chức bàng quang thần kinh để đưa phác đồ điều trị phù hợp 1.5.1 Điều trị nội khoa 1.5.1.1 Các phương pháp làm bàng quang - Ép thành bụng - Gắng sức ép thành bụng 1.5.1.2 Thông tiểu ngắt quãng Thông tiểu ngắt quãng (clean intermittent catheterization (CIC)) Jack Lapides nhà sản khoa người Mỹ mô tả kỹ thuật thông tiểu ngắt quãng năm 1972 dùng cho bệnh nh n chấn thương cột sống Sau CIC chấp nhận rộng rãi bệnh nh n BQTK Tần suất đặt CIC tùy thuộc vào số yếu tố: thể t ch nước uống hàng ngày TTBQ ALBQ 1.5.1.3 Thu c đ i giao cảm Thuốc đối giao cảm thuốc oxybutynin 5mg s dụng phổ biến thực hành l m sàng có nhiều th nghiệm l m sàng cho kết an toàn hiệu sơ sinh tr nhỏ thuốc có tác dụng tăng TTBQ giảm áp lực co bàng quang Liều dùng: - mg/kg/ 1lần lần/ ngày Chỉ định: BQTK tăng hoat động, BQTK giảm độ CGBQ 1.5.2 Điều trị ngoại khoa Mục đích: tăng DTBQ nhằm cải thiện CNBQ: tăng TTBQ cải thiện độ CGBQ trì ALBQ thấp cố gắng bảo tồn chức thận đảm bảo bệnh nh n kiểm sốt nước tiểu 1.5.2.1 Chỉ định Dựa vào đặc điểm l m sàng kết đo ALBQ: - Khơng có chống định tuổi mổ - Các phương pháp điều trị khác khơng có kết - ALBQ cao, TTBQ nhỏ giảm độ CGBQ - Trào ngược BQ - NQ, giãn BT - NQ 1.5.2.2 Kỹ thuật mổ tăng dung tích bàng quang quai hồi tràng Mổ tăng DTBQ quai hồi tràng lần đầu ti n thực vào kỷ 19 đ y kỹ thuật phổ biến ứng dụng ngày Nó trở thành phần phác đồ điều trị quản lý bệnh nh n BQTK 1.5.2.3 Các phương pháp mổ tăng dung tích bàng quang khác - Tăng DTBQ cách mở bàng quang tăng DTBQ quai đại tràng, tăng DTBQ dày tăng DTBQ niệu quản giãn 1.5.2.4 Phẫu thuật Mitrofanoff Một số bệnh nh n có khó khăn đặt CIC qua đường niệu đạo mà cần mổ tăng DTBQ ph u thuật tạo đường hầm thông bàng quang thành bụng trước Ph u thuật Mitrofanoff s dụng phổ biến cho trường hợp Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiện cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Gồm có 62 bệnh nh n bàng quang thần kinh sau ph u thuật dị tật nứt đốt sống b m sinh Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn t 01/2013 đến 31/03/2019 Tất bệnh nh n hướng d n thông tiểu ngắt quãng theo đường niệu đạo Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân bàng quang thần kinh: - Theo định nghĩa tác giả Ginsberg (2013) bàng quang thần kinh tượng rối loạn chức hệ tiết niệu - Bệnh nh n có biểu l m sàng rối loạn chức tiểu tiện rỉ nước tiểu rỉ tiểu li n tục rỉ tiểu áp lực tồn dư nước nước tiểu - Bệnh nh n sau ph u thuật DTNĐS b m sinh chụp lại phim cộng hưởng t cột sống để mổ tả tổn thương 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nh n BQTK mà nguy n nh n DTNĐS b m sinh Bệnh nh n BQTK không nguy n nh n thần kinh BQTK chấn thương tuỷ - Những bệnh nh n BQTK DTNĐS b m sinh mà trước can thiệp vào hệ tiết niệu để điều trị d n lưu niệu quản da mở thông bàng quang da chưa hướng d n thơng tiểu ngắt qng trước 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu Đề tài thược theo phương pháp tiến cứu can thiệp đánh giá trước sau can thiệp 2.3 Thi t k nghiên cứu 2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu Đề tài tiến hành lấy cỡ m u thuận tiện bao gồm tất bệnh nhân BQTK ch n đoán quản l /điều trị t 01/2013 đến 31/03/2019 2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.3.2.1 Tuyển chọn đánh giá bệnh nhân trước can thiệp: - Hỏi bệnh khám l m sàng - Chụp cộng hưởng t cột sống sau mổ xác định: vi tr ph n loại tổn thương - Si u m hệ tiết niệu đánh giá tình trạng giãn BT - NQ: tr n si u m có giãn niệu quản bể thận b n hay b n Si u m lại sau - 12 tháng - Chụp niệu đạo - bàng quang ph n loại mức độ trào ngược BQ - NQ, phân độ theo ph n loại quốc tế độ (I - V) Chụp niệu đạo - bàng quang lại sau - 12 tháng - Chụp xạ hình thận xác định chức thận tổn thương s o thận Chụp xạ hình thận lần trước CIC - Cấy nước tiểu xác định tình trạng nhiễm khu n đường tiết niệu đặc điểm vi khu n Cấy nước tiểu làm lại sau - 12 tháng - Xét công thức máu hóa sinh máu * Hƣớng dẫn CIC * Đo áp lực bàng quang k t đo áp lực bàng quang: - TTBQ t nh theo tuổi = 30x tuổi(năm) + 30 (ml) bệnh nh n ≤ 12 tuổi; TTBQ t nh theo tuổi t 390 ml bệnh nh n >12 tuổi - TTBQ thể t ch dịch truyền thời điểm kết th c (ml) - TTBQ so tuổi = TTBQ / TTBQ t nh theo tuổi (%) - TTBQ so tuổi < 65% TTBQ nhỏ TTBQ so tuổi ≥ 65% - TTBQ bình thường TTBQ ≥ 80% - Độ CGBQ bình thường kết th c mà ALBQ < 20 cmH2O - Giảm độ CGBQ kết th c mà ALBQ ≥ 20 cmH2O - ALBQ giá trị ghi thời điểm kết th c - ALBQ < 30 cmH2O ALBQ ≥ 30 cmH2O - ALBQ bình thường ALBQ < 20 cmH2O * Dựa vào kết đo ALBQ đưa phác đồ điều trị: - Chỉ định CIC đơn n u: + Độ CGBQ bình thường + ALBQ bình thường + TTBQ bình thường 11 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 3.1.1.1 Đặc điểm giới Trong tổng số 62 bệnh nhân bàng quang thần kinh sau ph u thuật DTNĐS b m sinh có 27 trường hợp tr nam chiếm 43 5% 35 trường hợp tr nữ chiếm 56,5% - Tỷ lệ hướng d n CIC sớm trước tuổi 19,3% ; nhóm tuổi tuổi chiếm tỷ lệ cao 46,8% - Tuổi trung bình hướng d n CIC 3,2 ± 2,8 tuổi (0,3 - 11,5 tuổi) - Thời gian theo dõi trung bình 39 ± 15,1 tháng (24 - 65 tháng) - 11 bệnh nhân tuổi dùng thuốc kháng giao cảm chiếm 11,7% 3.1.1.3 Tỷ lệ mổ đặt van não th t ổ bụng - Tỷ lệ chấn đoán NUT mổ đặt van NT - OB 12,9% 3.1.1.5 Vị trí phân loại dị tật nứt đ t s ng bẩm sinh - Tổn thương thắt lưng chiếm 17,7%, thắt lưng 22 6% cụt 59,7% - 72,6% bệnh nhân thoát vị tủy màng tủy 27 4% trường hợp thoát vị mỡ tủy màng tủy 27,4% 3.1.1.6 Triệu chứng tiết niệu - Tất bệnh nh n xuất rỉ nước tiểu, 61,3% biểu NKĐTN - Tỷ lệ NKĐTN có sốt 71 1% - Vi khu n thường gặp E.coli chiếm 61 0% 3.1.1.7 Triệu chứng đại tiện Có 74 2% trường hợp táo bón, 11,3% bệnh nhân có són phân 1,6% bệnh nhân có biểu viêm ruột 3.1.1.8 Chức vận động Có 87,1% bệnh nhận có chức vận động bình thường, 11,3% trường hợp s dụng giầy chỉnh hình hỗ trợ 1,6% bệnh phải s dụng xe lăn 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.2.2 Siêu âm hệ tiết niệu Bảng 3.4 Tỷ lệ giãn BT-NQ trước CIC Tuổi ≤1 1-3 >3 Tổng Siêu âm hệ ti t niệu Giãn BT-NQ Không giãn BT-NQ (3,2%) 10 (16,1%) (9,7%) 23 (37,1%) 12 (19,4%) (14,5%) 20 (32,3%) 42 (67,7%) p = 0,011 Tổng 12 (19,3%) 29 (46,8%) 21 (33,9%) 62 (100,0%) 12 Nhận ét: Tỷ lệ giãn BT-NQ 32 3% nhóm lớn tuổi chiếm tỷ lệ cao 19 4% thấp nhóm tuổi 2% Tỷ lệ giãn BT-NQ khác biệt nhóm tuổi có ý nghĩa thống k - Tuổi trung bình nhóm giãn BT-NQ 4,6 ± tuổi lớn tuổi trung bình nhóm khơng giãn BT-NQ 2,5 ± tuổi với p= 0,005 - Giãn BT-NQ li n quan đến tình trạng NKĐTN có ý nghĩa thống k p= 0,001 3.1.2.3 Chụp niệu đạo - bàng quang ngược dòng Bảng 3.6 Tỷ lệ trào ngược BQ-NQ trước CIC Chụp niệu đạo - bàng quang Tổng Tuổi Trào ngƣợc Không trào ngƣợc BQ-NQ BQ-NQ (8,1%) (11,3%) 12 (19,3%) ≤1 -3 11 (17,7%) 18 (29,0%) 29 (46,8%) 13 (21,0%) (12,9%) 21 (33,9%) >3 62 (100,0%) Tổng 29 (46,8%) 33 (53,2%) p = 0,227 Nhận ét: Tỷ lệ trào ngược BQ - NQ 46 8% nhóm lớn tuổi chiếm tỷ lệ cao 21 9% thấp nhóm ≤ tuổi 8,1% Khơng có khác biệt tỷ lệ trào ngược BQ-NQ nhóm tuổi - Tuổi trung bình nhóm trào ngược BQ-NQ 3,7 ± tuổi lớn so với nhóm khơng trào ngược BQ-NQ 2,7 ± tuổi với p= 0,166 > 0,05 - Trào ngược BQ-NQ li n quan đến tình trạng NKĐTN với p = 0,001 - Trào ngược BQ-NQ có li n quan đến giãn BT-NQ với p = 0,011 3.1.2.4 Chức bàng quang m i liên quan với hệ tiết niệu Bảng 3.12 Kết đo áp lực bàng quang Chức bàng quang n Tỷ lệ (%) Độ CGBQ Bình thường 36 58,1 Giảm 26 41,9 ALBQ < 30 cmH2O 48 77,4 ≥ 30 cmH2O 14 22,6 TTBQ ≥ 65% 54 87,1 < 65% 12,9 Nhận ét: 12 9% bệnh nh n có TTBQ so tuổi < 65% 41 9% bệnh nh n giảm độ CGBQ 22 6% trường hợp có ALBQ ≥ 30 cmH2O - Giảm CGBQ TTBQ so tuổi < 65% ALBQ ≥ 30 cmH2O liên quan đến tình trạng giãn BT-NQ trào ngược BQ-NQ 13 3.1.2.5 Tổn thương thận hình thận yếu t nguy gây tổn thương thận Bảng 3.15 Tổn thương sẹo thận xạ hình thận Xạ hình thận Tuổi Tổng Sẹo thận Không sẹo thận ≤1 (1,6%) 11 (17,7%) 12 (19,3%) 1-3 (8,1%) 24 (38,7%) 29 (46,8%) 12 (19,4%) (14,5%) 21 (33,9%) >3 Tổng 18 (29,0%) 44 (71,0%) 62 (100,0%) p = 0,002 Nhận xét: Tỷ lệ tổn thương s o thận xạ hình thận 29 0% tổn thương thận chiếm tỷ lệ cao nhóm tuổi với tỷ lệ 19,4%, thấp nhóm tuổi 1,6% Tỷ lệ tổn thương thận khác biệt nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê Trong nhóm tổn thương thận đa số tổn thương bên thận chiếm 21,0%, s o thận trái 3,2% s o thận phải 4,8% - Tuổi trung bình nhóm tổn thương thận tuổi lớn nhóm không tổn thương thận 2 tuổi khác biệt có ý nghĩa thống k với p = 0,001 - Giảm CGBQ TTBQ so tuổi < 65% ALBQ ≥ 30 cmH2O, NKDTN, trào ngược BQ-NQ li n quan đến tổn thương s o thận có ý nghĩa thống k * Suy thận mạn: - Có 3/62 (4 8%) bệnh nh n có biểu suy thận mạn Cả bệnh nh n có tổn thương thận b n trào ngược BQ-NQ b n độ V TTBQ nhỏ 60% so với lứa tuổi giảm độ CGBQ ALBQ cao 3.2 K t điều trị thông tiểu ngắt quãng 3.2.1 Kết thông tiểu ngắt quãng hệ tiết niệu 3.2.1.1 Siêu âm hệ tiết niệu Bảng 3.17 Tình trạng giãn BT-NQ trước sau CIC Sau CIC Trƣớc CIC Tổng Giãn BT-NQ Không giãn BT-NQ Giãn BT-NQ 15 (24,2%) (8,1%) 20 (32,3%) Không giãn BT-NQ 41 (66,1%) 42 (67,7%) (1,6%) Tổng 46 74,2%) 62 (100%) 16 (25,8%) p = 0,219 Nhận xét: Sau CIC có 25 5% trường hợp giãn BT-NQ Có 1% trƣờng hợp h t giãn BT-NQ, 6% bệnh nhân xuất giãn BT-NQ, khác biệt hết giãn BT-NQ xuất khơng có ý nghĩa thống k - Nhóm bệnh nhân cịn giãn BT-NQ sau CIC có tỷ lệ giảm độ CGBQ, TTBQ so tuổi < 65% ALBQ ≥ 30% có tỷ lệ cao 14 3.2.1.2 Chụp niệu đạo - bàng quang ngược dòng Bảng 3.19 Tình trạng trào ngược BQ-NQ trước sau CIC Sau CIC Trƣớc CIC Tổng Trào ngƣợc Không trào BQ-NQ ngƣợc BQ-NQ Trào ngƣợc 13 (21,0%) 16 (25,8%) 29 (46,8%) BQ-NQ Không trào (14,5%) 24 (38,7%) 33 (53,2%) ngƣợc BQ-NQ 40 (64,5%) 62 (100,0%) Tổng 22 (35,5%) p = 0,230 Nhận ét: Sau CIC có 33 5% trường hợp trào ngược BQ-NQ Có 25,8% trƣờng hợp h t trào ngƣợc BQ-NQ 14 5% bệnh nhân xuất trào ngƣợc BQ-NQ khác biệt cải thiện xuất trào ngược BQ-NQ khơng có ý nghĩa thống k - Nhóm bệnh nh n cịn trào ngược BQ-NQ sau CIC có tỷ lệ giảm độ CGBQ, TTBQ so tuổi < 65% ALBQ ≥ 30% có tỷ lệ cao 3.2.2 Cải thiện chức bàng quang sau thông tiểu ngắt quãng Bảng 3.22 Kết đo áp lực bàng quang sau CIC Chức bàng quang n Tỷ lệ (%) Bình thường 28 45,2 Độ CGBQ Giảm 34 54,8 < 30 cmH2O 72,6 45 ALBQ ≥ 30 cmH2O 17 27,4 ≥ 65% 50 80,6 TTBQ < 65% 12 19,4 Nhận xét: Sau CIC có 17 bệnh nhân chiếm 27 4% có ALBQ ≥ 30 cmH2O, nhóm đƣợc mổ tăng DTBQ Có 45 bệnh bệnh nhân chiếm 72,6% có ALBQ < 30 cmH2O tiếp tục theo dõi CIC * 45 bệnh nhân ALBQ < 30 cmH2O sau CIC Bảng 3.23 Chức bàng quang trước sau CIC (n=45) Chức bàng p Trƣớc CIC Sau CIC Thay đổi quang Giảm độ CGBQ 20,0% 40,0% 4,4% TTBQ (ml) 89,0 ± 37,6 162,7 ± 53,7 73,9 ± 35,5 0,001 TTBQ so tuổi (%) 98,1 ± 22,6 89,5 ± 11,7 8,9 ± 22,8 0,014 ALBQ (cmH2O) 15,6 ± 7,7 18,7 ± 5,1 2,9 ± 7,6 0,013 Nhận xét: Có 45 bệnh nhân ALBQ < 30 cmH2O sau CIC: sau CIC TTBQ tăng l n có ý nghĩa thống kê TTBQ so tuổi giảm xuống có ý nghĩa thống 15 kê, nhiên TTBQ so với tuổi sau CIC 89,5 ± 11,7 > 80% Nhóm tiếp tục hướng d n CIC, theo dõi * 17 bệnh nhân ALBQ ≥ 30 cmH2O sau CIC Bảng 3.24 Chức bàng quang trước sau CIC (n=17) Chức bàng p Trƣớc CIC Sau CIC Thay đổi quang Giảm độ CGBQ 100% 94,1% TTBQ (ml) 143,4 ± 61,5 162,0 ± 75,8 18,5 ± 44,6 0,107 TTBQ so tuổi (%) 75,6 ± 26,7 61,2 ± 15,2 14,4 ± 28,3 0,052 ALBQ (cmH2O) 39,7 ± 16,0 40,5 ± 11,7 7,6 ± 17,5 0,859 Nhận xét: Có 17 bệnh nh n ALBQ ≥ 30 cmH2O sau CIC: sau CIC TTBQ tăng l n ý nghĩa thống kê TTBQ so tuổi giảm xuống 61,2 ± 15,2% < 65% Sau CIC thấy cải thiện độ CGBQ khơng có ý nghĩa thống kê ALBQ cao 40,5 ± 11,7 Nhóm mổ tăng DTBQ 3.2.3 Cải thiện tình trạng rỉ tiểu thơng tiểu ngắt quãng - Có 51,6% hết rỉ tiểu với CIC 3.3 K t tăng dung tích bàng quang nhóm bệnh nhân thơng tiểu ngắt qng khơng hiệu - Có 27,4% bệnh nh n định mổ tăng DTBQ Bảng 3.26 Đặc điểm nhóm định mổ (17 bệnh nhân) Đặc điểm n Tỷ lệ % 35,3 Rỉ tiểu 12 70,6 Giãn BT-NQ 13 76,5 Trào ngƣợc BQ-NQ 13 76,5 Sẹo thận - Chức bàng quang nhóm định mổ: Giảm độ CGBQ 94 1% TTBQ so tuổi 61,2 ± 15,2 % ALBQ 40,5 ± 11,7 cmH2O - 83,3 % trường hợp hết rỉ tiểu 83 33% bệnh nh n hết giãn BT-NQ 92 3% bệnh nh n hết trào ngược BQ-NQ - TTBQ tăng t 162 75,8 ml lên 258,2 ± 66 ml có ý nghĩa thống k đồng thời TTBQ so tuổi tăng t 61 15,2% lên 88,3 ± 5% ALBQ giảm t 40 ± 11,7 cmH2O xuống 15 4,9 cmH2O với p = 0,001 100% bệnh nh n sau mổ có độ CGBQ bình thường 16 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Đặc điểm giới, tuổi - Tỷ lệ giới: Tỷ lệ nam chiếm 43,5% nữ chiếm 56,5%, tần suất gặp nam thấp nữ, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ giới nghiên cứu ch ng tương tự với số tác giả (bảng 4.1) - Tuổi hướng dẫn CIC: + Bệnh nhân nghiên cứu ch ng thăm khám muộn tỷ lệ bệnh nh n hướng d n CIC sớm trước tuổi thấp 19,3% (bảng 3.1) so sánh với số tác giả tiến hành CIC sớm giúp cải thiện chức thận giảm tỷ lệ can thiệp ngoại khoa, tuổi hướng d n CIC tác giả sớm nghi n cứu chúng tơi + Bên cạnh số tác giả chủ động theo dõi hướng d n CIC có tổn thương hệ tiết niệu dựa vào kết đo ALBQ, tuổi hướng d n CIC chúng tơi sớm với tác giả nhóm bệnh nhân nghiên cứu tác giả xuất tổn thương hệ tiết niệu tr n trào ngược BQ-NQ, giãn BT-NQ thay đổi CNBQ muộn nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1.2 Tỷ lệ mổ đặt van não th t ổ bụng Kết nghiên cứu chúng tơi có 12,9% bệnh nh n đặt van não thất ổ bụng (NT-OB) NUT Tỷ lệ mổ đặt van NT-OB NUT nghiên cứu thấp nhiều so với số tác giả Có thể bệnh nh n nghiên cứu ch ng có tổn thương tủy vùng thấp cỡ m u nhỏ đồng thời thời gian theo dõi ngắn so với nghiên cứu tác giả 4.1.1.3 Vị trí phân loại dị tật cột s ng bẩm sinh Ở nghi n cứu ch ng tổn thương thoát vị tủy màng tủy chiếm đa số với tỷ lệ 72 6% thoát vị mỡ tủy màng tủy chiếm 27 4% (Biểu đồ 3.2) Mặc dù kết nghi n cứu ch ng tơi thấy vị tủy màng tủy chiếm đa số nhi n tỷ lệ gặp thấp so với kết nghi n cứu số tác giả cỡ m u nghi n cứu ch ng nhỏ Vị tr tổn thương DTNĐS b m sinh nghi n cứu ch ng thấy vùng thắt lưng cùng-cùng cụt Kết tương tự với số tác giả khác nhi n tần suất gặp khác tùy thuộc vào nghi n cứu 4.1.1.4 Triệu chứng tiết niệu + Có 100% bệnh nhân nghiên cứu xuất rỉ nước tiểu rỉ nước tiểu liên tục Khi tiến hành nghiên cứu y văn thấy tỷ lệ rỉ 17 tiểu bệnh nhân DTNĐS b m sinh thay đổi t 50- 93% Tỷ lệ rỉ tiểu xuất cao bệnh nhân DTNĐS b m sinh khác số nghiên cứu Điều mức độ tổn thương thần kinh hoàn toàn hay tổn thương thần kinh khơng hồn nghiên cứu kết đo ALBQ khác nghiên cứu (Bảng 4.3) + Kết nghiên cứu chúng tơi có 61,3% bệnh nhân NKĐTN, tương tự với kết số tác giả khác, nhiên tỷ lệ NKĐTN có sốt nghiên cứu chúng tơi lại cao điều giải thích nhóm bệnh nhân ch ng hướng d n CIC muộn d n đến tình trạng tồn dư nước tiểu kéo dài tỷ lệ xuất trào ngược BQ-NQ nghiên cứu ch ng cao + Khi phân tích nguyên nhân gây NKĐTN, kết cấy nước tiểu nghi n có 77/287 (26 8%) m u cấy nước tiểu có kết dương t nh vi khu n gặp phổ biến E.coli 61 0% (Bảng 3.2 Bảng 3.3) Tương tự với loại vi khu n gặp bệnh nhân BQTK có NKĐTN số tác giả 4.1.1.5 Triệu chứng đại tiện Kết nghiên cứu ch ng tỷ lệ táo bón 74 2% són ph n 11,3%, tuổi trung bình 39,9 tháng (Biểu đồ 3.5) phù hợp với tần suất gặp y văn Mặc dù triệu chứng táo bón són ph n thường gặp với tần suất khác nghiên cứu ch ng tác giả trên, nhiên tuổi xuất triệu chứng nghiên cứu chúng tơi sớm Điều giải th ch trước nhóm bệnh nhân chưa nhận can thiệp điều trị 4.1.1.6 Chức vận động Đa số bệnh nhân có chức vận động bình thường nghiên cứu chúng tơi, có 54 bệnh nhân vận động bình thường chiếm 87,1% (biểu đồ 3.6) Chức vận động bình thường nghi n cứu ch ng cao so với số tác giả khác 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.2.1 Đặc điểm hệ tiết niệu trên siêu âm chụp bàng quang * Trào ngƣợc BQ-NQ: kết nghi n cứu ch ng tơi có 46 8% bệnh nh n trào ngược BQ-NQ tuổi trung bình xuất trào ngược BQ-NQ 3,7 ± tuổi cao nhóm khơng trào ngược ± tuổi khơng có ý nghĩa thống k Khi so sánh với số tác giả khác thấy tỷ lệ trào ngược BQNQ tuổi trung bình xuất trào ngược BQ-NQ nghi n cứu ch ng cao tác giả thể giải th ch cỡ m u nghi n cứu ch ng thấp tỷ lệ thay đổi tham số CNBQ có ảnh hướng tới tình trạng trào ngược BQ-NQ cao (bảng 4.5) 18 * Giãn BT-NQ: kết nghi n cứu ch ng tơi có 32 3% bệnh nh n giãn BT-NQ tuổi trung bình xuất giãn BT-NQ 4,6 ± tuổi cao nhóm khơng giãn BT-NQ 2,5 ± tuổi có ý nghĩa thống k Khi so sánh với số tác giả khác tỷ lệ giãn BT-NQ nghi n cứu ch ng cao điều cỡ m u nghi n cứu ch ng nhỏ thay đổi CNBQ mà có ảnh hưởng tới tình trạng giãn BT-NQ nghi n cứu ch ng nhiều (bảng 4.6) 4.1.2.2 Chức bàng quang m i liên quan với hệ tiết niệu * Độ co giãn bàng quang: Kết nghiên cứu ch ng tơi có 41 9% bệnh nh n giảm độ CGBQ (bảng 3.12) nhóm có 65 4% trường hợp giãn BT-NQ 65 4% trào ngược BQ-NQ li n quan có ý nghĩa thống kê (bảng 3.13 bảng 3.14) Kết ch ng tương tự với tác giả khác giảm độ CGBQ li n quan đến tình trạng giãn BT-NQ trào ngược BQ-NQ * Áp lực bàng quang: kết nghi n cứu ch ng tơi có 22 6% bệnh nh n có ALBQ ≥ 30 cmH2O (bảng 3.12), nhóm có 64 3% trường hợp giãn BT-NQ 71 4% bệnh nh n trào ngược BQ-NQ (bảng 3.13 bảng 3.14) có ý nghĩa thống k Kết ch ng tương tự kết nghi n cứu số tác giả khác ALBQ cao li n quan đến tình trạng giãn BT-NQ trào ngược BQ-NQ Như kết nghi n cứu ch ng tương tự kết số tác giả ALBQ cao giảm độ CGBQ yếu tố nguy li n quan đến tình trạng trào ngược BQ-NQ giãn BT-NQ Điều giải th ch ALBQ cao giảm độ CGBQ có làm thay đổi cấu tr c phần nối niệu quản bàng quang d n đến lỗ niệu quản mở rộng g y trào ngược BQ-NQ làm h p cấu tr c nối bàng quang niệu quản g y giãn BT-NQ * Thể tích bàng quang: kết nghi n cứu ch ng tơi có 12 9% trường hợp có TTBQ so tuổi < 65% (bảng 3.12) nhóm có 75 0% trường hợp giãn BT-NQ 75 0% bệnh nh n trào ngược BQ-NQ (bảng 3.13 bảng 3.14) Kết ch ng khác với kết số tác giả khác TTBQ nhỏ so với tuổi khơng li n quan đến tình trạng giãn BT-NQ trào ngược BQ-NQ Điều giải th ch nghi n cứu TTBQ nhỏ so với tuổi mà không thay đổi lớn độ CGBQ ALBQ thay đổi không nhiều khơng ảnh hưởng tới tình trạng BT-NQ tình trạng trào ngược BQ-NQ 4.1.2.3 Tổn thương thận xạ hình thận yếu t nguy gây tổn thương thận * Tuổi: tiến hành nghiên cứu y văn thấy tỷ lệ tổn thương s o thận bệnh nh n DTNĐS b m sinh t khoảng 15-28% tuổi xuất s o thận - 16 tuổi Kết cho thấy tuổi trung bình nhóm tổn thương s o thận cao 19 nhóm khơng có tổn thương s o thận có ý nghĩa thống kê Kết nghiên cứu ch ng tương tự với y văn tuổi trung bình xuất tổn thương thận 5,1 ± 3,1 tuổi lớn nhóm khơng tổn thương thận 2,4 ± 2,2 có ý nghĩa thống k Khi so sánh với kết số tác giả thấy tỷ lệ tổn thượng s o thận nghiên cứu ch ng cao tuổi xuất tổn thương thận sớm (bảng 4.7) Có thể bệnh nh n nghiên cứu ch ng hướng d n CIC muộn với tuổi CIC 2 tuổi (0 - 11 tuổi) tỷ lệ dùng thuốc kháng giao cảm thấp, việc định dùng thuốc khó khăn khơng có nhiều loại để lựa chọn phù hợp theo tuổi, d n tới thay đổi CNBQ làm tăng nguy tổn thương thận * Trào ngƣợc BQ-NQ nhiễm khuẩn đƣờng ti t niệu: tỷ lệ trào ngược BQ-NQ nghiên cứu chúng tơi 46,8%, nhóm có 48 3% trường hợp s o thận, p= 0,002 (bảng 3.16) Kết tương tự với kết số tác giả khác trào ngược BQ-NQ liên quan đến tổn thương s o thận Tỷ lệ NKĐTN nghiên cứu 61,3%, nhóm có 47,4% bệnh nhận s o thận, liên quan có ý nghĩa thống k (bảng 3.16) Kết nghiên cứu ch ng tương tự với kết tác giả * Áp lực bàng quang thể tích bàng quang độ co giãn bàng quang: - ALBQ: Kết nghiên cứu có 22,6% bệnh nhân có ALBQ ≥ 30 cmH2O nhóm có 71 4% trường hợp s o thận (bảng 3.16) Tương tự kết số tác giả tỷ lệ tổn thương thận xuất nhóm ALBQ cao so sánh với ALBQ thấp Điều giải thích nhóm bệnh nhân với ALBQ cao yếu tố g y trào ngược BQ-NQ, viêm thận bể thận hậu lâu dài d n đến tổn thương s o thận - TTBQ so với tuổi: kết nghiên cứu nhóm có TTBQ so với tuổi < 65% nhóm có 75% trường hợp có s o thận, với p= 0,006 (bảng 3.16) Kết ch ng tương tự kết số tác giả với bệnh nhân có TTBQ so với tuổi < 70% có tỷ lệ tổn thương thận cao Điều giải thích mà TTBQ nhỏ làm cho ALBQ cao, t tăng nguy có trào ngược BQ-NQ, giãn BT-NQ viêm thận bể thận d n tới tổn thương thận - Giảm độ co giãn BQ: nhóm giảm độ CGBQ nghiên cứu chúng tơi có 61 5% trường hợp có tổn thương s o thận, p=0,001 (bảng 3.16) Kết tương tự với kết nghiên cứu tác giả khác tỷ lệ xuất cao nhóm bệnh nhân có giảm độ CGBQ Điều giải thích mà giảm độ CGBQ d n tới thay đổi ALBQ cao yếu tố nguy g y tổn thương thận 20 * Suy thận: kết nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân suy thận chiếm 4,8%, bệnh nhân suy thận cần phải chạy lọc màng bụng chu kỳ Cả bệnh nh n có tổn thượng thận b n trào ngược BQ-NQ b n độ V, TTBQ so với tuổi nhỏ 60% so với lứa tuổi, giảm độ CGBQ ALBQ cao Tỷ lệ suy thận mạn nghiên cứu thấp so sánh với kết tác giả, thời gian theo dõi nghiên cứu ch ng chưa đủ l u để theo dõi tiến triển lâu dài chức thận 4.2 K t thông tiểu ngắt quãng 4.2.1 Kết thông tiểu ngắt quãng hệ tiết niệu * Trào ngƣợc BQ-NQ: kết chúng tơi có 25 8% trường hợp hết trào ngược BQ-NQ 14,5% bệnh nhân xuất trào ngược BQ-NQ mới, khác biệt cải thiện xuất trào ngược BQ-NQ ý nghĩa thống kê (bảng 3.19) Kết nghiên cứu ch ng tương tự với tác giả số tác giả ra CIC đơn khơng hiệu bệnh nh n BQTK có trào ngược BQ-NQ + Tuy nhiên theo kết số nghiên cứu khác tiến hành CIC với tỷ lệ bệnh nh n kết hợp dùng thuốc kháng giao cảm cao bệnh nhân tiến hành CIC sơm trước tuổi tỷ lệ cải thiện tình trạng trào ngược BQ-NQ cao kết nghiên cứu cao kết nghiên cứu Tuy nhiên xem xét cải thiện mức độ trào ngược BQNQ kết nghiên cứu ch ng tương tự với kết nghiên cứu số tác giả CIC giúp cải thiện tình trạng trào ngược BQ-NQ mức độ I,II,III * Giãn BT-NQ: kết nghiên cứu thấy có 1% trường hợp hết giãn BT-NQ, 1,6% bệnh nhân xuất giãn BT-NQ mới, cải thiện tình trạng giãn BT-NQ sau CIC khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 3.17) Kết thấp so với kết nghiên cứu mốt số tác giả tuổi hướng d n CIC sớm nhóm nghiên cứu chúng tơi thấp, thời gian nghiên cứu ngắn hạn chế dùng thuốc kháng giao cảm 4.2.2 Cải thiện chức bàng quang sau thông tiểu ngắt quãng * Độ co giãn bàng quang: kết nghiên cứu sau CIC có 54,8% trường hợp giảm độ CGBQ so với trước CIC 41 9% CIC không cải thiện độ CGBQ nghiên cứu Kết khác với kết nghiên cứu số tác giả khác CIC sớm kết hợp dùng thuốc kháng giao cảm giúp cải thiện độ CGBQ *Áp lực bàng quang: bệnh nhân sau CIC có ALBQ < 30 cmH2O ALBQ tăng t 15,6 ± 7,7 cmH2O lên 18,7 ± 5,1 cmH2O < 20 cmH2O v n giới hạn bình thường với p = 0,013 Như 21 CIC trì ALBQ giới hạn bình thường trường hợp trước có ALBQ thấp giới hạn bình thường (bảng 3.23) Kết ch ng tơi tương so với số nghiên cứu khác CIC giúp cải thiện ALBQ Tuy nhi n bệnh nh n sau CIC có ALBQ ≥ 30 cmH2O nhiên cứu ALBQ tăng t 39,7 ± 16,0 cmH2O lên 40,5 ± 11,7 cmH2O > 40 cmH2O với p = 0,013 Như CIC khơng hiệu điều giải thích bệnh nh n trước CIC có ALBQ cao CIC không hiệu (bảng 3.2.4) * Thể tích bàng quang: bệnh nhân sau CIC có ALBQ < 30 cmH2O TTBQ tăng t 89,0 ± 37,6 ml lên 162,7 ± 53,7 ml với p= 0,001 Mặc dù TTBQ so với tuổi giảm t 98,1 ± 22,6 % xuống 89,5 ± 11,7 % > 80% v n giới hạn bình thường (bảng 3.23) Điều giải thích thời điểm trước CIC TTBQ so với tuổi giới hạn bình thường 98,1 ± 22,6% > 80%, CIC giúp cải thiện trì TTBQ nhóm bệnh nhân Kết ch ng tương tự kết nghiên cứu mộ số tác giả CIC giúp cỉa thiện TTBQ Nhưng bệnh nh n sau CIC có ALBQ ≥ 30 cmH2O TTBQ tăng t 143,4 ± 61,5 ml lên 162,0 ± 75,8 ml khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,107 Đồng thời TTBQ so với tuổi giảm t 75,6 ± 26,7% xuống 61,2 ± 15 % < 65% TTBQ nhỏ bình thường (bảng 3.24) Điều giải thích thời điểm trước CIC TTBQ so với tuổi nhỏ bình thường 75,6 ± 26,7 % < 80%, CIC khơng cải thiện trì TTBQ nhóm bệnh nhân 4.2.3 Cải thiện tình trạng rỉ tiểu sau thông tiểu ngắt quãng Kết nghiên cứu sau CIC tỷ lệ bệnh nhân hết rỉ tiểu 51,6%, bệnh nhân rỉ tiểu 48,4% (bảng 3.27), tương tự kết số tác giả khác hướng d n CIC kết hợp với thuốc kháng giao cảm, tỷ lệ hết rỉ tiểu cao so với nhóm CIC đơn (bảng 4.9) Điều giải thích trường hợp kết hợp dùng thuốc kháng giao cảm giúp cải thiện tham số CNBQ t cải thiện mức độ tỷ lệ rỉ nước tiểu bệnh nhân 4.3 Đặc điểm k t mổ tăng dung tích bàng quang nhóm bệnh nhân thông tiểu ngắt quãng không hiệu 4.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Có 62 bệnh nh n hướng d n CIC đơn thuần, tỷ lệ ph u thuật tăng DTBQ 27,4% nghiên cứu ch ng Tỷ lệ mổ tăng DTBQ nghiên cứu cao so với tác giả khác thời gian theo dõi nghiên cứu ngắn (bảng 4.10) Có thể tỷ lệ tổn thương hệ tiết niệu tr n tổn thương s o thận nghi n cứu ch ng cao 22 tác giả Có thể CNBQ đo ALBQ nghiên cứu chúng tơi có nguy tổn thương thận cao so với số nghiên cứu khác * Đặc điểm chung nghi n cứu ch ng tơi có 17 bệnh nh n mổ tăng DTBQ quai hồi tràng bệnh nh n nam chiếm 35 3% 11 bệnh nh n nữ chiếm 64 7%; tuổi ph u thuật trung bình tuổi (3 - 15 tuổi) thời gian theo dõi trung bình sau mổ 20 tháng (3 - 44 tháng) * Tình trạng hệ ti t niệu trên: nghi n cứu ch ng tương tự với nghi n cứu số tác giả khác tỷ lệ giãn BT-NQ trào ngược BQ-NQ tổn thương s o thận nhóm bệnh nh n mổ tăng DTBQ cao sau hướng CIC và/ kết với thuốc kháng giao cảm không hiệu (bảng 4.11) * Chức bàng quang trƣớc mổ: nghi n cứu ch ng số tác giả khác cho thấy giảm độ CGBQ TTBQ nhỏ so với tuổi ALBQ cao yếu tố định mổ tăng DTBQ (bảng 4.12) 4.3.2 Kết mổ tăng dung tích bàng quang 4.3.2.1 Tình trạng hệ tiết niệu Kết tăng DTBQ nghi n cứu ch ng hiệu rõ tình trạng giãn BT-NQ trào ngược BQ-NQ có 83 3% bệnh nh n hết giãn BT-NQ 92 3% bệnh nh n hết trào ngược BQ-NQ Tư tự kết nghi n cứu số tác giả khác Tăng DTBQ gi p tăng TTBQ cải thiện độ CGBQ giảm ALBQ hầu hết tình trạng trào ngược BQ-NQ giãn BT-NQ hết cải thiện 4.3.2.2 Chức bàng quang sau mổ Kết sau mổ ch ng thấy TTBQ trung bình tăng t 162 75,8 ml lên 258,2 ± 66,9 ml có ý nghĩa thống k đồng thời TTBQ so với tuổi tăng t 61 15,2% lên 88,3 ± 5% ALBQ trung bình giảm t 40,5 ± 11,7 cmH2O xuống 15 4,9 cmH2O, khác có ý nghĩa thống k với p = 0,001 (bảng 3.31) Kết nghi n cứu ch ng tương tự kết nghi n cứu số tác giả khác sau mổ TTBQ cải thiện rõ ALBQ < 20 cmH2O 4.3.2.3 Mức độ rỉ tiểu sau mổ Khi nghi n cứu y văn thấy tỷ lệ hết rỉ tiểu với CIC sau mổ tăng DTBQ bệnh nh n BQTK t 82% - 100% Có 5/6 (83 3%) bệnh nh n sau mổ hết rỉ tiểu nghi n cứu ch ng (bảng 3.28) Kết ch ng tương tự với y văn số tác giả Kết nghi n cứu ch ng số tác giả cho thấy tỷ lệ hết rỉ tiểu sau mổ tăng DTBQ cao điều giải th ch TTBQ sau mổ tăng l n gi p cải thiện độ CGBQ trì ALBQ thấp đồng thời tăng thể t ch chứa nước tiểu bàng quang 23 4.4 Bi n chứng khó khăn đặt thơng tiểu ngắt qng Kết nghiên cứu có bệnh nhân nam phải mổ cắt bao quy khó khăn đặt CIC giai đoạn đầu nghiên cứu tỷ lệ NKĐTN tái diễn thấp 19,4% (bảng 3.22) Một số nghiên cứu lâu dài số biến chứng thường gặp đặt CIC, tỷ lệ biến chứng sinh dục tiết niệu thấp biến chứng đái máu NKĐTN tái diến, polyp niệu đạo, viêm niệu đạo KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - 61,3% bệnh nh n biểu nhiễm khu n đường tiết niệu nhiễm khu n đường tiết niệu có sốt 71,1%, vi khu n thường gặp E.coli 61 0% 74 2% bệnh nh n táo bón 87 1% bệnh nh n có chức vận động bình thường - 32 2% trường hợp giãn bể thận - niệu quản tuổi trung bình phát 4,6 ± tuổi cao nhóm khơng giãn bể thận - niệu quản có ý nghĩa thống kê Giãn bể thận - niệu quản li n quan đến tình trạng nhiễm khu n đường tiết niệu có ý nghĩa thống k - 46 8% trường hợp trào ngược bàng quang - niệu quản tuổi trung bình phát tuổi cao nhóm khơng trào ngược bàng quang niệu quản khơng có ý nghĩa thơng k Trào ngược bàng quang - niệu quản li n quan đến tình trạng nhiễm khu n đường tiết niệu có ý nghĩa thống k Trào ngược bàng quang - niệu quản li n quan đến tình trạng giãn bể thận niệu quản có ý nghĩa thống k - Kết đo áp lực bàng quang có 41,9% bệnh nhân giảm độ co giãn bàng quang 22 6% trường hợp có áp lực bàng quang ≥ 30 cmH2O 12,9% bệnh nhân tích bàng quang so với tuổi < 65% Với bệnh nhân tỷ lệ xuất trào ngược bàng quang - niệu quản giãn bể thận - niệu quản cao có ý nghĩa thống kê - 29 0% bệnh nh n có tổn thương s o thận tr n xạ hình thận tuổi trung bình phát sớm ± tuổi cao nhóm khơng tổn thương thận có ý nghĩa thống k Những bệnh nh n có trào ngược bàng quang - niệu quản, nhiễm khu n đường tiết niệu kết đo áp lực bàng quang giảm độ co giãn bàng quang, áp lực bàng quang ≥ 30 cmH 2O thể tích bàng quang so với tuổi < 65%, có tỷ lệ tổn thương s o thận cao có ý nghĩa thống kê K t thông tiểu ngắt quãng - Tỷ lệ hết rỉ tiểu sau thông tiểu ngắt quãng 51,6% - Có 1% trường hợp hết giãn bể thận - niệu quản, 1,6% bệnh nhân xuất giãn bể thận - niệu quản Có 25 8% trường hợp hết trào ngược bàng quang -niệu quản, 14,5% bệnh nhân xuất trào ngược bàng quang - niệu quản Thông tiểu ngắt quãng cải thiện tình trạng giãn bể thận - 24 niệu quản tình trạng trào ngược bàng quang - niệu quản khơng có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên xét mức độ trào ngược bàng quang - niệu quản thơng tiểu ngắt quãng hiệu trường hợp trào ngược bàng quang - niệu quản mức độ I,II,III - Thông tiểu ngắt quãng giúp cải thiện trì thể tích bàng quang, áp lực bàng quang trường hợp mà trước thể tích bàng quang so với tuổi > 80%, áp lực bàng quang < 20 cmH2O Thông tiểu ngắt quãng không hiệu trường hợp mà trước t ch bàng quang so với tuổi < 80% áp lực bàng quang > 30 cmH2O - 27 4% bệnh nh n định mổ tăng dung t ch bàng quang quai hồi tràng sau thông tiểu ngắt quãng không hiệu Kết ph u thuật có 83 3% bệnh nhân hết rỉ tiểu, 83,3% bệnh nh n hết giãn bể thận - niệu quản 92 3% trường hợp hết trào ngược bàng quang niệu quản thể tích bàng quang tăng l n 258 ± 66,9 ml với p = 0,001 đồng thời thể tích bàng quang so với tuổi tăng l n 88 ± 8,5%, 100% trường hợp cải thiện độ co giãn bàng quang bình thường sau mổ KIẾN NGHỊ Tr n sở nghi n cứu thực ch ng xin đưa số đề xuất sau: - Để giảm tỷ lệ biến chứng hệ tiết niệu tr n tổn thương chức thận gi p bảo tồn chức thận đảm bảo chất lượng sống độc lập với sống trưởng thành Nh m bệnh nhân bàng quang thần kinh sau phẫu thuật dị tật nứt đ t s ng bẩm sinh nên hướng dẫn thông tiểu ngắt quãng sớm - Chỉ định đo áp lực bàng quang tiến hành sớm trước tháng tuổi để phát sớm yếu t nguy g y giãn bể thận - niệu quản trào ngược bàng quang - niệu quản tổn thương s o thận giảm độ co giãn bàng quang áp lực bàng quang cao T có phác đồ theo dõi can thiệp phù hợp - Chỉ định phẫu thuật tăng dung tích bàng quang có tổn thương hệ tiết niệu tr n tổn thương thận mà không đáp ứng với thông tiểu ngắt quãng - Nghiên cứu sở để nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn xem xét việc định dùng thu c Botolinum toxin typ A bệnh nhân bàng quang thần kinh trước định ph u thuật tăng dung tích bàng quang DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Duy Việt L Anh Dũng Nguyễn Thanh Li m (2015) Phân tích yếu t nguy tổn thương thận bệnh nhân thoát vị tủy màng tủy Tạp ch Y học Thành phố Hồ Ch Minh 197-200 Nguyễn Duy Việt L Anh Dũng Nguyễn Thanh Li m (2016) ết thông tiểu ngắt quãng đ i với hệ tiết niệu bệnh nhân bàng quang thần kinh sau mổ thoát vị tủy màng tủy Tạp ch Y học thực hành 12 5-7 Nguyễn Duy Việt L Anh Dũng Nguyễn Thanh Li m (2020) Đánh giá kết tăng dung tích bàng quang quai hồi tràng bệnh nhân bàng quang thần kinh Tạp ch Y học Việt Nam số 97-99 Nguyễn Duy Việt L Anh Dũng Nguyễn Thanh Li m (2020) Điều trị trào ngược bàng quang niệu quản thứ phát bàng quang thần kinh Tạp ch Y học Thành phố Hồ Ch Minh số 65-69 M 86-91 2-24,26-39,41,43-55,58-63,65,67-77,92- ... sở y tế Kết điều trị hạn chế t báo cáo Tr n sở ch ng tơi tiến hành đề tài nhằm hai mục ti u: 1 .Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bàng quang bệnh nhân thần kinh sau phẫu thuật tủy - màng. .. trì TTBQ nhóm bệnh nhân 4.2.3 Cải thiện tình trạng rỉ tiểu sau thông tiểu ngắt quãng Kết nghiên cứu sau CIC tỷ lệ bệnh nhân hết rỉ tiểu 51,6%, bệnh nhân rỉ tiểu 48,4% (bảng 3.27), tương tự kết. .. - màng tủy Đánh giá kết thông tiểu ngắt quãng sau phẫu thuật tủy màng tủy bệnh viện nhi Trung ương * Những đóng góp mặt khoa học: - Nghi n cứu đầu ti n Việt nam vào kết đo áp lực bàng quang đưa