mẫu tờ khai y tế dùng khai báo y tế tại cơ quan

UBND TỈNH BẾN TRE SỞ Y TẾ THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ (PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19) Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai vi phạm pháp luật Việt Nam xử lý hình Khai hộ: Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*) Số hộ chiếu /CMND/CCCD Năm sinh (*): Quốc tịch (*):Việt Nam  Giới tính (*): Nam  Nữ  Khác (ghi rõ): Địa liên lạc Việt Nam Tỉnh/ TP (*): Quận / huyện (*): Phường / xã (*): .Số nhà, ấp, khu phố: (*): Điện thoại (*): Email: Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có di chuyển khỏi tỉnh Bến Tre khơng? (Nếu có, đề nghị ghi rõ thời gian, địa điểm đến): Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất dấu hiệu sau khơng? (*) Triệu chứng Sốt Ho Khó thở Viêm phổi Đau họng Mệt mỏi Có Khơng Trong vịng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với Có Không Người bệnh nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 Người từ nước có bệnh COVID-19 Người có biểu (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) Tơi xin cam đoan lời khai thật chịu trách nhiệm trước pháp luật lời khai Bến Tre, ngày tháng năm 2021 Người khai báo (ký, ghi rõ họ tên) ... phổi) Tơi xin cam đoan lời khai thật chịu trách nhiệm trước pháp luật lời khai Bến Tre, ng? ?y tháng năm 2021 Người khai báo (ký, ghi rõ họ tên) ... vịng 14 ng? ?y qua, Anh/Chị có tiếp xúc với Có Khơng Người bệnh nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 Người từ nước có bệnh COVID-19 Người có biểu (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) Tơi xin cam đoan lời khai thật