Nghiên cứu kết quả điều trị hạ huyết áp tích cực trong chảy máu não nguyên phát do tăng huyết áp giai đoạn cấp tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ***** NGUYỄN DUY MẠNH NGHIÊN CỨU Kế T Q UẢ ĐIỀU TRỊ HẠ HUYẾT ÁP TÍCH CỰC TRO NG CHẢY MÁU NÃO NGUYÊN PHÁT DO TĂNG HUYẾT ÁP GIAI ĐO ẠN CẤP Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62720147 TÓ M TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2018 CƠNG T RÌNH ĐƯỢC HỒN T HÀNH T ẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: GS.T S NGUYỄN VĂN T HƠNG PGS.T S NGUYỄN HỒNG NGỌC Phản biện 1: ……………………………… Phản biện 2: ……………………………… Phản biện 3: ……………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quị não bệnh lý thường gặp, chảy máu não (CMN) chiếm khoảng 20% thể đột quị nặng nề Tỷ lệ CMN Châu Á có Việt Nam cao khu vực khác giới mà nguyên nhân tăng huyết áp (HA) Trong phác đồ điều trị, việc điều chỉnh huyết áp giai đoạn cấp nhiều ý kiến trái chiều Một số cho khơng nên hạ HA có tăng HA phản ứng thể cần phải vào HA trung bình Có tác giả khác lại cho hạ HA giới hạn bình thường trước xảy đột quị CMN không gây thiếu máu não mà hạn chế chảy máu tiếp diễn Đặc biệt, nghiên cứu INT ERACT cho thấy bệnh nhân CMN điều trị hạ HA tích cực giai đoạn cấp có hoạt động t hể chất t inh t hần tốt sau 90 ngày Như vậy, vấn đề đặt giai đoạn cấp CMN, việc trì HA để làm tăng hiệu điều trị, hạn chế gia tăng thể tích khối máu tụ mà khơng gây thiếu máu não cục bộ? Vì thế, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết điều trị hạ huyết áp tích cực chảy máu não nguyên phát tăng huyết áp giai đoạn cấp” với hai mục tiêu: 1- So sánh gia tăng thể tích khối máu tụ nhóm bệnh nhân chảy máu não cấp lều tiểu não điều trị hạ huyết áp tích cực nhóm chứng 2- Đánh giá kết điều trị hạ huyết áp tích cực bệnh nhân chảy máu não cấp, nguyên phát lều tiểu não tăng huyết áp ĐÓNG GÓ P MỚ I CỦA LUẬN ÁN - Sự gia tăng thể tích khối máu tụ rõ nhóm bệnh nhân nhập viện vòng đầu sau khởi phát - Hạ huyết áp tâm thu 140 mmHg đầ u sa u khởi phát CMN hạn chế gia tăng thể tích khối máu tụ; hạn chế gia tăng viền phù não tràn máu vào não thất - Kết cục lâm sàng nhóm hạ huyết áp tích cực có xu hướng tốt dựa thang điểm NIHSS nằm viện mRS sa u 90 ngày theo dõi điều trị CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 129 trang (không kể tài liệu tham khảo phụ lục), với chương, 27 bảng, 17 biểu đồ, 12 hình, sơ đồ, 19 tài liệu tham khảo tiếng Việt 106 tài liệu tiếng Anh Đặt vấn đề trang; T quan 35 t rang; Đối t ượng phương pháp 18 trang; Kết nghiên cứu 33 trang; Bàn luận 38 trang; Kết luận trang; Kiến nghị trang CHƯƠ NG – TỔ NG Q UAN 1.1 Chảy máu não 1.1.1 Khái niệm Chảy máu nhu mô não: dấu hiệu rối loạn chức não tiến triển nhanh liên quan tới ổ máu tụ khu trú nhu mơ não hình thành khơng chấn thương 1.1.2 Phân loại chảy máu não Theo Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) T ổ chức Y tế T hế giới, chảy máu não có mã số I.61 1.1.3 Nguyên nhân chảy máu não CMN có nhiều nguyên nhân, chủ yếu tăng HA 1.1.4 Các động mạch não Não nuôi dưỡng hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh động mạch đốt sống - thân 1.1.5 Cơ chế bệnh sinh chảy máu não - Thuyết vỡ túi phình vi thể Charcot Bouchard (1868) - Thuyết xuyên mạch Rouchoux (1884) 1.1.6 Cơ chế tổn thương não sau chảy máu não - Tăng áp lực nội sọ sau chảy máu não Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình - Áp lực nội sọ - Sự gia tăng thể tích khối máu tụ chảy máu não - Phù não quanh ổ máu tụ Bản chất viền phù ổ máu tụ dịch t iết huyết - T ổn thương tế bào thần kinh bệnh nhân CMN 1.2 Lâm sàng chảy máu não cấp lều tiểu não T riệu chứng lâm sàng phụ thuộc vị trí, kích thước khối máu tụ, mức độ tràn máu não thất, tuổi bệnh nhân bệnh lý kèm 1.3 Phương pháp chẩn đốn hình ảnh sọ não sử dụng luận án Có số phương pháp chẩn đốn hình ảnh phát CMN Trong nghiên cứu sử dụng chụp CLVT sọ não 1.4 Chẩn đoán xác định CMN lều tăng HA + Bệnh nhân thường có tiền sử tăng HA + Lâm sàng: đột ngột với dấu hiệu thần kinh khu trú tùy thuộc vị trí, kích thước, hình dạng khối máu tụ + Hình ảnh: CLVT sọ não có CMN lều tiểu não 1.5 Các quan điểm điều trị huyết áp chảy máu não cấp 1.5.1 Mối liên quan tăng huyế t áp chảy máu não - Nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên hệ chặt chẽ tăng HA CMN Mức HA cao CMN cấp chứng minh có kết cục xấu liên quan đến số chế - Mục tiêu điều trị CMN thể ĐQ khác phải hạn chế phục hồi vùng nhu mô não bị tổn thương T iếp theo ngăn ngừa biến chứng làm bệnh nặng lên - Một yếu tố quan trọng tác động đến trực tiếp đến kết cục lâm sàng bệnh nhân CMN vai trị gia tăng thể tích khối máu tụ Trong ngun nhân hàng đầu tăng HA Để có lợi ích tốt với bệnh nhân CMN, điều trị nội khoa quan trọng có việc kiểm sốt HA 1.5.2 Bằng chứng an toàn hạ HA CMN cấp Nghiên cứu PROGRE SS (2002) cho thấy điều trị hạ HA làm giảm nguy ĐQ tái phát Năm 2004, Butcher cộng nhận thấy chế tổn thương vùng viền xung quanh ổ máu tụ CMN cấp CLVT vùng thiếu máu cục kiểu tranh tối - tranh sáng nhồi máu não mà tình trạng huyết tương Năm 2013, Butcher cộng dựa hình ảnh chụp CLVT tưới máu não nhận thấy hạ nhanh HATT < 150 mmHg không làm ảnh hưởng tới tưới máu não xung quanh ổ máu tụ so với nhóm điều trị HATT < 180 mmHg Năm 2014 Kate M P cộng nghiên cứu CLVT tưới máu não bệnh nhân CMN cấp nhận thấy hạ HA tích cực khơng làm giảm oxy trao đổi chất vùng mô xung quanh ổ chảy máu 1.6 Các nghiên cứu quốc tế liên quan tới luận án 1.6.1 Các nghiên cứu đồng thuận cao hạ huyế t áp cấp + Nghiên cứu INTERACT 1: Xu hướng tốt hạ HA tích cực CMN cấp + Nghiên cứu điều trị hạ huyết áp chảy máu não cấp truyền tĩnh mạch nicardipine hydrochloride: Hwang cộng nhận thấy hạ HA tích cực nicardipine CMN giai đoạn cấp an tồn hiệu quả, hạn chế gia tăng khối máu tụ suy giảm triệu chứng thần kinh + Nghiên cứu sử dụng nicardipine hạ huyết áp tâm thu mục tiêu tới 160 mmHg thấp chảy máu não cấp Koga cộng nhận thấy hạ HATT xuống 120 – 160 mmHg CMN cấp khả thi dung nạp tốt + Nghiên cứu INTERACT 2: Hoạt động thể chất, tinh thần tiến sau 90 ngày (mRS) 1.6.2 Các nghiên cứu chưa đồng thuận cao hạ huyế t áp cấp + Nghiên cứu AT ACH trial: Hạ HA cấp CMN an tồn, khả thi lợi ích lâm sàng không rõ ràng + Nghiên cứu AT ACH 2: hạn chế gia tăng thể tích khối máu tụ khơng nhận thấy lợi ích lâm sàng việc hạ HA tới 110 - 140 mmHg so với nhóm hạ HA từ 140-170 mmHg Chương ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực Khoa Thần kinh – Bệnh viện Hữu Nghị Việt - T iệp Hải Phòng 2.1 Đối tượng nghiên cứu 110 bệnh nhân chẩn đoán CMN cấp lều tiểu não tăng HA trước 24 đầu từ lúc khởi phát nhập vào Khoa T hần kinh – Bệnh viện Hữu Nghị Việt - T iệp Hải Phòng lựa chọn vào nghiên cứu từ tháng 2/2014 đến tháng 9/2016 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân phải thỏa mãn tất tiêu chuẩn sau: tuổi > 18; tiền sử tăng HA; CLVT nhập viện có CMN nhu mô lều (không tràn máu não thất); hội chứng ĐQ cấp nhập viện trước 24 có 150 mmHg ≤ HATT ≤ 220 mmHg 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Có chống định việc hạ HA tích cực có định điều trị hạ HA tích cực - CMN thứ phát bất thường cấu trúc não, mạch máu não - Chảy máu não có tràn máu não thất (khi nhập viện) - Bệnh nhân không đồng ý chụp CLVT sọ não lần hai (72 giờ) tử vong vòng 72 - Sa sút trí tuệ nặng di chứng ĐQ trước (mRS ≥3) - Có bệnh nội khoa nặng: ung thư, suy thận nặng - Bệnh nhân có định phẫu thuật lấy máu tụ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1.Thiế t kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp, đối chứng có chủ đích theo dõi dọc sau 90 ngày 2.2.2 Các bước nghiên cứu Khi bệnh nhân nhập viện: BN phân vào hai nhóm nghiên cứu với số lượng tương đương Điều tra bệnh sử; Thăm khám lâm sàng; Làm xét nghiệm cận lâm sàng hình ảnh học; Điều trị, theo dõi diễn tiến lâm sàng BN T khám vào thời điểm 28 ngày 90 ngày bị bệnh 2.2.3 Các tiêu chí nghiên cứu a) Tiền sử bệnh sử - T iền sử tăng HA; tiền sử ĐQ não; tiền sử đái tháo đường; tiền sử uống rượu; tiền sử hút thuốc lá; béo phì - T hời gian từ lúc khởi phát đến nhập viện điều trị chia mức: ≤ giờ, từ > đến ≤ giờ, sau đến < 24 - Thời điểm đo HA: BN nhập viện, HATT từ 150 đến 220 mmHg Bệnh nhân đo HA hai lần cách (thường phút BN trạng thái ổn định) b) Khám thần kinh - Triệu chứng lâm sàng - Đánh giá thang điểm: Glasgo w, I CHs, NIHSS, mRS c) Các tiêu theo dõi lâm sàng kế t cục - Thang điểm Glasgow: đánh giá nhập viện - Thang điểm chảy máu não (ICHs): đánh giá nhập viện - Thang điểm NIHSS: đánh giá vào t hời điểm: nhập viện; sau 24 giờ; 72 giờ; viện - Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS): đánh giá vào thời điểm: ngày (hoặc ngày viện trước ngày); ngày 28; ngày 90 2.2.4 Nghiên cứu cận lâm sàng 2.2.4.1 Hình ảnh học: a) Chụp CLVT sọ não: máy Hitachi Scenaria 64 lát cắt Khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Hữu nghị Việt - T iệp BN ch ụp CL VT sọ não lần:  Lần 1: BN nhập viện  Lần 2: sau điều trị 72 ± lâm sàng nặng lên Đánh giá kết trực tiếp máy Thu thập số liệu về: vị trí, kích thước, hình thái ổ máu tụ; kích thước viền phù; mức độ di lệch đường giữa; xuất m áu t rong hệ thống não t hất sau 72 ± điều t rị Thể tích máu tụ não tính cơng thức Broderick: V = (AxBxC)/2 T rong A, B, C ba đường kính lớn vng góc với theo ba chiều khối máu t ụ Thể tích khối máu tụ A x B x C/2 (mm x mm x mm/2 = mm³) Qui đổi mm³ ml: 1ml = 1000 mm³ Gọi V1 thể tích máu tụ não phim CLVT não lần V2 thể tích máu tụ não phim CLVT não lần Đơn vị tính ml - Đánh giá khối máu tụ tăng thể tích: V2 - V1(ml) - Bán cầu CMN: phải trái - Vị trí CMN: nhân đậu; nhân đậu - bao trong; bao - đồi thị; đồi thị - Hình thái ổ máu tụ phim cắt lớp vi t ính - Viền phù não: lấy vị trí viền phù lớn (mm ) - Mức độ di lệch đường giữa: lấy vị trí di lệch lớn (m m ) - Sự lan rộng khối máu tụ vào hệ thống não thất lần chụp sau 72 ± (có hay khơng) Một hai lần chụp, BN chụp CLVT mạch não để loại t rừ t rường hợp bệnh nhân CM N vỡ dị dạng t hông động t ĩnh m ạch dị dạng m ạch não khác b) Chụp X-quang tim phổi thẳng, siêu âm tim, điện tim: để xác định chứng tăng HA 2.2.4.2 Xét nghiệm - Xét nghiệm công thức máu, chức đơng máu, sinh hóa máu nhập viện 2.2.5 Phác đồ điều trị huyết áp cho nhóm bệnh nhân 2.2.5.1 Nhóm hạ HA tích cực (nhóm 1) 11 T ất bệnh nhân CMN có tiền sử tăng HA trước Các số HATT, HATTr HAT B tương đương nhóm nghiên cứu Về chứng có tăng HA tăng gánh thất trái điện tim, giãn thất trái giảm chức tâm thu siêu âm tim, có vồng quai động mạch chủ hình tim trái to X-quang tim phổi thẳng có số tương đương nhóm nghiên cứu - Các yếu tố nguy khác: yếu tố tuổi cao ≥ 60; đái tháo đường; nghiện thuốc lá; nghiện rượu béo phì tương đương nhóm nghiên cứu 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân 3.2.1 Đặc điểm huyế t áp lúc nhập viện Bảng Mức huyết áp bệnh nhân nhập viện Chảy máu não Huyế t áp Nhóm Nhóm p nhập viện T B ± SD T B ± SD HATT 178,80 ± 19,75 174,52 ± 20,26 0,27 HATTr 97,22 ± 12,44 95,13 ± 13,28 0,40 HAT B 124,41 ± 13,32 121,59 ± 14,18 0,28 Khi nhập viện điều trị, mức huyết áp tâm thu hai nhóm nghiên cứu mức cao Ở thời điểm trước sử dụng thuốc hạ HA, khơng có khác biệt nhóm nghiên cứu Các số HA tương tự nghiên cứu tác giả Hwang 2012 (175,4 ± 33,7 mmHg), INTERACT năm 2013 (179 ± 17 mmHg), Butcher 2013 (182 ± 20 mmHg) 12 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhập viện: tương đương nhóm nghiên cứu tất số Thể tích máu tụ trung bình lúc nhập viện nghiên cứu 14,91 ± 10,96 ml Khơng có chênh lệch thể tích trung bình nhóm điều trị hạ HA tích cực nhóm cịn lại (14,82 ± 10,61 ml so với 14,91 ± 11,39 ml) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 3.2.3 Các thang điểm ICHs NIHSS nhập viện Tất bệnh nhân nhập viện có điểm ICHs từ đến Chủ yếu nhóm có ICHs = chiếm gần 70% Theo Hempill, mức điểm nhẹ thường có tiên lượng tốt Điểm NIHSS trung bình nhập viện nhóm nghiên cứu tương đương (14,91 14,27) Khác biệt khơng có ý nghĩa với p>0,05 3.2.4 Diễn biến huyết áp trình điều trị Biểu đồ Diễn biến huyết áp tâm thu trình điều trị Khi nhập viện, huyết áp tâm thu, tâm trương huyết áp trung bình nhóm nghiên cứu tương đương với p>0,05 Sau 15 phút 13 điều trị, huyết áp trung bình nhóm thấp so với nhóm với p0,05) 3.3 Kết chụp cắt lớp vi tính sọ não Bảng 12 Thể tích khối máu tụ phim chụp cắt lớp vi tính hai nhóm theo thời gian Thể tích khối máu tụ Thời điểm p Nhóm Nhóm T B ± SD T B ± SD Nhập viện (V1): ml 14,82 ± 10,61 14,91 ± 11,39 0,96 Sa u 72 (V2): ml 16,25 ± 11,39 18,00 ± 14,24 0,48 Hiệu số (V2-V1): ml 1,43 ± 2,06 3,09 ± 4,99 0,03 P V1, V2 giờ) Mặc dù vậy, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm nghiên cứu tất khoảng thời gian nhập viện với p>0,05 Giải thích cho điều này, đầu, khối máu tụ chưa ổn định, khả tự cầm máu hạn chế kèm thêm tình trạng tăng HA phản ứng làm khối máu tụ có gia tăng thể tích mạnh Nghiên cứu Kazui cộng năm 1997 nhận thấy có 36% thể tích máu tụ tăng thêm đầu thời điểm có gia tăng thể tích máu tụ mạnh 16 Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi kích thước viền phù não Ở lần chụp 1, kích thước viền phù khơng có khác biệt đáng kể nhóm nghiên cứu Ở lần chụp 2, hai nhóm nghiên cứu gia tăng kích thước viền phù T uy nhiên, gia tăng kích thước viền phù nhóm có xu hướng lớn so với nhóm với p0,05 Hiệu số kích thước đè đẩy đường sau ngày khơng thấy có khác biệt nhóm nghiên cứu (p>0,05) Kết tương tự với nghiên cứu khác Bảng 3.17 Phân bố máu chảy não thất phim chụp cắt lớp nhập viện sau 72 Máu não thất bên Chảy máu não Nhóm Nhóm n = 54 % n = 56 % Có 0 0 Khơng 54 100 56 100 Có 5,6 11 19,6 Không 51 94,4 45 80,4 Nhập viện Sa u 72 p - 0,03 18 Khi nhập viện, tất BN chọn vào nghiên cứu khơng có máu não thất T uy nhiên sau ngày điều trị, nhóm có BN xuất máu não thất chiếm 5,6% Nhóm có 11 BN chiếm 19,6% Sự khác biệt nhóm nghiên cứu có ý nghĩa khống kê với p0,05 72,2 Nhóm 27,8 mRS 0-2 51,8 Nhóm mRS 3-4 48,2 50 100 p=0,03 Biểu đồ 3.10 mức mRS tốt ngày thứ 90 nhóm nghiên cứu Tại thời điểm 90 ngày, với điểm mRS từ 0-2 coi di chứng nhẹ mRS từ 3-4 điểm coi di chứng tương đối nặng Ở nhóm 1, mức di chứng nhẹ có 39 BN chiếm 72,2%, lại mức di chứng tương đối nặng chiếm 27,8% Ở nhóm có tỷ lệ tương tự 51,8% 48,2% Sự khác biệt mức độ di chứng tàn phế nhóm nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p