RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI MỤC TIÊU Trình bày yếu tố tham gia iều hồ nước, iện giải tế bào, ngồi lịng mạch Nêu cách phân loại nước, cho ví dụ cách Trình bày sơ chế bệnh sinh dẫn ến vòng xoắn bệnh lý tiêu chảy cấp Trình bày chế gây phù, cho ví dụ ĐẠI CƯƠNG Nước chất iện giải thành phần thiếu ược c a thể Mọi phản ng sinh hố diễn khơng thể thiếu nước muối Chuyển hoá nước chất iện giải liên quan chặt chẽ với sinh lý bệnh lý VAI TRÒ CỦA NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI 2.1 Nước Chiếm từ 60 - 80% trọng lượng thể Một ngư i trư ng thành nặng 60kg có tới 39 42 kg nước 1/10 số ó (khoảng lít) mà khơng ược bù ắp kịp th i bắt ầu xuất dấu hiệu bệnh lý Khi 20% số ó (khoảng 8lít) gây tử vong Cơ thể trẻ ch a nhiều nước Bào thai ch a 90-97% nước, trẻ sơ sinh 85% nước, trẻ ang bú 75%, ngư i lớn 65 - 70%, ngư i già 60 - 65% Trong thể quan hoạt ộng nhiều nước; ví dụ: não, gan, tim, thận, phổi, cơ, lách có tỷ lệ nước 70%, da 58%, sụn xương 40% mô mỡ 10%, lông móng 5% Vai trị nước: - Duy trì khối lượng tuần hồn, qua ó góp phần trì huyết áp; - Làm dung môi cho chất dinh dưỡng, chuyển hoá, thải, vận chuyển chất ó thể ồng th i trao ổi chúng với ngoại môi; - Làm môi trư ng cho phản ng hoá học, ồng th i trực tiếp tham gia số phản ng (thuỷ phân, oxy hoá ); - Giảm ma sát màng; - Tham gia iều hoà thân nhiệt 2.2 Các chất iện giải Các muối thể bị ion-hoá tạo chất iện giải Điện giải bao gồm cation (như Na+, K+, Ca++, Mg++, Fe++ ) anion (như Cl-, HCO3-, HPO4 ) Mỗi loại tham gia vào số hoạt ộng cụ thể; ví dụ Ca++ ối với dẫn truyền thần 58 kinh, ông máu, tạo xương; K+, Mg++, Na+ chuyển hoá lượng; Fe++ vận chuyển oxy; Cl- ối với ộ toan dày Tuy nhiên vai trò chung chất iện giải là: - Quyết ịnh ch yếu áp lực thẩm thấu c a thể mà vai trò quan trọng Na +, K+, Cl-, HPO4 Đó nh khối lượng thấp chúng tạo số tiểu phân lớn Để so sánh, ta thấy protein máu có khối lượng ngang chất iện giải ảm bảo ược 0,5% áp lực thẩm thấu, phân tử lượng lớn nên tạo số tiểu phân protein nhiều (so với iện giải); - Tham gia hệ thống ệm c a thể, ịnh iều hồ pH nội mơi B i vậy, iện giải hay ọng iện giải ều gây rối loạn bệnh lý CÂN BẰNG XUẤT NHẬP NƯỚC VÀ MUỐI TRONG CƠ THỂ 3.1 Cân xuất nhập nước thể Hàng ngày, lượng nước nhập xuất thay ổi, phụ thuộc vào l a tuổi (cân nặng), thói quen ăn uống, mơi trư ng (nóng, lạnh, ộ ẩm ), iều kiện cư ng ộ lao ộng Do có dao ộng lớn, 1,6 ến 3,5 lít ngư i lớn Tuy lượng xuất nhập luôn phải cân ể không gây nước nước - Lượng nước thu nhập hàng ngày từ th c ăn, nước uống, ngồi cịn có khoảng 0,3 lít nước nội sinh (do oxy hố glucid, lipid, protid) Thơng thư ng ngư i trư ng thành nhập khoảng từ - 2,5 lít - Lượng nước xuất ngang với lượng nước ã ưa vào, bao gồm: Hơi th : ngày thể thải qua th khoảng 0,5lít ( 0,4 - 0,7lít); mồ hơi: trung bình khoảng 0,2 lít, tăng lên gấp hay 10 lần thể cần thải nhiệt (sốt cao, nhiễm nóng, lao ộng nặng ); nước tiểu: trung bình lượng nước tiểu 1,4 lít, giao ộng từ 0,7 - lít; phân: lượng nước thải theo ng tiêu hố khơng kể, khoảng 0,1 lít ngày 3.2 Cân xuất nhập muối Hàng ngày thể cần khoảng 10 - 20g muối ó ch yếu NaCl Lượng NaCl có sẵn lương thực, thực phẩm thư ng không , phải bổ sung thêm chế biến th c ăn Các muối khác Mg, K, Ca có sẵn thực phẩm rau, quả, loại thịt cá ta ăn hàng ngày Riêng trẻ em, phụ nữ có thai, lượng Ca, P cần nhiều Muối thải ch yếu theo nước tiểu, mồ hơi, cịn thải qua phân Cũng nước, chất iện giải ược hấp thu thải cân Thừa hay thiếu hụt chúng thể ều gây rối loạn Khi vào thể, dịch, chất iện giải có xu hướng làm tăng áp lực thẩm thấu (gây cảm giác khát) thể phải hấp thu lượng nước thích hợp ể ưa áp lực thẩm thấu tr ẳng trương Ví dụ, ưa vào thể 9g NaCl, cảm giác khát giúp ta uống vào lít nước Đó cách thích nghi tạm th i Về bản, ể khỏi tích luỹ chúng, thể thải chúng qua thận 59 SỰ PHÂN BỐ VÀ TRAO ĐỔI NƯỚC, ĐIỆN GIẢI GIỮA CÁC KHU VỰC TRONG CƠ THỂ 4.1 Sự phân bố Nước chất iện giải có nơi thể chúng ược chia thành khu vực ngồi tế bào Ngồi tế bào lại chia làm khu vực gian bào khu vực lòng mạch - Về nước: thể nặng 60kg, ch a tới 42 lít nước (70%), ược phân sau: + Khu vực tế bào: Nước chiếm 50% trọng lượng thể, t c 30 lít; + Khu vực ngồi tế bào: Nước chiếm 20% trọng lượng thể, t c 12 lít Khu vực lại chia thành hai khu vực nhỏ hơn: ++ Khu vực gian bào: Nước chiếm 15% trọng lượng thể, t c lít; ++ Khu vực lịng mạch: Nước chiếm 5% trọng lượng thể t c lít; Hình 9.1 Phân bố nước thể theo khu vực - Về iện giải: Do vách mao mạch ể chất có trọng lượng phân tử 68.000 qua lại tự do, nên nồng ộ chất khu vực lòng mạch khu vực gian bào giống nhau, khác nồng ộ protein Trái lại, màng tế bào cho phân tử qua lại có chọn lọc nên nồng ộ chất khác gian bào tế bào, ví dụ, nồng ộ Na+ Cl- tế bào thấp, K+ PO4 lại cao Song, tính tổng số anion cation khu vực, lại tương ương 4.2 Trao ổi gian bào lòng mạch - Khi ưa nước iện giải vào thể, ầu tiên chúng vào lòng mạch (máu) Khi thể nước iện giải ây khu vực ầu tiên Sự thay ổi lượng nước iện giải lòng mạch lập t c gây trao ổi với gian bào qua vách mao mạch (tổng diện tích khoảng 1000 m2) cân chất hoà tan hai khu vực nhanh ược thiết lập (trừ protein) 60 - Tuy nhiên, dù không nhận thêm nước iện giải, thư ng xuyên có trao ổi nước hai khu vực trên, khác áp lực thuỷ tĩnh áp lực thẩm thấu keo chúng ầu mao mạch ln có dịng nước i gian bào cuối mao mạch liên tục có dịng nước từ gian bào i vào lịng mạch Vì số mao mạch lớn nên lượng nước trao ổi nói lên tới hàng nghìn lít ngày Cơ chế c a tượng ầu mao mạch có áp lực máu (áp lực thuỷ tĩnh) 40 mmHg, 28mmHg 16mmHg cuối mao mạch (sự giảm dần áp lực ảnh hư ng c a gần tim hay xa tim) Áp lực có xu hướng ẩy nước gian bào Protein lòng mạch (ch yếu albumin ảm nhiệm) tạo áp lực thẩm thẩu keo, ạt giá trị 28 mmHg mao mạch có xu hướng kéo nước từ gian bào vào Sự cân áp lực làm cho lượng nước thoát khỏi mao mạch tương ương lượng nước ược kéo vào Một lượng nhỏ (3 - lít) khơng tr mao mạch mà theo ng bạch huyết tuần hồn chung Có thể tóm tắt hoạt ộng c a lực ó hình 9.1 Khi cân trên, áp lực thẩm thấu - keo áp lực thuỷ tĩnh bị thay ổi hay mao mạch tăng thấm với protein cân vận chuyển nước iện giải mao mạch bị phá vỡ, có rối loạn phân bố nước hai khu vực Hình 9.1: Trao ổi nước mao mạch gian bào 4.3 Trao ổi gian bào tế bào Gian bào khu vực ệm lòng mạch tế bào Màng tế bào ngăn cách hai khu vực không ể ion tự khuếch tán qua lại, thành phần iện giải khu vực khác hẳn Na+ gian bào có nồng ộ cao, khuếch tán vào tế bào, bị màng tế bào tích cực “bơm” với chi phí lượng (ATP) Cũng vậy, nên nồng ộ K+ tế bào gấp 30 lần gian bào Như vậy, thành phần iện giải bên khác nhau, tổng lượng chúng lại tương tự nhau, nên áp lực thẩm thấu bên ngang Nếu áp lực thẩm thấu chênh lệch, nước trao ổi ể lập lại cân áp lực thẩm thấu Chẳng hạn ưa vào máu 4g NaCl, có 3g vào gian bào làm áp lực thẩm thấu gian bào tăng lên Na+ Cl- không vào ược tế bào, ó 300 ml nước từ tế bào i cho ến 61 bên hết chênh lệch áp lực thẩm thấu Vì vậy, hồng cầu (tế bào) ngâm NaCl ưu trương bị teo lại nước, cịn NaCl nhược trương hồng cầu phồng lên nhận thêm nước Khi cân áp lực thẩm thấu hai khu vực này, có tổn thương rối loạn hoạt ộng c a màng tế bào có rối loạn trao ổi vận chuyển ĐIỀU HOÀ KHỐI LƯỢNG NƯỚC VÀ ÁP LỰC THẨM THẤU 5.1 Vai trò thần kinh - cảm giác khát Trung tâm khát nằm nhân bụng giữa, thuộc vùng ồi Khi kích thích iện cực, vật uống nước ến “ngộ ộc”, cịn huỷ (bằng iện ông) vật từ chối nước chịu chết khát Tác nhân kích thích trung tâm tình trạng tăng áp lực thẩm thấu c a dịch tế bào, nghĩa thừa muối thiếu nước (gây ưu trương), thể nhập lượng nước ến áp lực thẩm thấu tr ẳng trương Ngoài ra, thần kinh cịn có cảm thụ quan ối với áp lực thẩm thấu ( xoang ộng mạch cảnh, nhân thị (gây tiết ADH) với khối lượng nước cảm thụ quan nằm tĩnh mạch lớn, vách nhĩ phải, thận (gây tiết aldosteron) 5.2 Vai trò nội tiết Hai hormon có vai trị lớn trì ịnh khối lượng nước áp lực thẩm thấu ADH aldosteron (xem thêm Sinh lý bệnh Nội tiết) 5.2.1 ADH Tiết thuỳ sau tuyến yên gây tái hấp thu nước ống thận xa Nếu tuyến n hồn tồn khơng tiết ADH, thể tiết tới 25 lít nước tiểu ngày, cịn tiết ADH tối a thận tiết 0,3 - 0,5lít; hai trư ng hợp, lượng chất cặn thải tương tự Như vậy, ADH có vai trị lớn iều chỉnh khối lượng nước thể, thừa thiếu Tác nhân kích thích tiết ADH tình trạng tăng áp lực thẩm thấu c a máu gian bào, với phận cảm thụ nằm rải rác nhiều nơi thể: vùng ồi, gan, phổi, xoang ộng mạch cảnh, vách ộng mạch ch , vách tâm nhĩ phải chúng nhạy, cảm thụ ược tăng giảm 1% áp lực thẩm thấu, ể báo tuyến yên tiết hay ngừng tiết ADH 5.2.2 Aldosteron Hormon iều hoà tiết Na+ mạnh c a vỏ thượng thận, với lượng tiết 200mcg ngày làm giảm tiết Natri nước bọt, mồ hôi ch yếu ống thận xa, ồng th i phần làm tăng tiết Kali Bình thư ng, áp lực thẩm thấu c a dịch thể 300 miliosmol/lít Khi hồn tồn khơng có aldosteron, Na+ tiết nước tiểu làm áp lực thẩm thấu ạt 1500miliosmol/lít Cịn aldosteron ược tiết tối a làm thận hấp thu hầu hết Na+, khiến áp lực thẩm thấu nước tiểu cịn 60miliosmol/lít Như vậy, aldosteron có vai trị ịnh iều hồ lượng Na + (và K+) thể, qua ó iều hồ áp lực thẩm thấu Tác nhân iều tiết aldosteron là: a) Tình trạng giảm khối lượng nước ngồi tế bào (khơng phụ thuộc áp lực thẩm thấu) b) Tình trạng giảm Na+ khu vực ngoại bào, kích thích tuyến tùng sản xuất hormon tác dụng lên vỏ thượng thận c) Tình trạng tăng tiết c a hệ renin-angiotensin Do ó, aldosteron cịn có vai trị trì khối lượng nước huyết áp thể 62 RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI 6.1 Rối loạn chuyển hoá nước 6.1.1 Mất nước Mất nước xảy cân lượng nước nhập xuất cung cấp khơng ngồi q nhiều ưa tới rối loạn - Phân loại: Có nhiều cách phân loại, cách có lợi ích riêng Dưới ây ba cách ch yếu + Theo mức ộ: Ngư i ta cân ngư i bệnh nước cấp ể ánh giá m c ộ nước Mất nước làm trọng lượng thể giảm 5% dấu hiệu rối loạn bắt ầu xuất B i vậy, m c ộ, ngư i ta phân loại c vào lượng nước ã ngư i nặng 60kg (có 40 lít nước) Mất lít (