Đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp bít thông liên thất bằng coil pfm hoặc dụng cụ một cánh trong bít thông liên thất phần quanh màng tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐOÀN ĐỨC DŨNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRUNG HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP BÍT THƠNG LIÊN THẤT BẰNG COIL-PFM HOẶC DỤNG CỤ CÁNH TRONG BÍT THÔNG LIÊN THẤT PHẦN QUANH MÀNG Chuyên ngành : Nội - Tim mạch Mã số : 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội VẤN ĐỀ TLT bệnh tim bẩm sinh phổ biến nhất, TLT đơn chiếm tới 20-25% bệnh lý TBS, tần suất mắc TLT đơn trung bình thay đổi từ 1,5-3,5 1000 trẻ đời sống TLT phần quanh màng chiếm khoảng 75% loại TLT Can thiệp bít TLT dụng cụ qua da ứng dụng từ năm 1987 Đến nay, phương pháp có nhiều tiến kỹ thuật, cải tiến dụng cụ trở thành lựa chọn thay cho phẫu thuật Nhược điểm can thiệp bít TLT phần quanh màng sử dụng loại dụng cụ kinh điển biến chứng Bloc nhĩ thất cấp cao Việc cải tiến ứng dụng hệ dụng cụ can thiệp bít TLT phần quanh màng nhằm giảm biến chứng xu chung giới Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết trung hạn phương pháp bít thơng liên thất Coil - Pfm dụng cụ cánh bít thơng liên thất phần quanh màng”, với mục tiêu sau: (1) Đánh giá kết trung hạn phương pháp bít thơng liên thất phần quanh màng Coil - Pfm dụng cụ cánh qua đường ống thơng (2) Tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp bít thơng liên thất phần quanh màng Coil - Pfm dụng cụ cánh qua đường ống thông TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI - Phương pháp can thiệp bít TLT phần quanh màng dụng cụ qua da trở nên phổ biến giới tỷ lệ biến chứng Bloc nhĩ thất cấp cao sử dụng loại dụng cụ kinh điển Việc sử dụng hai loại dụng cụ Coil-pfm dụng cụ cánh bít TLT phần quanh màng nhằm giảm biến chứng Bloc nhĩ thất cấp hướng Việt Nam giới NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Trên sở nghiên cứu 505 bệnh nhân TLT phần quanh màng bít Coil-pfm dụng cụ cánh qua đường ống thông từ tháng 10/2008 đến tháng 10/2017, trung tâm can thiệp lớn miền Bắc Viện Tim mạch – Bệnh Viện Bạch mai, Bệnh viện Tim Hà Nội, Bệnh viện Đại học Y Hà nội, luận án có số đóng góp sau: Đây cơng trình Việt Nam nghiên cứu tiên phong giới nghiên cứu tính hiêu khả thi phương pháp bít TLT phần quanh màng sử dụng loại dụng cụ Coil-pfm dụng cụ cánh Kết nghiên cứu trung hạn phương pháp rút kinh nghiệm lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân TLT phần quanh màng Kết nghiên cứu cung cấp thêm tài liệu tham khảo cho chuyên ngành Tim mạch BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án dày 136 trang khổ giấy A4, phân chương, đó: đặt vấn đề 02 trang, tổng quan: 46 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu: 10 trang, kết nghiên cứu: 31 trang, bàn luận: 45 trang, kết luận: trang, kiến nghị đề xuất trang Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh TLT phần quanh màng 1.1.1 Khái niệm, phân loại TLT a, Khái niệm: Thông liên thất (TLT) định nghĩa tổn thương tim bẩm sinh (TBS) khiếm khuyết vách liên thất (VLT), hay nhiều lỗ thơng tâm thất trái tâm thất phải, tức có thơng thương tuần hồn hệ thống tuần hồn phổi qua lỗ TLT b, Phân loại TLT theo giải phẫu: Theo hiệp hội phẫu thuật lồng ngực - Phẫu thuật tim bẩm sinh phối hợp với Hội phẫu thuật tim mạch lồng ngực Châu Âu, TLT chia làm type: * Type 1: lỗ thông nằm phần đường vách liên thất phần cơ, bao gồm TLT phần phễu, TLT cận đại động mạch, hay TLT phía mào (supracristal) * Type 2: Bao gồm tổn thương liên quan đến phần màng vách liên thất, tổn thương lan thành phần vách liên thất phần Vì chúng gọi thuật ngữ TLT phần quanh màng * Type 3: Lỗ thông nằm phần buồng nhận vách liên thất phần cơ, van nhĩ thất gọi TLT phần buồng nhận hay nằm tổn thương kênh nhĩ thất chung * Type 4: Thông liên thất nằm phần bè vách liên thất phần hoàn toàn vây bọc tổ chức Tổn thương nằm gần mỏm, giữa, phía trước sau có nhiều lỗ thơng 1.1.2 Giải phẫu ứng dụng TLT phần quanh màng liên quan đến can thiệp bít TLT Do phần màng VLT vị trí đặc biệt có liên quan mật thiết mặt giải phẫu với tổ chứng kề cận van động mạch chủ, đường dẫn truyền nhĩ thất, van ba lá, đường thất trái, bít TLT phần màng cần phải ý đến cấu trúc: - Liên quan với van động mạch chủ: gờ động mạch chủ Nếu gờ động mạch chủ dài, dụng cụ ghép vào vị trí TLT phần màng, cố định tốt khơng chạm vào van động mạch chủ Nếu gờ động mạch chủ ngắn, dụng cụ bịt kín luồng thơng gây hở chủ đội vào van động mạch chủ - Liên quan với đường thất trái: Khi dụng cụ cấy ghép vào vị trí lỗ thơng, phải áp sát vách liên thất để tránh cản trở đường thất trái - Liên quan với đường dẫn truyền nhĩ thất: gần phần nút nhĩ thất, đoạn đầu bó His Trong bít TLT phần quanh màng, dụng cụ gây tổn thường đường dẫn truyền dẫn tới biến chứng Bloc nhĩ thất cấp 3, biến chứng trầm trọng phương pháp can thiệp bít TLT - Liên quan với van ba lá: Khi TLT phần quanh màng lan sang phần buồng nhận, liên quan gần với vách van ba Khi bít TLT, dụng cụ gây tổn thương dây chằng van ba gây hở cấp, biến chứng khiến thủ thuật thất bại 1.1.2 Chẩn đoán TLT phần quanh màng a, Lâm sàng - Cơ năng: Ở trẻ nhỏ hay gặp biểu viêm phổi tái phát, chậm phát triển thể chât Ở người lớn hay gặp hội chứng gắng sức - Thực thể: Tiếng thổi tâm thu nghe rõ vùng mỏm, lan xung quanh hình nan hoa b, Siêu âm tim Siêu âm tim phương tiện cho phép chẩn đoán xác định, định hướng hỗ trợ cho can thiệp bít TLT * Trên siêu âm tim 2D, TLT phần quanh màng xác định mặt cắt sau: - Mặt cặt trục dọc qua van động mạch chủ: TLT phần quanh màng nằm phía van động mạch chủ - Mặt cắt trục ngắn qua gốc động mạch chủ: TLT phần màng nằm vị trí xung quanh 9-11h theo chiều kim đồng hồ - Mặt cắt buồng: Ở mặt cắt này, ngồi xác định vị trí lỗ thơng, kích thước gờ van động mạch chủ xác định * Các thông số quan trọng siêu âm tim có vai trị định hướng hỗ trợ cho can thiệp bít TLT - Kích thước TLT: Bao gồm kích thước phía thất trái, phía thất phải, kích thước lớn túi phình có - Kích thước gờ động mạch chủ: Chủ yếu xác định mặt cắt buồng - Cấu trúc phình vách màng: Dạng túi hay dạng sàng - Tình trạng hở van động mạch chủ, phình xoang Valsava c, Thơng tim Thơng tim phương pháp thăm dị chảy máu giúp chẩn đoán xác định đánh giá huyết động bệnh TLT Tuy nhiên kể từ phương pháp siêu âm tim đời, chỉ định thông tim chẩn đoán TLT chỉ giới hạn sổ tình định như: Để xác định chắn sức cản mạch phổi trường hợp TLT lớn, có tăng áp lực ĐMP ngang áp lực hệ thống; để thực test giãn mạch phổI; xác định xác giải phẫu số trường hợp TLT, có nhiều lỗ thơng 1.1.3 Điều trị TLT phần quanh màng * Điều trị nội khoa • Đối với TLT lỗ nhỏ, dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cách dùng kháng sinh dự phòng trước thủ thuật xâm lấn • Đối với TLT lỗ lớn, điều trị nội khoa nhằm dự phòng viêm nội tâm mạc kết hợp giảm thiểu biến chứng bội nhiễm phổi, suy tim sung huyết, trì phát triển bình thường trẻ - Hạn chế lượng dịch vào - Thở oxy 10 - Thuốc lợi tiểu: Furosemide, spirololacton - Digoxin: Có tác dụng cải thiện triệu chứng - Giảm hậu gánh: Các thuốc ức chế men chuyển, hydralazin - Dinh dưỡng nâng cao thể trạng • Trường hợp TLT có hội chứng Eisenmenger: Giảm áp lực động mạch phổi, khống chế tình trạng đa hồng cầu, biến chứng tắc mạch nâng cao chất lượng sống bệnh nhân * Điều trị phẫu thuật * Phẫu thuật đóng TLT: Năm 1955 lần Lillehei sử dụng tuần hoàn thể thực thành công phẫu thuật vá TLT Biến chứng phẫu thuật: Tử vong < 1% TLT đơn độc, lên tới 8% vớI TLT phần thể nhiều lỗ thông TLT kèm theo tổn thương khác TLT tồn lưu sau mổ (1-2%) bỏ sót tổn thương, đóng khơng kín bong đường khâu Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, hay gặp Bloc nhánh phải, Bloc nhĩ thất hoàn toàn tỷ lệ từ 1-8%.Theo dõi dài hạn gặp hội chứng suy nút xoang, phải phẫu thuật lại (6%), hở chủ (15%) Nhiễm trùng xương ức biến chứng nan giải sau phẫu thuật, đòi hỏi phải điều trị chăm sóc lâu dài Đau xương ức sau phẫu thuật biến chứng hay gặp phẫu thuật tim hở nói chung phẫu thuật đóng TLT nói riêng * Phẫu thuật Banding: Phẫu thuật thắt thân động mạch phổi (Banding) để giảm lượng máu lên phổi, giảm tiến triển TAĐMP Phẫu thuật thực thường chỉ định cho trẻ bị TLT phần có nhiều lỗ thơng, suy tim trơ với điều trị nguy phẫu thuật vá TLT cao tổn thương van nhĩ thất đường dẫn truyền 27 - Hiện tượng phình vách màng: Phình vách màng yếu tố làm tăng tỷ lệ shunt tồn lưu so với TLT khơng có phình vách màng (27,1% 16,9%) 3.3 Kết theo dõi ngắn hạn (6 tháng sau can thiệp) 3.3.1 Thay đổi triệu chứng Tỷ lệ % Sau can thiệp, tỷ lệ hội chứng gắng sức có xu hướng giảm nhanh so với triệu chứng chậm phát triển thể chất 3.3.2 Thay đổi huyết động Tỷ lệ % Sau can thiệp, chỉ số áp lực động mạch phổi tâm thu giảm dần mức bình thường Các thơng số Dd, Ds, EF có xu hướng ổn định sau can thiệp theo thời gian theo dõi 28 3.3.3 Biến chứng: Chúng ghi nhận trường hợp bị tắc mạch chi viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Biến chứng xảy sau can thiệp tháng 3.4 Kết theo dõi trung hạn (12 tháng sau can thiệp) 3.4.1 Thời gian theo dõi trung bình: 4.96 ± 2.502 (1-9 năm) Sau can thiệp 12 tháng, có 12 bệnh nhân không tiếp tục tái khám theo định kỳ Đến kết thúc nghiên cứu, có thêm 33 bệnh nhân không tiếp tục theo dõi Trước can thiệp Sau can thiệp tháng Sau can thiệp tháng Sau can thiệp tháng Sau can thiệp năm Kết thúc nghiên cứu 505 488 488 488 474 443 3.4.2 Thay đổi triệu chứng Tỷ lệ % Biểu đau ngực khó thở cải thiện nhanh vòng tháng sau can thiệp, biểu chậm phát triển thể chất cải thiện chậm 3.4.3 Shunt tồn lưu 29 Thông số Sau tháng Sau 12 tháng Kín hồn tồn 86.93% 95.45% Shunt tồn lưu nhỏ 13.07% 4.55% Shunt tồn lưu vừa 0% 0% Shunt tồn lưu nhiều 0% 0% Tại thời điểm 12 tháng sau can thiệp, có 95,45% bệnh nhân hết shunt tồn lưu, cịn lại 4,55% bệnh nhân shunt tồn lưu nhỏ 3.4.4 Các thông số huyết động siêu âm tim Tỷ lệ % Các thông số huyết động ổn định dần sau can thiệp ngưỡng bình thường * Hình dạng dụng cụ cánh: Trong nghiên cứu chúng tơi, dụng cụ nở hồn tồn sau năm chiếm tỷ lệ 49,62% Dụng cụ có dạng eo thắt chiếm 50,38% * Hình dạng Coil-pfm: Dạng đĩa 72.22%, dạng đĩa 27.78% 30 Hình dạng Coil-Pfm dạng đĩa chiếm phần lớn số bệnh nhân can thiệp bít Coil-pfm * Biến chứng ghi nhận trình theo dõi: Gãy dụng cụ có trường hợp Coil-pfm bị gãy làm phần vị trí dụng cụ Bloc nhĩ thất cấp phải cấy máy tạo nhịp có trường hợp Loạn nhịp khác bao gồm ngoại tâm thu thất, thất Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi cân nặng đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, tuổi thấp tháng tuổi, tuổi lớn 67 tuổi Trong tỷ lệ bệnh nhân trẻ nhỏ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đến nhóm trẻ lớn (6-14 tuổi), bệnh nhân người lớn chiếm tỷ lệ thấp Trong nghiên cứu đa trung tâm Carminati cộng cho thấy, phân bố theo tuổi bệnh nhân tương tự nghiên cứu Ở trẻ nhỏ, thấp tuổi thường đôi với cân nặng thấp, trở ngại việc sử dụng hệ thống ống thông hệ dụng cụ trước Trong nghiên cứu chúng tôi, trẻ thấp tuổi bệnh nhân có cân nặng thấp (6,5 kg) Với cải tiến hệ thống ống thông, bệnh nhi thấp cân có thể áp dụng phương pháp can thiệp qua đường ống thông 4.1.2 Số ngày nằm viện Số ngày nằm viện trung bình 7,18 ngày, số ngày nằm viện sau can thiệp trung bình 2,25 ngày Bệnh nhân thường xuất viện sau can thiệp 1-2 ngày lâm sàng thông số cận lâm sàng sau can thiệp ổn định Những bệnh nhân nằm viện dài ngày 31 bệnh nhân có biến chứng bệnh nhân cần phải theo dõi lâu 4.1.3 Dị tật kèm theo Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân có dị tật tim kèm theo TLT, bệnh nhân kèm dị tật tồn ống động mạch, bệnh nhân kèm dị tật thông liên nhĩ Tất bệnh nhân tiến hành can thiệp bít TLT bít dị tật kèm theo đợt nằm viện So với Carminati, tỷ lệ dị tật tim phối hợp nghiên cứu thấp 4.1.4 Bàn luận giới đối tượng nghiên cứu: Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 44,4%, bệnh nhân nam chiếm 55,6%, tỷ lệ Nữ/Nam = 1.252 Trong nghiên cứu khác, tỷ lệ Nữ/Nam có xu hướng cân bằng, nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân nữ cao so với bệnh nhân nam 4.1.5 Bàn luận đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 4.1.5.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng trước can thiệp đối tượng nghiên cứu * Triệu chứng năng: Ở nhóm bệnh nhân tuổi, biểu chậm phát triển thể chất triệu chứng hay gặp (43,9%) khiến trẻ đưa khám bệnh Triệu chứng hay gặp thứ viêm đường hô hấp tái phát Những biểu triệu chứng chứng khách quan bệnh TLT ảnh hưởng đến huyết động toàn trạng thể trẻ nhỏ Ở nhóm bệnh nhân 6-14 tuổi, triệu chứng chậm phát triển thể chất triệu chứng hay gặp (23,8%) Biểu đau ngực khó thở triệu chứng hay gặp nhóm bệnh nhân người lớn, thường liên quan đến gắng sức, kèm theo biểu hụt khó 32 thở khiến bệnh nhân khám bệnh (biểu đau ngực khó thở chiếm 64%) Trong nghiên cứu 193 bệnh nhân TLT người lớn Nilda Espinola - Zavaleta cộng năm 2012 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân khơng triệu chứng chiếm 36,3% tỷ lệ có triệu chứng 63,7% Tỷ lệ tương tự nghiên cứu 4.1.5.2 Bàn luận cận lâm sàng * Điện tâm đồ 100% bệnh nhân có nhịp xoang trước can thiệp Trục trung gian chiếm phần lớn với 88,1% Tỷ lệ bệnh nhân có biểu tăng gánh thất trái điện tâm đồ chiếm 16,8%, trục trái chiếm 9,7% Hiện tượng rối loạn dẫn truyền thất chiếm tỷ lệ nhỏ với 1,2% Block nhánh phải Block nhánh trái gặp 3/505 trường hợp * Đặc điểm lỗ thông siêu âm tim - Chênh áp qua lỗ thông: Tất bệnh nhân nghiên cứu có luồng thơng trái phải, chênh áp tối đa trung bình qua TLT 87 mmHg Với chênh áp tối đa cao, biểu chênh lệch áp lực rõ ràng buồng thất trái thất phải - Kích thước lỗ thơng liên thất phía thất trái: Kích thước TLT phía thất trái khơng có khác biệt nhóm bệnh nhân sử dụng dụng cụ cánh Coil-pfm Thơng thường mặt giải phẫu kích thước phía thất trái lớn kích thước TLT phía thất phải, hình dạng lỗ thơng có dạng phễu xi từ bên trái sang bên phải Đây tiêu chí quan trọng việc ứng dụng dụng cụ cánh để bít kín luồng thơng - Kích thước lỗ thơng phía thất phải: Kích thước TLT phía thất 33 phải cịn gọi kích thước hiệu dụng TLT dựa vào kích thước này, bác sỹ can thiệp cân nhắc lựa chọn loại dụng cụ kích thước dụng cụ phù hợp Với lỗ TLT khơng có phình vách màng, kích thước phía thất phải xác định siêu âm 2D kết hợp siêu âm Doppler màu để xác định Thơng thường kích thước xác định vị trí tận TLT đổ vào thất phải Với TLT có phình vách màng kèm theo, kích thước lớn túi phình xác định với kích thước đường (kích thước thất phải TLT) lỗ thơng có lỗ đổ vào thất phải - Tỷ lệ phình vách màng nghiên cứu 55,4% Trước với hệ dụng cụ ban đầu, số nghiên cứu cơng bố tượng phình vách màng làm cho thủ thuật tiến hành khó khăn hơn, tỷ lệ shunt tồn lưu cao kích thước dụng cụ thường lớn Tuy nhiên nghiên cứu chúng tôi, đặc điểm dụng cụ cấu tạo khác dụng cụ cánh, kèm theo cách lựa chọn kích thước dụng cụ khác so với nghiên cứu khác mà yếu tố phình vách màng yếu tố tạo thuận cho thủ thuật can thiệp - Tỷ lệ hở van ba trước can thiệp 73,3%, chủ yếu hở mức độ nhẹ đến vừa Chỉ có 2/370 hở van ba mức độ nhiều trường hợp hở mức độ nhiều liên quan đến tượng phình vách màng kèm theo làm ảnh hưởng đến hoạt động vách van ba lá, ngồi hướng luồng thơng làm ảnh hưởng đến thông số huyết động van ba đo siêu âm tim - Các thơng số khác siêu âm tim: Đường kính trung bình thất trái cuối tâm trương nghiên cứu 43,6 mm So sánh theo tuổi người bình thường theo số sinh học người Việt Nam, có 265/505 bệnh nhân có giãn buồng thất trái Đây dấu hiệu khách quan cho thấy TLT quanh màng ảnh hưởng tới huyết động bệnh nhân, phù hợp với tiêu chí lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu - Kích thước gờ động mạch chủ: kích thước gờ động mạch chủ trung bình 3.31 mm Với lựa chọn dụng cụ theo cách kinh điển 34 cho dụng cụ cánh, gờ động mạch chủ phải mm để tránh dụng cụ chạm van động mạch chủ Tuy nhiên cách lựa chọn không đề cập đến yếu tố phình vách màng Nếu TLT khơng có gờ van động mạch chủ gờ ngắn có kèm theo phình vách màng dạng túi, nghiên cứu chúng tôi, việc can thiệp cho bệnh nhân khả thi Việc lựa chọn dụng cụ bít lúc dựa vào kích thước cấu trúc túi phình vách màng 4.2 Bàn luận kết sớm yếu tố ảnh hưởng 4.2.1 Tỷ lệ thành công thất bại Tỷ lệ thành công nghiên cứu 96,6%, tương tự nghiên cứu tác giả sử dụng dụng cụ cánh, Coilpfm dụng cụ cánh Tỷ lệ thất bại nghiên cứu 3,4% Nguyên nhân thất bại chủ yếu gờ động mạch chủ ngắn khơng có phình vách màng, dụng cụ sau đưa vào lỗ thông gây chạm van động mạch chủ, shunt tồn lưu Với trường hợp chủ động thu lại dụng cụ, chuyển phẫu thuật Ảnh hưởng đến tỷ lệ thành cơng có yếu tố: Kích thước gờ động mạch chủ 2mm phình vách màng Đây yếu tố tạo thuận trình can thiệp 4.2.2 Đặc điểm dụng cụ - Có 95/505 bệnh nhân bít Coil-pfm 410/505 bệnh nhân bít dụng cụ cánh Kích thước dụng cụ lớn nghiên cứu 26x24 mm với dụng cụ cánh 16x8 mm với Coil-pfm - 499/505 bệnh nhân can thiệp lần với dụng cụ 6/505 bệnh nhân phải can thiệp lần biến chứng rơi dụng cụ tan máu 4.2.3 Shunt tồn lưu 35 - Tỷ lệ shunt tồn lưu sau can thiệp 22,6%, chủ yếu shunt tồn lưu nhẹ Ở nhóm Coil-pfm tỷ lệ shunt tồn lưu cao so với nhóm dụng cụ cánh chủ yếu cấu tạo Coil-pfm Nhóm phình vách màng có tỷ lệ shunt tồn lưu cao nhóm khơng phình vách màng, cấu tạo giải phẫu túi phình tỷ lệ bệnh nhân sử dụng dụng cụ cánh cao nhóm khơng có phình vách màng 4.2.4 Biến đởi huyết động trước sau can thiệp Đường kính thất trái cuối tâm trương áp lực động mạch phổi trung bình giảm rõ sau can thiệp chứng tỏ ảnh hưởng mặt huyết động lỗ thông đối tượng nghiên cứu 4.2.5 Biến chứng sớm Tỷ lệ biến chứng nặng nghiên cứu thấp so với Fu, Carminati Xử lý biến chứng nặng: Biến chứng rơi dụng cụ sử dụng dụng cụ để gắp ngoài; chuyển phẫu thuật với biến chứng tổn thương van tim dụng cụ; điều trị nội khoa tối ưu máy tạo nhịp tạm thời với biến chứng Bloc nhĩ thất cấp 3, cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn điều trị nội khoa thất bại Biến chứng đứt gãy hệ thống thả dụng cụ xử trí bắt thịng lọng Các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng Bloc nhĩ thất cấp 3: Tỷ lệ oversizing kích thước dụng cụ so với kích thước hiệu dụng TLT 4.2.6 Kỹ thuật can thiệp Tất bệnh nhân nghiên cứu sử dụng kỹ thuật can thiệp xi dịng có tạo vịng nối động mạch – tĩnh mạch Có cải tiến mặt kỹ thuật kỹ thuật bắt thịng lọng, kỹ thuật đẩy ống thơng dụng cụ, kỹ thuật điều chỉnh dụng cụ 4.3 Bàn luận kết theo dõi ngắn hạn * Thay đổi triệu chứng sau can thiệp 36 - Trong vòng tháng sau can thiệp, triệu chứng bệnh nhân tiếp tục cải thiện rõ, nhiên triệu chứng chậm lớn trẻ thấp cân cải thiện chậm so với triệu chứng hội chứng gắng sức * Thay đổi huyết động sau can thiệp - Kết theo dõi ngắn hạn huyết động sau can thiệp cho thấy thông số huyết động có xu hướng cải thiện rõ sau can thiệp trở trạng thái ổn định * Biến chứng: Có biến cố trầm trọng ghi nhận thời gian theo dõi ngắn hạn - Một trường hợp bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có biến chứng tắc mạch sau xuất viện tháng, điều trị ổn định, nguyên nhân tụ cầu vàng Oded Scheuman mô tả trường hợp bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn K denitrificans sau can thiệp dụng cụ Amplatzer tháng Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhắc đến với dụng cụ Coil-pfm công bố Amal M El-Sisi cộng trực khuẩn mủ xanh - Một bệnh nhân xuất Bloc nhĩ thất cấp tái phát sau xuất viện tháng, phải cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn Đây trường hợp Bloc nhĩ thất cấp umộn so với nghiên cứu trước 4.5 Kết trung hạn * Thời gian theo dõi số lượng bệnh nhân: Thời gian theo dõi tối thiểu 12 tháng sau can thiệp, dài năm, trung bình 4,9 năm Có 45 bệnh nhân không tiếp tục theo dõi đến kết thúc nghiên cứu lý khách quan, liên lạc cơng việc nước ngồi * Thay đổi triệu chứng: Sau can thiệp 12 tháng, triệu chứng cải thiện bệnh nhân có sống bình thường * Thay đởi huyết động: Các thông số huyết động ổn định 37 trở bình thường * Shunt tồn lưu: Sau năm từ can thiệp, tỷ lệ bít kín hồn tồn đạt 95,45%, shunt tồn lưu giảm cịn 4,55% shunt tồn lưu nhẹ Cơ chế bít kín shunt tồn lưu theo thời gian huyết khối hình thành bên lịng ống dụng cụ cánh vịng Coil-pfm, sau q trình tổ chức hố nội mạc hố phủ kín bề mặt dụng cụ * Biến chứng muộn: Biến chứng umộn nghiên cứu bao gồm trường hợp, có biến chứng quan trọng, lại biến chứng nhẹ đáp ứng với điều trị nội khoa - Một bệnh nhân Coil-pfm bị đứt gãy làm phần, nhiên phần ổn định khơng có dấu hiệu bất thường khác Chúng định tiếp tục theo dõi cho bệnh nhân - trường hợp bệnh nhân bị Bloc nhĩ thất cấp muộn phải cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn * Hình dạng dụng cụ Hình dạng dụng cụ cánh sau can thiệp có dạng nở hồn tồn có eo thắt Cho tới thời điểm tại, chưa có cơng bố xác định thời điểm dụng cụ cánh ngừng nở theo thời gian sau ca thiệp với khoảng thời gian Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân có biến chứng Bloc nhĩ thất cấp chỉ xảy nhóm bệnh nhân dụng cụ cánh có eo thắt sau can thiệp Hình dạng Coil-pfm ổn định sau can thiệp, chỉ có trường hợp ghi nhận đứt gãy Coil sau can thiệp năm 38 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 505 bệnh nhân TLT phần quanh màng can thiệp bít dụng cụ cánh Coil-pfm, chúng tơi có kết luận sau: Phương pháp bít TLT phần quanh màng sử dụng dụng cụ cánh Coil-pfm phương pháp an toàn, hiệu với: - Tỷ lệ thành công cao (96,6%) - Tỷ lệ biến chứng thấp (7,3%), tỷ lệ biến chứng Bloc nhĩ thất cấp sớm chiếm 1,3%, muộn chiếm 0,2%, tỷ lệ cấy máy tạo nhịp Bloc nhĩ thất cấp chiếm 0,5% - Các thông số huyết động cải thiện rõ sau can thiệp theo thời gian: Kích thước chức thất trái, áp lực động mạch phổi trở trị số bình thường sau can thiệp - Triệu chứng bệnh nhân cải thiện rõ sau can thiệp hồ nhập trở lại sống bình thường - Khơng có trường hợp tử vong ghi nhận nghiên cứu Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp can thiệp; - Gờ động mạch chủ: Gờ động mạch chủ ngắn mm làm tăng tỷ lệ thất bại thủ thuật 39 - Hiện tượng phình vách màng: Phình vách màng yếu tố tạo thuận làm tăng tỷ lệ thành công nhóm TLT phần quanh màng có gờ động mạch chủ ngắn mm - Loại dụng cụ: Tỷ lệ thành cơng nhóm dụng cụ cánh cao so với Coil-pfm Tỷ lệ shunt tồn lưu nhóm Coil-pfm cao so với dụng cụ cánh - Chênh lệch kích thước dụng cụ cánh với kích thước hiệu dụng lỗ thơng: Biến chứng Bloc nhĩ thất cấp chỉ xảy nhóm bệnh nhân bít dụng cụ cánh có kích thước dụng cụ lớn kích thước hiệu dụng lỗ thơng DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Doan Duc Dung, Bui Quang Thang, Nguyen Lan Hieu, Nguyen Duy Thang, Tran Tien Anh, Hoang Van Ky (2018) Mid-term and long-term follow-up of the transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the PfmCoil and/or ADO1 devices Journal of Clinical Medicine (Bach Mai Hospital), 1: 48 - 57 Doan Duc Dung, Nguyen Lan Hieu, Bui Quang Thang, Nguyen Trong Kien (2018) Septal aneurysm tissue is an advantagous factor for transcatheter closure perimembranous ventricular septal defect using patent duct occludder Journal of Clinical Medicine (Bach Mai Hospital), 2: 98 - 105 Hieu Nguyen Lan, Quang Tan Phan, Linh Huynh Dinh, Hieu Ba Tran, Hoyoun Won, Julian Johny Thottian, Dung Doan Duc, Truong Nguyen Quang, Sang Wook Kim (2018) NitOcclud Lê VSD coil versus Duct Occluders for percutannous perimembranous ventricular septal defect closure Congenital Heart Disease 1-10 Hieu Nguyen Lan, Quang Tan Phan, Dung Duc Doan, Linh Huynh Dinh, Hieu Ba Tran, Saima Sharmin, Julian Johny Thottian, Hoyoun Won, Wang Soo Lee, Seung Yong Shin, Truong Quang Nguyen, Sang Wook Kim (2018) Percutaneous closure of perimembranous ventricular septal defect using patent ductus arteriosus occluders, Plos one, – 15 ... cứu 505 bệnh nhân TLT phần quanh màng can thiệp bít dụng cụ cánh Coil- pfm, chúng tơi có kết luận sau: Phương pháp bít TLT phần quanh màng sử dụng dụng cụ cánh Coil- pfm phương pháp an tồn, hiệu với:... thi phương pháp bít TLT phần quanh màng sử dụng loại dụng cụ Coil- pfm dụng cụ cánh Kết nghiên cứu trung hạn phương pháp rút kinh nghiệm lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân TLT phần quanh. .. hưởng đến kết phương pháp bít thơng liên thất phần quanh màng Coil - Pfm dụng cụ cánh qua đường ống thơng TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI - Phương pháp can thiệp bít TLT phần quanh màng dụng cụ qua da