Mục tiêu nghiên cứu chính của luận án là Xác định mức độ di căn hạch và đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch trong điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi và một số yếu tố liên quan. Mời các bạn tham khảo!
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH THANH LONG NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ DI CĂN HẠCH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƢ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS VŨ HUY NÙNG PGS TS NGUYỄN HOÀNG BẮC Phản biện 1: GS TS NGUYỄN CƢỜNG THỊNH Phản biện 2: PGS TS TRỊNH TUẤN DŨNG Phản biện 3: PGS TS ĐẶNG VIỆT DŨNG Luận án đƣợc bảo vệ trƣớc hội đồng chấm luận án cấp trƣờng họp học viện Quân y Vào hồi … … ngày … tháng … năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện quốc gia - Thư viện Học viện quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ hai sau ung thư dày số ung thư đường tiêu hóa Điều trị ung thư đại tràng đa mơ thức Trong đó, phẫu thuật triệt xem phương pháp điều trị có hiệu Hạch lympho đường di ung thư đại tràng, nạo vét hạch nội dung quan trọng phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng Xác định số lượng hạch số lượng hạch vùng bị di quan trọng chẩn đốn xác giai đoạn bệnh, để định phương pháp điều trị hổ trợ sau phẫu thuật Phẫu thuật nội soi điều trị triệt ung thư đại tràng với mức độ nạo vét hạch D3, tuỳ vị trí cắt đại tràng phải, cắt đại tràng trái kèm nạo vét hạch, theo việc làm cần thiết phẫu thuật viên.Tại Việt Nam giới năm gần đâyhầu hết kỹ thuật mổ mở kinh điển thay phẫu thuật nội soi, có số báo cáo đề tài nhiên cịn rời rạc chưa mang tính tổng qt, chưa thấy mức độ di hạch kết điều trị triệt căn, kết nối phẫu thuật nội soi lãnh vực Vì vậy, thực đề tải: “Nghiên cứu mức độ di hạch đánh giá kết điều trị triệt ung thư đại tràng phẫu thuật nội soi” Với mục tiêu: Xác định mức độ di hạch đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch điều trị ung thư đại tràng phẫu thuật nội soi Đánh giá kết triệt ung thư đại tràng phẫu thuật nội soi số yếu tố liên quan NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Ung thư đại tràng bệnh lý ác tính thường gặp sau ung thư dày số ung thư đường tiêu hoá Điều trị ung thư đại tràng đa mô thức, phẫu thuật triệt xem điều trị hiệu Phẫu thuật nội soi, ngày phát triển đem lại lợi mổ mở Đã có nhiều đề tài nói phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng, nhiên chưa có nhiều đề tài viết nội soi nạo vét hạch điều trị triệt ung thư đại tràng Những đóng góp luận án Nên định phẫu thuật nội soi điều trị triệt ung thư đại tràng nạo hạch D3 chưa xâm lấn tạng chưa có di xa Kỹ thuật nạo vét hạch gồm bốn bước nên sử dụng 3, trocar.Ở bước 2, kỹ thuật giải phóng mạc treo kiểm sốt mạch máu nên từ trung tâm ngoại vi, xử trí mạch máu tốt trước giải phóng mạc treo Kết việc lập lại lưu thông ruột nối tay nối máy khơng khác biệt Thời gian mổ trung bình 136,5±33,9 phút, hạch vét trung bình 17,34 ± 4,25 hạch, ngày điều trị trung bình sau mổ 7,45 ngày Thời gian sống thêm trung bình 29,67 tháng, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, di hạch, độ xâm lấn, tỷ lệ hạch di tổng số hạch nạo vét được, típ mơ bệnh học, hố trị sau mổ Nhóm tuổi giới tính khơng liên quan đến thời gian sống thêm Tái phát chỗ 8,7%, di xa 9,7%, tai biến 0,97%, khơng có trường hợp tái phát lỗ trocar vết mổ nhỏ, trường hợp tử vong CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án 135 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 40 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết nghiên cứu 36 trang Bàn luận 34 trang, kết luận trang kiến nghị trang Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu đại tràng Đại tràng chia làm 2: + Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, góc gan, phần cố định đại tràng ngang + Đại tràng trái: gồm 2/3 di động đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma 1.2 Mạch máu đại tràng 1.2.1 Mạch máu chung cho đại tràng phải Đại tràng phải nuôi dưỡng nhánh động mạch mạc treo tràng Động mạch mạc treo tràng cho nhiều nhánh bên, có nhánh ni khối tá tụy, nhánh ni tồn ruột non, nhánh ni đại tràng phải như: động mạch hồi đại tràng, động mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng 1.2.2 Mạch máu chung cho đại tràng trái Cấp máu cho đại tràng trái động mạch mạc treo tràng 1.2.3 Hệ thống hạch bạch huyết Chia làm nhóm: nhóm nằm đại tràng, cạnh đại tràng, nhóm hạch trung gian nằm dọc theo động mạch mạc treo, nhó nhóm hạch nằm quanh gốc đông mạch mạc treo tràng 1.3 Giải phẫu bệnh ung thƣ đại tràng 1.3.1 Đại thể: thể sùi, thể thâm nhiễm, thể loét… 1.3.2 Vi thể: ung thư biểu mô tuyến đại tràng (90- 95%) chia thành loại: biệt hố cao, vừa, biệt hố có tiên lượng xấu Ngồi ra, cịn có số loại gặp như: lymphoma, sarcom, ung thư biểu mô tuyến vảy, tế bào sáng 1.4 Phân loại giai đoạn theo hệ thống TNM Hệ thống TNM xếp giai đoạn ung thư đại tràng dựa yếu tố độ sâu xâm lấn u nguyên phát, số lượng hạch di di xa Bảng xếp giai đoạn TNM ung thư đại tràng sau: T (tumor): khối ung thư nguyên phát Tx: đánh giá u nguyên phát T0: chưa rõ u nguyên phát Tis: ung thư chỗ T1: ung thư xâm lấn hết lớp niêm mạc T2: ung thư xâm lấn đến lớp T3: ung thư xâm lấn đến mạc chưa xuyên qua phúc mạc tạng T4a: ung thư lan đến bề mặt xuyên qua phúc mạc tạng T4b: ung thư xâm lấn trực tiếp gây dính quan cấu trúc cạnh đại tràng N (node): di hạch Nx: đánh giá di hạch N0: khơng có di hạch N1: di - hạch quanh đại tràng N1a: di hạch quanh đại tràng N1b: di - hạch quanh đại tràng N1c: u vệ tinh mạc, mạc treo vùng khơng có phúc mạc quanh đại - trực tràng, khơng có di hạch vùng N2: di hạch quanh đại tràng N2a: di - hạch quanh đại tràng N2b: di hạch quanh đại tràng M (metastasis): di xa Mx: xác định di xa M0: chưa có di xa M1: có di xa M1a: di đến quan khác M1b: di đến quan khác Bảng Bảng đối chiếu xếp giai đoạn TNM Giai đoạn I IIa IIb IIc IIIa IIIb IIIc IVa IVb T Tis T1, T2 T3 T4a T4b T1, T2 T1 T3, T4a T2, T3 T1, T2 T3, T4 Bất kỳ T Bất kỳ T N N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2a N1 N2a N2b N2 Bất kỳ N Bất kỳ N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b 1.5 Nạo hạch ung thƣ đại tràng Việc nạo hạch phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng dựa dẫn truyền bạch huyết độc lập đặt tên: D0, D1, D2, D3 Hiện khơng cịn khái niệm nạo hạch D4, ung thư lan đến nhóm hạch coi di xa, kết phẫu thuật cải thiện 1.6 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ đại tràng 1.6.1 Nguyên tắc phẫu thuật triệt Cắt đại tràng tiêu chuẩn: cắt đại tràng theo giải phẫu, đảm bảo diện cắt an toàn Phần đại tràng phía cắt cách u 10cm, bờ cắt cách u 5cm Nạo vét hạch vùng lấy tất hạch dọc theo mạch máu nuôi phần đại tràng cắt hạch chung quanh nghi ngờ di căn, lấy bỏ hết tổ chức xâm lấn di Số lượng hạch tối thiểu cần kiểm tra 12 hạch 1.6.2 Lịch sử phẫu thuật cắt đại tràng nội soi Năm 1990, Jacobs cắt nửa đại tràng phải , miệng nối thực thể qua vết rạch 5cm Năm 1990, Lahey cắt đoạn đại tràng sigma trực tràng, miệng nối nối máy khâu nối vòng Năm 2008, Bucher thực phẫu thuật nội soi vết mổ cắt đại tràng Năm 2015, Nguyễn Hữu Thịnh thực phẫu thuật nội soi vết mổ cắt đại tràng bệnh viện Đại học Y dược Gần nhiều sở nước thực gần thường qui phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý đại tràng 1.6.3 Điểm qua số nghiên cứu nạo hạch ung thư đại tràng Việt Nam Năm 2002, Nguyễn Văng Việt Hảo khảo sát tình trạng di hạch lympho ung thư đại tràng bệnh phẩm phẫu thuật sau mổ mở kỹ thuật phẫu tích qui ước Năm 2002, Lê Huy Hòa nghiên cứu di hạch ung thư đại tràng nêu yếu tố như: đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm giải phẫu bệnh có liên quan đến di hạch ung thư đại tràng Năm 2010, Nguyễn Triệu Vũ nghiên cứu di hạch ung thư đại trực tràng Năm 2010, Nguyễn Thanh Tâm nghiên cứu tổn thương hạch ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng.được phẫu thuật triệt Năm 2011, Nguyễn Cường Thịnh nghiên cứu đặc điểm di hạch ung thư đại trực tràng 1.7 Điều trị hóa trị Điều trị ung thư đại tràng đa mơ thức, cần thiết nên hố trị sau mổ Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân vào bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 11/201112/2015, chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến nguyên phát đại tràng 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu phải có đủ tiêu chuẩn sau: - Được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến nguyên phát đại tràng xét nghiệm mô bệnh học sau phẫu thuật - Được phẫu thuật nội soi triệt với mức độ nạo vét hạch D3 bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đủ hồ sơ bệnh án thông tin sau mổ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân tắc ruột - Chuyển mổ mở - Có di xa trước phẫu thuật - Bệnh nội khoa nặng với ASA IV 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, không đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu tính theo công thức: N = Z2 (1-α/2) P (1-P)/d2 Z: trị số tới hạn độ tin cậy Độ tin cậy 95%, Z (1-α/2) = Z (0,975) = 1.96 P: tỷ lệ tái phát chỗ theo y văn, p= 0,95 d: Độ xác tuyệt đối mong muốn 95% (d = 5%) N = (1,96)2 × 0,05×0,95 / 0,052 = 73 Cỡ mẫu tối thiểu 73 2.2.3 Chỉ định phẫu thuật nội soi nạo vét hạch D3 điều trị triệt ung thư đại tràng * Sơ đồ nghiên cứu Ung thư biểu mô tuyến đại tràng Có khả phẫu thuật triệt Nội soi ổ bụng đánh giá Bước 1: giải phóng mạc treo Bước 2: kiểm soát mạch máu Bước 3: Nạo vét hạch D3 + Xử lý mạc treo Bước 4: Mở bụng đường nhỏ lấy bệnh phẩm lập lại lưu thông ruột Loại khỏi nghiên cứu Đánh giá - U - Hạch - Mô bệnh học - Đánh giá giai đoạn Kết thúc mổ Xuất viện Quá phẫu thuật triệt Tái khám 11 thước hạch nhỏ 0,5cm, lớn 3,5cm: trung bình 1,0408 ± 0,7cm, mật độ 52 hạch (50,5%) Di hạch nhóm 1, 2, 22,3%, 19,4%, 7,8% Mức độ di hạch N0, N1, N2 50,5%, 27,1%, 22,4% Di hạch đại tràng phải 45,5%, đại tràng trái 51,4% 3.2.1.2.Đặc điểm u - Kích thước u: lớn 10cm, nhỏ 1cm, trung bình 4cm - Dạng đại thể: thể sùi 67 (65%), vòng nhẫn 26 (25,2%), khác 10 (9,7%) - Độ biệt hoá: cao 10 (9,7%), vừa 75 (72,8%), 18 (17,5%) - Độ xâm lấn: T1, T2, T3, T4 7,8%, 45,6%, 31,1%, 15% tỷ lệ di 25%, 31,9%, 68,8%, 75% 3.2.2 Một số yếu tố liên quan với di hạch * Vị trí ung thư đại tràng với di hạch: đại tràng phải có 15 (45,5%), đại tràng trái có 36 (51,4%) Tuổi giới tính: khơng có liên quan với di hạch Độ biệt hố cao khơng có, vừa có 34 bệnh nhân (45,3%), có 17 bệnh nhân (94,4%) T1: (25%), T2: 19(40,4%), T3: T7 (53,1%), T4: 13 (81,2%) Mật độ hạch 50 (98%), không (2%) Kích thước hạch ≤ 0,5cm có 52 , di 14 (26,9%), > 0,5cm có 51, di 37 (72,5%) Giai đoạn 1, 2, 3, 25%, 22,2%, 97,8%, 100% Tỷ lệ hạch di tổng số hạch nạo vét được: hạch vét 1800, hạch di 198 hạch, tỷ lệ 0,11 CEA trước mổ cao 58 có 32 di hạch (55,2%), thấp có 45 có 19 di hạch (42,2%) 3.2.3 Kết đặc điểm kỹ thuật nạo vét hạch phẫu thuật nội soi 3.2.3.1 Tư bệnh nhân vị trí phẫu thuật viên Tồn bệnh nhân có tư thống nằm ngữa, đầu thấp tối đa, 12 hai chân cao 45o, bệnh nhân nghiêng phải cắt đại tràng trái nghiêng trái cắt đại tràng phải, phẫu thuật viên người cầm camera đứng bên, người phụ phụ dụng cụ đứng đối bên 3.2.3.2 Số lượng trocar: 3,4,5 Có trường hợp dùng trocar 3.2.3.3.Các bước chính: Bước 1: có (6,8%) từ ngồi, 96 (93,2%) từ Bước 2: Có 96 (93,2%) kiểm sốt mạch máu trước, khơng kiểm sốt trước mạch máu (6,8%) Bước 3: có tai biến (0,97%) Bước 4: có trường hợp nối máy (2,9%), 100 nối tay (97,1%) 3.2.3.4 Thời gian mổ: đại tràng phải 70 phút, đại tràng trái 100 phút 3.2.3.5 Lượng máu mất: đại tràng phải 73ml, đại tràng trái 66ml 3.2.3.6 Tai biến: đại tràng phải 0%, đại tràng trái 0,97% 3.3 Kết triệt ung thƣ đại tràng phẫu thuật nội soi số yếu tố liên quan 3.3.1 Kết sớm - Thời gian mổ ngắn 80 phút, lâu 220 phút, trung bình 136,5±33,9 phút Thời gian trung tiện: 1,5±0,6 ngày Thời gian ăn lại đường miệng: 2,5±1 ngày Lượng máu mất: trung bình 68,5 ml Tai biến: trường hợp cắt đứt niệu quản trái cắt đại tràng trái (0,97%) Biến chứng: có 10 (9,7%): trường hợp nhiễm trùng vết mổ (7,8%), tắc ruột sớm sau mổ cắt đại tràng trái (0,97%), viêm phổi (0,97%) Thời gian nằm điều trị: ngày, nhiều 16 ngày, trung bình 7,45 ngày 3.3.2 Kết xa - Thời gian theo dõi ngắn 11 tháng, lâu 58 tháng, chết bệnh nhân (8%), sống 95 (92%) CEA tăng sau mổ so trước mổ: có 10 trường hợp (9,7%) Điều trị hoá trị sau mổ: 83 bệnh nhân hố trị (80,6%), 20 khơng hố trị (19,4%) Chất lượng 13 sống: đánh giá sau tháng đầu sau mổ tăng cân (76,8%), ăn uống ngon miệng (82,1%), cầu dễ (80%), lao động lại (80%) - Sống thêm chung sau mổ thời điểm tích luỹ 36 tháng 91,3% Thời gian sống thêm sau mổ nhóm khơng có di hạch 96,1%, 86,8% Đƣờng biểu diễn Số bệnh nhân sống Tỷ lệ sống thêm chung Thời gian theo dõi (tháng) Biểu đồ 3.1 Đường biểu diễn tỷ lệ sống thêm chung sau mổ - Tái phát chỗ: 8,7%, Di xa: 9,7%; Tỷ số hạch di tổng số hạch nạo vét 11% - Một số yếu tố liên quan tái phát chỗ di xa: có ý nghĩa với: Kích thước u với p