Luận văn thạc sĩ kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan do chấn thương bụng kín tại bệnh viện hữu nghị việt đức​

i BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẶNG THANH SƠN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG GAN DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS TS Trịnh Hồng Sơn TS Vũ Thị Hồng Anh THÁI NGUYÊN – NĂM 2019 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu, kết nghiên cứu ghi luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Thái Nguyên, ngày 29 tháng 12 năm 2019 Tác giả luận văn Đặng Thanh Sơn Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iii LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phịng Đào tạo, thầy môn Ngoại - Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Ban Giám đốc, tập thể khoa ngoại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, Ban Giám đốc tập thể khoa U Bướu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, tập thể khoa Ngoại bệnh viện trường Đại Học Y Khoa Đại Học Thái Nguyên dạy bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nội trú nghiên cứu Xin cám ơn tất bệnh nhân người nhà bệnh nhân nhiệt tình hợp tác, cung cấp thơng tin cần thiết q trình nghiên cứu Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin cảm ơn chân thành tới GS TS Trịnh Hồng Sơn, Ts Vũ Thị Hồng Anh Thầy, cô tận tâm hướng dẫn qua trình học tập, người truyền nhiệt huyết lịng u nghề, hướng dẫn tơi nghiên cứu hoàn thành luận văn Xin cảm ơn bố mẹ gia đình người ln bên tơi động viên, cảm ơn vợ bên cạnh tạo điều kiện thuận lợi để học tập nghiên cứu Cám ơn bạn bè đồng nghiệp bạn nội trú giúp đỡ, động viên q trình học tập hồn thiện luận văn Xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 29 tháng 12 năm 2019 Học viên Đặng Thanh Sơn Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AAST : American Association for Surgical of Trauma ( Hiệp hội phẫu thuật chấn thương hoa kỳ) ALTS : Advanced trauma life support (Hồi sức chấn thương nâng cao) BN : Bệnh Nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CT : Computed Tomography CTG : Chấn thương gan ERCP : Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography ( Nội soi mật tụy ngược dòng) HATĐ : Huyết áp tối đa Hb : Hemoglobin (Huyết sắc tố) HCT : Hematocrit HPT : Hạ phân thùy HSBĐ : Hồi sức ban đầu SL : Số lượng Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn v MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ii LỜI CẢM ƠN .iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv MỤC LỤC v DANH MỤC BẢNG vii DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ viii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý gan 1.2 Nghiên cứu Thế giới Việt Nam đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân chấn thương gan điều trị bảo tồn không phẫu thuật 10 1.3 Nghiên cứu giới Việt Nam điều trị chấn thương gan 15 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 23 2.3 Phương pháp nghiên cứu 24 2.4 Các tiêu nghiên cứu 24 2.5 Phương pháp thu thập xử lý số liệu 32 2.6 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .34 3.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34 3.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 35 3.3 Kết điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan 39 Chương BÀN LUẬN .45 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 45 4.2 Kết điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan 57 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn vi KẾT LUẬN 67 KHUYẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH SÁCH BỆNH NHÂN BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG GAN Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn vii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.2 Mạch, huyết áp tối đa tới viện 35 Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng 35 Bảng 3.4 Xét nghiệm số lượng bạch cầu, ALT, AST 36 Bảng 3.5: Chỉ số: Hồng cầu, Heamoglobin vào viện 36 Bảng 3.6 Tổn thương chấn gan ghi nhận siêu âm 37 Bảng 3.7 Tổn thương gan tổn thương tạng đặc phổi hợp cắt lớp vi tính ổ bụng 37 Bảng 3.8 Phân độ chấn thương gan CLVT theo AAST 38 Bảng 3.9 Phân loại mức độ máu theo mức độ chấn thương gan 38 Bảng 3.10 Phân loại đáp ứng sau HSBĐ theo mức độ máu 39 Bảng 3.11 Mạch, huyết áp tối đa tới viện liên quan tới kết điều trị bảo tồn 39 Bảng 3.12 Phân loại kết điều trị bảo tồn theo mức độ đáp ứng sau hồi sức ban đầu 40 Bảng 3.13 Phân loại kết điều trị bảo tồn theo mức độ máu 40 Bảng 3.14 Phân loại kết điều trị bảo tồn theo mức độ chấn thương gan41 Bảng 3.15 Thời gian nằm viện độ chấn thương gan 41 Bảng 3.16 Thời gian nằm bất động độ chấn thương gan .42 Bảng 3.17 Lượng máu truyền 24h đầu theo độ chấn thương gan .42 Bảng 3.18 Lượng dịch truyền 24h đầu theo độ chấn thương gan .43 Bảng 3.19 Các biến chứng theo độ chấn thương gan 43 Bảng 3.20 Phân loại kết gần theo mức độ chấn thương gan .44 Bảng 3.21 Phân loại kết gần theo mức độ máu 44 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn viii DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Mặt gan Hình 1.2: Tĩnh mạch gan Hình 1.3: Phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng Hình 4.1: Hình ảnh máu tụ bao gan phải 54 Hình 4.2 : Hình ảnh đụng dập, tụ máu nhu mơ gan 55 Hình 4.3: Hình ảnh đường vỡ nhu mô gan 56 Biểu đồ 3.1 Nguyên nhân gây chấn thương 34 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương gan thường gặp chấn thương bụng kín, sau chấn thương lách Theo số thông kê tác giả ngồi nước, chấn thương bụng kín có từ 29 – 35% chấn thương gan từ 35 – 53% chấn thương lách [1], [48] Trước đây, phương tiện chẩn đốn cận lâm sàng cịn hạn chế, việc chẩn đoán chấn thương gan chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng như: Hoàn cảnh chấn thương; triệu chứng đau ngực phải, hạ sườn phải; vết xây xước da vùng ngực, hạ sườn phải; chọc dịch ổ bụng có máu; [13], [34] Hiện nay, nhờ phát triển phương tiện cận lâm sàng, đặc biệt vai trò siêu âm chụp cắt lớp vi tính khơng giúp chẩn đốn sớm mà cịn phân loại xác mức độ tổn thương gan, giúp thầy thuốc lâm sàng đưa hướng điều trị phù hợp [18], [27] Trước năm 1972, quan điểm điều trị chấn thương gan phẫu thuật, với phương pháp chủ yếu như: Khâu gan, nhét meche cầm máu, cắt gan, … Nhưng từ Jerome R công bố điều trị thành công bảo tồn chấn thương gan bệnh nhân nhi vào năm 1972, quan điểm phẫu thuật viên bắt đầu thay đổi [39] Từ đến nay, điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan giới áp dụng rộng rãi điều trị thành công chấn thương gan độ IV, V [2], [3], [26] Tỷ lệ điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan có chiều hướng tăng lên, nghiên cứu Abdallah (2017) tỷ lệ điều trị bảo tồn chấn thương gan thành công 85% bệnh nhân, phẫu thuật điều trị chấn thương gan 15%; hay nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hùng bệnh viện Việt Đức (2012) tỷ lệ điều trị bảo tồn khơng phẫu thuật lên tới 84,4%, thành cơng đạt 93,5% tỷ lệ tốt 89% [3], [57] Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn Bệnh viện Việt Đức trung tâm phẫu thuật lớn nước, sở đầu cập nhật kiến thức điều trị bệnh lý ngoại khoa, nơi báo cáo bệnh nhân điều trị bảo tồn thành công chấn thương gan [13] Cùng với phát triển can thiệp mạch, tiến quan điểm hồi sức máu, tỷ lệ điều trị thành cơng chấn thương gan có nhiều thay đổi [3], [22], [57] Hiện nay, định điều trị bảo tồn chấn thương gan mở rộng tới bệnh nhân chấn thương gan độ IV, V có huyết động ổn định đem lại nhiều kết khả quan [3], [30], [44] Nhằm mục đích đánh giá hiệu phương pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan giai đoạn gần bệnh viện Việt Đức, thực đề tài: “Kết điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan chấn thương bụng kín Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương gan điều trị bảo tồn bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2017 – 2019 Đánh giá kết điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2017 – 2019 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 64 Zachariah S K., Vergis Paul et al (2018), "Hepatic transaminases as predictors of liver injury in abdominal trauma", Zachariah SK et al Int Surg J 5(1), 181 - 186 65 Ibrahim Afifi, S Abayazeed and A El-Menyar (2018), "Blunt liver trauma: a descriptive analysis from a level I trauma center" 18(1), 42 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG GAN Nghiên cứu: □ Hồi cứu □ Tiến cứu Bệnh viện: Họ tên người thu thập số liệu: Mã bệnh án (hồ sơ): THƠNG TIN BỆNH NHÂN A HÀNH CHÍNH A1 Họ tên bệnh nhân: A2 Tuổi: A3 Giới: □ Nam ,□ Nữ A4 Nghề nghiệp: A5 Dân tộc: A6 Địa chỉ: Điện thoại: A7 Người thân: Điện thoại: A8 Lý vào viện: A9 Ngày vào viện: ./ ./ Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn Ngày viện: / ./ A10 Thời gian nằm viện: ngày A11 Điều trị □ Can thiệp mạch □ Điều trị bảo tồn không mổ □ Điều trị bảo tồn sau chuyển mổ B TIỀN SỬ B1 Tiền sử bệnh nội khoa: □ Có □ Khơng ghi nhận Cụ thể: B2 Tiền sử ngoại khoa : □Có □ Khơng có □ Khơng có □ Khơng ghi nhận Cụ thể: C NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG C1 Thời gian xảy chấn thương: C2 Thời gian từ sau chấn thương đến vào viện gần nhất: C3 Thời gian từ sau chấn thương đến vào viện Việt Đức: C4 Hoàn cảnh chấn thương □ Tai nạn giao thông □ Tai nạn sinh hoạt □ Tai nạn lao động □ Nguyên nhân khác: D TRIỆU CHỨNG KHI VÀO VIỆN TRIỆU CHỨNG TỒN THÂN Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn D1 Mạch: mmHg D3 Nhịp thở: TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG D6 Hoa mắt, chóng mặt: D7 Đau bụng: Vị trí đau D8 Đau ngực: D9 Khó thở: D10 Nơn: TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ D11 Tri giác: □ Tỉnh □ Kích thích □ Lơ mơ □ Hơn mê □ Khơng ghi nhận D12 Da niêm mạc: □Hồng □Vàng D13 Tình trạng bụng: □ Mềm □Nhợt trắng □Nhợt □Không rõ □ Chướng □ Phản ứng thành bụng khu trú □ Co cứng thánh bụng □ Cảm ứng phúc mạc Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn □ Khác D14 Bụng chướng: □ Không rõ □ Không D15 Phản ứng thành bụng: □ Khơng D16 Bầm tím xây sát thành bụng: □ Không D17 Các triệu chứng khác(cụ thể): E CẬN LÂM SÀNG: E1 Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu: Lần 1: Thời gian: ………………………………………………………………………………… Hồng Hemoglobin cầu Glucose Ure Lần 2: Thời gian: ………………………………………………………………………… Hồng cầu Glucose Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn Lần 3: Thời gian: ………………………………………………………………………… Hồng cầu Glucose Lần 4: Thời gian: ………………………………………………………………………… Hồng cầu Glucose Hemoglobin Ure Lần 5: Thời gian: ………………………………………………………………………… Hồng cầu Glucose Hemoglobin Ure Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn Lần 6: Thời gian: ………………………………………………………………………… Hồng cầu Glucose □Các xét nghiệm khác(cụ thể): E2 X quang bụng không chuẩn bị: E3 Siêu âm: □Không viện: Dịch ổ bụng: Gan: Tổn thương: Vị trí: Cấu trúc âm: □Các bất thường khác siêu âm ổ bụng: E4 Chụp cắt lớp vi tính: □Khơng □Có □Tụ máu bao gan □Đụng g Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn Lần 1: Ngày thứ: Dịch ổ bụng: Gan: Phân độ theo AAST: Túi mật: Mạch máu: □Các mô tả khác: E5 Chọc rửa ổ bụng: E6 Chụp cộng hưởng từ: E7 Chụp mạch: Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN □Khơng tổn thương E8 Nút mạch gan □Khơng □Có E9 Các loại thăm dò khác (kể tên nêu chi tiết): F ĐIỀU TRỊ F1 Điều trị tích tực 24h đầu * Tổng dịch truyền sử dụng số lượng: □ Natriclorid 0.9% □ Ringerlactat □ Glucose 5% □ Glucose 10% □ Gelofulsin □ Khác: * Số lượng máu truyền □ Có: □ Khơng * Thuốc giảm đau □Paracetamol Thời gian sử dụng thuốc giảm đau: * Điều trị khang sinh nhóm: Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN □Beta-lactam □Tetracyclin □Khác: Phối hợp kháng sinh: Số loại kháng sinh: □Không □1 Loại Thời gian sử dụng kháng sinh:…………………………………………………………… F2 Đánh giá kết điều trị hồi sức sau 24h đầu: Huyết động ổn định: Bụng chướng: Cảm ứng phúc mạc: Hướng điều trị tiếp theo: □Tiếp tục điều trị bảo tồn thuốc ( chuyển sang F3) □Can thiệp mạch cầm máu ( Chuyển sang F4) □Phẫu thuật ( Chuyển sang F5) F3 Điều trị bảo tồn thuốc đánh giá từ ngày thứ Số lượng dịch truyền hàng ngày: Số lượng máu phải truyền đợt điều trị: Tình trạng huyết động ổn định: □Khơng □Có □Khơng □Có Nếu khơng Ngày 2: Ngày 3: Ngày tiếp: Dấu hiệu bụng ngoại khoa bệnh nhân: Nếu không Ngày 2: Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn Ngày 3: Ngày tiếp theo: F4 Can thiệp mạch cầm máu: □Có □ Khơng Có thấy vị trí chảy máu: Nếu có: Vị trí chảy máu: □Thành công □Thất bại Kết can thiệp mạch: Nếu thất bại : Lý do: F5 Phẫu thuật □Đã cầm máu Tổn thương: □Vẫn chảy Vị trí tổn thương: Phân độ AAST: □Độ I □Độ II □Độ III □Độ IV □Độ V Phương pháp điều trị áp dụng: □Khâu gan □Bọc gan □Cắt gan □Khơng can thiệp F6 Thời gian nằm bất động: ngày F7 Thời gian nằm điều trị bệnh viện: ngày F8 Kết điều trị: □Tốt □Trung bình □Xấu: □Tử vong G BIẾN CHỨNG G1 Tử vong: □ Khơng □Có Ngun nhân: G2 Nặng xin về: □ Khơng □Có Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn Nguyên nhân: G3 Chảy máu gan tái phát: □Khơng □Có: □Điều trị nội □Can thiệp mạch □Phẫu thuật Tổn thương: Xử lý: G4 Rò mật: □Khơng □Có: □Điều trị nội □Can thiệp mạch □Phẫu thuật Tổn thương: Xử lý: G5 Áp xe hồnh □Khơng □Có: □Điều trị nội □Chọc hút ổ áp xe □Phẫu thuật Tổn thương: Xử lý: G6 Viêm phúc mạc □Khơng □Có: □Điều trị nội □Phẫu thuật Tổn thương: Xử lý: G7 Biến chứng khác: Tổn thương: Xử lý: Xác nhận quan chủ quản Ngày tháng năm 20 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn Người làm hồ sơ Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ... pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan giai đoạn gần bệnh viện Việt Đức, thực đề tài: ? ?Kết điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan chấn thương bụng kín Bệnh viện Hữu Nghị. .. hợp bệnh nhi điều trị bảo tồn thành công chấn thương gan [39] Đến cuối năm 1980, lần điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương gan khuyến cáo Tuy nhiên, việc điều trị bảo tồn không phẫu thuật. .. lệ điều trị bảo tồn chấn thương gan thành công 85% bệnh nhân, phẫu thuật điều trị chấn thương gan 15%; hay nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hùng bệnh viện Việt Đức (2012) tỷ lệ điều trị bảo tồn không phẫu