Nghiên cứu tình trạng thăng bằng kiềm toan và điện giải máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, 5 chưa được can thiệp điều trị tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y -o0o - NGUYỄN ĐỨC PHÁT NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THĂNG BẰNG KIỀM - TOAN VÀ ĐIỆN GIẢI MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN 4, CHƯA ĐƯỢC CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 Cơng trình hoàn thành tại: Học viện Quân Y Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Trung Vinh PGS.TS Phạm Văn Trân Phản biện 1: PGS.TS Đinh Thị Kim Dung Phản biện 2: PGS.TS Phạm Thiện Ngọc Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Lĩnh Toàn Luận án bảo vệ trước hội đòng đánh giá luận án tiến sĩ cấp trường họp Học viện Quân y vào hồi: ………giờ… ngày……tháng…năm 20… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện … ĐẶT VẤN ĐỀ TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Thận quan đóng vai trị quan trọng với chức tiết, nội tiết, chuyển hóa đảm bảo trì cân nội môi Thận tiết hydrogen tái hấp thu bicarbonat (HCO 3-) từ dịch lọc cầu thận Khi chức thận suy giảm, giảm khả tiết hydrogen tái hấp thu HCO3-, dẫn đến rối loạn thăng kiềm – toan mà biểu chủ yếu nhiễm toan chuyển hóa (NTCH) Đa số NTCH xuất mức lọc cầu thận (MLCT) < 25ml/phút, tương ứng với bệnh thận mạn (BTM) giai đoạn 4,5 Cùng với rối loạn kiềm – toan rối loạn số điện giải hay gặp Tuy rối loạn kiềm – toan điện giải BTM xuất phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mang tính cá thể hóa Chính cần dựa vào xét nghiệm khí máu động mạch điện giải máu tĩnh mạch có sở để điều chỉnh rối loạn cho phù hợp Trên thực tế không tương xứng giai đoạn BTM với rối loạn kiềm – toan điện giải máu Nhiễm toan chuyển hóa rối loạn điện giải bệnh nhân (BN) BTM vấn đề song không cũ theo nhiều khía cạnh Đề tài “Nghiên cứu tình trạng thăng kiềm - toan điện giải máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, chưa can thiệp điều trị” nhằm mục tiêu: Xác định số khí máu động mạch điện giải máu tĩnh mạch bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, chưa can thiệp điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang Tìm hiểu mối liên quan số khí máu động mạch, điện giải máu tĩnh mạch với lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, chưa can thiệp điều trị NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI + Nghiên cứu cho thấy BN BTM giai đoạn 4,5 chưa can thiệp điều trị xuất rối loạn thăng kiềm – toan, điện giải máu, gặp tất thể với tỷ lệ khác + Nhiễm toan chuyển hóa, giảm Na +, tăng K+ biểu gặp với tỷ lệ cao so với thể rối loạn khác + Đã áp dụng xác định nhiễm toan ống thận – Nội dung chưa đề cập nghiên cứu nước Gặp nhiễm toan ống thận rối loạn tái hấp thu HCO3- ống lượn gần (typ 2) có tỷ lệ cao + Do có nhiều yếu tố phối hợp ảnh hưởng lên rối loạn kiềm – toan điện giải máu xác định số yếu tố liên quan có ý nghĩa xử lý mối liên quan đơn biến Chỉ có MLCT tương quan có ý nghĩa với HCO 3- phân tích hồi quy đa biến với giá trị cut – off < 13,975 ml/phút/1,73m2 CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Nội dung luận án dài 109 trang, Đặt vấn đề: 02 trang; Tổng quan: 29 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 14 trang; Kết nghiên cứu: 26 trang; Bàn luận: 34 trang; Những điểm hạn chế đề tài: 01 trang; Kết luận: 02 trang; Kiến nghị: 01 trang Luận án có 48 bảng; biểu đồ; đồ thị; hình Phần phụ lục gồm: 02 báo liên quan (1 tiếng Anh, tiếng Việt); 164 tài liệu tham khảo (34 tài liệu tiếng Việt; 130 tài liệu tiếng Anh); Mẫu bệnh án nghiên cứu; Danh sách bệnh nhân nghiên cứu CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Rối loạn thăng kiềm – toan bệnh nhân bệnh thận mạn 1.1.1 Điều chỉnh cân kiềm – toan thận Cơ thể trì tình trạng cân kiềm – toan ổn định dựa vào chế bao gồm: chất đệm có dịch nội ngoại bào, điều chỉnh kiềm – toan quan hô hấp điều hòa thận Con đường thứ ba đường sau bảo vệ thể khỏi rối loạn cân kiềm - toan thận Thận đáp ứng với thay đổi pH PaCO2 máu cách thay đổi xuất H + HCO3tương ứng Đáp ứng thận thường chậm, phải vài ngày hồn thành, phản ánh thời gian cần thiết để thận tăng tổng hợp hoạt hóa enzym liên quan tới sản sinh NH 4+, đường điều chỉnh rối loạn cân kiềm - toan hiệu bền vững thể Trong trường hợp nhiễm acid (giảm pH máu, tăng nồng độ H + PaCO2) kích thích nephron tái hấp thu bicarbonat cầu thận lọc, tăng sản sinh xuất NH 4+, làm thận tăng xuất acid Các HCO3-mới tạo thành trình xuất acid tái hấp thu trở lại thể làm tăng nồng độ HCO 3- máu 1.1.2 Các thể rối loạn cân kiềm – toan Trong rối loạn cân acicl - base, chế bảo vệ hơ hấp thận thích hợp, theo phổi bù đắp rối loạn chuyển hóa, thận bù đắp rối loạn hô hấp Cơ chế không hoàn toàn điều chỉnh rối loạn mà điều chỉnh mức độ biến đổi pH máu Để phục hồi hoàn toàn rối loạn cân kiềm - toan đòi hỏi phải giải nguyên nhân Bảng 1.1 Đặc điểm rối loạn cân kiềm - toan Rối loạn pH máu Nhiễm toan chuyển hóa Giảm Nhiễm kiềm chuyển hóa Tăng Nhiễm toan hô hấp Giảm Nhiễm kiềm hô hấp Tăng Biến đổi nguyên phát [HCO3-] giảm [HCO3-] tăng Cơ chế bảo vệ Chất đệm dịch nội, ngoại bào; tăng tần số thở (làm giảm PaCO2) Chất đệm dịch nội ngoại bào; giảm tần số thở (làm tăng PaCO2) Chất đệm dịch nội bào; thận tăng xuất acid tăng tái hấp thu HCO3Chất đệm dịch nội bào; [PaCO2] giảm thận giảm xuất acid giảm tái hấp thu HCO3[PaCO2] tăng 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh nhiễm toan chuyển hóa bệnh thận Ở BN STMT tổn thương cấu trúc thận quan trọng cầu thận ống thận gây ảnh hưởng trực tiếp đến trình đào thải tái hấp thu ion liên quan đến cân nội mơi thể có H +, HCO3- Do tăng chất có chất acid ure, creatinin, acid uric máu suy giảm chức đào thải H+ thận nên thể bị ứ đọng số Nồng độ chất có chất acid tăng dần theo mức độ, giai đoạn bệnh Hơn suy giảm khả tái hấp thu HCO 3- tế bào ống thận nồng độ chất bị ứ đọng thể lại gia tăng, dẫn đến cân kiềm - toan hậu xuất rối loạn cân kiềm - toan theo hướng nhiễm toan chuyển hóa Khi chế thích nghi, bù trừ thể quan trọng hệ thống đệm phổi không điều chỉnh xuất NTCH lâm sàng 1.1.4 Hậu nhiễm toan chuyển hóa bệnh thận mạn Nhiễm toan chuyển hóa mạn tính BN BTM gây biểu tổn thương sau: Giảm mật độ xương, lỗng xương Tăng dị hóa protein mơ Gia tăng cường cận giáp thứ phát Giảm dự trữ hệ đệm hơ hấp Giảm hoạt tính Na+ - K+ - ATPase hồng cầu tế bào tim theo gây giảm khả co bóp tim, dẫn đến suy tim Những biến đổi liên quan đến nội tiết kháng với hormon tăng trưởng insulin, tăng triglycerid, nguy gia tăng tình trạng viêm, giảm huyết áp Nhiễm toan chuyển hóa gắn liền với tử vong BN Rất nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy BN BTM chưa lọc máu giai đoạn cuối có mối liên quan NTCH với gia tăng tỷ lệ tử vong 1.2 Rối loạn điện giải máu bệnh nhân bệnh thận mạn tính 1.2.1 Rối loạn Na+, Cl- bệnh nhân bệnh thận mạn tính Thơng thường MLCT > 15ml/phút BN cịn trì nồng độ Na+ mức bình thường gần bình thường Tuy MLCT < 15 ml/phút thận khơng có khả tăng đào thải Na + để trì nồng độ mức bình thường Khi lượng NaCl đưa vào thể < 120 – 170 mEq/ngày tránh tình trạng tăng thể tích dịch nội bào Khi MLCT khoảng 15 - 50ml/phút thận cịn khả điều hòa NaCl ngoại trừ hội chứng thận hư Tuy thực tế thận đào thải NaCl để đạt mức 18 + BTMT nguyên nhân khác xác định + Chưa kiềm hóa máu điều trị thay 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân có: Suy tim trái cấp tính, đột quỵ não, hôn mê, viêm phổi - phế quản cấp tính, suy hơ hấp cấp + Có bệnh lý mạn tính kèm theo như: Suy tim mạn tính độ 3, 4; Xơ gan, bệnh phổi - phế quản tắc nghẹn mạn tính, hen phế quản + Suy thận cấp tính + Không làm đủ xét nghiệm theo yêu cầu nghiên cứu + Đã lọc máu sử dụng Nabica trước xét nghiệm phục vụ nghiên cứu 2.2 Phương pháp + Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang + Địa điểm thời gian: Khoa Thận - Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang; Từ tháng 10/2013 – 11/2017 2.2.1 Nội dung nghiên cứu + Khai thác bệnh sử + Hỏi, khám triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng + Xét nghiệm máu: Cơng thức máu, hóa sinh Xét nghiệm khí máu động mạch thực máy điện cực chọn lọc GEM Premier 3000 với số: pH, HCO3-, BE, PaCO2, PaO2, SaO2 Xác định khoảng trống anion (AG) theo công thức AG = [Na +] - ( [Cl-] + [HCO3-], sau AG điều chỉnh dựa vào nồng độ albumin huyết gọi AG điều chỉnh với albumin (AGc) + Xét nghiệm nước tiểu: Xác định lượng nước tiểu/ngày hóa sinh nước tiểu có pH 2.2.2 Các tiêu chuẩn chẩn đốn, phân loại sử dụng nghiên cứu + Chẩn đoán bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm cầu thận mạn, viêm thận – bể thận mạn tính, thận đa nang theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch Việt Nam, Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam tài liệu giáo khoa + Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI + Chẩn đoán phân độ thiếu máu theo WHO Bảng 2.1 Giá trị bình thường số khí máu động mạch Chỉ số Đơn vị pH Giá trị bình thường 7,38 - 7,42 PaCO2 mmHg 38 - 42 HCO3- mmol/l 22 - 26 PaO2 mmHg 85 - 100 BE mmol/l (-2) - (+2) SaO2 % 95 - 97 11 3.2 Chỉ số khí máu động mạch điện giải máu tĩnh mạch 3.2.1 Chỉ số khí máu động mạch Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào số khí máu động mạch Giảm Bình thường Chỉ số Tăng ( n, %) ( n, %) ( n, %) pH 128 ( 70,3) 32 ( 17,6) 22 ( 12,1) PaCO2 147 ( 80,8) 23 (12,6) 12 ( 6,6) HCO3 152 ( 83,5) 23 ( 12,6) ( 3,8) PaO2 130 ( 71,4) 46 ( 25,3) ( 3,3) SaO2 (n = 175) 78 ( 42,9) 88 ( 48,4) ( 4,9) BE (n = 181) 168 ( 92,3) 13 ( 7,1) + Các số phân bố mức giảm, bình thường tăng, ngoại trừ BE khơng có trường hợp tăng + Số trường hợp giảm số chiếm tỷ lệ cao so với mức bình thường tăng Bảng 3.4 Rối loạn kiềm toan theo Berend K Rối loạn Số lượng ( n) Tỷ lệ ( %) Không rối loạn 42 23,1 Có rối loạn 140 76,9 Nhiễm toan chuyển hóa 111 79,3 Nhiễm toan hơ hấp 3,6 Nhiềm kiềm chuyển hóa 1,4 Nhiễm kiềm hơ hấp 19 13,6 Nhiễm toan - kiềm hỗn 2,1 hợp + Nhiễm toan chuyển hóa đơn thuận chiếm tỷ lệ cao + Nhiễm kiềm chuyển hóa gặp với tỷ lệ thấp Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhận dựa vào mức HCO3- AG Chỉ số HCO3(mmol/l) Mức độ 15- < 22 (nhẹ) 10-14,9 (vừa) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 108 71,1 40 26,3 12 < 10 (nặng) 2,6 ≤ 20 ( BT) 122 67 > 20 ( tăng) 60 33 + Nhiễm toan chuyển hóa mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao (n=152) AG (mmol/l) + Nhiễm toan chuyển hóa mức độ nặng chiếm tỷ lệ thấp + Bệnh nhân tăng AG ( > 20 mmol/l) gặp 1/3 số trường hợp (bằng nửa so với mức AG bình thường) Thể Thể Thể Thể Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào thể nhiễm toan ống thận (n = 152) + Bệnh nhân có nhiễm toan ống thận phân bố typ với tỷ lệ khác + Typ chiếm tỷ lệ cao nhất, typ chiếm tỷ lệ thấp 13 3.2.2 Điện giải máu tĩnh mạch BN Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào nồng độ số điện giải Giảm Chỉ số điện giải Bình thường Tăng ( n, %) ( n , %) ( n, %) Na+ 68 ( 37,4%) 113 ( 62,1%) ( 0,5%) K+ 21 ( 11,5%) 106 ( 58,2%) 55 ( 30,2%) Cl60 ( 33,0%) 100 ( 54,9%) 22 ( 12,2%) ++ Ca ( n = 64) 27 ( 42,2%) 36 ( 56,3%) ( 1,6%) + Các số điện giải phân bố mức giảm, bình thường tăng với tỷ lệ khác + Các số điện giải mức bình thường chiếm tỷ lệ cao so với mức giảm tăng 3.3 Liên quan khí máu động mạch, điện giải máu với số thông số Bảng 3.7 Liên quan biểu NTCH với giai đoạn BTM Giai đoạn BTM ( n = 72) ( n = 110) Tổng cộng Không NTCH n % 38 52,8 30 68 27,3 37,4 NTCH n 34 % 47,2 80 72,7 114 62,6 p < 0,01 OR= 12,096 182 Tỷ lệ nhiễm toan chuyển hóa giai đoạn bệnh thận mạn cao có ý nghĩa so với giai đoạn với p < 0,01; OR = 12,096 14 Bảng 3.8 Tương quan số số KMĐM với MLCT Chỉ số khí máu pH HCO3( mmol/l) BE ( mmol/l) AG ( mmol/l) r 0,231 p < 0,05 Phương trình pH= 0,0028x MLCT + 7,3038 0,291 < 0,05 HCO3- = 0,2202 x MLCT + 15,006 0,325 -0,221 < 0,05 < 0,05 BE= 0,229 x MLCT – 10,448 AG = -0,1948x MLCT + 20,725 + pH tương quan thuận có ý nghĩa với MLCT (r = 0,23; p < 0,05) + HCO3- tương quan thuận có ý nghĩa với MLCT (r = 0,29; p < 0,05) + BE tương quan thuận có ý nghĩa với MLCT (r = 0,325; p < 0,05) + AG tương quan nghịch có ý nghĩa với MLCT(r = -0,22, p < 0,05) Bảng 3.9 Liên quan hồi quy đa biến NTCH với số thông số Thông số Tuổi ( năm) Giới tính Nguyên nhân gây BTM Biểu phù Biểu THA Hb ( g/l) MLCT OR 0,72 0,8 1,00 0,79 0,15 1,26 9,75 P >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,05 Na+ = 0,159 x HCO3- - 3,6351 K+ = - 1,1932 x HCO3- + 23,444 0,25 < 0,05 Ca++ = 3,8962 x HCO3- + 10,624 ( mmol/l) + Na+, Ca++ tương quan thuận có ý nghĩa với HCO3- + K+ tương quan nghịch có ý nghĩa với HCO3- + Cl- tương quan khơng có ý nghĩa với HCO3- 16 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Chỉ số khí máu động mạch điện giải máu tĩnh mạch bệnh nhân bệnh thận mạn tính Kết phân tích số KMĐM nhận thấy hầu hết số pH, HCO3-, PaCO2, PaO2 BE giảm, gặp với tỷ lệ cao ngồi trừ SaO2 với mức bình thường có tỷ lệ cao Giảm BE chiếm tỷ lệ cao lên đến 92,3% sau giảm HCO3- ( 835,%) Giảm giá trị tuyệt đối pH gặp 70,3% trường hợp Giảm số KMĐM chiếm tỷ lệ cao sau tỷ lệ số mức bình thường Tăng số gặp với tỷ lệ thấp Nếu tính chung có 76,9% trường hợp biểu rối loạn thăng kiềm toan thuộc thể khác hầu hết ( 97,9%) rối loạn thăng kiềm toan thể đơn độc, có trường hợp tương ứng 2,1% rối loạn thể hỗn hợp Trong số BN có rối loạn thăng kiềm toan NTCH chiếm tỷ lệ cao nhất, tương ứng 61% so với toàn BN 79,3% so với trường hợp có rối loạn thăng kiềm toan Bệnh nhân nghiên cứu gặp thể rối loạn thăng kiềm toan NTCH gặp với tỷ lệ cao sau NKHH (10,5%), NTHH - 2,8% Nhiễm toan chuyền hóa phối hợp với NTHH - 1,6% Nhiễm kiềm chuyền hóa đơn độc gặp với tỷ lệ thấp Khi xác định NTCH, nhiều tác giả cần dựa vào số HCO3- để chẩn đoán, theo HCO 3- < 22mmol/l xác định có NTCH Khi cần phải điều trị kiềm hóa máu đường uống tiêm truyền tĩnh mạch Tổ chức Thận học quốc tế Hoa Kỳ lựa chọn tiêu chuẩn Ortega LM - 2012 cho MLCT < 20ml/phút xuất giảm nồng độ HCO 3- 17 huyết tương Bảng 4.1 Tỷ lệ nhiểm toan chuyễn hóa bệnh nhân bệnh thận mạn tính số tác giả Tác giả Nghiên cứu - 2019 Vũ Thị Thu Hương2014 Đối tượng BTM GĐ 4-5 chưa điều trị thay kiềm hóa máu BTM giai đoạn chưa điều trị thay Kraut JA - 2016 BTM GĐ 3,4 Harambat J - 2017 BTM GĐ 3,4,5 Kovesdy CP - 2012 BTM giai đoạn Costa de Oliveira 2015 BTM GĐ cuối điều trị TNTCK Sajgure AD - 2017 Liborio AB - 2013 Sternlicht H - 2013 BTM GĐ cuối điều trị TNTCK BTM GĐ cuối điều trị TNTCK BTM GĐ 3,4 Tỷ lệ đặc điểm NTCH 79,3% HCO315- 22 mmol/l chiếm 71,1% 42,1% đạt tiêu chẩn NTCH Có 60,3% HCO3- < 22mmol/l GĐ 3: 2,3 - 13% GĐ 4: 19 -37% GĐ 3: 43% GĐ: 60% GĐ 5: 45% GĐ 1: 1,1% GĐ 2: 2,7% GĐ 3a: 27,9% GĐ 3b: 19,2% GĐ 4: 9,4% GĐ 5: 1,4% 94,7% 10,3% với HCO3-