Tạo hình tai nhỏ bằng kĩ thuật nagata có cải tiến tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÝ XUÂN QUANG TẠO HÌNH TAI NHỎ BẰNG KỸ THUẬT NAGATA CĨ CẢI TIẾN Ngành: Tai - Mũi - Họng Mã số: 9720155 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018 Cơng trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Trần Thiết Sơn PGS.TS Trần Thị Bích Liên Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Tai nhỏ dị dạng bẩm sinh tai ngồi, xếp vào nhóm dị dạng sọ mặt, xuất độc lập kết hợp với dị dạng khác tai teo hẹp ống tai ngoài, dị dạng tai giữa, tai phối hợp với dị dạng sọ mặt hội chứng Golderhan, Treacher Collin Năm 2011, Luquetti ghi nhận tỉ lệ trung bình dị dạng tai nhỏ 2,1/10000 trẻ sơ sinh, tỉ lệ dao động từ 0,83/10000 – 17,4/10000 tùy vào vùng địa lý quốc gia Tại Việt Nam chưa có báo cáo thức tỉ lệ dị dạng tai nhỏ cộng đồng Dị dạng tai nhỏ không ảnh hưởng đến khả nghe mà ảnh hưởng đến phát triển tâm lý, hành vi trẻ Ngoài dị dạng tai nhỏ cịn gây khó khăn sinh hoạt ngày mang kính, trang, trang sức… Hiện có nhiều lựa chọn kỹ thuật tạo hình tai nhỏ sử dụng tai giả, tạo hình từ sụn sườn tự thân hay sử dụng chất liệu nhân tạo Medpor Tuy nhiên, kỹ thuật tạo hình tai nhỏ sụn sườn tự thân phẫu thuật viên ưu tiên lựa chọn với tỉ lệ 91,3% Tạo hình tai nhỏ sụn sườn tự thân Tanzer bắt đầu thực từ năm 1959 với phẫu thuật, đến năm 1974 tác giả Brent cải tiến thành kỹ thuật Giữa thập niên 1980, Nagata thực kỹ thuật tạo hình tai nhỏ với ưu điểm vượt trội so với kỹ thuật trước bao gồm tạo khung sụn vành tai có cấu trúc chiều nâng vành tai có sử dụng sụn chêm mảnh ghép da mỏng lấy từ vùng chẩm che phủ sau tai nhằm làm tăng độ nhô vành tai Tuy nhiên, kỹ thuật Nagata tồn số khuyết điểm: tuổi phẫu thuật muộn; tóc vùng chẩm, tỉ lệ hoại tử mảnh ghép da mỏng cao gây sẹo co rút làm giảm độ nhô vành tai Vì lí tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tạo hình tai nhỏ kỹ thuật Nagata có cải tiến” với mục tiêu nghiên cứu sau: Khảo sát đặc điểm sụn sườn liên quan đến kỹ thuật tạo hình khung sụn vành tai Đánh giá hiệu vạt da – cân thái dương đỉnh vạt da sau tai kỹ thuật nâng vành tai kiểu hai vạt Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình tai nhỏ kỹ thuật Nagata có cải tiến Tính cấp thiết đề tài Dị dạng tai nhỏ ảnh hưởng đến chức nghe đặc biệt phát triển tâm lý, hành vi sinh hoạt trẻ Vì lẽ việc tái tạo vành tai giúp trẻ tránh tâm lý dị tật nhu cầu cần thiết Hiện có nhiều kỹ thuật điều trị dị tật tai nhỏ, phẫu thuật phương pháp thường dùng Tại Việt Nam, cơng trình nghiên cứu tạo hình tai dị tật tai nhỏ chưa nhiều với số lượng báo cáo cịn ít, luận án có tính cấp thiết, thời sự, có ý nghĩa khoa học thực tiễn Những đóng góp luận án - Phẫu thuật sớm dị dạng tai nhỏ nhằm tránh tâm lý dị tật - Lấy dự trữ sụn chêm thực nhằm tránh mở ngực lần - Kỹ thuật che phủ khuyết hỗng sau tai kiểu vạt da (vạt da cân thái dương đỉnh vạt sau tai) có ưu điểm: vạt sống tốt, hịa hợp cao, biến chứng giúp ổn định độ nhô vành tai lâu dài Bố cục luận án Luận án gồm 129 trang, gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết nghiên cứu 32 trang, bàn luận 34 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Có 44 bảng, biểu đồ, 74 hình 101 tài liệu tham khảo (14 tiếng Việt, 87 tiếng nước ngoài) Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.5 Các phƣơng pháp tạo hình tai nhỏ 1.5.1 Sơ lƣợc lịch sử Những báo cáo sớm phẫu thuật tạo hình vành tai vào khoảng 600 năm trước cơng nguyên Phẫu thuật viên người Ấn Độ mô tả tạo hình dái tai từ vạt da chỗ Đến kỉ 16, Gaspare Tagliacozzi báo cáo sử dụng vạt da từ cánh tay để tạo hình vành tai Năm 1845, Dieffenbach báo cáo tạo hình chất phần vành tai dao cắt Đến kỉ 19 nhà phẫu thuật tạo hình cho việc tạo hình tồn vành tai khơng thể thực khơng có cấu trúc da sụn phù hợp Cho đến kỉ thứ 20, kỉ nguyên phẫu thuật tạo hình đại bắt đầu phát triển Năm 1920, Gillies lần thực tạo hình vành tai từ sụn sườn người mẹ Năm 1930, Pierce mô tả nguyên tắc tạo hình khung sụn vành tai từ sụn sườn Năm 1959, Tanzer xem người tiên phong thực phổ biến rộng rãi kỹ thuật tạo hình vành tai từ sụn sườn tự thân Năm 1974, Brent cải tiến kỹ thuật Tanzer thành phẫu thuật ơng chỉnh sửa lại thành kỹ thuật vào năm 2011 trở thành kỹ thuật sử dụng rộng rãi đến Năm 1993, Nagata báo cáo cách tạo khung sụn vành tai có cấu trúc chiều sáng tạo kỹ thuật tạo hình tai nhỏ qua phẫu thuật Đến tạo hình vành tai kiểu Brent kiểu Nagata hai kỹ thuật tạo hình vành tai từ sụn sườn tự thân Năm 1996, John Reinisch người tiên phong sử dụng khung vành tai chất liệu nhân tạo thay cho sụn sườn tự thân tạo hình tồn vành tai Gần kỹ thuật nuôi cấy tế bào gốc thành công việc tạo khung sụn vành tai từ tế bào sụn Đây phương pháp lựa chọn tương lai 1.5.2 Các phƣơng pháp tạo hình tai nhỏ 1.5.2.1 Vành tai giả Ghép vành tai giả chất liệu silicon phương pháp thay cho phẫu thuật tạo hình Năm 1950, Brånemark lần thực kỹ thuật Năm 1990, Tjellstrưm mơ tả kỹ thuật ghép tai giả có cấy vít titan vào xương thái dương qua đường rạch da sau ống tai Khuyết điểm tai giả là: (1) dễ nhiễm trùng da nơi có vít titan, (2) thay vành tai giả – năm thay đổi màu (3) bệnh nhân có tâm lý tai giả 1.5.2.2 Tạo hình tai nhỏ chất liệu nhân tạo Năm 2009, John Reinisch người tiên phong sử dụng Medpor thay cho sụn sườn tạo hình dị dạng tai nhỏ Kỹ thuật cần phẫu thuật khung Medpor bao phủ vạt cân thái dương đỉnh có cuống ghép da dày bề mặt cân Khuyết điểm Medpor là: (1) dể gây loét không lành thương vùng da che phủ khung Medpor, (2) gãy khung Medpor 1.5.2.3 Tạo hình tai nhỏ sụn sườn tự thân Cho đến sụn sườn xem chất liệu tự thân tác giả sử dụng tạo hình dị dạng tai nhỏ Bởi đặc điểm tính chất, hình dạng số lượng sụn sườn phù hợp với tạo hình loại dị dạng Tạo hình tai nhỏ sụn sườn tự thân có nhiều kỹ thuật khác nhau, lựa chọn tùy theo thói quen kinh nghiệm phẫu thuật viên Các kỹ thuật tạo hình xoay quanh khía cạnh sau: kỹ thuật tạo hình khung sụn, kỹ thuật tạo túi da chuyển dái tai, kỹ thuật nâng vành tai Hiện phẫu thuật viên tạo hình tai nhỏ thường lựa chọn kỹ thuật tạo hình theo kiểu Brent hay kiểu Nagata Kỹ thuật Brent: trải qua phẫu thuật, tạo hình khung sụn kiểu chiều, kỹ thuật Brent quan tâm đến độ nhô vành tai Kỹ thuật Nagata: trải qua phẫu thuật, tạo hình khung sụn có cấu trúc chiều, tái tạo đầy đủ chi tiết giải phẫu vành tai đặc biệt quan tâm đến độ nhơ vành tai tạo hình phải cân vành tai đối bên TẠO HÌNH TAI NHỎ THEO KỸ THUẬT NAGATA Tạo hình tai nhỏ theo kỹ thuật Nagata thực trẻ ≥ 10 tuổi có vịng ngực ≥ 60cm trải qua phẫu thuật Thì Tạo hình khung sụn bao gồm bước sau: Bước 1: lấy mẫu xác định vị trí vành tai tạo hình Bước 2: lấy sụn sườn 6, 7, bên tai dị dạng, tạo hình khung sụn theo kiểu cấu trúc chiều chi tiết khung sụn kết nối với thép cỡ nhỏ Bước 3: tạo túi da, đặt khung sụn vào túi da Thì Nâng vành tai thực sau tối thiểu tháng gồm bước sau: Bước 1: Lấy sụn sườn số qua vết mổ cũ vùng ngực để tạo sụn chêm hình bán nguyệt Bước 2: Rạch da dọc rìa gờ luân, cách gờ ln 0,5cm phía sau, sau nâng tồn khung sụn đặt mảnh sụn chêm hình bán nguyệt ch n vào làm trụ để nâng khung sụn lên nhằm tạo độ nhô rãnh sau tai Bước 3: Che phủ phía sau vạt cân thái dương đỉnh ghép da mỏng bên lấy từ da vùng đỉnh - chẩm 1.8 Tình hình nghiên cứu Việt Nam Năm 1979, Nguyễn Huy Phan nghiên cứu xử lý khiếm khuyết vành tai chấn thương Năm 1994, Nguyễn Thị Minh, Nguyễn Tài Sơn nghiên cứu vai trị vạt cân thái dương nơng tạo hình vành tai Năm 1995, Nguyễn Thị Minh nghiên cứu điều trị tổn thương khuyết rộng toàn vành tai phẫu thuật tạo hình Năm 2006, Nguyễn Thái Hưng mơ tả đặc điểm lâm sàng đánh giá kết tạo hình tổn thương khuyết vành tai Năm 2012, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Nguyễn Thị Vân Bình có báo cáo “Nghiên cứu hình thái thiểu sản vành tai đánh giá kết phẫu thuật cấy sụn tạo hình” Năm 2015, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Nguyễn Thùy Linh có báo cáo “Đánh giá kết phẫu thuật nâng khung sụn - tạo hình rãnh sau tai bệnh nhân thiểu sản vành tai cấy sụn tạo hình” Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân có loại dị dạng tai nhỏ theo phân loại Nagata (thể xoăn tai, thể xoăn tai nhỏ, thể dái tai thể khơng có tai), tuổi ≥ 6, kích thước lồng ngực ≥ 60 cm, đồng ý tham gia đầy đủ phẫu thuật thời gian theo dõi sau phẫu thuật tháng 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có sẹo xấu vùng tai dị dạng, dị dạng phối hợp nặng chức thẩm mỹ chưa điều trị; Dị dạng lồng ngực - cột sống, thiểu sản phổi, bệnh lý nhuyễn sụn; Bệnh lý nội ngoại khoa có chống định phẫu thuật 2.1.3 Thời gian thực Từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2016 2.1.4 Nơi thực Khoa Tai Mũi Họng - BV Chợ Rẫy BV Đại học Y Dược TP.HCM 2.1.5 Cỡ mẫu Chọn mẫu thuận tiện với cỡ mẫu 39 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng 2.2.1 Đánh giá chọn bệnh nhân 2.2.2 Các bƣớc tiến hành phẫu thuật 2.2.2.1 Phẫu thuật Tạo hình khung sụn vành tai Các bước phẫu thuật: Bước Lấy sụn sườn Bước Tạo hình khung sụn vành tai Bước 3.Tạo túi da bao phủ Bước Đặt khung sụn - sụn dự trữ Bước Dẫn lưu – đóng túi da – băng vết mổ Theo dõi điều trị sau phẫu thuật 2.2.2.2 Phẫu thuật Nâng vành tai: sau tối thiểu – tháng Các bước phẫu thuật Bước Rạch da sau tai quanh gờ luân Bước Đặt sụn chêm – chỉnh trục vành tai Bước Thiết kế vạt che phủ khuyết hổng Bước 3.1 Lấy vạt da cân thái dương đỉnh Bước 3.2 Lấy vạt da sau tai Bước 3.3 Che phủ vạt vào vị trí khuyết hổng Bước Dẫn lưu – băng vết mổ Theo dõi điều trị sau phẫu thuật 2.2.3 Đánh giá kết 2.2.3.1 Cơ sở đánh giá - Tình trạng sống túi da, vạt da đào thải mảnh ghép - Tình trạng liền sẹo vết mổ, biến chứng sau mổ - Kết thẩm mỹ vành tai: hình dạng, vị trí kích thước 2.2.3.2 Đánh giá kết gần sau phẫu thuật: tháng đầu sau phẫu thuật 2.2.3.3 Đánh giá kết xa sau phẫu thuật: 3, 6, 12 24 tháng sau phẫu thuật - Đánh giá đặc điểm vị trí lấy sụn sườn vị trí tạo hình - Đánh giá hình dạng vành tai tạo hình (theo Mohit Sharma) - Đánh giá kích thước vị trí vành tai tạo hình (theo Jeong-Hwan Choi) 2.3 Phƣơng pháp thu thập xử lý số liệu - Số liệu ghi nhận điền vào phiếu thu thập số liệu - Thống kê mơ tả phân tích phần mềm Excel 2.4 Vấn đề y đức nghiên cứu Nghiên cứu chấp thuận Trung tâm đào tạo - Chỉ đạo tuyến BVCR Hội đồng đạo đức Đại Học Y Dược TP HCM 11 - Sẹo vành tai tạo hình vùng xung quanh Bảng 3.17 Sẹo vành tai tạo hình vùng xung quanh (n = 39) Bình thƣờng Giãn hay cứng Lồi Mặt trước vành tai 36 (92,3%) (7,7%) Mặt sau vành tai 35 (89,7%) (10,3%) Da vùng thái dương 37 (94,9%) (5,1%) Da vùng sau tai 35 (89,7%) (10,3%) Sẹo - Tóc vành tai tạo hình Bảng 3.18 Tóc da vành tai tạo hình (n = 39) Trên vành tai Khơng có tóc n (%) Có tóc Chấp nhận Khơng chấp n (%) nhận n (%) Mặt trước 34 (87,1) (12,9) Mặt sau 13 (33,3) 24 (61,6) (5,1) 3.2.5 Biến chứng kỹ thuật nâng vành tai kiểu vạt da Biểu đồ 3.3 Biến chứng kỹ thuật nâng vành tai kiểu vạt da 12 3.3 ết tạo hình tai nhỏ kĩ thuật Nagata có cải tiến 3.3.2.1 Nơi lấy sụn sườn Mất cân đối thành ngực Bảng 3.21 Mất cân đối thành ngực (n = 39) Tuổi 6–9 10 – 20 > 20 Tổng Bình thường (77,8%) 14 (77,8%) 10 (83,3%) 31 (79,5% Lõm nhẹ (22,2%) (16,7%) (16,7%) (17,9%) Lõm nặng (5,6%) (2,6%) Tổng số 18 12 39 Thành ngực 3.3.2.2 Nơi nhận mảnh ghép Hình dạng vành tai tạo hình Bảng 3.23 Hình dạng vành tai tạo hình (n = 39) Tuổi 6–9 10 – 20 > 20 Tổng số Mức độ n (%) n (%) n (%) n (%) Rất tốt (22,2) (16,7) (8,4) (15,4) Tốt (55,6) (33,3) (41,6) 16 (41) Trung bình (22,2) (33,3) (33,3) 12 (30,8) Kém (16,7) (16,7) (12,8) Số trường hợp 18 12 39 Kích thước vành tai sau tạo hình so với tai đối bên Bảng 3.25 Kích thước vành tai tạo hình so với tai đối bên (n = 39) ích thƣớc VTTH Tốt Chấp nhận Kém (< 5mm) (5 -10mm) (>10mm) Chiều dài 30 (76,9) (15,4) (7,7) CD sau điều chỉnh 33 (84,6) (15,4) Chiều ngang 27 (69,2) (20,5) (10,3) CN sau điều chỉnh 30 (76,9) (20,5) (2,6) so với đối bên 13 Vị trí vành tai - Góc vành tai – xương chũm (độ nhô vành tai) Bảng 3.25 Góc vành tai – xương chũm bên tạo hình so với tai đối bên 12 Chênh lệch n (%) n (%) n (%) Tốt (< 100) 31 (79,5) 14 (35,9) 17 (43,6) Chấp nhận (100 – 200) (12,8) 22 (56,4) 22 (56,4) Kém (> 200) (7,7) (7,7) Sau PTNVT (tháng) 3.3.2.4 Đánh giá đặc tính khác vành tai Bảng 3.30 Mang kính trang (n = 39) Mang kính trang Tốt Chấp nhận Kém Tổng Số trường hợp 31 39 78,5 20,5 100,0 Tỉ lệ (%) 3.3.2.5 Đánh giá mức độ hài lòng qua phiếu thăm dò Bảng 3.31 Đánh giá mức độ hài lòng (n = 39) Tuổi Mức độ hài lòng 6–9 10 – 20 > 20 Tổng số Hài lòng (77,8%) 14 (77,8%) (75%) 30 (76,9%) Không xác định (11,1%) (16,7) (8,3%) (12,8%) Khơng hài lịng (11,1%) (5,5%) (16,7%) (10,3%) 18 12 39 Tổng số 14 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm sụn sƣờn 4.1.1 Thời điểm lấy sụn sƣờn tạo hình Cho đến phẫu thuật tạo hình tai nhỏ từ sụn sườn tự thân trải qua 50 năm với nhiều kỹ thuật khác việc tạo hình khung sụn vành tai Mỗi kỹ thuật có chọn lựa khác lấy sụn sườn như: thời điểm lấy sụn, số lượng sụn kỹ thuật lấy sụn Có nhiều ý kiến khác việc chọn lựa thời điểm thích hợp để lấy sụn sườn cho tạo hình dị dạng tai nhỏ Edgerton Bauer đề nghị nên lấy sụn sườn để tạo hình vành tai trước tuổi Các tác giả cho phẫu thuật thời điểm giúp trẻ tránh tâm lý bị dị tật Theo Brent Bogdasarian khơng nên phẫu thuật tạo hình tai nhỏ trước tuổi chất lượng số lượng sụn sườn trẻ thời điểm chưa đủ cho việc tạo hình khung sụn vành tai Theo Nagata thời điểm lấy sụn sườn nên 10 tuổi kích thước vịng ngực 60 cm chất lượng số lượng sụn sườn trẻ đủ để tạo hình khung sụn vành tai không bị ảnh hưởng đến phát triển lồng ngực Thời điểm lấy sụn sườn tạo hình tai nhỏ theo kỹ thuật Brent trẻ tuổi theo Kỹ thuật Nagata 10 tuổi khác biệt hai tác giả kỹ thuật tạo hình khung sụn Đối với kỹ thuật Nagata sử dụng sụn sườn 5, 6, 7, Brent sử dụng sụn sườn 6, điều mà tuổi phẫu thuật theo kiểu Nagata bắt đầu muộn Trong nghiên cứu tơi nhóm bệnh nhân – tuổi chiếm tỉ lệ 23,1% có kết tạo hình đạt mức tốt tốt chiếm tỉ lệ cao hai nhóm bệnh nhân 10 – 20 20 tuổi Sự khác biệt có ý nghĩa 15 thống kê p < 0,01 (Bảng 3.23) Kết có lẽ dị dạng thể xoăn tai thể có chi tiết bất thường so với thể cịn lại chọn vào nhóm nghiên cứu Về biến chứng lõm ngực, Nagata cho việc lấy sụn sườn tuổi 10 theo kỹ thuật tạo hình ơng dễ gây lõm ngực Tuy nhiên nghiên cứu so sánh việc lấy sụn sườn tạo hình nhóm tuổi – nhóm tuổi 10 nhận thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p > 0,05 (Bảng 3.17) Điều có lẽ nhóm – tuổi tơi lấy sụn sườn (lấy sụn sườn 6, 7, 8) so với nhóm cịn lại (lấy sụn sườn 6, 7, 8, 9) Về mức độ hài lịng so sánh nhóm tuổi – với nhóm tuổi cịn lại nhận thấy có khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p > 0,05 (Bảng 3.31) Qua kết hình dạng vành tai, biến chứng lõm ngực mức độ hài lòng phản ảnh chất lượng sụn sườn nhóm tuổi – sử dụng tạo hình khung sụn kiểu Nagata Tuy nhiên, số ca nhóm nghiên cứu cịn nên cần số lượng nhiều để kết luận có tính xác 4.1.2 Đặc điểm sụn sƣờn 4.1.2.2 Chọn lựa sụn sườn thích hợp cho chi tiết tạo hình Phần khung sụn vành tai Là khối có kích thước lớn chi tiết quan trọng giúp gắn kết chi tiết khác khung sụn vành tai lại với nhau, phần không trực tiếp tạo nên đường nét vành tai Yêu cầu phần tạo hình khung sụn vành tai giúp cho khung sụn vừa vững kết cấu vừa có độ mềm dẻo tránh tình trạng cong vênh cấu trúc dạng phẳng sụn Tất 39 trường hợp nghiên cứu có sụn sườn kết chặt thành khối, 61,5% trường hợp có khối sụn sườn có 16 khoảng liên sườn phù hợp với phần khung mẫu 38,5% cặp sụn có khoảng liên sườn hẹp hay rộng phần mẫu cần phải cắt nơi khớp nối để thu hẹp hay mở rộng khoảng liên sườn cho phù hợp với hình dạng kích thước phần khung mẫu Phần gờ luân Là chi tiết quan trọng tạo nên hình dáng vành tai tạo hình khung sụn vành tai Sụn sườn số tất tác giả chọn lựa để tạo phần gờ luân sụn có hình dạng, kích thước gần giống gờ ln dễ uốn cong Trong nghiên cứu nhận thấy có 66,7% sụn sườn số phù hợp với kích thước gờ ln tai bên bình thường 33,3% sụn sườn số ngắn cần phải nối dài Theo nghiên cứu Seng- Song Kang cho thấy có 62,8% chiều dài gờ luân tai bên bình thường chiều dài sụn sườn số Tôi nhận thấy sụn sườn số ngắn ảnh hưởng kết tạo hình, đặc biệt điểm kết nối gờ luân dái tai bị khuyết làm liên tục vị trí Theo Firmin sụn số không đủ chiều dài phải nối thêm sụn đoạn nối tránh nằm vị trí uốn cong gờ luân để tạo đường cong mềm mại cho chi tiết Sự cốt hóa sụn sƣờn theo tuổi Sự cốt hóa sụn sườn ảnh hưởng đến kỹ thuật tạo hình khung sụn kết tạo hình Trong nghiên cứu tơi nhận thấy có cốt hóa nhóm bệnh nhân 20 tuổi chiếm tỉ lệ 58,3% cao hai nhóm tuổi cịn lại (Bảng 3.10) khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01 Điều phù hợp với báo cáo tác giả Sunwoo cho thấy tỉ lệ cốt hóa sụn sườn tăng theo tuổi 17 4.2 Hiệu vạt da cân thái dƣơng đỉnh vạt da sau tai 4.2.2 Vạt da cân thái dƣơng đỉnh Các tác giả sử dụng vạt da cân thái dương đỉnh nhằm lợi dụng phần da có tóc để tạo hình vùng đặc biệt cần có lơng chân mày, môi trên, vùng cằm, vùng má hai bên Trong nghiên cứu cần vạt da để che phủ khuyết hổng sau tai nên không cần diện tóc Vì vậy, tơi phải làm mỏng phần vạt vừa phù hợp với vùng da phía sau vành tai vừa hạn chế tóc xuất phần da Trong nghiên cứu tơi có 5,1% (2/39) trường hợp thưa tóc nơi lấy vạt, khơng có trường hợp hoại tử vạt, tụ máu hay liệt mặt Mokal (2013) thực nghiên cứu 82 trường hợp có sử dụng vạt da cân thái dương đỉnh nhiều loại tạo hình khác có 2,4% trường hợp hoại tử phần vạt máu tụ, khơng có trường hợp tóc, thưa tóc hay tổn thương thần kinh mặt Elbanody (2016) thực nghiên cứu 12 bệnh nhân lấy vạt da cân thái dương đỉnh kiểu hai đảo để tạo hình đồng thời chân mày mi mắt dưới, kết cho thấy khơng có trường hợp hoại tử vạt 4.2.3 Vạt da sau tai Theo Schonauer (2010) da vùng sau tai sử dụng làm vị trí cho có nhiều ưu điểm như: không ảnh hưởng đến chức năng, sẹo khó thấy, đóng da đầu dễ dàng, khả sống tốt, hòa hợp màu với vùng mặt cách lấy đơn giản Trong nghiên cứu sử dụng vạt da sau tai theo kiểu vạt ngẫu nhiên để che phủ khuyết hỗng vùng chũm phần mặt sau vành tai Tôi sử dụng vạt da ngẫu nhiên ưu tiên chọn lựa hướng cấp máu cho vùng da sau tai động mạch tai sau Vì thiết kế vạt có đặc điểm: phần cuống vạt nằm vị trí thấp rãnh sau tai nơi có gốc động mạch tai sau Điều phù hợp với nghiên cứu Gómez Díaz (2016) cho thấy 93% lượng máu cấp cho vùng tai sau 18 tai động mạch tai sau ông vẽ đồ da động mạch cung cấp Nghiên cứu tơi có 39 trường hợp sử dụng vạt da sau tai trường hợp hoại tử vạt da, có 10,3% (4/39) trường hợp bị sẹo giãn nơi lấy vạt Theo nghiên cứu Schonauer tỉ lệ hoại tử vạt 3,5% hoại tử đầu xa vạt, 1,7% trường hợp hoại tử vùng rìa vạt khơng có trường hợp hoại tử rộng hay toàn Tỉ lệ hoại tử vạt nghiên cứu thấp so với Schonauer có lẽ chọn lựa vị trí vạt liên quan đến vị trí cấp máu động mạch tai sau, Schonauer chọn ngẫu nhiên 4.2.4 Hiệu che phủ hai vạt da Chọn lựa kỹ thuật hai vạt da Khi nâng khung sụn vành tai để lại khuyết hỗng da mặt sau vành tai mặt xương chũm để che phủ khuyết hỗng có nhiều cách khác tùy theo tác giả: - Che phủ kiểu lớp: ghép da mỏng, da dày, vạt da - Che phủ kiểu hai lớp gồm: lớp cân có cuống bên sau phủ mảnh ghép da bên Theo Yotsuyanagi việc lấy mảnh ghép da mỏng có diện tích rộng từ vùng đỉnh chẩm theo kiểu Nagata không bệnh nhân chấp nhận chí từ chối phẫu thuật làm tóc vùng lấy mảnh ghép Ngoài ra, việc lấy mảnh ghép da mỏng dễ có biến chứng sẹo co rút, hình thành sẹo lồi nơi rìa mảnh ghép tăng sắc tố da thường xảy bệnh nhân Châu Á Ông cho việc sử dụng mảnh ghép da dày gây sẹo co rút so với mảnh ghép da mỏng Avelar cho việc sử dụng mảnh ghép da diện rộng che phủ mặt sau vành tai mặt xương chũm tình trạng hoại tử mảnh ghép dễ xảy theo ông vạt da sau tai thích hợp che phủ khuyết hỗng 19 Tóm lại, theo tác giả kỹ thuật nâng vành tai Nagata có khuyết điểm sử dụng mảnh ghép da mỏng vùng chẩm gây ra: - Hoại tử mảnh ghép dễ xảy che phủ diện rộng - Dễ xảy sẹo co rút, sẹo lồi làm giảm độ nhô vành tai - Để lại vùng tóc diện rộng da đầu Để khắc phục khuyết điểm kỹ thuật Nagata trên, sử dụng kỹ thuật nâng vành tai kiểu hai vạt gồm vạt da cân thái dương đỉnh vạt da sau tai: - Vạt da cân thái dương đỉnh vạt da sau tai có tỉ lệ sống cao nhiều so với mảnh ghép da mỏng - Tránh khuyết điểm mảnh ghép da mỏng sẹo co rút, sẹo lồi dẫn đến ổn định độ nhô vành tai rối loạn sắc tố vùng da ghép - Dử dụng vạt da cân thái dương đỉnh vạt da sau tai tránh tóc từ vùng lấy da diện tích lấy da nhỏ đóng da trực tiếp Qua 39 trường hợp sử dụng vạt da cân thái dương đỉnh vạt da sau tai che phủ khuyết hỗng sau tai nghiên cứu nhận thấy trường hợp hoại tử vạt da Yotsuyanagi (2014) che phủ sau tai cách phối hợp sử dụng mảnh ghép da dày vạt da sau tai thực 121 trường hợp cho thấy khơng có trường hợp hoại tử vạt da sau tai Elbanoby (2016) qua 12 trường hợp sử dụng vạt da cân thái dương đỉnh tạo hình loại ghi nhận khơng có trường hợp hoại tử vạt Điều cho thấy vạt da cân thái dương đỉnh vạt da sau tai có tỉ lệ sống cao Đặc điểm liền thương hai vạt da Sự hòa hợp màu sắc da, độ dày da thích hợp lành sẹo vành tai tạo hình tiêu chuẩn quan trọng đánh giá kết vành tai tạo 20 hình Đối với kỹ thuật vạt da che phủ khuyết hỗng sau tai nghiên cứu nhận thấy: Về hòa hợp màu sắc chiếm tỉ lệ cao màu sắc da vành tai tạo hình với tỉ lệ hịa hợp chiếm tỉ lệ 79,5%, tương phản 12,8% có 7,7% tương phản rõ với da chung quanh (Bảng 3.15) Đây ưu điểm vạt da so với mảnh ghép da mỏng thường hòa hợp màu so với da chung quanh gây dễ gây rối loạn sắc tố da Về độ dày da mặt sau vành tai, nơi che phủ vạt da cân thái dương đỉnh vạt da sau tai mỏng dần đến khoảng – tháng sau phẫu thuật ổn định với 61,6% phù hợp, 33,3% chấp nhận có 5,1% da mặt sau dầy phải phẫu thuật làm mỏng (Bảng 3.16) Về sẹo mặt sau vành tai không ghi nhận trường hợp sẹo lồi sẹo co rút, có 10,3% sẹo giãn 89,7% lành sẹo bình thường (Bảng 3.17) Trong nghiên cứu Yotsuyanagi sử dụng mảnh ghép da có tỉ lệ sẹo co rút sẹo lồi 11,5% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Đây ưu điểm vạt da so với mảnh ghép da Mặc dù có nhiều ưu điểm so với mảnh ghép da mỏng Nagata hay ghép da dày Yotsuyanagi, nhiên sử dụng vạt da cân thái dương đỉnh có hạn chế xuất tóc vị trí rãnh sau tai chiếm tỉ lệ 66,7% (Bảng 3.18) Trong nghiên cứu nhận thấy phần lớn trường hợp tóc vành tai mỏng dần sau – năm số trường hợp phải sử dụng kỹ thuật triệt lông 4.3 Kết phẫu thuật tạo hình tai nhỏ Hình dạng vành tai Khi phân tích hình dạng vành tai tơi áp dụng 13 tiêu chí Mohit Sharma để phân loại mức độ thẩm mỹ vành tai tạo hình 21 Bảng 4.1 So sánh kết hình dạng vành tai Tác giả Kết tốt tốt Tôi 59,8% Mohit Sharma 36,36% Nguyễn Thùy Linh 55,2% Theo Mohit Sharma, kết đạt mức độ tốt chiếm 36,36% tỉ lệ tương đối thấp, ông lý giải có tình trạng tiêu sụn, khâu khơng thích hợp Sau ơng cải tiến, điều chỉnh kỹ thuật mức độ tốt đạt đến 70% nhiên số trường hợp phẫu thuật nhóm cải tiến cịn (11 trường hợp) Các tác giả cho mức độ thẩm mỹ đạt kết tốt chiếm tỉ lệ thấp thường xảy giai đoạn đầu thực phẫu thuật thao tác chưa thục chưa tinh tế kỹ thuật Góc vành tai – xƣơng chũm (độ nhơ vành tai) so đối bên Có nhiều tác giả thực kỹ thuật nâng vành tai khác chủ yếu nhằm vào việc cải thiện độ nhô vành tai Trong nghiên cứu này, thời gian theo dõi dài năm, ngắn tháng trung bình 2,8 năm Khi đánh giá thay đổi góc vành tai – xương chũm sau phẫu thuật nâng vành tai (bảng 3.26) nhận thấy khơng có thay đổi góc vành tai – xương chũm thời điểm sau phẫu thuật nâng vành tai – tháng 12 tháng Điều chứng tỏ góc vành tai – xương chũm ổn định sau phẫu thuật nâng vành tai khoảng – tháng Có khác biệt rõ góc vành tai – xương chũm thời điểm sau phẫu thuật tháng so với – tháng Sự khác biệt thời gian lành thương tháng chưa ổn định nên góc vành tai – xương chũm thay đổi Khi so sánh với kết Jeong-Hwan Choi thu bảng sau: 22 Bảng 4.2 Độ chênh lệch góc vành tai – xương chũm với Jeong-Hwan Choi Độ chênh lệch góc VT – XC Tơi Jeong-Hwan Choi Tốt (< 10o) 14 (35,9%) 14 (30%) Chấp nhận (10 – 20o) 22 (56,4%) 26 (55%) Kém (> 20o) (7,7%) (15%) Khi so sánh với kết nghiên cứu tác giả Jeong – Hwan Choi, cho thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 Tác giả có thời gian theo dõi từ 1,5 – 10 năm nghiên cứu từ tháng đến năm Đánh giá đặc tính khác vành tai Ngồi tính thẩm mỹ việc đeo kính hay trang nhu cầu thiết yếu sinh hoạt cá nhân từ tơi đưa thêm tiêu chí đánh giá đặc tính vành tai tạo hình để đạt u cầu vành tai tạo hình phải có đặc điểm: đủ độ nhơ, độ sâu có cân đối so với tai đối bên Kết đánh giá cho thấy tỉ lệ đạt mức độ tốt chiếm 78,5% chấp nhận đạt 20,5% (Bảng 3.30) 4.3.2 Biến chứng phẫu thuật Mất cân đối thành ngực hay lõm ngực Trong nghiên cứu tơi có 79,5% khơng lõm ngực, 17,9% lõm ngực nhẹ 2,6% lõm ngực nặng (Bảng 3.21) Khi đánh giá tình trạng lõm ngực theo nhóm tuổi tơi nhận thấy khơng có khác biệt lứa tuổi tình trạng lõm ngực Kết khác với báo cáo Ohara có lẽ nhóm trẻ – tuổi nghiên cứu tơi lấy sụn sườn tạo hình khung sụn Theo Anghinoni (2015) báo cáo 210 bệnh nhân có nhóm bệnh nhân 10 tuổi nhận định tình trạng lõm ngực xảy Ơng cho việc lấy sụn sườn có giữ lại màng sụn khâu thẳng bụng cẩn thận có tình trạng lõm ngực 23 KẾT LUẬN Qua 39 trường hợp phẫu thuật dị dạng tai nhỏ sụn sườn tự thân theo kỹ thuật Nagata có cải tiến tơi có kết luận sau: Đặc điểm sụn sƣờn liên quan đến kỹ thuật tạo hình khung sụn vành tai Thời điểm lấy sụn sườn: - Về thời điểm lấy sụn sườn thích hợp ≥ 10 tuổi vòng ngực ≥ 60 cm Tuy nhiên, có 23,1% số trường hợp phẫu thuật độ tuổi – 9, vòng ngực ≥ 60 cm có dị dạng thể xoăn tai cho kết tạo hình tốt chiếm tỉ lệ cao nhóm tuổi ≥ 10 khơng có tình trạng lõm ngực nặng Các đặc điểm sụn sườn: - Có kiểu kích thước khoảng liên sườn so với phần khung sụn vành tai đối bên: kiểu rộng hơn, kiểu hẹp kiểu phù hợp - Sụn sườn số có chiều dài gờ luân tai đối bên chiếm tỉ lệ 76,9% - Sự cốt hóa sụn sườn xảy đa số tuổi > 20 chiếm tỉ lệ 58,3% chiếm tỉ lệ thấp 16,7% tuổi ≤ 20 Hiệu vạt da cân thái dƣơng đỉnh vạt da sau tai kỹ thuật nâng vành tai kiểu hai vạt - Tỉ lệ sống vạt da cân thái dương đỉnh vạt da sau tai 100% - Hòa hợp với màu sắc da xung quanh tai chiếm tỉ lệ 92,3% - Độ dày da mặt sau vành tai đạt mức phù hợp 61,6% mức chấp nhận 33,3% - Tóc vị trí rãnh sau tai chiếm tỉ lệ 66,7% 24 Kết tạo hình tai nhỏ kỹ thuật Nagata có cải tiến tiến - Về hình dạng vành tai: kết đạt mức tốt: 15,4%; tốt: 41%; trung bình: 30,8% 12,8% - Về độ nhơ vành tai hay góc vành tai – xương chũm : kết tốt chiếm tỉ lệ 43,6% chấp nhận: 56,4% - Đánh giá qua phiếu thăm dò mức độ hài lòng bệnh nhân cho kết quả: 76,8% hài lịng, 12,8% khơng hài lịng 10,5% khơng xác định KIẾN NGHỊ - Tiếp tục nghiên cứu việc chọn lựa thời điểm thích hợp để phẫu thuật tạo hình tai nhỏ dựa vào yếu tố lâm sàng qua khảo sát kích thước sụn sườn cắt lớp điện toán - Bệnh nhân có dị dạng tai nhỏ thường kèm theo dị dạng ống tai ngoài, tai làm ảnh hưởng đến chức nghe Tôi kiến nghị nghiên cứu phẫu thuật phối hợp tạo hình thẩm mỹ vành tai với tái tạo chức nghe như: tạo hình ống tai ngồi, tai trường hợp khơng có bất thường tai DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Lý Xuân Quang, Trần Thiết Sơn, Trần Thị Bích Liên (2017), “Kỹ thuật hai vạt da dùng nâng vành tai tạo hình tai nhỏ sụn sườn tự thân”, Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 457, số 2, tr 78-81 Lý Xuân Quang, Trần Thiết Sơn, Trần Thị Bích Liên (2017), “Đánh giá kết tạo hình khung sụn vành tai từ sụn sườn tự thân kỹ thuật Nagata”, Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 457, số 2, tr 118-121 ... 1993, Nagata báo cáo cách tạo khung sụn vành tai có cấu trúc chiều sáng tạo kỹ thuật tạo hình tai nhỏ qua phẫu thuật Đến tạo hình vành tai kiểu Brent kiểu Nagata hai kỹ thuật tạo hình vành tai. .. phẫu thuật viên Các kỹ thuật tạo hình xoay quanh khía cạnh sau: kỹ thuật tạo hình khung sụn, kỹ thuật tạo túi da chuyển dái tai, kỹ thuật nâng vành tai Hiện phẫu thuật viên tạo hình tai nhỏ thường... Hiện có nhiều lựa chọn kỹ thuật tạo hình tai nhỏ sử dụng tai giả, tạo hình từ sụn sườn tự thân hay sử dụng chất liệu nhân tạo Medpor Tuy nhiên, kỹ thuật tạo hình tai nhỏ sụn sườn tự thân phẫu thuật