QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA

BÀI 3: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA Số tiết: MỤC TIÊU BÀI HỌC Kiến thức: 1.1 Trình bày phân tích ngun nhân, triệu chứng tiến triển biến chứng, 1.2 Cách xử trí đượ số nhiễm khuẩn ngoại khoa thường gặp Kỹ năng:Lập thực kế hoạch chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa Thái độ: Có thái độ tích cực nghiên cứu tài liệu, tham gia thảo luận làm tập nhóm, phát biểu đóng góp ý kiến học tập NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG - Nhờ biện phát sát khuẩn vô khuẩn nên biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ giảm hẳn, nhiên thực tế nay, nhiễm khuẩn ngoại khoa vấn đề lớn y học - Kể từ có kháng sinh thuốc kháng khuẩn vấn đề nhiễm khuẩn sau mổ nói chung giảm nhiều, nguyên nhân vi khuẩn thường xuyên thay đổi Càng có nhiều thuốc kháng sinh đời, có nhiều chủng nhờn với kháng sinh, tỷ lệ nhờn với kháng sinh tăng dần theo năm, chống nhiễm khuẩn sau mổ vấn đề đặc biệt quan trọng ngoại khoa - Nhiễm khuẩn sau mổ tiếp diễn tình trạng nhiễm khuẩn người bệnh có từ trước, ngồi nhiễm khuẩn xuất từ vết mổ, ca mổ vơ khuẩn - Sự xuất tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ tuỳ thuộc vào loại vi khuẩn, tính chất độc tố vi khuẩn số lượng vi khuẩn bị ô nhiễm NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI 2.1 Nguyên nhân Do nhiều loại: Ký sinh trùng, nấm, chủ yếu loại vi khuẩn gây bệnh khác hay gặp vài loại vi khuẩn sau đây: - Vi khuẩn làm mủ: Tụ cầu khuẩn (Staphylococus) thường da, tụ cầu vàng (Staphylococus Aureus) nguyên nhân gây nhiễm trùng vết mổ Ngồi cịn gặp liên cầu khuẩn (nhóm A – beta tan huyết cịn gọi Streptococus Pyorenes), nhóm vi khuẩn gram âm bao gồm trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas Acruginose), trực khuẩn Escherichia Coli - Vi khuẩn yếm khi: Hay gặp trực hoại thư sinh (Clostridium Perfringens), trực khuẩn uốn ván (Clostridium Tetani) 2.2 Điều kiện thuận lợi: - Khi có tổn thương tổ chức sức đề kháng thể bị giảm sút vi khuẩn phát triển hoạt động gây bệnh Vi khuẩn đột nhập vào thể thường vết thương, vết mổ vi khuẩn khu trú sẵn phận thể - Hạn chế nguồn nuôi dưỡng khu vực mổ tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn cụ thể giảm lưu lượng máu tắc mạch, máu Những trường hợp mổ cấp cứu có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao mổ phiên Bị thương nơi ao hồ bùn lầy dễ bị nhiễm khuẩn vi khuẩn kỵ khí có độc tố mạnh uốn ván hay hoại thư sinh vết thương thời chiến dễ nhiễm khuẩn vết thương thời bình Thời gian mổ dài khả nhiễm khuẩn sau mổ lớn TRIỆU CHỨNG 3.1 Triệu chứng toàn thân: - Nhiễm khuẩn nhẹ triệu chứng toàn thân khơng có - Nhiễm khuẩn nặng có phản ứng nhiều gây nên triệu chứng sau đây: + Sốt tuỳ theo thể nhiễm khuẩn mà biểu khác + Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, có triệu chứng nước, nên da người bệnh sạm lại, nặng có dấu hiệu nhiễm độc thần kinh li bì, lơ mơ + Dấu hiệu sớm nhiễm trực khuẩn uốn ván là: Cứng khớp hàm, dấu hiệu muộn có co cứng uốn cong người 3.2 Triệu chứng chỗ: - Nổi bật triệu chứng viêm: + Sưng: Do huyết tương thoát khỏi mao mạch gây phù nề chỗ + Nóng: Do tượng phản xạ vận mạch, máu chảy đến nhiều, tăng cường chuyển hoá, phát sinh nhiệt + Đỏ: Do mao mạch quản giãn ra, máu chảy đến nhiều Triệu chứng thấy rõ bị nhiễm khuẩn nông, gần da khó thấy trường hợp nihễm khuẩn sâu + Đau: Do huyết tương thoát mạch chèn ép vào đầu dây thần kinh gây nên - Bốn triệu chứng xuất thời kỳ đầu nhiễm khuẩn điều trị hợp lý tiến sang thời kỳ có mủ Khi ta thấy dấu hiệu ba động túi mủ Triệu chứng chắn chọc dị thấy có mủ, ngồi cịn có nhiều hạch bạch huyết lên, nắn thấy đau - Khi nhiễm khuẩn mủ xanh vết mổ, vết thương vết bỏng dịch mủ lỗng có màu xanh biếc màu lục thấm nhanh băng gạc ngày thứ thứ sau thay băng, thấy màu xanh chăn quần áo người bệnh - Khi nhiễm trực khuẩn hoại thư sinh biểu đau ngày tăng vùng nhiễm khuẩn, da bị rộp lên sau tím tái, có tượng xám loang lổ, sưng nề ngày to nhợt nhạt, đỏ nâu, muộn da có màu nâu đen, tiết nhiều dịch nâu mùi thối cóc chết, có nhiều da, ấn lép bép 3.3 Cận lâm sàng: - Số lượng bạch cầu tăng cao, bạch cầu da nhân trung tính 80% - Soi tươi bệnh phẩm tìm thấy vi khuẩn gây bệnh - Cấy máu người bệnh nhiễm khuẩn huyết thấy vi khuẩn gây bệnh TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG - Gây nhiễm khuẩn toàn thân gây nhiều ổ áp xe thể người bệnh tình trạng nhiễm trùng huyết không điều trị kịp thời dẫn đến tử vong - Gây nhiễm khuẩn chéo bệnh viện tụ cầu khuẩn trực khuẩn mủ xanh - Nhiễm khuẩn hoại thử sinh tiến triển nhanh, gây tử vong cao ĐIỀU TRỊ - Khi xử trí vết thương nên làm sớm, vết thương đến sớm tiến hành cắt lọc phần tổ chức bị giập nát, loại bỏ dị vật - Nếu vết thương có mủ mổ dẫn lưu mủ đường rạch cần rộng thấp để dễ mủ, có nhiều khoang mủ gần phải phá vách ngăn cách để dẫn lưu ngồi cần đặt nhiều chỗ, không dùng kim để chọc hút dẫn lưu ổ mủ khơng dẫn lưu hết mủ ngồi - Nếu hoại thư chi, mơng, bụng, lưng, vai rạch rộng đến bao cơ, theo trục chi, banh rộng cân cắt lọc mô hoại tử để ngỏ vết mổ, chi thể hoại thư sinh tiến triển nhanh phải cắt cụt sớm, mỏm cụt phải bỏ ngỏ hoàn toàn tiếp tục rỏ giọt mỏm cụt dung dịch thuốc tím 1/4000, nước oxy già huyết mặn ưu trương - Dùng kháng sinh toàn thân tốt dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, cần truyền máu, dịch thể, trợ tim, lợi tiểu, phục hồi diện giải, tăng cường khả miễn dịch biện pháp dùng vacxin tự thân Gama globulin đặc biệt chống trực khuẩn mủ xanh, dùng natrihyposunfit chống nhiễm độc axit cyanhydric trực khuẩn mủ xanh tiết CHĂM SĨC 6.1 Nhận định tình trạng người bệnh: - Người bệnh có biểu nhiễm trùng nhiễm độc tồn thân hay không? (sốt, mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, li bì, vẻ mặt xanh xạm, mắt vàng, mạch nhanh, huyết áp hạ…) - Tại chỗ vết thương có sưng, nóng, đỏ, đau khơng? Vết thương hay nhiễm bẩn? Nguyên nhân gây nên vết thương (vết thương hoả khí hay, dao…)? Vết thương có nguy nhiễm khuẩn vi khuẩn kỵ khí (hoại thư, uốn ván…) nhiễm khuẩn mủ xanh hay không? - Ấn vết mổ có lõm khơng, có bùng nhùng khơng? - Tóm lại để đưa chẩn đoán điều dưỡng sát thực với tình trạng người bệnh, người điều dưỡng cần khai thác kỹ lưỡng tiền sử, bệnh sử phải thăm khám cách tồn diện, xác hàng ngày, có 6.2 Chẩn đốn điều dưỡng Một số chẩn đốn điều dưỡng bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa nêu lên là: Sốt liên quan nhiễm khuẩn vết mổ sốt liên quan nhiễm khuẩn mủ xanh Người bệnh tiểu liên quan nhiễm độc nhiễm khuẩn 6.3 Lập thực kế hoạch chăm sóc Dựa vào chẩn đốn điều dưỡng, người điều dưỡng đưa kế hoạch chăm sóc (KHCS) thích hợp - Nếu nhiễm trùng vết mổ người điều dưỡng phải cắt khoảng cách, banh rộng mép vết mổ để mủ thoát dễ dàng, cần thực y lệnh sử dụng kháng sinh đầy đủ, tiến hành thay băng ngày lần vết mổ thấm nhiều dịch qua băng, kiểm tra tìm nguyên nhân chỗ gây nhiễm trùng - Khi nhiễm trùng mủ xanh chỗ đắp dung dịch nitrat 0,5%, lactat bạc, dung dịch cloramin 0,1% dung dịch axit nhẹ (axit boric 0,1% dùng dung dịch 0,4%), dùng thuốc nam đắp vào vết thương - Người bệnh sốt cao (39 – 400) cần giảm sốt nhiều cách (tùy trường hợp cụ thể) như: + Lau mát vùng trán, nách, bẹn + Dùng thuốc hạ sốt + Tắm nước ấm 32 – 350C - Người bệnh có biểu nhiễm độc, nước cần bù dịch đường uống đường tiêm tĩnh mạch, theo dõi sát mạch huyết áp, nước tiểu hàng giờ, tình trạng thần kinh để kịp thời xử trí, báo cáo tình trạng người bệnh cho bác sỹ phụ trách điều trị - Khi có nguy nhiễm khuẩn kỵ khí cần tiêm phịng huyết chống uốn ván SAT, theo dõi sát người bệnh, cắt lọc để hở vết thương, dùng kháng sinh theo y lệnh - Dinh dưỡng, đảm bảo đủ nhu cầu lượng bổ sung vitamin C 6.4 Đánh giá: Sau thực KHCS người điều dưỡng phải theo dõi người bệnh thường xuyên nêu lên kết điều trị chăm sóc - Nhiễm khuẩn vết mổ giảm: Các triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau giảm hết dần - Vết bỏng lên tổ chức hạt tốt đỏ, không phù nề, nhiễm khuẩn mủ xanh chỗ giảm (ít mủ) tiến tới khỏi hẳn khơng cịn mủ xanh - Người bệnh sốt giảm dần hết sốt, toàn trạng người bệnh tiến triển tốt, vết mổ liền sẹo tốt - Người bệnh tỉnh táo, thở không hôi, môi không khô mạch huyết áp ổn định, người bệnh không bị thiểu niệu vô niệu BIỆN PHÁP ĐỂ PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA TRONG BỆNH VIỆN - Cần làm tốt biện pháp sát khuẩn vơ khuẩn, sở phịng mổ có ảnh hướng nhiều đến nhiễm khuẩn sau mổ Với bệnh viện phòng mổ lâu đời dễ gây nhiễm khuẩn nhiêu khơng có biện pháp khử khuẩn nghiêm ngặt Cần chấp hành tốt nội quy vơ khuẩn phịng mổ - Khử khuẩn da mổ dùng cồn etylic 700 cồn iốt làm hạn chế nhiễm khuẩn sau mổ, khử khuẩn tay iốt diệt 80 – 90% tổng số vi khuẩn có ban đầu Dùng iốt vừa diệt vi khuẩn vừa diệt nấm - Cần cách ly tốt trường hợp có mủ xanh, nhiễm khuẩn mủ xanh thường xuất tuần lễ thứ hai sau mổ sau bị thương bị bỏng (nhất trường hợp bị bỏng vơi tơi) - Có khu cách ly riêng biệt cho người bệnh mổ vô trùng nhiễm trùng - Dụng cụ phục vụ, bàn tay nhân viên phục vụ, số sở điều trị cấy khuẩn thấy trực khuẩn gây bệnh, dụng cụ bàn tay nhân viên phục vụ thường vật trung gian truyền bệnh Do cần làm tốt cơng tá vô khuẩn tiệt khuẩn (rửa tay vô khuẩn…) trước tiến hành làm thủ thuật để tránh gây nhiễm khuẩn chéo bệnh viện - Khi thay băng phải tuân thủ nguyên tắc thay băng là: + Phải thay băng cho trường hợp mổ vô khuẩn, vết thương thay băng trước, vết thương bẩn, nhiễm khuẩn thay băng sau + Mỗi người bệnh thay băng có dụng cụ riêng dùng cho người, không dùng chung cho nhiều người - Với vết thương phần mềm chiến tranh, thời bình hoả khí khơng khâu kín, đề phịng nhiễm khuẩn yếm khí Chỉ khâu kín vết thương vết thương sạch, đến sớm trước sau cắt lọc tốt có điều kiện theo dõi sau mổ, sử dụng kháng sinh đầy đủ - Phải làm vệ sinh kỹ người bệnh trước vào phòng mổ, phải thay tồn quần áo hấp vơ khuẩn trước lên bàn mổ, người ta thấy trước mổ nằm lâu bệnh viện tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lớn nhiêu - Trường hợp vùng nhiễm khuẩn ngày đau tăng, da bị rộp, xám loang lổ, đề phòng người bệnh dị nhiễm khuẩn hoại thư, người điều dưỡng cần theo dõi sát hàng báo bác sỹ để xử lý kịp thời - Chế độ nghỉ ngơi: Người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa nên hạn chế tối đa vận động vận động gây đau sưng nề tăng - Chế độ ăn: Cần ăn chế độ cao đạm, cao sinh tố để tăng cường sức đề kháng thể chống nhiễm trùng - Khi nhiễm khuẩn nặng: Sốt cao (39 - 410), người điều dưỡng phải kiểm soát nghiêm ngặt khối lượng nước đưa vào thải người bệnh, theo dõi nước tiểu phát tình trạng thiểu niệu, vô niệu, đồng thời bù đủ nước điện giải cho người bệnh qua đường uống truyền tĩnh mạch, dùng biện pháp giảm sốt sốt cao (39 - 410) dùng thuốc hạ sốt chườm lạnh, tắm nước ấm Trường hợp sốt nhẹ 37,5 - 380 không cần sử dụng biện pháp giảm sốt LƯỢNG GIÁ Vi khuẩn sau nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ ? A Escherichia coli B Pseudomonas aeruginose C Staphylococcus aureus D Clostridium perfringens Tính chất mủ nhiễm trực khuẩn Pseudomonas aeruginose là: A Loãng, màu xanh biếc màu cà phê sữa B Loãng, màu xanh biếc màu xanh lục C Đặc, màu xanh lục màu nâu đen D Đặc, màu nâu đen màu đỏ nâu Khi nhiễm trực khuẩn mủ xanh chổ nhiễm khuẩn nên đắp dung dịch ? A Nước muối sinh lý B Cồn etylic 700 C Nước oxy già D Dung dịch acid boric 0,1% Nhiễm Pseudomonas aeruginose thường xuất tuần thứ sau mổ ? A Tuần thứ B Tuần thứ C Tuần thứ D Tuần thứ Chế độ ăn người bệnh nhiễm khuẩn ngoại khoa là: A Giàu đạm béo B Giàu béo đường C Giàu đường đạm D Giàu vitamine đạm Bài 4: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP Số tiết: MỤC TIÊU BÀI HỌC Kiến thức: 1.1 Trình bày nguyên nhân triệu chứng viêm ruột thừa cấp 1.2 Trình bày phân tích tiến triển, thể lâm sàng hướng sử trí viêm ruột thừa cấp Kỹ năng:Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh trước sau mổ viêm ruột thừa cấp Thái độ: Có thái độ tích cực nghiên cứu tài liệu, tham gia thảo luận làm tập nhóm, phát biểu đóng góp ý kiến học tập NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG - Viêm ruột thừa cấp bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp - Viêm ruột thừa cấp hay gặp tuổi vị thành niên người trưởng thành khoảng1/3 số người bệnh viêm ruột thừa cấp tuổi 17 đến 20 sau tần số giảm dần Rất gặp viêm ruột thừa cấp trẻ em tuổi lại trẻ sơ sinh - Bệnh cần chẩn đoán sớm, giải kịp thời để tránh biến chứng, tỷ lệ biến chứng viêm ruột thừa cao - Khi chẩn đốn viêm ruột thừa cấp phải mổ cấp cứu - Người điều dưỡng ngồi chăm sóc tốt người bệnh phải tuyên truyền bệnh để hạ thấp tỷ lệ biến chứng viêm ruột thừa cấp NGUYÊN NHÂN Viêm ruột thừa cấp thường nguyên nhân: lòng ruột thừa bị tắc, nhiễm trùng tắc nghẽn mạch máu 2.1 Tắc lòng ruột thừa số nguyên nhân sau: - Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong nút lại, sỏi phân lọt vào lòng ruột thừa, giun chui vào, dây chằng đè gập gốc ruột thừa, phì đại mức nang limphô - Co thắt gốc đáy ruột thừa - Ruột thừa bị gấp dính dây chằng 2.2 Nhiễm trùng ruột thừa: - Sau bị tắc vi khuẩn lòng ruột thừa phát triển gây viêm - Nhiễm khuẩn ruột thừa nhiễm trùng huyết, xuất phát từ ổ nhiễm trùng nơi khác như: phổi, tai, mũi, họng nguyên nhân gặp 2.3 Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa: - Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn - Nhiễm trùng: Do độc tố vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch tắc mạch tiên phát nguyên nhân viêm ruột thừa TRIỆU CHỨNG 3.1 Thể điển hình: 3.1.1 Triệu chứng năng: - Đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải : đau liên tục, tăng dần, có trường hợp người bệnh đau dội ruột thừa căng vỡ giun chui vào ruột thừa Có số trưưịng hợp lúc đầu vùng thượng vị đau quanh rốn sau đau khu trú xuống hố chậu phải - Rối loạn tiêu hóa + Nơn buồn nơn + Bí trung đại tiện viêm phúc mạc đại tiện phân lỏng 3.1.2 Triệu chứng thực thể: - Nhìn bụng xẹp, di động theo nhịp thở - Sờ có phản ứng vùng hố chậu phải: thăm khám ấn vào vùng hố chậu phải co chống lại tay thầy thuốc khám - Điểm Mac-Burney đau chói: điểm đường nối từ gai chậu trước bên phải tới rốn - Dấu hiệu Rowsing: đau hố chậu phải ấn tay hố chậu trái - Có triệu chứng tăng cảm giác da: sờ nhẹ da thành bụng vùng hố chậu phải người bệnh cảm thấy đau - Thăm trực tràng: ấn vào thành bên phải túi người bệnh đau trường hợp ruột thừa nằm tiểu khung 3.1.3.Triệu chứng tồn thân:Người bệnh có triệu chứng nhiễm trùng biểu hiện: - Mệt mỏi chán ăn - Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, thở - Có sốt nhẹ 37o5 đến 38o5, sốt cao ruột thừa nung mủ căng vỡ vỡ - Nếu người bệnh đến muộn có viêm phúc mạc thể trạng suy sụp nhanh Sốt cao, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng 3.1.4 Cận lâm sàng: - Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông + Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đén 30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng + Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (>80%) - Siêu âm:Thấy đường kính ruột thừa to bình thường 3.2 Các thể lâm sàng khác: 3.2.1 Thể theo vị trí: - Viêm ruột thừa sau manh tràng - Viêm ruột thừa quanh rễ mạch treo - Viêm ruột thừa gan - Viêm ruột thừa tiểu khung 3.2.2 Thể theo địa: - Trẻ em bú: gặp - Viêm ruột thừa trẻ em - Viêm ruột thừa người già: thường chẩn đốn khó khăn - Viêm ruột thừa phụ nữ có thai 3.2.3 Thể theo diễn biến: - Viêm ruột thừa diễn biến nhanh - Viêm ruột thừa thể hoại thư - Viêm ruột thừa thể nhiễm độc 4- DIỄN BIẾN CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP 4.1 Đám quánh ruột thừa: - Ruột thừa bị viêm sức đề kháng thể tốt người bệnh dùng kháng sinh nên viêm bị dập tắt, ruột thừa mạc nối, quai ruột, tạng lân cận đến bọc lại, thành đám cứng hố chậu phải - Người bệnh cảm thấy đau nhẹ vùng hố chậu phải - Khám vùng hố chậu phải có mảng cứng mo cau ranh giới không rõ - Đây trường hợp không mổ cấp cứu, điều trị kháng sinh theo dõi tháng tháng khám lại khối viêm chuyển thành áp xe hóa mổ tháo mủ 4.2 Áp xe ruột thừa - Do ruột thừa viêm mủ mạc nối, quai ruột, tạng lân cận đến bọc lại tạo thành ổ mủ hố chậu phải - Khám vùng hố chậu phải người bệnh đau, có khối mềm - Xử trí: mổ dẫn lưu ổ áp xe ngồi phúc mạc, chọc hút mủ ổ áp xe hướng dẫn siêu âm 4.3 Viêm phúc mạc toàn thể Ruột thừa viêm mủ không điều trị kịp thời, ruột thừa hoại tử vỡ mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể biến chứng nặng Xử trí : mổ cắt bỏ ruột thừa, dẫn lưu ổ bụng HƯỚNG ĐIỀU TRỊ - Khi chưa chẩn đốn chắn viêm ruột thừa cấp thì: + Không cho người bệnh dùng thuốc kháng sinh + Không cho dùng thuốc giảm đau + Không thụt tháo phân cho người bệnh - Khi chẩn đoán chắn viêm ruột thừa cấp phải mổ cấp cứu sớm tốt KẾ HOẠCH CHĂM SÓC 6.1 Nhận tình trạng người bệnh 6.1.1 Trước mổ: - Tồn thân: xem người bệnh có triệu chứng nhiễm trùng khơng? + Tinh thần người bệnh tỉnh táo hay mệt mỏi? + Vẻ mặt có hốc hác, mơi có khơ, lưỡi có bẩn khơng? + Người bệnh sốt nhẹ hay sốt cao? + Nước tiểu người bệnh có vàng khơng? + Bạch cầu có tăng khơng? - Tại chỗ: + Đau bụng: đau từ nào? đau vị trí nào? đau âm ỉ hay đau dội? đau liên tục hay đau thành cơn? + Người bệnh có nơn hay khơng, có nơn nhiều hay ít? + Hỏi người bệnh có bí trung tiện khơng? + Người bệnh có chán ăn, có đầy bụng khơng? + Bụng người bệnh xẹp hay chướng? 6.1.2 Sau mổ: - Nhận định dấu hiệu sinh tồn: cần xem người bệnh có cịn sốt, mạch có nhanh khơng? - Nhận định vết mổ: người bệnh có đau vết mổ khơng? xem vết mổ có bị chảy máu, có bị nhiễm khuẩn không? trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp có biến chứng Nếu vết mổ có nhiễm khuẩn thường ngày thứ thứ người bệnh đau vết mổ - Nhận định lưu thơng tiêu hóa: người bệnh trung tiện chưa? có nơn khơng? có đau bụng khơng? - Nhận định dinh dưỡng: người bệnh có định ăn chưa, có định ăn người bệnh ăn đựoc gì? ăn có ngon miệng khơng? - Với trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp có biến chứng: cần phải nhận định ống đẫn lưu Xem ống dẫn lưu đặt ổ đâu (đặt ổ áp xe trường hợp dẫn lưu ổ áp xe ruột thừa, đặt ổ phúc mạc mổ viêm phúc mạc ruột thừa dẫn lưu manh tràng trường hợp mổ ruột thừa mà có hoại tử gốc khơng khâu buộc được) - Nhận định số lượng màu sắc, tính chất dịch qua ống dẫn lưu ngồi? - Nhận định tư tưởng, hoàn cảnh kinh tế gia đình người bệnh? 6.2 - Chẩn đốn chăm sóc BÀI 7: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LỒNG RUỘT ( TIẾT) MỤC TIÊU Kiến thức: 1.1 Phân tích nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng bệnh lồng ruột 1.2 Phân tích diến tiến biến chứng bệnh lồng ruột 1.3 Trình bày cách dự phịng điều trị bệnh lồng ruột Kỹ năng: 2.1 Trình bày cách nhận định bệnh lồng ruột 2.2 Lập kế hoạch chăm sóc bệnh lồng ruột Thái độ: 3.1 Có thái độ chủ động, tích cực q trình học tập; phối hợp, làm việc nhóm hiệu với sinh viên khác học tập 3.2 Ln có ý thức rèn luyện đạo đức người điều dưỡng, tác phong thận trọng, xác giao tiếp chăm sóc người bệnh 3.3 Ln có tinh thần học tập kinh nghiệm nhân viên y tế Bệnh viện để nâng cao trình độ chuyên mơn NỘI DUNG ĐỊNH NGHĨA Lồng ruột tình trạng hai đoạn ruột chui vào nhau, thường đoạn chui vào đoạn Biểu chủ yếu lồng ruột hội chứng tắc ruột học gây nghẽn thắt đoạn ruột lồng Lồng ruột hay gặp trẻ có diễn tiến nhanh chóng người lớn CƠ THỂ BỆNH 2.1 Có thể phân loại lồng ruột theo tính chất đơn giản hay phức tạp Lồng ruột đơn giản có ống ruột, ống bao, ống ống đoạn ruột lồng, mạc treo ruột bị kẹt ống ống - Lồng ruột phức tạp lồng nhiều lần, có lồng lần có ống ruột, lồng lần có ống ruột 2.2 Theo vị trí nơi lồng ruột chia thành - Lồng hồi – manh tràng: Đầu đoạn ruột lồng van hồi manh tràng - Lồng hồi – đại tràng: Hồi tràng chui qua van hồi manh vào đại tràng - Lồng hồi – hồi tràng - Lồng đại – đại tràng 2.3 Tổn thương lồng ruột: Đoạn ruột bị lồng với mạc treo bị thắt nghẽn, gây phù nề thiếu máu nuôi hoại tử Tĩnh mạch ruột bị kẹp căng, vỡ chảy máu vào lòng ruột gây tiêu máu 2.4 Cơ chế gây lồng ruột - Do nhu động đoạn ruột ngược chiều nhau, ví dụ lồng hồi – manh - Do dị vật làm nghẽn tắc đoạn ruột u bướu, nùi giun TRIỆU CHỨNG Lồng ruột hồi manh thể điển hình trẻ bú (5 – tháng tuổi) 3.1 Triệu chứng năng: - Đau bụng: phát khởi đột ngột trẻ khoẻ mạnh hoàn toàn, đau dội khiến trẻ khóc thét, quằn quại, bỏ bú nôn hết sữa Đau bụng diễn tiến thành dài khoảng vài phút cách – 15 phút - Nôn: sớm, lúc đầu nôn sữa đến mật, sau chất phân - Đi cầu máu: sau đau khoảng giờ, trẻ cầu máu có lẫn chất nhầy máu cá 3.2 Triệu chứng thực thể: nên khám lúc đau giảm - Nắn bụng: mềm, hố chậu phải có cảm giác trống, sờ dọc theo đại tràng thấy khối ruột lồng hình chuối, cứng, ngày to di chuyển dần phía trực tràng - Khám trực tràng thường có máu chất nhầy, lầy nhầy mổ cá 3.3 Triệu chứng X quang: - Chụp X quang bụng không sưả soạn thấy quai ruột dãn nở mức nước – điển hình tắc ruột học - Chụp X quang bụng bơm Baryte qua hậu mơn, vừa chẩn đốn vừa điều trị: Chất cản quang bơm vào đại tràng, dừng lại nơi khối ruột lồng tạo nên hình cua, hình huy hiệu, hình đài hoa hay hình chĩa ba CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đốn lồng ruột nghĩ đến có dấu hiệu sau: - Đau bụng cơn, trẻ khoẻ mạnh, không sốt, mạch không nhanh - Khám thấy khối ruột lồng - Nơn nhiều, thăm trực tràng có máu - Phim X quang đại tràng với Baryte có hình ảnh lồng ruột điển hình 4.2 Chẩn đốn phân biệt: - Viêm dày ruột: thường có dấu hiệu nhiễm khuẩn trước sốt, mạch nhanh, đau bụng hơn, tiêu chảy nhiều lần phân có lẫn đàm máu - Kiết lỵ: có bệnh cảnh nhiễm khuẩn, cầu phân có đàm máu, chủ yếu mắc cầu nhiều lần ĐIỀU TRỊ 5.1 Điều trị tổng quát: Do biểu chủ yếu lồng ruột tắc ruột học có kèm theo nghẽn thắt đoạn ruột lồng, nên cần điều trị tổng quát theo hướng này, gồm: - Đặt ống thông hút dày tá tràng - Bồi hoàn nước điện giải - Kháng sinh tiêm 5.2 Điều trị khối ruột lồng * Phương pháp bảo tồn: Gỡ khối ruột lồng cách dùng dịch hay đẩy lùi khối ruột lồng vị trí ban đầu Phương pháp định trường hợp lồng ruột hồi manh trẻ em đến sớm - Có thể gỡ khối ruột lồng bơm Baryte qua hậu môn vào đại tràng để chụp phim X quang Sau xác định chẩn đốn tiếp tục bơm với áp lực nhẹ để đẩy khối ruột lồng phía manh tràng Khi áp suất bơm Baryte đột ngột giảm đồng thời Baryte tràn qua hồi tràng khối lồng gỡ xong - Có thể thay Baryte bơm qua hậu môn nước theo dõi qua hình siêu âm để giảm bớt nguy hiểm bị nhiễm nhiều tia X - Hiện nay, phương pháp thường dùng nhiều có kết tốt gỡ lồng cách bơm với áp lực < 10 cm Hg qua hậu môn vào đại tràng * Phương pháp phẫu thuật: định - Các trường hợp lồng ruột không áp dụng phương pháp bảo tồn, áp dụng không thành công - Lồng ruột tái phát nhiều lần, cần mổ để cố định ruột vào thành bụng Trong mổ tháo lồng, đoạn ruột lồng có triệu chứng hoại tử không hồi phục được, phải cắt bỏ đoạn ruột lồng nối lại ruột CHĂM SÓC: 6.1 Nhận định tình trạng bệnh nhân 6.1.1 Trước mổ: - Tồn thân: + Tình trạng nước: Quan sát người bệnh xem mặt có hốc hác khơng? Mắt có trũng, mơi có khơ khơng? Da có giữ nếp nhăn hay không? Dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh, huyết áp hạ? + Tình trạng nhiễm trùng - nhiễm độc viêm phúc mạc hoại tử ruột Tinh thần người bệnh có tỉnh khơng? Người bệnh da có xanh tái? Vẻ mặt có hốc hác, mơi khô, lưỡi bẩn? Dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh, sốt cao? Người bệnh có tiểu khơng, có số lượng bao nhiêu? - Cơn đau: + Hỏi người bệnh đau bụng âm ỉ hay đau dội + Đau bụng hay đau dội + Đau vị trí ổ bụng - Nơn: + Nơn từ bao giờ, nơn nhiều hay nơn ít? + Nơn có liên quan với đau? + Nơn thức ăn hay dịch mật? + Dịch nơn có màu vàng, có hơi? + Bệnh nhân có trung đại tiện được? - Nhìn: + Bụng người bệnh có chướng? + Có dấu hiệu rắn bị, quai ruột nổi? 6.1.2 Nhận định sau mổ: - Nhận định toàn trạng + Người bệnh tỉnh? + Người bệnh có dấu hiệu nước, nhiễm trùng, nhiễm độc? + Nhận định dấu hiệu sinh tồn? - Nhận định vết mổ: + Vết mổ có chảy máu, nhiễm trùng? - Nhận định lưu thơng tiêu hóa + Người bệnh trung, đại tiện? + Bụng người bệnh chướng hay xẹp? - Nhận định số lượng nước tiểu? 6.2 Chẩn đoán chăm sóc - Người bệnh có sốc nước, nôn nhiều - Người bệnh đau bụng dội liên tục nghẹt ruột - Người bệnh sốt cao nhiễm trùng, viêm phúc mạc - Nguy chướng bụng nhiều sau mổ dính ruột - Nguy suy hô hấp trào ngược chất nôn - Người bệnh chưa ăn, uống chưa có nhu động ruột 6.3 Lập kế hoạch thực kế hoạch 6.3.1 Trước mổ: Như chuẩn bị nguời bệnh trước mổ cấp cứu, ngồi cịn phải làm cơng việc sau: - Đặt ống hút dịch dày cho người bệnh hút liên tục để chống chướng bụng - Truyền dịch tốt để bồi phụ nước điện giải chống nước - Đo áp lực tĩnh mạch trung ương (bình thường từ 3-8 cm nước) - Theo dõi kỹ lượng nước xuất nhập Đặt thơng tiểu, bình thường lượng nước tiểu từ 50-60 ml - Làm vệ sinh da vùng mổ 6.3.2 Sau mổ - Bảo đảm thơng khí cho người bệnh + Nếu người bệnh mê, cần đặt đầu nghiêng bên để đề phịng người bệnh có nơn chất nơn khơng lọt vào đường hơ háp + Đặt ống Canuyn Mayor để tránh tụt lưỡi + Hút đường dãi có đê tránh tắc nghẽn đường thở -Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn: đề phòng chưa bồi phụ dủ nước điện giải sau mổ, ngày đầu sau mổ - Theo dõi số lượng nước tiểu để đề phòng thiếu nước, điện giải đề phòng suy thận - Đặt ống hút dịch dày + Hút ngắt quãng để lấy bớt dịch ứ đọng, trường hợp khâu nối ruột cần phải làm bớt trướng bụng để bảo vệ miệng nối làm cho miệng nối mau lành + Thường ống hút dày để lưu người bệnh có trung tiện trở lại + Cần phải theo dõi xem bụng có đỡ trướng khơng phải ghi lại số lượng dịch dày để giúp cho công tác hồi sức tốt - Trong trình truyền dịch cần đảm bảo tốc độ truyền xác Nhất người bệnh già yếu, người bệnh mắc bệnh tim mạch, bệnh hơ hấp mãn tính điều dưỡng cần theo dõi kỹ tránh cho truyền dịch nhanh - Theo dõi vấn đề đại tiện người bệnh, tháo lồng.Thực theo y lệnh - Chăm sóc vết mổ (nếu có) : + Thay băng vết mổ hàng ngày + Trong ngày đầu cần theo dõi chảy máu vết mổ, từ ngày thứ ba trở cần theo dõi vết mổ xem có bị nhiễm trùng khơng + Nếu vết mổ khơng nhiễm trùng cắt vào ngày thứ bảy sau mổ + Nếu vết mổ nhiễm khuẩn cắt dịch, mủ thoát dễ dàng - Chăm sóc ống dẫn lưu (nếu có): cần phải đảm bảo nguyên tắc dẫn lưu vô khuân tránh nhiễm khuẩn ngược dòng + Theo dõi dịch chảy qua ống dẫn lưu số lưọng, màu sắc, tính chất + Thường dẫn lưu rút người bệnh có trung tiện - Chăm sóc ống thơng liệu đạo - bàng quang (nếu có): cần đảm bảo ngun tắc vơ trùng để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng Nếu người bệnh ổn định cần rút ống dẫn lưu sớm - Chăm sóc vận động sau mổ + Khi người bệnh tỉnh cho xoay trở lại giường, cho nằm tư Fowler, vỗ lưng, khuyến khích ho,khạc, thở sâu ngừa biến chứng viêm phổi sau mổ + Ngày thứ hai cho người bệnh ngồi dậy tập lại - Dinh dưỡng: cung cấp lượng bồi phụ nước điện giải cho người bệnh sau mổ vấn đề quan trọng người bệnh nhịn ăn uống ngày trước mổ, cộng thêm nôn hút dịch dày sau mổ + Khi người bệnh chưa có nhu động ruột nuôi dưỡng đường tĩnh mạch + Khi người bệnh có nhu động ruột bắt đầu cho uống, sau cho ăn từ lỏng tới đặc Tránh uống nước có ga, trái hay sữa sớm dễ lên men gây trướng ruột 5.3.3 Hướng dẫn người bệnh sau viện - Hướng dẫn người bệnh tập thở bụng - Tránh rối loạn tiêu hóa - Tránh ăn nhiều chất xơ - Vận động,lao động nhẹ nhàng 6.4 Đánh giá - Người bệnh đỡ đau bụng không nôn - Chuẩn bị đỡ trướng bụng - Chuẩn bị tốt người bệnh trước mổ - Chăm sóc tốt người bệnh sau mổ LƯỢNG GIÁ Lồng ruột hồi – manh tràng thường gặp đối tượng sau ? A Trẻ từ – tháng tuổi B Trẻ từ – 12 tháng tuổi C Trẻ từ – tuổi D Trẻ từ – 12 tuổi Hình ảnh chụp Xquang ổ bụng có bơm Baryte là: A Hình cua B Hình huy hiệu C Hình đài hoa D Câu A, B, C Bài 8: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TẮC RUỘT Số tiết: MỤC TIÊU HỌC TẬP Kiến thức: 1.1- Trình bày nguyên nhân, triệu chứng tắc ruột học 1.2- Trình bày hướng điều trị tắc ruột học Kỹ năng:Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh trước sau mổ tắc ruột học hậu mụn nhõn tạo Thái độ: Có thái độ tích cực nghiên cứu tài liệu, tham gia thảo luận làm tập nhóm, phát biểu đóng góp ý kiến học tập NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG - Tắc ruột học đình lưu thơng chất lịng ruột : hơi, nước, chất bã thức ăn - Tắc ruột hội chứng bệnh - Cần hồi sức tốt cho người bệnh chủ yếu truyền dịch để khôi phục lại cân nước điện giải - Điều trị tắc ruột giải nguyên nhân gây tắc, tái lập lại lưu thơng bình thường ruột - Chăm sóc người bệnh sau mổ tắc ruột có ý nghĩa lớn kết điều trị NGUYÊN NHÂN TẮC RUỘT CƠ HỌC 2.1 Tắc ruột bít: - Do giun đũa dồn thành búi chặt lỏng làm cho tắc hoàn toàn bán tắc, hay gặp từ – 14 tuổi - Do bã thức ăn, thường gặp người già, trẻ nhỏ - Do khối u lòng ruột, gặp u ruột non u đại tràng - Do dị tật bẩm sinh gây chít hẹp lòng ruột - Do khối u ổ bụng đè vào như: u mạc treo, u nang buồng trứng - Do dính ruột sau mổ: gặp nhiều sau mổ viêm phúc mạc - Do sỏi mật từ đường mật rơi xuống 2.2 Tắc ruột thắt: - Do xoắn ruột - Do lồng ruột (lồng ruột cấp trẻ em) - Do thóat vị nghẹt như: vị bẹn, thoát vị đùi TRIỆU CHỨNG TẮC RUỘT: 3.1 Triệu chứng năng: - Đau bụng: + Đau bụng thành + Đau tăng dần + Cơn đau mau dần + Cơn đau thường xuất phát từ vị trí tắc + Nếu xoắn ruột nghẹt ruột người bệnh đau dội từ đầu, đau liên tục có Shock - Nơn: + Lúc đầu nôn thức ăn cũ sau nôn dịch mật + Nếu người bệnh đến muộn nôn dịch màu vàng hôi (bệnh thường nặng) + Vị trí tắc cao nơn sớm, vị trí tắc thấp nơn muộn - Bí trung đại tiện: + Bí trung đại tiện thường xuyên tắc ruột hồn tồn + Bí trung đại tiện có, không trường hợp bán tắc ruột 3.2 Triệu chứng toàn thân: - Người bệnh đến sớm toàn thân chưa ảnh hưởng - Nếu người bệnh đến muộn: nước, điện giải nhiều không bồi phụ đủ có Shock giảm khối lượng tuần hồn - Trái lại người bệnh đến sớm có đau dội kèm theo rối loạn tuần hoàn trầm trọng: mạch nhanh, huyết áp hạ, tinh thần hoảng hốt, sốt cao (>380) thường nghĩ tới tắc ruột nghẹt ruột 3.3 Triệu chứng thực thể - Nhìn: + Nếu đến sớm bụng chưa chướng , đến muộn bụng người bệnh chướng căng + Bụng thường chướng + Trường hợp chướng lệch xoắn đại tràng xích ma, xoắn đại tràng phải + Nhìn bụng có dấu hiệu rắn bị, quai ruột - Sờ: + Có thể thấy nguyên nhân gây tắc như: búi giun, khối lồng, khối u + Có thể thấy phản ứng thành bụng trường hợp hoại tử ruột - Gõ: + Trong vùng cao + Đục vùng thấp - Nghe: + Đôi thấy dấu hiệu lọc sọc tắc ruột bít - Thăm trực tràng: + Thấy rỗng + Hoặc sờ thấy u trực tràng phần thấp chạm vào khối lồng lồng ruộttới muộn + Có máu theo tay trường hợp lồng ruột cấp trẻ em 3.4 Triệu chứng X quang: - Chụp ổ bụng không chuẩn bị tư đứng thấy hình ảnh mức nước, mức - Nếu tắc đại tràng mức nước, mức có chân hẹp, vịm cao - Nếu tắc tiểu tràng mức nước, mức có chân rộng, vịm thấp HƯỚNG XỬ TRÍ: Ngun tắc phải hồi sức cho bệnh nhân trước mổ, điều chỉnh rối loạn tồn thân sau mổ để giải thóat tắc nghẽn xử trí thương tổn ruột có 4.1 Chuẩn bị trước mổ: - Đặt sonde dày hút dịch để: + Bụng đỡ chướng + Người bệnh dễ thở + Nuôi dưỡng ruột tốt + Tránh dịch tiêu hóa tràn vào phổi lúc gây mê - Bồi phụ nước điện giải - Dùng kháng sinh đường ruột - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, nước tiểu 24 h 4.2 Chỉ định nguyên tắc điều trị ngoại khoa: Điều trị tắc ruột học luôn cần đến phẫu thuật Tuy nhiên, khâu hồi sức nội khoa trước mổ quan trọng 4.2.1 Hồi sức nội khoa: bao gồm: - Hút dày liên tục bù trả dịch, điện giải - Dùng kháng sinh phổ rộng dể bị nhiễm trùng - Thời gian hồi sức người bệnh phải nhanh tốt - Thông thường không nên hồi sức nội khoa 12-24 4.2.2 Điều trị nội soi: Nếu khơng có dấu viêm phúc mạc nội soi đại tràng để giải áp tháo xoắn tuần sau mổ phiên cắt bỏ đoạn đại tràng chậu hông dài để tránh tắc ruột tái phát Dây dính mổ trước có gây khổ sở cho bệnh nhân điều trị khó khăn mổ tạo nhiều dây dính tái phát Để tránh nguy này, người ta dùng cách xâm hại nội soi ổ bụng cắt dây dính, kỹ thuật cần chuyên gia nhiều kinh nghiệm Đa số ding cách thụt tháo bơm hơI qua nội soi đại tràng bơm baryt để tháo lòng 4.2.3 Điều trị ngoại khoa: Mục tiêu: +Lấy chỗ tắc + Làm xẹp ruột: tháo dịch, qua chỗ cắt ruột dồn ngược lên dày hút qua Sonde dày cắt ruột + Lập lại lưu thơng đường tiêu hóa Hoại tử ruột cắt đoạn ruột hoại tử nối hai đầu ruột cắt Dẫn lưu hai đầu ruột Tắc dây dính Phương pháp cổ điển mở bụng cắt bỏ dây dính Điều quan trọng thám sát đủ giải phóng tồn ruột bên chỗ tắc để khơng bỏ sót tổn thương Tắc ruột vị bẹn-đùi, thoát vị rốn, thoát vị lỗ bịt, thoát vị nội Sau giải phóng ruột, ruột chưa hoại tử phục hồi thành bụng mổ Trường hợp nghi ngờ có khả hoại tử đoạn dài cắt bỏ có nguy rối loạn dinh dưỡng sau theo quan điểm: cắt bỏ đoạn ruột non chết rỏ ràng nối lại 24 sau mở bụng thám sát lại cần cắt bỏ thêm lúc ranh giới ruột hoại tử ruột sống rõ Cách xử lý cho kết tốt cách cắt bỏ ruột nhiều từ lần mổ Lồng ruột cấp Bệnh hay thấy nữ nhi, trẻ nhỏ khơng tìm ngun nhân Điều trị khơng bắt buộc phẫu thuật tháo lồng thụt tháo với baryt Bệnh xảy người lớn với nguyên nhân học bướu hạch thường nguyên nhân tìm thấy mổ Ở người lớn điều trị cách cắt bỏ đoạn ruột có bướu Tắc ruột sỏi mật Cần mở ruột lấy sỏi, thể trạng bệnh nhân tuổi tác thường thường không cho phép giải bệnh đường mật mổ Tắc ruột bả thức ăn Mở ruột để lấy nút nghẹt Tắc ruột sau viêm nhiễm Điều trị cần cắt hết dây dính giảI phóng tồn ruột non khâu dính ruột theo kỹ thuật Noble hay khâu dính mạc treo theo kỹ thuật Childs-philipps để ngăn ngừa tái phát Tắc đại tràng: Các kỹ thuật Đưa đại tràng ngồi làm hậu mơn nhân tạo (HMNT) Đoạn ruột đưa ngồi manh tràng, đại tràng ngang hay thông thường đại tràng chậu hơng Đại tràng đưa ngồi qua trung gian ống mở manh tràng da mở thơng qua đại tràng ngồi HMNT nịng nịng HMNT đũa Cắt bỏ đại tràng: áp dụng Cắt đoạn đại tràng, đầu đưa ngoài, nối lại sau Cắt đại tràng phảI, nối ruột lại mổ Cắt gần tồn đại tràng nối hồi tràng-trực tràng Cắt đại tràng trái, nối lại sau rửa ruột mổ cách có lợi bệnh nhân đở phảI chịu thêm mổ lần Chỉ định Theo kinh điển phẫu thuật viên nên theo nguyên tác sau đây: trường hợp phảI cắt bỏ đại tràng cấp cứu sau cắt hết tổn thương nên đưa đầu ruột ngồi nối lại sau cách lần mổ trước 3-6 tuần Nhẹ nhàng mở hậu mơn nhân tạo dịng Ung thư đại tràng lên Cắt đại tràng phải, nối đầu ruột lại Hiếm ung thư lan rộng nối hồi tràng-đại tràng ngang Ung thư đại tràng xuống Bệnh nhân trạng tốt chọn cách sau đây:  Cắt bỏ đoạn đại tràng có bướu, nối hồi tràng-trực tràng, làm phẫu thuật Hartmann  Rửa ruột mổ, cắt đại tràng trái, nối lại  Rửa ruột mổ cắt đại tràng trái, nối lại dùng thêm thiết bị gọi Coloshield đặt ngang qua miệng nối để phòng ngừa bục miệng nối Ung thư đại tràng thủng Nên cắt bỏ đoạn thủng đưa đầu ngoài, lần mổ sau nối ruột lại Nếu đoạn bướu bị thủng nằm vị trí trực tràng thấp khơng đưa được, khâu chỗ thủng mở HMNT dòng kèm rữa bụng kỹ Tuy nhiên không phảI cách lý tưởng chỗ khâu mơ bướu bị bục Ung thư trực tràng gây tắc ruột Nên mở HMNT dòng, mở cần thám sát, đánh giá cẩn thận tình trạng bướu Nếu thuận lợi 3-6 tuần sau mổ lại cắt bướu nhằm điều trị tích cực Xoắn đại tràng chậu hơng Trong cấp cứu, khơng viêm phúc mạc nội soi đại tràng giải áp Một tuần sau mổ phiên cắt bỏ đoạn đại tràng chậu hông dài để tránh tái phát Nếu ruột bị hoại tử cắt bỏ đoạn ruột đưa đầu da chờ sau nối lại (phẫu thuật Hartmann) Xoắn manh tràng Nếu manh tràng hoại tử nên cắt bỏ đại tràng phải, nối ruột lại ngay, ruột chưa hoại tử khâu cố định manh tràng đại tràng phải vào thành bụng sau Tắc ruột kèm thủng ruột Cắt bỏ vùng bị thủng nên đưa đầu ruột ngồi chờ sau nối lại Trường hợp ruột non cắt bỏ nối lại CHĂM SĨC: 5.1 Nhận định tình trạng bệnh nhân 5.1.1 Trước mổ: - Tồn thân: + Tình trạng nước: Quan sát người bệnh xem mặt có hốc hác khơng? Mắt có trũng, mơi có khơ khơng? Da có giữ nếp nhăn hay khơng? Dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh, huyết áp hạ? + Tình trạng nhiễm trùng - nhiễm độc viêm phúc mạc hoại tử ruột Tinh thần người bệnh có tỉnh khơng? Người bệnh da có xanh tái? Vẻ mặt có hốc hác, mơi khơ, lưỡi bẩn? Dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh, sốt cao? Người bệnh có tiểu khơng, có số lượng bao nhiêu? - Cơn đau: + Hỏi người bệnh đau bụng âm ỉ hay đau dội + Đau bụng hay đau dội + Đau vị trí ổ bụng - Nôn: + Nôn từ bao giờ, nôn nhiều hay nơn ít? + Nơn có liên quan với đau? + Nôn thức ăn hay dịch mật? + Dịch nơn có màu vàng, có hơi? + Bệnh nhân có trung đại tiện được? - Nhìn: + Bụng người bệnh có chướng? + Có dấu hiệu rắn bò, quai ruột nổi? 5.1.2 Nhận định sau mổ: - Nhận định toàn trạng + Người bệnh tỉnh? + Người bệnh có dấu hiệu nước, nhiễm trùng, nhiễm độc? + Nhận định dấu hiệu sinh tồn? - Nhận định vết mổ: + Vết mổ có chảy máu, nhiễm trùng? - Nhận định lưu thơng tiêu hóa + Người bệnh trung, đại tiện? + Bụng người bệnh chướng hay xẹp? - Nhận định số lượng nước tiểu? 5.2 Chẩn đốn chăm sóc - Người bệnh có sốc nước, nơn nhiều - Người bệnh đau bụng dội liên tục nghẹt ruột - Người bệnh sốt cao nhiễm trùng, viêm phúc mạc - Nguy chướng bụng nhiều sau mổ dính ruột - Nguy suy hơ hấp trào ngược chất nôn - Người bệnh chưa ăn, uống chưa có nhu động ruột 5.3 Lập kế hoạch thực kế hoạch 5.3.1 Trước mổ: Như chuẩn bị nguời bệnh trước mổ cấp cứu, cịn phải làm cơng việc sau: - Đặt ống hút dịch dày cho người bệnh hút liên tục để chống chướng bụng - Truyền dịch tốt để bồi phụ nước điện giải chống nước - Đo áp lực tĩnh mạch trung ương (bình thường từ 3-8 cm nước) - Theo dõi kỹ lượng nước xuất nhập Đặt thơng tiểu, bình thường lượng nước tiểu từ 50-60 ml - Làm vệ sinh da vùng mổ 5.3.2 Sau mổ - Bảo đảm thơng khí cho người bệnh + Nếu người bệnh mê, cần đặt đầu nghiêng bên để đề phịng người bệnh có nơn chất nơn khơng lọt vào đường hô háp + Đặt ống Canuyn Mayor để tránh tụt lưỡi + Hút đường dãi có đê tránh tắc nghẽn đường thở -Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn: đề phòng chưa bồi phụ dủ nước điện giải sau mổ, ngày đầu sau mổ - Theo dõi số lượng nước tiểu để đề phòng thiếu nước, điện giải đề phòng suy thận - Đặt ống hút dịch dày + Hút ngắt quãng để lấy bớt dịch ứ đọng, trường hợp khâu nối ruột cần phải làm bớt trướng bụng để bảo vệ miệng nối làm cho miệng nối mau lành + Thường ống hút dày để lưu người bệnh có trung tiện trở lại + Cần phải theo dõi xem bụng có đỡ trướng không phải ghi lại số lượng dịch dày để giúp cho công tác hồi sức tốt - Trong trình truyền dịch cần đảm bảo tốc độ truyền xác Nhất người bệnh già yếu, người bệnh mắc bệnh tim mạch, bệnh hơ hấp mãn tính điều dưỡng cần theo dõi kỹ tránh cho truyền dịch nhanh - Thực theo y lệnh - Chăm sóc vết mổ : + Thay băng vết mổ hàng ngày + Trong ngày đầu cần theo dõi chảy máu vết mổ, từ ngày thứ ba trở cần theo dõi vết mổ xem có bị nhiễm trùng khơng + Nếu vết mổ khơng nhiễm trùng cắt vào ngày thứ bảy sau mổ + Nếu vết mổ nhiễm khuẩn cắt dịch, mủ dễ dàng - Chăm sóc ống dẫn lưu: cần phải đảm bảo nguyên tắc dẫn lưu vô khuân tránh nhiễm khuẩn ngược dòng + Theo dõi dịch chảy qua ống dẫn lưu số lưọng, màu sắc, tính chất + Thường dẫn lưu rút người bệnh có trung tiện - Chăm sóc ống thơng liệu đạo - bàng quang: cần đảm bảo nguyên tắc vô trùng để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng Nếu người bệnh ổn định cần rút ống dẫn lưu sớm - Trong trường hợp sau mổ tắc ruột mà có dẫn lưu ruột có hậu mơn nhân tạo phải chăm sóc hậu mơn nhân tạo cách Khun người bệnh nằm nghiêng phía có hậu mơn nhân tạo để tránh phân tràn qua vết mổ - Chăm sóc vận động sau mổ + Khi người bệnh tỉnh cho xoay trở lại giường, cho nằm tư Fowler, vỗ lưng, khuyến khích ho,khạc, thở sâu ngừa biến chứng viêm phổi sau mổ + Ngày thứ hai cho người bệnh ngồi dậy tập lại - Dinh dưỡng: cung cấp lượng bồi phụ nước điện giải cho người bệnh sau mổ tắc ruột học vấn đề quan trọng người bệnh nhịn ăn uống ngày trước mổ, cộng thêm nôn hút dịch dày sau mổ + Khi người bệnh chưa có nhu động ruột nuôi dưỡng đường tĩnh mạch + Khi người bệnh có nhu động ruột bắt đầu cho uống, sau cho ăn từ lỏng tới đặc Tránh uống nước có ga, trái hay sữa sớm dễ lên men gây trướng ruột 5.3.3 Hướng dẫn người bệnh sau viện - Hướng dẫn người bệnh tập thở bụng - Tránh rối loạn tiêu hóa - Tránh ăn nhiều chất xơ - Vận động,lao động nhẹ nhàng 5.4 Đánh giá - Người bệnh đỡ đau bụng không nôn - Chuẩn bị đỡ trướng bụng - Chuẩn bị tốt người bệnh trước mổ - Chăm sóc tốt người bệnh sau mổ LƯỢNG GIÁ Đặc điểm Xquang tắc ruột non là: A Mức nước nằm bụng C Mức nước chân rộng, vòm thấp B Liềm hồnh D Mức nước chân hẹp, vịm cao Đặc điểm Xquang tắc ruột già là: A Mức nước nằm bụng B Mức nước chân hẹp, vòm cao C.Mức nước chân rộng, vịm thấp D Liềm hồnh Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh chưa có trung tiện nên ? A Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch B Uống nước đường C Ăn súp, sữa D Ăn bình thường Triệu chứng sau có giá trị chẩn đoán tắc ruột học ? A Đau bụng dội B Nôn C Chướng bụng D Dấu hiệu rắn bò Viêm ruột hoại tử thường gặp đối tượng ? A Người già B Trung niên C Trẻ lớn D Trẻ sơ sinh non tháng Nguyên nhân tắc ruột học bít, ngoại trừ: A Do giun đũa B Do bã thức ăn C D khối u D Do xoắn ruột Nguyên nhân tắc ruột học thắt, ngoại trừ: A Do xoắn ruột B Do giun đũa C Do thoát vị nghẹt D Do lồng ruột Đặc điểm đau bụng tắc ruột học là: A Đau bụng B Đau bụng liên tục C Đau bụng dội D Đau bụng âm ỉ