Mét sè bÖnh nh©n ®¸p øng víi thuèc chèng co th¾t hoÆc víi c¸c thuèc chèng trÇm c¶m lo¹i 3 vßng vµ phong bÕ sù t¸i thu håi chÊt serotonin, octreotide, chÊt t¬ng tù somatostatin lµm gi¶m s[r]
(1)Hội chứng ruột kích thích
Đại c¬ng
Hội chứng ruột kích thích ( HCRKT ) rối loạn có đặc điểm thay đổi thói quen cầu, kèm theo đau bụng mà khơng có bệnh lý thực thể Vì khơng có dấu ấn chẩn đoán việc chẩn đoán HCRKT dựa bệnh cảnh lâm sàng Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán HCRKT bao gồm:
Cảm giác khó chịu vùng bụng liên tục tái tái lại nhiều lần tháng, giảm sau cầu / có liên quan đến thay đổi số lần cầu độ đặc phân
Cã hay nhiÒu dấu hiệu sau chiếm 25% thêi gian :
Thay đổi số lần cầu
Thay đổi hình dạng khối phân Thay đổi tng phõn
Phân có chất nhầy nhớt Căng chớng
Những thay đổi ruột bao gồm táo bón, cầu phân cứng kèm theo cảm giác căng tức cảm giác tiêu không hết bệnh nhân có HCRKT với tiêu chảy chiếm u thế, cầu phân mềm với thể tích phân hàng ngày bình th-ờng Trong HCRKT, triệu chứng đau bụng có vị trí cờng độ thay đổi, thờng gặp cảm giác đau vọp bẻ, cảm giác đau nhói, đau mơ hồ đau nh chớng xảy Triệu chứng đau HCRKT tăng lên sau ăn hay giảm bớt sau cầu
ở nớc phơng tây, HCRKT bệnh lý tiêu hóa thờng gặp đến khám BS chuyên khoa tiêu hóa , chiếm từ 30 – 50% số bệnh nhân đợc chuyển đến 2/3 bệnh nhân có triệu chứng phái nữ tất sắc dân bị bệnh nhân Châu có triệu chứng đau bụng phù hợp với chẩn đốn HCRKT gặp
Sau loại trừ bệnh lý thực thể , việc điều trị đợc dựa độ nặng nhẹ tính chất triệu chứng, mức độ rối loạn yếu tố tâm lý định thái độ bệnh tật bệnh nhân Từ yếu tố này, bệnh nhân HCRKT đợc phân biệt thành ba loại : nhẹ, trung bình, nặng cho phép tiếp cận trị liệu tùy theo cấp độ
(2)khoa trở thành ngời cần chăm sóc sức khỏe lâu dài Trong q trình có tự chọn lọc phần lớn bệnh nhân đến khám với BS chuyên khoa ngời có rối loạn tâm lý nhận đợc, ngời có bệnh mạn tính bệnh kháng trị ngời có nhân cách bệnh tật rõ ràng
Sinh lý bÖnh
Sinh lý bệnh HCRKT cha đợc hiểu rõ Mặc dù vậy, ngời ta giả định có vai trị chuyển động ruột bất thờng, chức hệ thần kinh tổng quát, cảm giác nội tạng yếu tố tâm lý Cho dù có nhiều nghiên cứu chun sâu, khơng có bất thờng giúp phân chia cách rõ ràng HCRKT với bệnh lý tiêu hóa thực thể với ngời khỏe mạnh
Những bất thờng vận động lúc nhịn đói sau ăn ruột non đại tràng đợc mô tả tỉ mỉ HCRKT Những kiểu vận động ruột non chuyên biệt nh co thắt cụm riêng rẽ co thắt sóng di chuyển lớn
( giant migrating contractions ) đợc ghi nhận thờng gặp bệnh nhân HCRKT, phức hợp vận động gặp ngời tình nguyện khỏe mạnh Những bệnh nhân bị HCRKT tăng vận động đại tràng sau ăn, sau kích thích cholecystokinin cholinergie
Những căng thẳng tinh thần có tác động sâu xa vận động đờng tiêu hóa, làm gia tăng pha co thắt đại tràng làm giảm co thắt lúc đói ruột non Mặc dù ngời ta đa chứng cho thấy có khác biệt tinh tế HCRKT ngời bình thờng, nhng kiểu vận động lại có tơng quan với triệu chứng Điều chứng tỏ chúng có vai trị khơng quan trọng chế bệnh sinh bệnh
Những nghiên cứu gần đa bất thờng lan tỏa chức hệ thần kinh tự động So sánh với nhóm chứng, bệnh nhân HCRKT có tiêu chảy bị gia tăng mức hoạt động hệ thần kinh giao cảm bệnh nhân táo bón lại cho thấy bất thờngđối giao cảm cholinergic tầm quan trọng phát cần đợc làm sáng tỏ nhng có lẽ chúng khơng phải yếu tố gây bệnh tác nhân làm thay đổi chức thần kinh tự động tơng đối có ảnh hởng triệu chứng HCRKT
(3)ở bệnh nhân HCRKT bệnh nhân HCRKT bệnh nhân có tiêu chảy triệu chứng mắc tiêu gấp cảm nhận đợc bơm căng bong bóng đặt trực tràng thể tích thấp nhiều so với ngời tình nguyện khỏe mạnh, mà trực tràng không thay đổi độ co giãn, cho thấy có tăng cảm nội tạng Thêm vào đó, bệnh nhân HCRKT có thay đổi phân bố thể học thụ cảm đau bệnh nhân bị đau bụng lan tỏa bơm căng bong bóng ruột non, ngợc lại ngời khỏe mạnh cảm thấy cảm giác khó chịu khu trú 1/4 bụng
Đến 80% bệnh nhân HCRKT có triệu chứng tâm lý bất thờng, chứng tỏ bệnh lý tâm thần kinh có vai trị định khám bệnh nhân Tỷ lệ toàn trầm cảm nặng, rối loạn thực thể gây rối loạn tâm lý, lo lắng, hoảng hốt, sợ hãi xảy suốt đời bệnh nhân HCRKT cao ngời khỏe mạnh nhóm chứng
Phần lớn nghiên cứu bệnh sinh HCRKT không để ý tới tới khái niệm HCRKT khơng phải bệnh lý Trong phạm vi nhóm bệnh nhân đợc xếp vào HCRKT có tham gia nhiều chế bệnh sinh
Khoảng thập kỷ trớc đây, việc ăn không đủ chất xơ giả thuyết phổ biến, dựa khảo sát dịch tễ học Tuy liệu sẵn có cho thấy chế độ ăn nhiều chất xơ có lợi số bệnh nhân HCRKT, nhng chế độ ăn chất xơ bị qui nguyên nhân HCRKT Một số nghiên cứu vấn đề không dung nạp thức ăn riêng biệt cảm với thức ăn đợc công bố Tuy thiếu chứng chế đóng vai trị quan trọng chế bệnh sinh
Mặc dù bất thờng tâm lý thờng xảy bệnh nhân HCRKT nhng dờng nh khơng phải yếu tố bệnh sinh, bệnh nhân HCRKT khơng khác biệt với bệnh nhân bị bệnh tiêu hóa mạn tính khác Hơn nữa, ngời có triệu chứng HCRKT mà khơng đến khám BS ( có HCRKT nhng khơng phải bệnh nhân ) khơng có khác biệt tâm lý với ngời chứng khỏe mạnh Một vài nghiên cứu chứng minh vận động đờng tiêu hóa bị tăng mức stress bệnh nhân HCRKT Thái độ học thức bệnh tật đợc đa nh nhân tố sinh bệnh Điều dựa khảo sát bệnh nhân HCRKT có khuynh hớng kể lại bệnh nhẹ nh cảm cúm dễ dàng ngời chứng khỏe mạnh Sau cùng, giả thuyết đề nghị HCRKT bệnh lý viêm nhiễm Giả thuyết dờng nh đ-ợc nâng đỡ dựa quan sát số bệnh nhân, khởi phát HCRKT bệnh viêm dày ruột nhiễm trùng
(4)TriÖu chøng häc
Chẩn đoán HCRKT nên đợc cân nhắc kỹ lỡng, bệnh nhân có triệu chứng sau liên tục tái phát nhiều lần thời gian nht thỏng :
1 Cảm giác đau khó chịu bụng 1.1 Giảm sau cầu
1.2 Và / kèm với thay đổi số lần cầu ( > /ngày < / ngày )
1.3 Và / kèm với thay đổi độ đặc phân
2.Có hay nhiều dấu hiệu sau đây, chiếm 1/4 thời gian 2.1 Thay đổi số lần cầu
2.2 Thay đổi hình dạng khối phân ( đóng cục / cứng mềm /nhiều nớc ) 2.3 Thay đổi tống phân ( đau căng giãn trực tràng, mắc tiêu gấp, cảm giác i tiờu khụng ht )
2.4 Phân có nhầy nhớt 2.5 Căng chớng bụng
Nhng triu chng ngoi ruột kèm với HCRKT : mệt mỏi, trầm cảm, lo âu, nhức đầu, đau lng, tiểu khó, giao hợp đau bất lực, phì đại tiền liệt tuyến, ợ nóng, rối loạn tiêu hóa, chán ăn nhng triu chng khỏc
Để loại trừ chẩn ®o¸n kh¸c cã thĨ bỉ xung c¸c xÐt nghiƯm sau ®©y: - HuyÕt häc
- Sinh hãa : * TSH
* XN phân tìm vi trùng, KST máu ẩn phân * Thử nghiệm dung nạp đờng lactose
- Chụp XQ khung đại tràng có cản quang - Nội soi đại tràng v sigma
- Nội soi dày tá tràng sinh thiết - Chụp XQ dày tá tràng có cản quang - Tổng phân tích phân 72
- Những xét nghiệm khác cần thiết
(5)Một xác định chẩn đoán HCRKT cần phải nhớ nguyên tắc điều trị sau õy :
1 Không thể điều trị khỏi bệnh hầu hết trờng hợp
2 Khụng mt loại thuốc đem lại lợi ích bật cho HCRKT : vài thử nghiệm có nhóm chứng hậu phân tích chứng tỏ khơng có dạng điều trị cụ thể có hiệu cho tất bệnh nhân HCRKT
3 Đã khơng có thuốc điều trị đợc trí chấp thuận việc điều trị theo triệu chứng đặc trng hợp lý có lợi Những điều trị nh dựa phán đoán thực tế theo kinh nghim
Điều trị
Cú nhiu thuc đợc sử dụng điều trị HCRKT nhng nói chung khơng có thuốc đem lại hiệu điều trị có sức thuyết phục cho bệnh nhân HCRKT Việc có khó khăn đánh giá hiệu thuốc bệnh đáp ứng cao với giả dợc
Nguyên tắc điều trị bệnh nhân có triệu chứng táo bón chiếm u làm gia tăng lợng nớc phân làm giảm việc gắng sức cầu cách sử dụng chất làm tăng khối lợng phân : cám ( bran ), má đề bọ chét (psyllium ), sản phẩm có chứa chất xơ khác thuốc xổ rhẩm thấu
Nên tránh sử dụng thuốc xổ gây kích thích thuốc có khả gây h hại lâu dài chức vận động đại tràng
Điều trị tác động vận động ruột cho bệnh nhân có triệu chứng tiêu chảy chiếm u nhằm vào việc làm giảm số lần cầu, giảm cảm giác mắc cầu gấp nhằm vào việc cải thiện độ đặc phân thuốc chông tiêu chảy nha phiến thuốc chống co thắt
Để giúp chọn lựa biện pháp điều trị cụ thể, bệnh nhân nên ghi nhật ký tuần thời gian mức độ nặng nhẹ triệu chứng, hoạt động ruột yếu tố kèm Phơng pháp giúp nhận yếu tố làm bệnh nặng nh vài loại thức ăn, không dung nạp lactose, yếu tố gây Stress khác cha đợc lu ý đến trớc giúp xác định triệu chứng u ( đau, tiêu chảy, táo bón ) để điều trị thuốc
1 §au :
(6)Meheverine, chất dẫn xuất từ papaverine loại thuốc đợc sử dụng phổ biến giới điều trị HCRKT Một vài thử nghiệm cho thấy thuốc có tác dụng u việt giả dợc Một thuốc thay khác panaverium bromide Mebeverine có tính an tồn tuyệt hảo Các thuốc kháng cholinergic đợc a chuộng vùng Bắc Mỹ ; thuốc tác động thông qua việc giảm co thắt trơn Tác dụng phụ thuốc có liên quan đến liều lợng, thuốc phải đợc cho liều thấp Mối quan tâm đến thuốc kháng cholinergic giảm nhanh chóng tác dụng phụ thuốc
Thuốc chống trầm cảm thuốc chống lo âu giúp ích nhng thuốc chủ yếu đợc dành cho bệnh nhân bị bệnh nặng bệnh kháng trị Những kết sơ nghiên cứu thử nghiệm với thuốc ức chế kênh dẫn truyền calcium tỏ khơng khích lệ
Đau bụng thờng triệu chứng khó kiểm sốt HCRKT Một số bệnh nhân đáp ứng với thuốc chống co thắt với thuốc chống trầm cảm loại vòng phong bế tái thu hồi chất serotonin, octreotide, chất tơng tự somatostatin làm giảm cảm nhận việc bơm căng bong bóng trực tràng ngời tình nguyện khỏe mạnh bệnh nhân HCRKT bị tiêu chảy, có triệu chứng mắc cầu gấp chứng tỏ thuốc tác động nh thuốc chống đau nội tạng Thuốc kháng thụ thể – HT3 serotonin granisetron alosetron có hiệu tơng tự
2 Tiêu chảy
Nếu tiêu chảy triệu chứng u thế, thuốc điều trị sẵn có : thuốc chống tiêu chảy ( loperamide, diphenoxilate, codein thuèc kh¸c disodium cromoglycate, cholestyramine )
Loperamid chất nha phiến, không qua đợc hàng rào máu não Thuốc làm giảm chuyển động ruột, làm tăng hấp thu ion nớc ruột, tăng cờng trơng lực thu hồi vịng Chromoglycate có lẽ có vai trị HCRKT loại tiêu chảy phụ thuộc thức ăn với triệu chứng dị ứng thức ăn Alosetron ( thuốc kháng thụ thể HT3 mđi ) gần cho thấy có hiệu HCRKT có tiêu chảy chiếm u phái nữ
3 T¸o bãn
Cuối triệu chứng u táo bón, thuốc cần có : chất xơ, thuốc xổ, thuốc tác động vận động ruột
(7)mới ) gần chứng tỏ có hiệu HCRKT với triệu chứng táo bón chiếm u
4 KÕt luËn
ViÖc điều trị thuốc là thách thức HCRKT bệnh lý mạn tính có triệu chứng đa dạng thờng có rối loạn tâm lý ®i kÌm
Mục tiêu điều trị làm giảm cờng độ triệu chứng để đạt đợc mục tiêu này, phơng thức tiếp cận điều trị phi tựy tng bnh nhõn
Việc đo lờng toàn thành công điều trị bệnh nhân cảm thấy thoải mái dễ chịu Tiếp tục theo dõi bệnh nhân giúp tăng cờng mối quan hệ bệnh nhân thày thuốc giúp loại trừ bệnh nặng gian phát
- Thit lp chn oỏn xỏc định dựa triệu chứng bặng cách nhóm hợp triệu chứng lâm sàng thờng gặp xác định tính đặc hiệu tính chuyên biệt tơng đối chẩn đốn
- Phát triển phơng thức tiếp tốn thời gian cách thức loại trừ bệnh lý tiêu hóa khác gây nguy hiểm đáng kể nhng có bệnh cảnh giống với HCRKT
- Nghiên cứu thủ thuật cận lâm sàng sử dụng để xác minh chẩn đoán HCRKT cách khách quan
- Quyết định thời gian thích hợp an tồn sau lần khám bệnh nhân để thử điều trị theo kinh nghiệm loại thuốc đợc sử dụng cho mục đích
Trên lý thuyết, HCRKT bệnh lý nội khoa phù hợp cách lý tởng cho việc điều trị thuốc Chỉ cần làm giảm bớt triệu chứng bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, bệnh di chứng biến chứng lâu dài Thực tế, cã h¹n chÕ lín :
+ Trong thuốc sẵn có thị trờng, khơng thuốc có khả điều chỉnh triệu chứng đau thay đổi thói quen ruột Chất xơ, thuốc chống tiêu chảy, thuốc chống co thắt … làm giảm số triệu chứng hội chứng này, thuốc lại kèm theo tác dụng phụ gây khó chịu cho bệnh nhân
+ Yếu tố nhân cách tâm lý có tác động mặt chế sinh bệnh, tác nhân làm thay dổi thái độ bệnh nhân, có lẽ quan trọng với nhiều bệnh nhân Những yếu tố tâm lý ảnh hởng đến thái độ khám bệnh khía cạnh phức tạp khác trị liệu
(8)