Benh hoc va Dieu tri noi khoa

Ngoµi ra, nÕu trong viªm gan m¹n tÝnh do virus B th − êng cã c¸c triÖu chøng ngoµi gan do c¬ chÕ phèi hîp kh¸ng thÓ kh¸ng nguyªn virus B nh − viªm khíp, viªm cÇu thËn, viªm nót ®a ®én[r]

Bé Y tÕ

Bệnh học điều trị

nội khoa

(kết hợp đông - tây y)

(Sách đào tạo bác sĩ y học cổ truyền)

M∙ sè: D.08.Z.24

Chủ biên: PGS TS Nguyễn Thị Bay

Chỉ đạo biên soạn

Vô Khoa học & Đào tạo, Bộ Y tế

Chủ biên

PGS.TS Nguyễn Thị Bay

Những ngời biên soạn

PGS TS Phan Quan ChÝ HiÕu ThS Ng« Anh Dịng

PGS TS Ngun ThÞ Bay BSCKII Ngun ThÞ Lina

Tham gia tỉ chøc b¶n th¶o

ThS Phí Văn Thâm

Lời giới thiệu

Thực số điều Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục Đào tạo Bộ Y tế ban hành ch−ơng trình khung đào tạo bác sĩ y học cổ truyền Bộ Y tế tổ chức biên soạn tài liệu dạy - học môn sở, chuyên môn chuyên ngành theo ch−ơng trình nhằm b−ớc xây dựng sách chuẩn chuyên môn để đảm bảo chất l−ợng đào tạo nhân lực y tế

Sách “Bệnh học điều trị nội khoa kết hợp Đông - Tây y” đ−ợc biên soạn dựa ch−ơng trình giáo dục Đại học Y D−ợc Thành phố Hồ Chí Minh sở ch−ơng trình khung đ−ợc phê duyệt Sách đ−ợc nhà giáo giầu kinh nghiệm tâm huyết với công tác đào tạo biên soạn theo ph−ơng châm: kiến thức bản, hệ thống; nội dung xác, khoa học, cập nhật tiến khoa học, kỹ thuật đại vào thực tiễn Việt Nam

Sách “Bệnh học điều trị nội khoa kết hợp Đông - Tây y” đ−ợc Hội đồng chuyên môn thẩm định sách tài liệu dạy - học chuyên ngành bác sĩ y học cổ truyền Bộ Y tế thẩm định vào năm 2006 Bộ Y tế định ban hành tài liệu dạy - học đạt chuẩn chuyên môn ngành Y tế giai đoạn 2006-2010 Trong trình sử dụng, sách phải đ−ợc chỉnh lý, bổ sung cập nhật

Bộ Y tế xin chân thành cảm ơn cán giảng dạy Bộ môn Khoa Y học cổ truyền, Tr−ờng Đại học Y D−ợc Thành phố Hồ Chí Minh giành nhiều cơng sức hoàn thành sách này, cảm ơn PGS TS Nguyễn Nh−ợc Kim; PGS Nguyễn Văn Thang đọc, phản biện để sách đ−ợc hoàn chỉnh, kịp thời phục vụ cho công tác đào tạo nhân lực y tế

Vì lần đầu xuất bản, chúng tơi mong nhận đ−ợc ý kiến đóng góp đồng nghiệp, bạn sinh viên độc giả để lần xuất sau đ−ợc hoàn thiện

LờI NóI ĐầU

Bnh hc v điều trị hai mơn học có tầm quan trọng đặc biệt mang tính định nghề nghiệp ng−ời thầy thuốc

Để đáp ứng kịp thời yêu cầu sinh viên học viên để h−ởng ứng việc biên soạn sách giáo khoa dự án Giáo dục đại học Đại học Y D−ợc TP.HCM Bộ Y tế, biên soạn Bệnh học điều trị nội khoa kết hợp Đông - Tây y

Trong thời đại bùng nổ thông tin nh− nay, việc tiếp cận với tiến khoa học kỹ thuật không khó, giúp biết tiến mạnh mẽ lĩnh vực chẩn đoán y học đại, đời thuốc góp phần làm cho điều trị nội khoa không ngừng phát triển, nhiên ng−ời ta nhìn nhận y học cổ truyền có vai trị định bệnh mạn tính ph−ơng pháp từ dùng thuốc y học cổ truyền (YHCT) đến không dùng thuốc nh− châm cứu, d−ỡng sinh, xoa bóp bấm huyệt, tập luyện, cách ăn uống… hỗ trợ cho điều trị phịng bệnh cách tích cực hiệu

Quyển Bệnh học điều trị nội khoa kết hợp Đơng - Tây y đ−ợc hình thành từ việc hiệu chỉnh, bổ sung, sửa chữa giáo trình bệnh học điều trị kết hợp đ−a giảng dạy nhiều năm Khoa Y học cổ truyền Đại học Y D−ợc TPHCM, bổ sung thêm số nội dung từ kết nghiên cứu bệnh học kết hợp ứng dụng điều trị YHCT năm gần Nội dung sách đ−ợc phân thành 31 t−ơng ứng với 31 bệnh điển hình bệnh học nội khoa phổ biến, hay gặp lâm sàng thuộc phần: tim mạch, hô hấp,… bệnh lý x−ơng khớp

Chúng (chủ biên tập thể tác giả) cố gắng thể tính kinh điển, tính đại tính thực tế việc biên soạn sách giáo khoa này, qua chúng tơi tham khảo nhiều t− liệu nhiều tác giả n−ớc, xin trân trọng cảm ơn tác giả

Dù cố gắng, nh−ng thiếu sót điều khó tránh khỏi, mong nhận đ−ợc ý kiến nhận xét đóng góp bạn sinh viên - học viên, quý đồng nghiệp để quyn sỏch ngy c tt hn

Chân thành cảm ¬n

Chđ biªn

H

−

íNG DÉN C¸CH Sư DơNG S¸CH

Để đáp ứng nhu cầu đào tạo tự đào tạo sinh viên, học viên, sách Bệnh học điều trị nội khoa kết hợp Đông – Tây ybao gồm:

− PhÇn mơc lơc − PhÇn néi dung − PhÇn index

Mỗi học có: Mục tiêu

Nội dung học

Phần câu hỏi ôn tập (tự lợng giá)

c gi v hc viờn chọn học từ mục lục tham khảo index để tra cứu từ ngữ muốn tìm

Tùy thuộc vào yêu cầu học tập đối t−ợng, học có nhiều mục tiêu cho học viên chọn lựa, từ nội dung bắt buộc “phải biết”, đến nội dung “cần biết” “nên biết” dành cho sinh viên, đến phần triển khai rộng để tiện cho việc tham khảo dành cho học viên sau đại học, cuối học có tập giúp cho việc tự l−ợng giá cho trình tự học

Mỗi nội dung học, chúng tơi biên soạn theo trình tự song song Đông y Tây y, bệnh danh hệ thống bệnh danh y học đại (YHHĐ)

Phần đại c−ơng ln có định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học bệnh phân loại theo YHHĐ y học cổ truyền (YHCT), khái niệm từ ngữ YHCT đ−ợc giải thích nhằm giúp học viên liên hệ kết nối với phần khác học dễ dàng

Phần nguyên nhân chế bệnh sinh YHCT dựa vào triệu chứng YHHĐ bệnh, tìm hiểu chế bệnh sinh YHCT sinh triệu chứng để tổng hợp lại chọn chế bệnh sinh t−ơng ứng, nguyên nhân gây bệnh phù hợp biểu thể lâm sàng YHCT

Phần điều trị, nêu nguyên tắc điều trị theo YHHĐ điều trị theo YHCT từ dùng thuốc đến không dùng thuốc, đến kinh nghiệm dân gian thng s dng

Thay mặt tác giả Chủ biên

MụC LụC

Lời giới thiệu

Lời nói đầu

Hớng dẫn sử dụng sách

Tăng huyÕt ¸p PGS TS Phan Quan ChÝ HiÕu

Thiếu máu tim PGS TS Phan Quan Chí Hiếu 34 Xơ mỡ động mạch PGS TS Phan Quan Chí Hiu 53

Viêm phế quản cấp mạn PGS TS Nguyễn Thị Bay 63

Hen phế quản PGS TS Ngun ThÞ Bay 86

Các rối loạn vận động thực quản ThS Ngô Anh Dũng 110

Viêm dày ThS Ngô Anh Dũng 120

Loét dày tá tràng ThS Ngô Anh Dũng 127

Rối loạn hấp thu ThS Ngô Anh Dũng 144

Hộị chứng đại tràng kích ứng ThS Ngơ Anh Dng 165

Viêm gan mạn ThS Ngô Anh Dũng 174

Xơ gan ThS Ngô Anh Dũng 192

Sái mËt PGS TS Ngun ThÞ Bay 214

NhiƠm trïng tiÕt niƯu PGS TS Ngun ThÞ Bay 223

Sái tiÕt niƯu PGS TS Ngun ThÞ Bay 241

Chøng suy sinh dơc nam (impotence) ThS Ng« Anh Dịng 252 Bệnh viêm sinh dục nữ PGS TS Nguyễn Thị Bay 271

Thiếu máu PGS TS Nguyễn Thị Bay 300

Bệnh đái tháo đ−ờng PGS TS Nguyễn Thị Bay 327

Bệnh béo phì PGS TS Nguyễn Thị Bay 367

Chøng rơng tãc (alopecia) ThS BS Ng« Anh Dịng 380

BƯnh lo·ng x−¬ng PGS TS Ngun Thị Bay 383

Liệt mặt nguyên phát BSCK II Nguyễn Thị Li Na 420

Bại nÃo BSCK II Nguyễn Thị Li Na 429

Viêm đa dây thần kinh PGS TS Phan Quan Chí Hiếu 440 Điều trị đau thần kinh tọa theo YHCT PGS TS Phan Quan ChÝ HiÕu 469 Héi chøng suy nh−ỵc m·n tÝnh (CFS) PGS TS Phan Quan ChÝ HiÕu 482

Viêm khớp dạng thấp PGS TS Nguyễn Thị Bay 497

Thoái hoá khớp PGS TS Nguyễn Thị Bay 520

Bài

TăNG HUYếT áP

MụC TIêU

1. Nờu đ−ợc định nghĩa yếu tố dịch tễ học bệnh tăng huyết áp

2. Tr×nh bày đợc nguyên nhân chế sinh bệnh tăng hut ¸p theo lý ln y häc cỉ trun

3. Chẩn đoán đợc thể lâm sàng tăng huyết áp theo y học cổ truyền 4. Trình bày đợc nguyên tắc điều trị tăng huyết ¸p theo y häc

hiện đại y hc c truyn

5. Trình bày đợc phơng pháp điều trị tăng huyết áp (dùng thuốc kh«ng dïng thc cđa y häc cỉ trun)

6 Giải thích đợc sở lý luận việc điều trị tăng huyết áp y học cổ truyền.

1 ĐạI CơNG 1.1 Định nghĩa

− Tăng huyết áp hội chứng lâm sàng nhiều nguyên nhân khác gây nên, nói lên tình trạng gia tăng áp lực máu động mạch đại tuần hoàn

− Theo OMS, ng−ời lớn có huyết áp (HA) bình th−ờng, huyết áp động mạch tối đa < 140 mmHg (18,7 kpa) huyết áp động mạch tối thiểu < 90 mmHg (12 kpa) Tăng huyết áp huyết áp động mạch tối đa ≥ 160 mmHg (21,3 kpa) huyết áp động mạch tối thiểu ≥ 95 mmHg (12 kpa) Huyết áp động mạch tối đa gọi huyết áp tâm thu, huyết áp động mạch tối thiểu gi l huyt ỏp tõm trng

1.2 Phân loại

1.2.1 Dựa theo định nghĩa

− Tăng huyết áp tâm thu huyết áp động mạch tối đa (PAs) lớn 160 mmHg huyết áp động mạch tối thiểu (PAd) nhỏ 90 mmHg

− Tăng huyết áp tâm tr−ơng huyết áp động mạch tối đa (PAs) thấp 140 mmHg huyết áp động mạch tối thiểu (PAd) cao hn 95 mmHg

1.2.2 Dựa vào tình trạng biến thiên trị số huyết áp

Tăng huyết áp thờng xuyên, phân thành tăng huyết áp ác tính tăng huyết áp lành tính

− Tăng huyết áp cơn: sở huyết áp bình th−ờng gần bình th−ờng, bệnh xuất với cao vọt, lúc th−ờng có tai biến − Tăng huyết áp dao động: số huyết áp lúc tăng, lúc khơng tăng

(OMS khuyên không nên dùng thuật ngữ nên xếp vào loại giới hạn tất tr−ờng hợp tăng huyết áp nhiều dao động)

1.2.3 Dựa vào nguyên nhân

Tăng huyết áp nguyên phát (không có nguyên nhân), ngời cao tuổi Tăng huyết áp thứ phát (có nguyên nhân), phần lớn trẻ em ngời trẻ

tuổi

1.3 Đặc điểm dịch tễ học

ở châu Âu Bắc Mỹ tỷ lệ ngời lớn mắc bệnh từ 15 - 20% Theo công trình Tcherdakoff tỷ lệ 10-20% Việt Nam tỷ lệ ngời lớn mắc bệnh tăng huyết áp - 12%

Bệnh tăng huyết áp nguyên phát bệnh “thời đại văn minh” Có lẽ tăng huyết áp nguyên phát gặp loài ng−ời

− Bệnh có liên quan đến:

+ Tuổi: tuổi cao nhiều ng−ời bệnh huyết áp cao Nếu lứa tuổi trẻ số ng−ời có bệnh huyết áp cao chiếm tỷ lệ 1-2% ng−ời cao tuổi tỷ lệ mắc bệnh tăng đến 18,2-38% (thậm chí đến 50,2%) Trên 40 tuổi số ng−ời huyết áp cao gấp 10 lần so với d−ới 40 tuổi

+ Sự phát triển công nghiệp: đô thị nơi có nhịp sống căng thẳng, tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp cao T−ơng tự, n−ớc phát triển có mức sống cao thành thị tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp nhiều nụng thụn

Tăng huyết áp bƯnh g©y nhiỊu tai biÕn:

+ Pháp, nguyên cứu F.Forette (1968-1978) cho thấy tỷ lệ tai biến mạch não ng−ời huyết áp cao gấp đơi (20,6%) ng−ời có huyết áp bình th−ờng (9,8%) Tỷ lệ nhồi máu tim 27,8% (so với ng−ời bình th−ờng 7,8%) nhiều gấp lần

+ Mỹ, cơng trình nghiên cứu Q.B Kannel đạo, tiến hành 5209 đối t−ợng, theo dõi liên tục 18 năm chứng minh: ng−ời huyết áp cao nguy tai biến mạch não cao gấp lần so với ng−ời huyết áp bình th−ờng, tuổi cao nguy lớn Trị số HA tối đa tăng thêm 10 mmHg nguy tai biến mạch não tăng thêm 30% + Nhật Bản, nghiên cứu K Isomura 10 năm (1970-1980) cho

thấy: 79-88% ngời tai biến mạch nÃo ngời có bệnh tăng huyết áp

2 NGUYêN NHâN 2.1 Theo y học đại

Tùy theo nguyên nhân, chia ra: tăng huyết áp thứ phát tăng huyết áp nguyên phát trẻ em ngời trẻ, phần lớn tăng huyết áp thứ phát ngời cao tuổi, phần lớn tăng huyết áp nguyên phát

2.1.1 Tăng huyết áp thứ phát

Loại chiếm 11-15% tổng số trờng hợp tăng huyết áp

Nguyên nhân thận (chiếm khoảng 5-8%): viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn mắc phải di truyền; thận đa nang, ứ nớc bể thận, u tăng tiết renin; bƯnh m¹ch thËn (3-4%)

Ngun nhân nội tiết: c−ờng aldosteron nguyên phát (0,5-1%), phì đại th−ợng thận bẩm sinh, hội chứng Cushing (0,2-0,5%), u tuỷ th−ợng thận (0,1-0,2%) Tăng calci máu, bệnh to đầu chi, c−ờng giáp

Nguyên nhân khác (khoảng 1%): hẹp eo động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén, bệnh đa hồng cầu, nguyên nhân thần kinh (toan hô hấp, viêm não, tăng áp lc ni s )

2.1.2 Tăng huyết áp nguyên phát

Khi tăng huyết áp không tìm thấy nguyên nhân gọi tăng huyết áp nguyên phát Loại chiếm tỷ lệ 85-89% trờng hợp tăng huyết áp (theo Gifford vµ Weiss).

− Yếu tố di truyền: bệnh th−ờng gặp gia đình có huyết áp cao gia đình có huyết áp bình th−ờng

− Yếu tố biến d−ỡng: nh− thừa cân, xơ mỡ động mạch, chế độ ăn nhiều muối

− YÕu tè tâm thần kinh: tình trạng căng thẳng thần kinh − Ỹu tè néi tiÕt: thêi kú tiỊn m·n kinh, dïng thc ngõa thai… 2.2 Theo y häc cỉ trun

Tìm hiểu tài liệu YHCT nói bệnh tăng huyết áp y học đại (YHHĐ) điều không đơn giản Tăng huyết áp danh từ bệnh học YHHĐ khơng có từ đồng nghĩa bệnh học y học cổ truyền (YHCT) Từ đồng nghĩa dễ gặp YHHĐ YHCT triệu chứng (ví dụ: “đau đầu” với “đầu thống”, “mất ng vi tht miờn)

2.2.1 Các chứng trạng thờng gặp bệnh tăng huyết áp

Cỏc triu chứng th−ờng gặp (nếu có xuất hiện) đ−ợc mô tả tài liệu giáo khoa tình trạng tăng huyết áp kinh điển gồm: mệt, nhức đầu, rối loạn thị giác, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, chảy máu cam Theo báo cáo Sở Nghiên cứu cao huyết áp Th−ợng Hải (Trung Quốc) phân tích 550 tr−ờng hợp tăng huyết áp: đau đầu chiếm tỷ lệ cao (74,8%), tim hồi hộp (52,18%) Ngồi có biểu khác hậu trực tiếp tăng huyết áp; tình trạng thiểu mạch vành, tai biến mạch máu não, liệt bán thân

Nh vậy, tóm tắt triệu chứng thờng gặp bệnh lý tăng huyết áp gồm:

Hoa mắt, chóng mặt: YHCT xếp vào chứng huyễn vậng hay gọi huyễn vựng

Đau đầu: YHCT xếp vào chứng đầu thống, đầu trọng, đầu trớng dựa vào biểu khác

Đánh trống ngực, hồi hộp: YHCT xếp vào chứng tâm quý, xung Đau ngực gọi tâm thống, kèm khó thở đợc gọi tâm tý, tâm

trớng

Hôn mê, liệt nửa ngời: YHCT xếp vào chứng trúng phong

2.2.2 C¬ chÕ bƯnh sinh

Nguyên nhân bệnh lý theo YHCT

Do thất tình nh giận, lo sợ gây tổn thơng tạng can, thận âm

Do bệnh lâu ngày, thể chất suy yếu; thận ©m, thËn d−¬ng suy (thËn ©m suy h− háa bèc lên, thận dơng suy chân dơng nhiễu loạn trên)

− Do đàm thấp ủng trệ gây trở tắc khiếu Đàm thấp ăn uống khơng cách gây tổn hại tỳ vị thận d−ơng suy khơng khí hóa đ−ợc n−ớc làm sinh đàm

Sự phân chia có tính t−ơng đối nguyên nhân (theo YHCT) thể bệnh có mối liên hệ với nh− can âm h− dẫn đến can d−ơng v−ợng (can d−ơng th−ợng xung), thận âm h− lâu ngày dẫn đến thận d−ơng h− nh− thận d−ơng h− gây nên bệnh cảnh đàm thấp

Error!

Hình 1.1. Sơ đồ bệnh lý bệnh tăng huyết áp theo YHCT

THấT TìNH

(giận, lo sợ, stress)

THể CHấT YếU BệNH LâU NGàY

ăN UốNG KHôNG ĐúNG

Can dơng vợng

Can ©m h−

ThËn ©m h−

ThËn

d−¬ngh− Đàm

thấp

Dơng thợng cang

H hỏa bốc lên

Chân dơng nhiễu loạn

Làm tắc trở khiếu

HUYễN VựNG ĐầU THèNG T©M QUý – CHÝNH XUNG

3 CHÈN §O¸N

3.1 Chẩn đốn theo y học i

3.1.1 Triệu chứng lâm sàng

− Bệnh nhân tăng huyết áp th−ờng khơng có triệu chứng (trừ họ có đợt tăng đột biến, trị số huyết áp 220/110 mmHg)

− Trái lại, có triệu chứng lâm sàng làm gợi ý cho việc tìm kiếm nguyên nhân tăng huyết ¸p

+ Đau khập khiễng cách hồi gợi ý cho teo hẹp động mạch chủ + Mọc râu (ở phụ nữ), dễ bầm máu gợi ý cho hội chứng Cushing

+ Tăng huyết áp kéo dài đợt, nhiều mồ hôi, đau đầu cơn, hồi hộp, lo lắng, run rẩy, nơn ói, mặt tái gợi ý cho u tủy th−ợng thận

+ Giảm kali máu, yếu cơ, vọp bẻ, tiểu nhiều, liệt, tiểu đêm gợi ý cho c−ờng aldosteron nguyên phỏt

+ Đau vùng hông gợi ý cho bệnh thận mạch máu thận

3.1.2 Làm xác định chẩn đoán

Đo huyết áp lặp lại nhiều lần, nhiều nơi khác nhau, nhiều thời điểm khác nhau, với kỹ thuật thực

Holter huyÕt ¸p rÊt tèt trờng hợp nghi ngờ

3.1.3 Phải làm sau chẩn đoán tăng huyết áp

Cú vấn đề phải giải sau chẩn đoán tăng huyết áp: + Tăng huyết áp thứ phát hay nguyên phát?

+ ĐÃ có ảnh hởng quan nào? giai đoạn tăng huyết áp? + Có yếu tố nguy kèm?

Để trả lời câu hỏi trên, cần ý: + Hỏi bệnh, khám lâm sàng

+ Những xét nghiệm cận lâm sàng:

Xét nghiệm thông thờng tăng huyết ¸p: xÐt nghiÖm m¸u th−êng quy; BUN - creatinin; K+ máu; cholesterol, HDL, LDL, triglycerid; đờng huyết; đo EKG; phân tích nớc tiểu

Xét nghiệm cần nên làm có nghi ngờ nguyên nhân gây tăng huyết áp (dựa bệnh sử, khám lâm sàng kết xét nghiệm trên)

Chụp X quang tim phổi (hẹp động mạch chủ)

Dexamethason suppression test (héi chøng Cushing)

L−ỵng metanephrin vanillylmandelic acid nớc tiểu (u tủy thợng thận)

Đo nồng độ renin hoạt động huyết t−ơng (c−ờng aldosteron nguyên phát hay bệnh mạch máu thn)

3.1.4 Phân loại tăng huyết áp

Theo WHO: huyết áp bình thờng ngời lớn + Huyết áp tâm thu (HATT) <140 mmHg và/hoặc + Huyết áp tâm trơng (HATTr) < 90mmHg

Tăng huyết áp tình trạng huyết áp động mạch tăng cao bền bỉ, nói rõ đo thấy cao mức bình th−ờng kỳ cách đến nhiều ngày, kỳ đo 2-3 lần cách 2-20 phút, việc đo huyết áp đ−ợc tiến hành theo quy định chặt chẽ máy đo huyết áp, cách đo huyết áp chuẩn bị bệnh nhân

Phân loại mức huyết áp theo WHO/ISH 1999, đ−ợc áp dụng cho đối t−ợng khơng sử dụng thuốc chống tăng huyết áp

B¶ng 1.2. Phân loại mức huyết áp theo WHO/ISH 1999

H¹ng HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

Tèi −u <120 <80

B×nh th−êng <130 <85

B×nh th−êng cao 130-139 85-89

THA giíi h¹n 140-149 90-94

THA độ (nhẹ) 140-159 90-99

THA độ (trung bình) 160-179 100-109

THA độ (nặng) ≥180 ≥110

THA tâm thu đơn độc >140 <90

Khi HATT HATTr độ khác huyết áp đ−ợc xếp vào độ cao

Theo h−ớng dẫn WHO/ISH 1999 tăng huyết áp, nhằm mục đích xếp loại nguy l−ợng giá tiên l−ợng, bệnh nhân tăng huyết áp đ−ợc phân thành nhóm để dễ dàng cho việc lựa chọn ph−ơng pháp điều trị, bao gồm:

− Nhãm nguy c¬ thÊp (nguy có cố tim mạch nặng 10 năm dới 15%)

Nhóm nguy trung bình (nguy có cố tim mạch nặng 10 năm từ 15 - 20%)

Nhãm nguy c¬ rÊt cao (nguy c¬ cã sù cè tim mạch nặng 10 năm 30%)

Bảng 1.2 Bảng xếp loại nguy lợng giá tiên lợng bệnh tăng huyết áp Yếu tố nguy khác

bệnh sử bệnh

Huyết áp (mmHg)

Không có yếu tố nguy khác Thấp Trung bình Cao 1-2 yếu tố nguy Trung bình Trung bình Rất cao >3 yếu tố nguy c¬

hoặc tổn th−ơng quan đích tiu ng

Cao Cao Rất cao

Tình trạng lâm sàng kèm Rất cao Rất cao Rất cao + Ỹu tè nguy c¬:

ƒ Yếu tố dùng để xếp loại nguy cơ: Tăng HATT HATTr (độ 1, 2, 3) Nam >55 tuổi

3 Nữ > 65 tuổi Hút thuốc

5 Rối loạn lipid huyết (cholesterol TP > 6,5mmol tức > 250mg/dl) Tiền gia đình bị bệnh tim mạch sớm

7 TiĨu ®−êng

8 ng thc ngõa thai

ƒ Yếu tố ảnh h−ởng xấu đến tiên l−ợng: HDL-C giảm, LDL-C tăng

2 TiÓu albumin vi thể ngời bị tiểu đờng Rối loạn dung nạp đờng

4 Béo bệu

5 Lối sống tĩnh Fibrinogen tăng

7 Nhóm kinh tế xà hội nguy cao Nhóm dân tộc nguy c¬ cao

+ Tổn th−ơng quan đích (giai đoạn II theo phân loại cũ WHO): ƒ Dầy thất trái (điện tâm đồ, siêu âm, X quang)

ƒ Tiểu đạm và/hoặc tăng nhẹ creatinin huyết (1,2 - 2mg/dl) ƒ Hẹp lan tỏa điểm động mạch võng mạc

ƒ Siªu âm X quang có chứng mảng xơ vữa

+ Tình trạng lâm sàng kèm (giai đoạn III theo phân loại cũ WHO): Bệnh mạch nÃo: nhũn nÃo, xuất huyết nÃo, thiếu máu nÃo

thoáng qua

Bệnh tim: nhồi máu tim, đau thắt ngực, điều trị tái tới máu mạch vµnh, suy tim

ƒ BƯnh thËn: suy thËn (creatinin hut >2mg/dl), bƯnh thËn tiĨu ®−êng

ƒ BƯnh mạch máu lớn ngoại vi có triệu chứng lâm sàng ®i kÌm

ƒ Bệnh đáy mắt: xuất huyết xuất tiết động mạch võng mạc, phù gai thị

3.2 Chẩn đoán theo y học cổ truyền

3.2.1 Thể can dơng xung (thể âm h dơng xung)

− Trong thể bệnh cảnh trị số huyết áp cao th−ờng hay dao động − Ng−ời bệnh th−ờng đau đầu với tính chất

− Tính chất đau: căng nh− mạch đập − Vị trí: đỉnh đầu bên đầu

− Th−êng kÌm nóng phừng mặt, hồi hộp trống ngực, ngời bứt rứt Mạch nhanh căng (huyền)

3.2.2 ThĨ thËn ©m h−

TriƯu chøng nỉi bËt thể này, trị số huyết áp cao Tình trạng uể oải, mệt mỏi thờng xuyên

Đau nhức mỏi lng âm ỉ

Hoa mắt chóng mặt, ù tai, đầu nặng đau âm ỉ

Cảm giác nóng ngời, rức, có nóng phừng mặt, ngũ tâm phiền nhiƯt, ngđ kÐm, cã thĨ cã t¸o bãn

3.2.3 Thể đờm thấp

TriÖu chøng nỉi bËt thĨ bƯnh lý nµy: − Ng−êi bÐo, thừa cân

Lỡi dầy, to

Bệnh nhân thờng than phiền triệu chứng đau đầu (nếu có, thờng cảm giác nặng đầu) nhng dễ than phiền tê nặng chi dới

Thờng hay kèm tăng cholesterol máu Mạch hoạt

4 ĐIềU TRị, Dự PHòNG Và THEO DõI

Mục tiêu điều trị dự phòng bệnh tăng huyết áp giảm bệnh suất tử suất phơng tiƯn Ýt x©m lÊn nhÊt nÕu cã thĨ Cơ thĨ làm giảm trì HATT <140mmHg HATTr <90mmHg hay thấp bệnh nhân dung nạp đợc

ích lợi việc hạ huyết áp ngăn ngừa đợc tai biến mạch máu nÃo, bảo tồn chức thận ngăn ngừa làm chậm diễn tiÕn suy tim

Ph−ơng pháp thực điều chỉnh lối sống đơn độc kèm với thuốc điều trị

Chiến l−ợc điều trị đ−ợc đề nh sau:

Nhóm nguy cao cao: điều trị thuốc

Nhóm nguy trung bình: theo dõi huyết áp yếu tố nguy khác từ 3-6 tháng Nếu HATT 140mmHg HATTr 90mmHg dùng thuốc Nhóm nguy thấp: theo dõi huyết áp yếu tố nguy khác tõ 6-12

tháng Nếu HATT ≥150mmHg HATTr ≥ 95mmHg dùng thuốc Việc điều trị tăng huyết áp ch−a có biến chứng bao gồm tr−ớc tiên luôn là điều chỉnh sinh hoạt ăn uống, kế đến vai trị thuốc ý toàn nguy cỏc bnh lý mch mỏu

4.1 Điều trị không dïng thuèc

− Mục tiêu kinh điển giữ đ−ợc huyết áp d−ới ng−ỡng 160/90mmHg mà không gây khó chịu (làm cho bệnh nhân từ chối cách điều trị) − Mục tiêu làm cho ng−ời bệnh thay đổi thái độ sống nhằm làm

nặng lý tởng, giảm rợu, bỏ thuốc lá, cà phê; giảm cholesterol máu tiểu đờng, cung cấp thức ăn có nhiều potassium calci, kiểm soát tình trạng stress, hạn chế Na+

ó cú cơng trình nghiên cứu chứng minh việc kiêng hồn toàn muối làm ổn định tr−ờng hợp tăng huyết áp nặng Trong thực tế, cách không áp dụng đ−ợc, bệnh nhân cần biết nguồn thức ăn chủ yếu có nhiều muối để hạn chế sử dụng (khô, mắm, chao, sữa, fomat, thịt muối)

Với mức ăn mặn 5-8g NaCl/ngày:

+ bệnh nhân huyết áp cao thể nhẹ: trị số huyết áp cao tối đa giảm 6,3%, huyết áp tối thiểu giảm 6,6% (từ 139,9/93,9 130/87,7 mmHg đo t thÕ ngåi)

+ nhóm bệnh nhân mà trị số huyết áp cao không tự xuống đ−ợc nữa, chế độ ăn giảm muối nh− giảm đ−ợc trị số huyết áp tối đa xuống 5,2%, huyết áp tối thiểu giảm xuống 3,7%

+ Trong nhóm, bệnh nhân chịu đựng tốt gắng sức thể lực Số bệnh nhân phải dùng thêm thuốc giảm dần sau năm (27% sau năm, 16% sau năm 6% năm thứ 5)

4.1.3 Hoạt động thể lực th−ờng xuyên

Có thể làm giảm huyết áp trung bình (lý t−ởng giờ/ngày): bộ, chạy chậm, bơi lội đạp xe, tùy theo ý thích sức bệnh nhân Những tập thích hợp ph−ơng pháp d−ỡng sinh nh−th− giãn, thở thời có kê mông, giơ chân động tác xoa bóp vùng đầu mặt cần đ−ợc áp dụng đặn Mục tiêu thói quen phải đ−ợc đ−a vào cỏch sng ca ngi bnh

Riêng việc điều trị châm cứu đợc trình bày giải thích cụ thể phần sau, phần điều trị cụ thể cho thể lâm sàng YHCT

4.1.4 Giữ c©n lý t−ëng

Chế độ bắt buộc ng−ời thừa cân

Cách chế độ ăn giảm calo (phải giải thích rõ ch−a có thuốc giúp làm giảm cân đ−ợc) Cần ý sau đợt ăn giảm cân th−ờng có tình trạng tăng cõn nhiu sau ú

4.1.5 Hạn chế rợu 4.1.6 Bá thuèc l¸

4.1.7 Việc điều chỉnh cholesterol/máu tăng đờng/máu tăng bắt buộc làm giảm biến chứng mạch máu

4.2 Điều trị dùng thuốc

4.2.1 Theo y hc hin i

Thuốc điều trị tăng huyết áp thờng đợc dùng nhóm sau: + Nhãm øc chÕ calci

+ Nhãm chèng cao huyÕt ¸p trung −¬ng + Nhãm øc chÕ men chun

+ Nhãm øc chÕ alpha (α) vµ beta (β) + Nhóm giÃn mạch có tác dụng trực tiếp + Nhóm lỵi niƯu

− Trong có loại thuốc đ−ợc khuyên sử dụng tăng huyết áp vì: + Dùng lần ngày

+ Cã hiƯu qu¶

+ Tác dụng phụ làm phải ngừng điều trị 25% a Thuốc lợi tiểu

ĐÃ đợc chứng minh tính hiệu tất loại khác

Nó làm giảm huyết áp nh loại khác, đợc dùng nh điều trị tất thử nghiệm chứng minh việc điều trị tăng huyết áp; làm giảm tử suất, tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch vµ tû lƯ tư vong chung

− Các cơng trình nghiên cứu đáng tin cậy chứng minh lợi tiểu có tác dụng tốt tăng huyết áp vừa (ở ng−ời tr−ởng thành ng−ời cao tuổi) thể lâm sàng tăng tâm thu tâm tr−ơng tăng tâm tr−ơng

− Tập hợp tất cơng trình lại, ta chứng minh đ−ợc việc giảm trị số huyết áp làm giảm đáng kể nguy chảy máu não, suy tim suy thận Việc giảm nguy suy mạch vành thấy rõ hơn, nh−ng lại có ý nghĩa ng−ời cao tui

Thuốc lợi tiểu nên dùng (thờng phối hợp viên): Thiazid: tăng thải K +

Anti aldosteron: gi¶m K +

b Thuèc øc chÕ beta (β - bloquants)

− Đã đ−ợc chứng minh nghiên cứu đáng tin cậy mặt hiệu tử suất, tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch tỷ lệ tử vong chung (nh− thuốc lợi tiu)

Hiệu so với thuốc lợi tiểu bệnh nhân cao tuổi có chót Ýt:

+ Có tác dụng hạ áp: có loại mà tác dụng kéo dài 24h để đáp ứng đ−ợc yêu cầu điều trị đơn liều

+ Cơ chế: cho thuốc khóa phần hệ thống renin angiotensin -aldosteron tác dụng thụ thể beta kiểm soát tiết renin Sau giảm tạm thời cung lợng tim, thuốc ức chế beta làm giảm kháng lực ngoại vi

+ Chng ch định: suyễn, COPD, viêm tắc mạch chi d−ới, suy tim bất hồi, tiểu đ−ờng lệ thuộc insulin

c øc chế men chuyển

Tác dụng hạ áp nh loại thuốc

Nú cha đ−ợc nghiên cứu để xác định hiệu tử suất, tỷ lệ tử vong nh− loại thuốc đ−ợc l−u hành thời kỳ mà khơng có nghiên cứu với placebo cho phép Cịn dùng thuốc làm chứng cần số l−ợng bệnh nhân lớn

− Trõ captopril uèng lần/ngày, loại khác dùng lần/ngày

− Cơ chế: cắt đứt việc chuyển từ angiotensin I sang angiotensin II (gây co mạch), cắt đứt tiết aldosteron (giữ lại Na+) Đồng thời làm giảm phá hủy bradykinin (degradation đ−ợc thực men chuyển)==> bradykinin tăng máu ==> làm giãn mạch Kết làm giảm kháng lực ngoại vi

− Tác dụng phụ: chủ yếu ho khan (có lẽ bradykinin tăng máu), th−ờng gặp có yếu tố kích thích phế quản và/hoặc ng−ời cao tuổi Những tác dụng phụ khác có liên quan đến việc dùng thuốc ng−ời bệnh có n−ớc, đặc biệt điều trị với thuốc lợi tiểu

d Đối kháng calci

Tác dụng hạ áp nh loại Cũng không nghiên cứu tử suất, tû lƯ tư vong nh− nhãm øc chÕ men chun lý nêu

Có loại chính:

+ Dihydropyridines (nifedipin): loại không ảnh hởng nhịp tim làm tăng nhịp tim

− Cơ chế: giảm Ca++ vào tế bào trơn thành mạch máu, dẫn đến giãn mạch cuối giảm kháng lực ngoại vi

− Tác dụng phụ chủ yếu: phù chi d−ới, đau đầu Đây tác dụng giãn động mạch mà không kèm giãn tĩnh mạch (th−ờng gặp dùng adalat nhóm tildiem hay verapamil)

− Cách sử dụng thuốc: định sử dụng thuốc điều trị huyết áp cao định nặng nề, sau định bị ngừng lại

Quyết định phải đ−ợc nêu sau làm toàn bilan nh− sau áp dụng chế độ sinh hoạt, ăn uống Để chắn kết hợp vào toàn cách điều trị

Lý t−ởng dùng lần ngày việc chọn lựa tùy thuộc định chống định

Hiệu việc trị liệu đ−ơc xác định sau vài tuần điều trị − Các cơng thức cần quan tâm:

+ ChĐn beta + lợi tiểu: kinh điển hiệu

+ øc chÕ men chun + lỵi tiĨu: rÊt hỵp lý nhóm lợi tiểu hoạt hoá hệ thống renin nh làm mạnh thêm nhóm ức chế men chuyển (IEC), ngợc lại IEC tăng hoạt tình trạng giảm Na+ máu

+ Chẹn beta + kháng calci: thờng dùng tăng HA có bệnh mạch vành

4.2.2 Theo y häc cỉ trun

u cầu đáp ứng đ−ợc nguyên tắc điều trị sau: − Hạ áp: rễ nhàu

− An thần: táo nhân, thảo minh − Lợi tiểu: trạch tả, mã đề, ng−u tất − Bền thành mạch: hoa hũe

a Thể can dơng xung Pháp trị:

+ Bình can, giáng nghịch

+ Bình can, tức phong (nếu tăng huyết áp) Những thuốc công thức huyệt sử dông:

Vị thuốc Tác dụng Vai trò Thiên ma Ngọt, cay, đắng, bình, thăng thanh, giáng trọc,

tán phong, giải độc

Quân Câu đằng Ngọt, hàn: nhiệt, bình can, trấn kinh Quân Hoàng cầm Đắng, hàn: tả phế hỏa, thấp nhiệt Thần Chi tử Đắng, hàn: nhiệt tả hỏa, lợi tiểu, cầm máu Thần Tang ký sinh Đắng, bình: bổ can thận, mạnh gân cốt Thần

Hà thủ ô Bổ huyết, thêm tinh Thần

trọng Ngọt, ôn, cay: bổ can thận, mạnh gân cốt Thần Phục linh Ngọt, nhạt, bình: lợi thủy, thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm Tá

ích mẫu Cay, đắng, hàn: thông huyết, điều kinh Tá Thạch minh Trị sốt cao, ăn không tiêu, nhiệt Tá

Ng−u tất Chua, đắng, bình: bổ can thận, tính xuống Thần - Tá - Sứ + Bài Linh d−ơng câu đằng thang: linh d−ơng giác 4g, trúc nhự 20g, câu

đằng 12g, sinh địa 20g, bạch th−ợc 12g, tang diệp 8g, phục thần 12g, cúc hoa 12g, bối mu 8g, cam tho 4g

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Linh dơng giác Lơng can, tøc phong Qu©n

Trúc nhự Ngọt, lạnh: nhiệt, l−ơng huyết Quân Câu đằng Ngọt, hàn: nhiệt, bình can trấn kinh Quân Sinh địa Ngọt, đắng, hàn: sinh tân dịch, l−ơng huyết Thần Bạch th−ợc Đắng, chát, chua: nhuận gan, d−ỡng huyết, liễm âm, lợi tiểu Thần Tang diệp Ngọt, mát: nhiệt, l−ơng huyết Thần Phục thần Ngọt, nhạt, bình; lợi thủy, thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm Tá Cúc hoa Ngọt, mát: tán phong nhiệt, giải độc, giáng hỏa Tá Bối mẫu Đắng, hàn: nhiệt, tán kết, nhuận phế, tiêu đờm Tá Cam thảo Ngọt, bình: bổ tỳ, nhuận phế, giải độc Sứ

+ Công thức huyệt sử dụng gồm: hành gian, thiếu phủ, can du, thận du, thái khê, phi dơng, nội quan, thái dơng, bách hội, ấn đờng

b Thể thận âm h

Pháp trị:

+ T âm, ghìm dơng + T bổ can thận

+ Bài thuốc hạ áp (xuất xứ 30 công thức thuốc): thục địa 20g, ng−u tất 10g, rễ nhàu 20g, trạch tả 10g, mã đề 20g, táo nhân 10g, hoa hoè 10g

VÞ thuèc Tác dụng Vai trò

Thc a Ngt, ôn: bổ thận, t− âm, bổ huyết Quân Ng−u tất Chua, đắng, bình: bổ can thận, tính xuống Quân Rễ nhàu Đắng, hàn: bình can, tiềm d−ơng, an thần Thần Trạch tả Ngọt, nhạt, mát: tả thấp nhiệt bàng quang Tá Mã đề Ngọt, hàn: lợi tiểu, phế can phong nhiệt, thẩm bàng quang,

thấp khí

Tá Táo nhân Ngọt, chua, bình: dỡng tâm, an thần, sinh tân, khát Tá Hoa hòe Đắng, bình: nhiệt, lơng huyết, huyết Tá

+ Bài thuốc Lục vị địa hoàng hoàn gia quy th−ợc: thục địa 32g, hoài sơn 16g, sơn thù 8g, đơn bì 12g, phục linh 12g, trạch tả 6g, đ−ơng quy 12g, bạch th−ợc 8g Bài th−ờng đ−ợc sử dụng tăng huyết áp có kèm triệu chứng đau ngc, au vựng tim

Vị thuốc Tác dụng Vai trß

Thục địa Ngọt, ơn: ni thận d−ỡng âm, bổ thận, bổ huyết Qn Hồi sơn Ngọt, bình: bổ tỳ vị, bổ phế thận, sinh tân khát Quân Sơn thù Chua, sáp, ôn: ôn bổ can thận, sáp tinh, hãn Thần Đơn bì Cay, đắng, hàn: huyết nhiệt, tán ứ huyết, chữa nhiệt

nhËp doanh phËn

Tá Phục linh Ngọt, nhạt, bình: lợi thủy, thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm Tá Trạch tả Ngọt, nhạt, mát: tả thấp nhiệt bàng quang Tá

+ Bài thuốc bổ can thận: hà thủ ô 10g, thục địa 15g, hoài sơn 15g, đ−ơng quy 12g, trạch tả 12g, sài hồ 10g, thảo minh 10g

VÞ thuèc Tác dụng Vai trò

Hà thủ ô Bổ huyết, thêm tinh Quân

Thc a Ngt, hi ôn: nuôi thận d−ỡng âm, bổ thận, bổ huyết Quân Hồi sơn Ngọt, bình: bổ tỳ vị, bổ phế thận, sinh tõn ch khỏt Quõn

Đơng quy Dỡng can huyết Thần

Trạch tả Ngọt, nhạt, mát: tả thấp nhiệt bàng quang Tá

Sài hồ Bình can, hạ sốt Tá

+ Công thøc hut sư dơng: thËn du, phơc l−u, tam ©m giao, can du, thái xung; gia giảm: thần môn, nội quan, bách hội, a thị huyệt

c Th m thấp

− Pháp trị: hóa đờm trừ thấp

Bài thuốc công thức huyệt sử dụng: thuốc hạ áp (xuất xứ 30 công thøc thuèc), gåm:

Thục địa 20g Ng−u tất 10g

Rễ nhàu 20g Trạch tả 10g

Mó 20g Táo nhân 10g

Hoa hoÌ 10g

5 PHụ LụC - CôNG TRìNH NGHIêN CứU TáC DụNG ĐIềU TRị CủA BàI THUốC Hạ áP

5.1 Kết nghiên cứu hóa thực vật

5.1.1 Kết định tính số hợp chất hữu c

Dịch chiết toàn phần trà hạ ¸p cã chøa: saponin, glycosid, flavon

− DÞch chiết toàn phần trà hạ áp chứa anthraquinond, alcaloid, coumarin tinh dầu

Kt qu định tính hợp chất hữu có dịch chiết toàn phần trà hạ áp ph−ơng pháp sắc ký:

+ Hợp chất hữu dịch chiết ether dầu hỏa: nhóm hợp chất hữu khác với alcaloid, flavon, saponines, tinh dầu, coumarin, anthraquinon + Các hợp chất hữu dịch chiết etyl acetat trà hạ áp: sau

tỏch bng phng phỏp sắc ký cột silic định tính SKLM, chúng tơi có đ−ợc phân đoạn với Rf 0,82; 0,72; 0,70; 0,65; 0,55; 0,50; 0,45 dung môi SKLM, ether dầu hỏa; AcOEt (50;50) Có phân đoạn khơng cho phản ứng với loại thuốc thử thông th−ờng Những phân đoạn cho phản ứng d−ơng tính với flavon khơng cho phản ứng với anthraquinon, alcaloid, tinh dầu coumarin

5.1.2 Kết luận chung nghiên cứu thành phần hóa học thuốc

Dịch chiết toàn phần trà hạ áp có chứa: saponin, glycozid, flavon

ĐÃ có số hợp chất hữu diện vị thuốc chế phẩm trà hạ áp mà vị thuốc nêu cấu thành

5.2 Kt qu nghiờn cu độc tính trà hạ áp

Độc tính cấp diễn thuốc: thuốc dùng với liều cao nh−ng không gây ngộ độc cấp, không xác định đ−ợc liều LD50

Độc tính tr−ờng diễn trà hạ áp: thuốc không gây độc dùng dài ngày

− Thuốc khơng làm giảm cân súc vật thí nghiệm dùng dài ngày − Thuốc không làm thay đổi đáng kể số l−ợng hồng cầu, bạch cầu − Thuốc không ảnh h−ởng đến chức gan

− Thuốc không làm thay đổi cấu trúc gan, thận

Sự khác biệt nhóm ý nghĩa thống kê (P>0,05; =8) 5.3 Kết nghiên cứu dợc lý thực nghiệm trà hạ áp

− ảnh h−ởng thuốc huyết áp mèo: tác dụng hạ áp rõ rệt liều 2g/kg, tác dụng hạ áp chậm (sau 15 phút), hạ từ từ kéo dài đến 100 phút Sự sai biệt có ý nghĩa với độ tin cậy 95% (P = 0,05; ν=7)

− ảnh h−ởng thuốc nhịp tim (tim cô lập): thuốc làm chậm nhịp tim, giảm nhẹ co bóp tim nồng độ 1/50, 1/10 (sai biệt có ý nghĩa với độ tin cậy 95%; ν=9) Khi ngừng tim, thấy tim chết tâm tr−ơng − ảnh h−ởng thuốc vận động tự nhiên súc vật thí nghiệm:

thuốc khơng ảnh h−ởng vận động tự nhiên súc vật thí nghiệm Sai biệt khơng có ý nghĩa thống kê (ν=38; P>0,05)

− ảnh h−ởng trà hạ áp mơ hình khảo sát tác dụng lợi tiểu: l−ợng n−ớc tiểu tiết trung bình nhóm khơng khác Sự khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (P>0,05; ν=38) Khơng có khác đáng kể tiết ion tr−ớc sau uống thuốc Sự khác biệt khơng có ý nghĩa (P>0,05; ν=18)

5.4 Kết d−ợc lý lâm sàng trà hạ áp (gồm 68 nam; 29 nữ) ảnh h−ởng thuốc trị số huyết áp ng−ời tăng huyết áp: − Thay đổi tức thời trị số huyết áp sau dùng thuốc:

+ Tuy nhiên mức độ hạ huyết áp khơng nhiều nhóm tăng huyết áp giai đoạn I: trị số huyết áp hạ đ−ợc 18mmHg huyết áp tâm thu mmHg huyết áp tâm tr−ơng; nhóm tăng huyết áp giai đoạn II: trị số huyết áp hạ đ−ợc 7mmHg huyết áp tâm thu mmHg huyết áp tâm tr−ơng

− Thay đổi trị số huyết áp dùng thuốc dài ngày:

+ Trà hạ áp ổn định đ−ợc huyết áp giai đoạn I II bệnh tăng huyết áp Sai biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0,05; ν1=44; ν2=47)

+ Trị số huyết áp đ−ợc ổn định rõ sau ngày thứ

− Thay đổi trị số huyết áp sau ngừng thuốc: sau ngừng thuốc, khơng thấy có t−ợng nẩy ng−ợc huyết áp

− Diễn biến thay đổi trị số huyết áp 90 ngày dùng thuốc (trên bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ trung bình): thuốc có khả giữ huyết áp ổn định tr−ờng hợp tăng huyết áp nhẹ trung bình Sai biệt có ý ngha (P=0,05; =8)

5.5 Những tác dụng dợc lý lâm sàng khác

nh hng ca thuốc tiết n−ớc tiểu: trà hạ áp không làm thay đổi natri clo máu n−ớc tiểu, tr−ớc sau dùng thuốc Sai biệt khơng có ý nghĩa (P >0,05; ν=90)

− ¶nh hởng thuốc nhịp tim bệnh nhân:

+ Trên 97 bệnh nhân dùng thuốc, trà hạ áp không làm thay đổi nhịp tim (sự sai biệt kết khơng có ý nghĩa thống kê)

+ Thuốc dùng sau 10 ngày không làm thay đổi men gan, sai biệt khơng có ý nghĩa (P>0,05; =96)

ảnh hởng thuốc triệu chứng chức năng:

+ Sau dùng thuốc, có cảm giác dễ chịu, có cảm giác mát ngời + Thuốc có mùi vị dễ uống

+ Không có tác dụng phụ

5.6 Kết luận chung tác dụng trà hạ áp

Chứng minh đợc mặt ý nghĩa bổ âm ghìm dơng YHCT ứng dụng vào điều trị bệnh tăng huyết áp nhẹ trung bình cho thể

Tự lợng gi¸

I Câu hỏi chọn 1:chọn câu

1 Tû lƯ ng−êi lín m¾c bƯnh tăng huyết áp Việt Nam A 1-2%

B 3-5% C 6-12% D 12-16% E 16-20%

2 Tû lệ ngời 40 tuổi mắc bệnh tăng huyết áp A Cao gÊp lÇn ng−êi d−íi 40 ti

B Cao gÊp lÇn ng−êi d−íi 40 ti C Cao gÊp lÇn ng−êi d−íi 40 ti D Cao gÊp lÇn ng−êi d−íi 40 ti E Cao gÊp 10 lÇn ng−êi d−íi 40 ti

3 Tû lƯ tăng huyết áp thứ phát tổng số trờng hợp tăng huyết áp A.0,5%

B.1% C.3-4% D.5-8% E.11-15%

4 Yếu tố không liên quan đến tăng huyết áp A S tớch tui

B Đời sống căng thẳng C Uống rợu

D Di truyền

E Tình trạng thừa cân

5 Theo YHCT, n ung khụng cách gây tăng huyết áp theo chế A Tỳ vị bị tổn th−ơng, khơng vận hóa đ−ợc thủy thấp nên sinh đàm B Làm chức tỳ sinh huyết bị tổn th−ơng, can huyết h− nên can

C Làm chức tỳ, thận âm bị tổn thơng, khiến h hỏa bốc lên D Ăn nhiều thức ăn cay nóng làm can dơng thợng xung

E Làm thận d−ơng h− dẫn đến chân d−ơng nhiễu loạn Triệu chứng lâm sàng gặp tăng huyết áp thể can d−ơng xung

A Đau đầu đỉnh bên đầu, mạch huyền sác vô lực B Đau đầu đỉnh bên đầu, đau căng nh− mạch đập C Đau nặng đầu, đau ê ẩm đầu

D Hoa m¾t, chóng mặt, uể oải, mệt mỏi thờng xuyên E Hồi hộp, trống ngực, mạch hoạt

7 Triệu chứng lâm sàng gặp tăng huyết áp thể thận âm h

A Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, mạch hoạt B Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, mạch huyền sác C Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, ngũ tâm phiền nhiệt D Thờng than tê nặng hạ chi, đau lng

E Hồi hộp, trống ngực, bứt rứt, đau căng đầu nh− mạch đập Triệu chứng lâm sàng gặp tăng huyết áp thể đờm thấp

A §au căng đầu nh mạch đập

B Ngời mệt mỏi, mạch huyền sác vô lực C Đau nặng ngực, lỡi dầy nhớt, mạch hoạt D Cảm giác nóng ngời, rức, mạch hoạt E Đau đầu dội, chóng mặt, mạch nhanh căng Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp thể can dơng xung

A Húa đờm trừ thấp B T− âm ghìm d−ơng C T− bổ can thận D Dẫn hỏa quy nguyên E Bình can giỏng nghch

10 Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp thể thận âm h

D Dẫn hỏa quy nguyên E Bình can giáng nghịch

11 Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp thể đờm thấp A Hóa đờm trừ thấp

B T− âm ghìm dơng C T bổ can thận D Dẫn hỏa quy nguyên E Bình can giáng nghịch II Câu hỏi nhân

1 a Trong hội chứng can d−¬ng xung, cã dÊu hiƯu run rÈy, co giËt b Can dơng xung can huyết h, can huyết nên không nuôi dỡng đợc cân

A Nu a ỳng, b ỳng, a b có liên quan nhân B Nếu a đúng, b đúng, a b không liên quan nhân C Nếu a đúng, b sai

D Nếu a sai, b E Nếu a sai, b sai

2 a Trong hội chứng can d−ơng xung, có dấu hiệu run rẩy, co giật b Can d−ơng xung dẫn đến can nhiệt động phong

A Nếu a đúng, b đúng, a b có liên quan nhân B Nếu a đúng, b đúng, a b không liên quan nhân C Nếu a đúng, b sai

D Nếu a sai, b E Nếu a sai, b sai

3 Trong thuốc hạ áp (gồm thục địa, ng−u tất, rễ nhàu, toan táo nhân, mã đề, trạch tả, hoa hoè) chữa chứng can d−ơng xung

a Hai vị thục địa, ng−u tất t−ơng tu với nhau, b Hai vị có tính xuống nên làm cho d−ơng giáng

D Nếu a sai, b E Nếu a sai, b sai

4 Trong thuốc hạ áp (gồm thục địa, ng−u tất, rễ nhàu, toan táo nhân, mã đề, trạch tả, hoa hoè) chữa chứng can d−ơng xung

a Vị rễ nhàu làm quân,

b Rễ nhàu có tác dụng bình can tiỊm d−¬ng

A Nếu a đúng, b đúng, a b có liên quan nhân B Nếu a đúng, b đúng, a b không liên quan nhân C Nếu a đúng, b sai

D Nếu a sai, b E Nếu a sai, b sai

5 Trong Thiên ma câu đằng ẩm chữa chứng can phong nội động (gồm thiên ma, câu đằng, hoàng cầm, chi tử, tang ký sinh, hà thủ ô chế, đỗ trọng, phục linh, ích mẫu, thảo minh, ng−u tất)

a Hai vị thiên ma, câu đằng t−ơng tu với nhau, b Cả hai có tác dụng thăng giáng trọc

A Nếu a đúng, b đúng, a b có liên quan nhân B Nếu a đúng, b đúng, a b không liên quan nhân C Nếu a đúng, b sai

D Nếu a sai, b E Nếu a sai, b sai

6 Trong Thiên ma câu đằng ẩm chữa chứng can phong nội động (gồm thiên ma, câu đằng, hoàng cầm, chi tử, tang ký sinh, hà thủ ô chế, đỗ trọng, phục linh, ích mẫu, thảo minh, ng−u tất)

a Ba vị tang ký sinh, đỗ trọng, ng−u tất t−ơng tu với nhau, vì: b Cả vị bổ can thận

A Nếu a đúng, b đúng, a b có liên quan nhân B Nếu a đúng, b đúng, a b không liên quan nhân C Nếu a đúng, b sai

D Nếu a sai, b E Nếu a sai, b sai

a VÞ phục linh làm tá,

b Phc linh có tính định tâm an thần

A Nếu a đúng, b đúng, a b có liên quan nhân B Nếu a đúng, b đúng, a b không liên quan nhân C Nếu a đúng, b sai

D Nếu a sai, b E Nếu a sai, b sai

8 Trong Linh d−ơng câu đằng thang chữa chứng can phong nội động (gồm linh d−ơng giác, trúc nhự, câu đằng, sinh địa, bạch th−ợc, tang diệp, phục thần, cúc hoa, bối mẫu, cam thảo)

a Hai vị trúc nhự, câu đằng t−ơng tu với nhau, b Cả hai có tác dụng trấn kinh tức phong

A Nếu a đúng, b đúng, a b có liên quan nhân B Nếu a đúng, b đúng, a b không liên quan nhân C Nếu a đúng, b sai

D Nếu a sai, b E Nếu a sai, b sai

9 Trong Linh d−ơng câu đằng thang chữa chứng can phong nội động (gồm linh d−ơng giác, trúc nhự, câu đằng, sinh địa, bạch th−ợc, tang diệp, phục thần, cúc hoa, bối mẫu, cam thảo)

a Hai vị sinh địa, bạch th−ợc làm thần, b Hai vị có tác dụng sinh tân

A Nếu a đúng, b đúng, a b có liên quan nhân B Nếu a đúng, b đúng, a b không liên quan nhân C Nếu a đúng, b sai

D Nếu a sai, b E Nếu a sai, b sai

10 a Trong ph−¬ng huyệt điều trị chứng thận âm h (gồm thận du, phục lu, tam âm giao, can du, thần môn, thái xung), châm bổ huyệt phục lu

b Bổ huyệt phục l−u để bổ thận thủy theo nguyên tắc h− bổ mẹ A Nếu a đúng, b đúng, a b có liên quan nhân

D Nếu a sai, b E Nếu a sai, b sai

11 a Trong ph−ơng huyệt điều trị chứng thận âm h− (gồm thận du, phục l−u, tam âm giao, can du, thần môn, thái xung), châm tả huyệt thái xung để can hoả,

b Châm huyệt theo nguyên tắc mẹ thực tả A Nếu a đúng, b đúng, a b có liên quan nhân B Nếu a đúng, b đúng, a b không liên quan nhân C Nếu a đúng, b sai

D Nếu a sai, b E Nếu a sai, b sai

12 a Trong ph−ơng huyệt điều trị chứng thận âm h− (gồm thận du, phục l−u, tam âm giao, can du, thần môn, thái xung) châm bổ huyệt thần môn để tâm hoả,

b Châm huyệt theo nguyên tắc h− bổ mẹ A Nếu a đúng, b đúng, a b có liên quan nhân B Nếu a đúng, b đúng, a b không liên quan nhân C Nếu a đúng, b sai

Bài

THIếU MáU Cơ TIM

MơC TIªU

1. Nêu đ−ợc định nghĩa yếu tố dịch tễ học bệnh thiếu máu cơ tim

2. Tr×nh bày đợc nguyên nhân chế sinh bệnh thiếu máu tim theo lý luận YHCT

3. Chẩn đoán đợc thể lâm sàng thiếu máu tim theo YHCT

4. Trình bày đợc nguyên tắc điều trị thiếu máu tim theo YHHD YHCT

5. Trình bày đợc phơng pháp điều trị thiếu máu tim (dùng thuốc không dùng thuốc y học cổ truyền)

6. Giải thích đợc sở lý luận việc điều trị thiếu máu tim YHCT.

1 ĐạI CơNG 1.1 Định nghĩa

Bệnh tim thiếu máu đ−ợc xem hậu tình trạng xơ mỡ động mạch vành tim (xem xơ mỡ động mạch) Tình trạng teo hẹp động mạch vành đáng kể, đồng thời với rối loạn chế điều hòa co thắt giãn nở mạch vành yếu tố hình thành triệu chứng phong phú bệnh 1.2 Đặc điểm dịch tễ học

Bệnh tim thiếu máu nguyên nhân chủ yếu ảnh h−ởng đến tỷ lệ tử vong tỷ lệ bệnh tật ng−ời sau tuổi 40 Tử vong bệnh tim mạch chiếm khoảng 40% tổng số tử vong Thống kê cho thấy có khoảng 800.000 tr−ờng hợp nhồi máu tim mới, 450.000 tr−ờng hợp nhồi máu tim tái phát 520.000 tử vong/năm

công Bệnh thiếu máu tim đứng hàng thứ loại bệnh phải nằm viện ngắn ngày (sau sinh đẻ chấn th−ơng) Để chẩn đoán điều trị bệnh tim thiếu máu tốn

2 NGUYêN NHâN, BệNH SINH 2.1 Theo y học đại

2.1.1 Nhiễm mỡ xơ mạch

Là nguyên nhân 90% trờng hợp

2.1.2 Những nguyên nhân khác (10%)

Tn thng thc th động mạch vành tim

Viêm động mạch vành giang mai, viêm quanh nút động mạch, tắc mạch vành cục máu từ xa đến

Về chế bệnh lý bệnh tim thiếu máu có liên quan chặt chẽ đến cân yếu tố cung cấp nhu cầu oxy tim Do đó, yếu tố thuận lợi sau đ−ợc tìm thấy bệnh lý nh−:

− Khi cung cấp oxy cho tim không đủ: thiếu máu nặng

− Khi nhu cầu sử dụng oxy gia tăng: tăng huyết áp, phì đại thất trái, hoạt động thể lực đột ngột gia tăng

2.2 Theo y häc cỉ trun

Bệnh thiếu máu tim xuất với bệnh cảnh đau ngực (với nhiều mức độ khác nhau) biểu lâm sàng (bệnh đ−ợc phát tình cờ khám, điều trị bệnh lý khác) Nh− vậy, tóm tắt triệu chứng th−ờng gặp bệnh lý tim thiếu máu gồm:

Những triệu chứng gặp bệnh lý xơ mỡ động mạch (xem xơ mỡ ng mch)

Đau ngực gọi tâm thống; kèm khó thở đợc gọi tâm tý, t©m tr−íng, hiÕp thèng

Qua viƯc ph©n tÝch chế bệnh sinh toàn chứng trạng thờng gặp YHCT bệnh tim thiếu máu, có thĨ biƯn ln vỊ c¬ chÕ bƯnh sinh theo YHCT nh sau:

Nguyên nhân bệnh lý theo YHCT là:

Do thất tình nh giận, lo sợ, gây tổn thơng tạng can thận âm Do bệnh lâu ngày, thể chất suy yếu, âm (huyết) dơng (khí) suy, h

− Do đàm thấp ủng trệ gây trở tắc kinh mạch, đàm thấp ăn uống không cách gây tổn hại tỳ vị

Error!

THấT TìNH

(giận, lo sợ, stress)

THể CHấT YếU BệNH LâU NGàY

ăN UốNG KHôNG ĐúNG

Can

âm h âm hThận

Thận dơngh

Đàm thấp

H hun t tõn dch

Làm tắc trở kinh mạch

TâM THốNG TâM TRớNG HUNG Tý – §êM THÊP

Hình 2.1 Sơ đồ bệnh lý bệnh tim thiếu máu theo YHCT 3 CHẩN ĐOáN

3.1 Chẩn đoán theo y học i

3.1.1 Suy mạch vành mạn

a Khi nghĩ đến việc tìm kiếm suy mạch vành mạn?

− Nh÷ng yÕu tè nguy cơ: ngời đau ngực, có nguy thiểu vành (bảng 2.1)

Bảng 2.1. Những yếu tố nguy tim mạch Yếu tố

nguy

Nội dung bệnh Phòng ngừa Tuổi tác Trong độ tuổi từ 45 - 60 tuổi: nguy c thiu

máu tim tăng lần già ®i 10 ti

Di truyền Tiền gia đình có nhồi máu tim đột tử ==> nguy thiếu máu tim tăng gấp 1,5 lần

Thuốc Nguy thiếu máu tim tăng 1,4 lần hút điếu/ngày 2,1 lần hút - 10 điếu/ngày 2,4 lần hút 10 - 15 điếu/ngày 2,8 lần hút > 20 điếu/ngày Tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch tăng 1,7 lần hút - 14 điếu/ngày 2,6 lần hút > 25 điếu/ngày

Giảm đợc 50-70% nguy nhồi máu tim sau năm ngừng hút

Gim 50% t t sau nm ngng hỳt

Tăng cholesterol máu

Nguy bệnh tim thiếu máu tăng gÊp lÇn nÕu cholesterol: 1,8 - 2,8 g/l

Cứ giảm đợc 1% lợng cholesterol toàn phần giảm đợc 2-3% nguy NMCT Gia tăng đợc HDL tơng ứng với giảm nguy bệnh mạch vành

Tăng huyÕt ¸p

Nguy bệnh tim thiếu máu tăng theo mức độ trầm trọng bệnh

GÊp 5,4 lÇn nÕu HA TT: 130-190mmHg GÊp 3,3 lÇn nÕu HA TTr: 90-110mmHg

Làm giảm đợc 1mmHg huyết áp tối thiểu làm giảm 2-3% nguy NMCT

Làm giảm nguy xuất huyết nÃo

Tiểu đờng Nguy bệnh tim thiếu máu gấp 2,8 lần nÕu cã bƯnh tiĨu ®−êng

Ch−a rõ Béo phì Nguy bệnh tim thiếu máu tăng gấp đôi

nếu cân nặng v−ợt 120% cân nặng lý t−ởng (đây yếu tố nguy độc lập mà thông qua tăng huyết áp, cholesterol máu cao)

Giảm cân làm giảm đợc 35-55% nguy bệnh tim thiếu máu

Tăng triglycerid máu

Khụng phi l yếu tố nguy đàn ông Chỉ yếu t nguy c ph n

Tăng acid uric m¸u

Yếu tố th−ờng kết hợp với yếu tố nguy khác Do khơng thể đánh giá nguy riêng lẻ đ−ợc

R−ỵu Vai trò có tính mặt: Thờng kết hợp với tăng huyết áp

Là yếu tố bảo vệ nhồi máu tim (NMCT)

Nếu dùng ly rợu vang/ngày làm giảm 35-55% nguy NMCT

Trạng thái vận động

Nguy tử vong bệnh tim mạch 1,9 Nếu tái lập trạng thái vận động làm giảm 35-55% nguy NMCT

Thuốc ngừa thai uống

Nguy NMCT tăng gấp lần kề từ sau tháng sử dụng

Nguy tăng lên gấp 39 lần có kèm hút thuốc > 20đ/ ngày

Estrogen sau tắt kinh

Đau ngực

+ Điển hình: đau ngực với tính chất co thắt cảm giác nặng nh− bị đè Đau tăng cử động, gắng sức (làm ng−ời bệnh sợ khơng dám cử động)

+ VÞ trÝ đau: sau xơng ức, lan lên hàm, vai, tay

+ Đau ngực từ kéo dài khoảng vài phút

+ Không điển hình đau có cảm giác chặn, tức ngực (làm bệnh nhân chậm ngừng bớc) Vị trí không điển hình hàm tay Có vẻ nh đau không tăng gắng sức không giảm với nằm nghØ

Có chu kỳ rõ rệt: đỉnh cao triệu chứng sau thức dậy (thời điểm mà noradrenalin cao ngày)

Chú ý: tùy theo mức độ tình trạng lo âu, yếu tố nguy XMĐM, mà thấy cần thiết hay không thực xét nghiệm cận lâm sàng để xác định

− Khó thở: nhiều tr−ờng hợp khó thở xuất đơn độc triệu chứng chủ yếu (đ−ợc xem nh− t−ơng đ−ơng đau ngực)

− Nh÷ng trờng hợp triệu chứng lâm sàng:

+ Những tr−ờng hợp bệnh mạch vành đ−ợc điều trị: ng−ời mà muốn kiểm tra hậu việc điều trị (nh− làm cầu nối, nong rộng mạch vành) Th−ờng làm phim mạch vành đồ (coronarographie)

+ Những tr−ờng hợp có bệnh động mạch (động mạch chậu hay động mạch não) Đây ng−ời có nguy tử vong cao thiểu vành Vì vậy, luật bắt buộc ng−ời tr−ớc tiến hành phẫu thuật phải tiến hành xác định có suy mạch vành? (để tránh tai biến phẫu thuật)

b Xác định suy mạch vành mn bng cỏch no?

Chẩn đoán suy mạch vành có dễ dàng, cần dựa vào yếu tố sau:

+ Đau ngực

+ Những yếu tố nguy cơ: phái, di truyền, hút thuốc, vận động thể lực, béo phệ, tăng huyết áp, stress, chế độ ăn nhiều mỡ, tiểu đ−ờng

+ Khám lâm sàng (mục đích chủ yếu):

ƒ Loại bỏ nguyên nhân suy mạch vành nh− hẹp van động mạch chủ, thiếu máu nặng …

Chẩn đoán khách quan suy mạch vành nghiệm pháp: + Điện tim, điện tim gắng sức (có thể làm holter/24 giờ):

Kết điện tim (trong tình trạng nghỉ): bất th−ờng, sóng T đảo ng−ợc (với điều kiện phải rõ); T âm, nhọn tập trung vào vùng mạch máu cụ thể (Vd, D2, D3, aVF) Trong đau cấp (có giá trị quan trọng): điện tâm đồ (EKG) bình th−ờng loại bỏ thiếu máu tim; ST chênh xuống: chắn có thiếu máu tim

ƒ Kết EKG gắng sức (quan trọng nhất): ST chênh xuống, lớn 1mm, chuyển đạo t−ơng xứng, có ý nghĩa Trên bệnh nhân có đau ngực: ==> thiếu máu tim Trên bệnh nhân khơng có đau ngực: ==> có suy mạch vành Khi kết (+) sớm xuất gắng sức nhẹ (ch−a cao) nh− ST chênh xuống sâu hay xuất nhiều chuyển đạo có rối loạn nhịp tim kèm theo nghiệm pháp gắng sức giả thuyết mạch vành tắc nghẽn đáng tin cậy nên nghĩ đến nghiệm pháp chụp cản quang động mạch vành tim (coronarography)

ƒ Kết EKG holter (với vài loại máy, ta phân tích xác ST, đo đ−ợc tần số độ dài đoạn ST chênh/24 giờ): có giá trị nhiều đánh giá hiệu trị liệu thiếu máu tim, giá trị cho chẩn đốn, th−ờng cho d−ơng tính giả nhiều có nhiều nguyên nhân ảnh h−ởng đến ST Chụp nhấp nháy tim (với thallium 201 = đồng vị phóng xạ) kích hoạt với dipyridamol

ƒ Kết nghiệm pháp nhấp nháy với thalium 201: nghiệm pháp tốt EKG gắng sức (nhất có giá trị định vị tổn th−ơng rõ), thallium chất t−ơng tự nh− K đ−ợc phân bổ tế bào đ−ợc t−ới máu Nếu có vùng nhồi máu ==> hình có lỗ khuyết Nếu vùng tim đ−ợc ni mạch máu bị teo hẹp ==> kết bình th−ờng lúc nghỉ ngơi, nh−ng bất th−ờng lúc gắng sức Nếu nghiệm pháp gắng sức thực đ−ợc, thay chích dipyridamol (đây thuốc giãn động mạch mạnh) ==> hình ảnh tăng t−ới máu vùng tim bình th−ờng Trong đó, vùng t−ới máu động mạch bị teo hẹp khơng có hình ảnh tăng t−ới máu hình ảnh giảm t−ới máu (do t−ợng c−ớp máu sang vùng lành)

Tuy nhiên ph−ơng pháp số bất lợi: giá thành đắt, kết cho hình ảnh đẹp th−ờng hiếm, chun gia cịn ớt

+ Siêu âm tim: suy mạch vành mạn thờng cho kết bình thờng siêu âm tim ĐÃ có nhiều nhóm nghiên cứu dùng siêu âm tim gắng sức, siêu âm tim với dipyridamol, siêu âm tim với dobutamin Từ năm 1993, kỹ thuật không dùng nhiều chẩn đoán thiếu máu tim

Độ nhậy độ đặc hiệu test khơng phải 100%, đ−ợc định ng−ời mặt lâm sàng nghĩ nhiều đến thiếu máu tim (không nêu định cho ng−ời đau ngực khơng điển hình hồn tồn khơng có yếu tố nguy xơ mỡ động mạch gặp (+) giả cao

b Phải thực xét nghiệm nghi ngờ có suy mạch vành mạn? − Đ−ờng huyết lúc đói, đ−ờng huyết sau ăn

− Bilan mì: cholesterol, HDL, LDL, triglycerid

− Nh−ng quan trọng cần xem xét có làm mạch vành đồ (coronarographie) hay khơng? Đây xét nghiệm giúp chẩn đốn d−ơng tính có suy mạch vành mạn hay không để giúp định định giải phẫu tái lập tuần hồn tim?

Th«ng th−êng ta điều trị trớc trờng hợp sau:

+ Đau ngực giảm tha thớt xuất gắng sức không th«ng th−êng

+ Kết d−ơng tính giai đoạn gắng sức sau + Nếu bệnh nhân khơng có triệu chứng đau ngực Vấn ny cng rừ

hơn bệnh nhân lín ti

Ng−ợc lại định mạch vành đồ (coronarography) cao khi:

+ Đau ngực làm ảnh h−ởng đến sinh hoạt th−ờng ngày bệnh nhân + Kết d−ơng tính với gắng sức nhẹ

+ Suy giảm chức thất trái Vấn đề rõ bnh nhõn tr

3.1.2 Co thắt mạch vành/thiếu máu tim mạn

a Khi no ngh n co thắt mạch vành/thiếu máu tim mạn

Khi có đau ngực điển hình mà gắng sức (khi ngủ) thở nhanh:

+ Điển hình xuất ban đêm, khoảng sáng + Thỉnh thoảng lo âu, hồi hộp vào cuối cn

+ Dùng trinitrin giảm đau

+ Trên điện tim: ST chênh lên chuyển đạo t−ơng ứng với vùng t−ới máu

+ Mạch vành đồ: dùng methergin thấy dấu co thắt − Bệnh cảnh xuất hiện:

+ ng−ời có nguy xơ mỡ động mạch ==> co thắt mạch vành xơ mỡ động mạch

b Làm cách để chẩn đoán co thắt mạch vành/thiếu máu tim mạn − Xác nhận có thiếu máu tim khi:

+ EKG (chØ giá trị cơn) ==> ST chênh lên quan trọng biến qua

+ EKG gắng sức có giá trị làm xuất dấu bất th−ờng (nếu khơng có xơ mỡ ng mch)

+ Holter 24h: hiệu bắt gặp lúc lên rõ ràng Xác nhận có co thắt mạch vành:

+ Khi dựng nhúm ức chế calci: dấu hiệu đau ngực hoàn toàn + Mạch vành đồ với methergin (R): xuất dấu co thắt

c Phải làm xét nghiệm cận lâm sàng gì? Đó là: mạch vành đồ

3.1.3 Thiếu máu tim cấp khơng có hoại tử (đau ngực không ổn định)

Thực tế, khơng có giới hạn rõ ràng đau thắt ngực ổn định với đau thắt ngực không ổn định; nh− khơng có giới hạn rõ ràng đau thắt ngực không ổn định với nhồi máu tim Sự phân chia nh− nhằm giúp học viên theo dõi ứng xử dễ dàng thực tế lâm sàng

a Khi nghĩ đến thiếu máu tim cấp khơng có hoại tử (đau ngực không ổn định)

− Những đau thắt ngực xuất với mức độ th−ờng xuyên Chúng xuất hoạt động gắng sức không lớn chí lúc nghỉ (đau thắt ngực không ổn định gần)

− Những đau thắt ngực xuất với mức độ th−ờng xuyên Chúng xuất hoạt động gắng sức không lớn, kéo dài không đáp ứng với thuốc giãn mạch vành tác dụng nhanh (đau thắt ngực nặng) b Làm cách để chẩn đoán thiếu máu tim cấp khơng có hoại tử (đau ngực khơng n nh)

Điện tim: đoạn ST chênh xuèng

Việc xác định trở nên dễ dàng bệnh nhân có tiền bệnh mạch vành có yếu tố nguy bệnh lý thiếu máu tim

− Mạch vành :

viêm màng tim cấp, nhồi máu phổi, nh trờng hợp đau ngực nguyên nhân tim

Ngoi ra, cng tht s khó phân biệt đ−ợc đau ngực khơng ổn định tr−ờng hợp nhồi máu tim cấp khơng có sóng Q (nhồi máu d−ới nội tâm mạc) Tr−ờng hợp th−ờng dùng xét nghiệm men tim để chn oỏn phõn bit

c Phải thực xét nghiệm cận lâm sàng gì? EKG không quan trọng trờng hợp

EKG gng sức chống định (cũng nh− với nghiệm pháp với persantin) − Các xét nghiệm men tim: CPK, CPK-MB, SGOT, SGPT, LDH,

troponine-test

− Mạch vành đồ: quan trọng ảnh h−ởng lớn vào điều trị 3.2 Chẩn đoán theo y học cổ truyền

Dựa vào nguyên nhân chế bệnh lý YHCT, bệnh lý thiếu máu tim theo YHCT đợc biểu dới thể lâm sàng sau ®©y:

3.2.1 ThĨ khÝ trƯ hut ø

Đau vùng tim (tha thớt liên tơc) − ChÊt l−ìi tÝm hay cã ®iĨm ø hut

Mạch trầm, tế, sác

3.2.2 Thể can thận âm h

Đau ngực (nếu có) thờng có tính chất co thắt, nhói nh kim đâm Ngời dễ bị kích thích, cáu gắt

Tình trạng uể oải, mệt mỏi thờng xuyên Đau nhức mỏi lng âm ỉ

Hoa mắt chóng mặt, ù tai, đầu nặng, đau âm ỉ

Cảm giác nóng ngời, bứt rứt, có nóng phừng mặt, ngũ tâm phiền nhiệt, ngủ kém, có táo bón

Mạch trầm, huyền, sác, vô lực

3.2.3 Th m thp

− Đau ngực (nếu có) th−ờng có tính chất nh− có vật nặng đè chặn ngực, th−ờng kèm khó thở

− BƯnh nh©n thờng than phiền triệu chứng tê nặng chi Thờng hay kèm tăng cholesterol máu

Mạch hoạt

3.2.4 Thể tâm tỳ h

Đau ngực (nếu có) th−ờng có tính chất âm ỉ − Trống ngực, hồi hộp, ngủ ít, hay mê, hay quên − Mệt mỏi, gầy yếu, ăn kém, bụng đầy, đại tiện lỏng − L−ỡi nhạt bệu, mạch t nhc

3.2.5 Thể tâm thận dơng h

− Phï nỊ, ®au vïng ngùc, håi hép

Sợ lạnh, thích uống nớc ấm, đau bụng, tiêu chảy, nớc tiểu trong, tự hÃn, tay chân lạnh

Lỡi nhạt, tím xám, mạch vô lực

Nếu nặng hơn, tâm dơng h thoát có thêm triệu chứng: mồ hôi không ngừng, chân tay lạnh, môi xanh tím, thở nhỏ yếu, lỡi tím xám, mạch nhỏ, h muốn tuyệt

4 ĐIềU TRị KếT HợP Và THEO DõI 4.1 Suy mạch vành mạn

Việc điều trị bệnh suy mạch vành mạn phải đảm bảo nguyên tắc trị liệu sau:

− Chống yếu tố nguy xơ mỡ động mạch − Làm giảm tiêu thụ O2 c tim

Chống tình trạng tạo mảng xơ vữa

Tái lập tuần hoàn mạch vành (revascularisation)

4.1.1 Phòng chống nguy xơ mỡ động mạch

− Ngừng hút thuốc (d−ới dạng): cơng việc địi hỏi ý chí bệnh nhân ph−ơng tiện hỗ trợ (cho cá nhân; tâm lý trị liệu cho nhóm)

− ổn định tình trạng tăng huyết áp (xem tăng huyết áp). − Điều trị tăng cholesterol máu

− Nếu LDL > 130 - 160 mg% có < 2/5 yếu tố nguy ==> điều trị tiết chế (nhiều chất xơ + trái cây) (xem xơ mỡ động mạch).

− NÕu LDL > 130 - 160%: cã >2/5 yÕu tè nguy c¬: ==> tiÕt chÕ + thuèc − NÕu LDL > 160%: cã < 2/5 yÕu tè nguy c¬: ==> tiÕt chÕ + thuèc

NB: tiết chế giảm cholesterol sửa đổi chế độ ăn từ nhiều chất béo no sang béo không no

Thuốc YHHĐ YHCT điều trị giảm cholesterol máu (xem x m ng mch).

4.1.2 Làm giảm tiêu thụ O2 tim

S tiờu thụ O2 tùy thuộc nhịp tim, độ co bóp tim, kháng lực huyết áp tim co (huyết áp động mạch), kháng lực tâm tr−ơng (huyết áp tim trái cuối tâm tr−ơng) Thuốc YHHĐ thuốc YHCT phải làm đáp ứng đ−ợc yêu cu ny

YHCT có thuốc tham gia vào chế qua việc làm giảm huyết áp (xem tăng huyết áp) YHHĐ có nhóm thuốc phục vụ cho yêu cầu gồm: chẹn beta, nhóm kh¸ng calci, dÉn xuÊt nitrit

Chẹn beta: hiệu làm giảm nhịp tim, giảm co tim, giảm huyết áp tâm thu Do đó, loại đ−ợc chứng minh phòng ngừa tốt tử vong sau nhồi máu tim

Nhãm kh¸ng calci: cã tác dụng làm giảm co tim, giảm huyết áp Cần ý nhóm nifedipin làm tăng nhịp tim, có khả làm tăng nguy thiếu máu Thuốc hay dïng lµ tildiem (diltiazem), isoptin (verapamil) Cã thĨ phèi hợp chẹn beta nhóm kháng calci hiệu chống đau ngực nhng có bất lợi làm chậm nhịp tim nhiều

Nhúm dn xut nitrit: dùng từ 100 năm trị đau thắt ngực giảm đ−ợc áp lực làm đầy thất trái nh− làm giảm tải tâm tr−ơng Loại nhanh: dùng d−ới l−ỡi xịt (spray) Loại điều trị củng cố: có dạng dùng ngồi da (khơng đ−ợc dùng 24/24, nên bỏ lúc ngủ), dạng thuốc uống LP Dùng phối hợp với chẹn beta suy mạch vành tốt Cạnh nhóm có nhóm molsidomin (corvasal (R)) - 12mg/24h chia lần Cơ chế giống nh− nhóm dẫn xuất nitrit

Việc đánh giá dựa kết nhịp tim chậm rõ ràng ức chế đ−ợc nhịp tim nhanh tăng 115 lần/phút làm nghiệm pháp gắng sức Cũng kiểm tra hiệu với EKG gắng sức ==> nghiệm pháp gắng sức kéo dài làm đ−ợc bậc cao nghiệm phỏp gng sc

4.1.3 Chống tình trạng tạo mảng xơ vữa

YHCT cha đ−ợc nghiên cứu tác dụng d−ợc lý nh−ng có kinh nghiệm quý với nhóm thuốc hoạt huyết, khử ứ nh−: đan sâm, đào nhân, hồng hoa, ích mẫu Những d−ợc liệu nh− ng−u tất, nghệ có tác dụng gián tiếp thông qua tác dụng hạ cholesterol máu (xem xơ mỡ động mạch).

4.1.4 T¸i lập tuần hoàn mạch vành (thuộc lĩnh vực ngoại khoa) Angioplastie coronaire

Pontage aorto coronaire

4.2 Co thắt mạch vành/thiếu máu tim mạn

Trong đau cấp ngời ta thờng kết hợp thuốc với ch©m cøu, bÊm hut

4.2.1 Dïng thc

Hai nhóm thuốc YHHĐ có hiệu đau ngực co thắt mạch vành tim

Kháng calci liÒu cao: Adalat (R) 40 - 80mg/24h Tildiem (R) 240 - 480 mg/24h

Isoptil (R) (VÐrapamil) 240 - 480 mg/24h − Nhãm dÉn xt nitrit:

Sư dơng nhóm tác dụng nhanh đau cấp

Sử dơng nhãm t¸c dơng chËm (khi kh¸ng calci kÐm hiƯu quả)

Đối với thuốc YHCT, ghi nhận báo cáo thuốc Trung Quốc đợc sử dụng; chủ yếu dợc liệu có tính chÊt ho¹t hut, khư ø m¹nh

Theo tài liệu Trung Quốc có bào chế loại thuốc phun s−ơng “tâm thống thể hàn” (chủ yếu thành phần có chứa nhục quế, h−ơng phụ…), thuốc phun s−ơng “tâm thống thể nhiệt” (chủ yếu chứa đơn bì, xuyên khung….) có tác dụng khơng nitroglycerin Ngồi ra, cịn có báo cáo sử dụng thuốc dạng tiêm (đan sâm IM, IV; xuyên khung IV; nhân sâm; mạch mơn IV)

4.2.2 Dïng ch©m cøu

− Các huyệt thờng dùng: chiên trung phối hợp nội quan, cù khut, gi¶n sư, tóc tam lý

− Dïng theo kinh nghiệm:

+ Day bấm điểm đờng nối huyệt tâm du âm du bên tr¸i 1-2

Ngồi cơn, có dấu hiệu gợi ý xơ mỡ động mạch vành tim cách điều trị nh− ph−ơng pháp điều trị suy mạch vành mạn

4.3 Thiếu máu tim cấp không hoại tử (đau thắt ngực không ổn định) Thiếu máu tim cấp không hoại tử (đau thắt ngực không ổn định) phải đ−ợc điều trị theo dõi đơn vị săn sóc tích cực (ICU) tim mạch bao gồm chống thiếu máu tim, chống tạo mảng xơ vữa ph−ơng pháp tái lập t−ới máu

4.4 Nh÷ng phơng pháp YHCT điều trị bệnh lý tim thiếu m¸u

Tác dụng trị liệu ph−ơng pháp YHCT, việc đáp ứng yêu cầu trị liệu bệnh lý tim thiếu máu, ý đến tổng trạng chung thể, giải rối loạn thực vật kèm theo

4.4.1 Thể khí huyết ứ trệ

Pháp trị: hành khí hoạt huyết

Những thuốc công thức huyệt sử dụng:

+ Bi thuc gồm: qua lâu nhân 20g, củ hẹ 12g, đào nhân 12g, vỏ chanh già 12g

+ C«ng thøc hut sử dụng gồm: nội quan, tâm du, chiên trung; châm loa tai: huyệt tâm, thần môn, giao cảm

4.4.2 Thể thận âm h

Pháp trị: t âm ghìm dơng, t bổ can thận Những thuốc công thức huyệt sử dụng:

+ Bi thuốc hạ áp (xuất xứ 30 công thức thuốc) gồm: thục địa 20g, ng−u tất 10g, rễ nhàu 20g, trạch tả 10g, mã đề 20g, táo nhân 10g, hoa hoè 10g

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Thục địa Ngọt, ôn: bổ thận t− âm, bổ huyết Quân Ng−u tất Chua, đắng, bình: bổ can thận, tinh xuống Quân Rễ nhàu Đắng, hàn: bình can, tiềm d−ơng, an thần Thần Trạch tả Ngọt, nhạt, mát: tả thấp nhiệt bàng quang Tá Mã đề Ngọt, hàn: lợi tiểu, phế can phong nhiệt, thẩm bàng quang

thÊp khÝ

+ Bài thuốc Lục vị địa hoàng hoàn gia quy th−ợc gồm: thục địa 32g, hoài sơn 16g, sơn thù 8g, đơn bì 12g, phục linh 12g, trạch tả 6g, đ−ơng quy 12g, bạch th−ợc 8g Bài th−ờng đ−ợc sử dụng tăng huyết áp có kèm triệu chứng đau ngực, đau vùng tim

VÞ thuèc Tác dụng Vai trò

Thc a Ngt, ôn: nuôi thận d−ỡng âm, bổ thận, bổ huyết Qn Hồi sơn Ngọt, bình: bổ tỳ vị, bổ phế thận, sinh tân khát Quân Sơn thù Chua, sáp, ôn: ôn bổ can thận, sáp tinh hãn Thần Đơn bì Cay, đắng, hàn: huyết nhiệt, tán ứ huyết, chữa nhiệt

nhËp doanh phËn

T¸

Phục linh Ngọt, nhạt, bình: lợi thủy, thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm Tá Trạch tả Ngọt, nhạt, mát: tả thấp nhiệt bàng quang Tá

+ Bài thuốc bổ can thận gồm: hà thủ ô 10g, thục địa 15g, hoài sơn 15g, đ−ơng quy 12g, trạch tả 12g, sài hồ 10g, thảo minh 10g

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Hà thủ ô Bổ huyết, thêm tinh Quân

Thục địa Ngọt, ôn: nuôi thận d−ỡng âm, bổ thận, bổ huyết Qn Hồi sơn Ngọt, bình: bổ tỳ vị, bổ phế thận, sinh tân khát Quân

Đơng quy Dỡng can huyết Thần

Trạch tả Ngọt, nhạt, mát: tả thấp nhiệt bàng quang Tá

Sài hồ Bình can, hạ sốt Tá

Thảo minh Thanh can, nhuận táo, an thần Tá

+ C«ng thøc hut sư dơng: thËn du, phơc l−u, tam âm giao, can du, thái xung, thần môn, nội quan, bách hội, a thị huyệt

4.4.3 Th m thấp

− Pháp trị: hóa đờm trừ thấp

Những thuốc công thức huyệt sư dơng:

Vị thuốc Tác dụng Vai trị Thục địa Ngọt, ơn: bổ thận t− âm, bổ huyết Quân Ng−u tất Chua, đắng, bình: bổ can thận, tính xuống Qn Rễ nhàu Đắng, hàn: bình can, tiềm d−ơng, an thần Thần Trạch tả Ngọt, nhạt, mát: tả thấp nhiệt bàng quang Tá Mã đề Ngọt, hàn: lợi tiểu, phế can phong nhiệt, thẩm bàng quang

thÊp khÝ

Tá Táo nhân Ngọt, chua, bình: dỡng tâm, an thần, sinh tân, khát Tá Hoa hòe Đắng, bình: nhiệt, lơng nguyết, huyết Tá

o nhõn Ngọt, đắng, bình: hoạt huyết Tá

Hång hoa Cay, ấm, hoạt huyết Tá

4.4.4 Thể tâm thận dơng h

Pháp trị: ôn thông tâm dơng (tâm dơng h), hồi dơng cứu nghịch (tâm dơng h thoát)

Những thuốc y học cổ truyền sử dụng: + Lục vị hồi dơng ẩm

+ Hồi dơng cấp cứu thang + Sinh mạch tán

Những thuốc công thức huyệt sử dụng:

+ Bài thuốc Lục vị hồi dơng thang: nhân sâm 8g, phụ tử (chế) 8g, đơng quy 12g, đan sâm, nhục quế 6g, nhục thung dung 12g, ba kích 12g

Vị thuốc Tác dụng Vai trß

Nhân sâm Ngọt, đắng: bổ tâm khí, đại bổ nguyên khí, ích huyết sinh tân

Qu©n Phơ tư Cay, ngät, rÊt nãng: bỉ mƯnh môn hỏa, kiện tỳ Quân Đơng quy Ngọt, cay, ấm: bổ huyết, hành huyết Thần

Đan sâm Đắng, lạnh: hoạt huyết, khử ứ Tá

Nhục quế Cay, ngọt, rÊt nãng: bỉ mƯnh m«n háa, kiƯn tú, dÉn thc Tá, sứ

Nhục thung dung Ngọt, mặn, ấm: ôn bổ thận dơng, nhuận trờng Tá

Ba kớch Cay, đắng, ấm: ôn thận d−ơng Tá

Vị thuốc Tác dụng Vai trò Nhân sâm Ngọt, đắng: bổ tâm khí, đại bổ nguyên khí, ích huyết sinh tân Qn Mạch mơn Ngọt, đắng, lạnh: nhuận phế, sinh tân dịch Thần Ngũ vị tử Mặn, chua, ấm: liễm hãm, cố tinh Tá Hoàng kỳ Ngọt, ấm: bổ tâm khí, thăng d−ơng khí tỳ Tá Cam thảo Ngọt, ấm: bổ tỳ thổ, bổ trung khớ S

+ Bài thuốc Hồi dơng cứu cấp thang: phơ tư chÕ 4g, can kh−¬ng 4g, nhơc q 4g, nhân sâm 12g, bạch truật 8g, phục linh 8g, ngũ vị tử 10 hột, trần bì 4g, cam thảo nớng 2g

Vị thuốc Tác dụng Vai trß

Phụ tử Ơn trung tán hàn, hồi d−ơng cứu nghịch Thần Can kh−ơng Ôn trung tán hàn, hồi d−ơng cứu nghịch Thần Nhục quế Cay, ngọt, nóng: bổ mệnh mơn hỏa, kiện tỳ, dẫn thuốc Thần Nhân sâm Ngọt, đắng: bổ tâm khí, đại bổ nguyên khí, ích huyết sinh tân Quân Bạch truật Ngọt, đắng, ấm: kiện tỳ, táo thấp, cầm mồ hôi Tá Phục linh Ngọt, bình: lợi tiểu thẩm thấp, kiện tỳ, an thần Tá Ngũ Vị Tử Mặn, chua, ấm: liễm hãm, cố tinh Tá

Trần bì Cay, ấm: hịa khí, tiêu đàm Tá

Cam thảo Ngọt, ấm: bổ tỳ thổ, bổ trung khí Sứ + Cơng thức huyệt sử dụng: đản trung, cự khuyết, khí hải, quan ngun,

cao hoang, néi quan

4.4.5 ThĨ t©m tỳ h

Pháp trị: bổ ích tâm tỳ

Những thuốc y học cổ truyền cã thĨ dïng gåm:

VÞ thc Tác dụng Vai trò Phục thần Tiết tâm nhiệt, bình ổn tâm thần Quân Toan táo nhân Ngọt, chua, bình: dỡng tâm an thần, sinh tân dịch Qu©n

Long nh·n Bỉ hut, kiƯn tú Qu©n

Nhân sâm Ngọt, đắng: bổ tâm khí, đại bổ ngun khí, ích huyết sinh tân Thần Hồng kỳ Ngọt, ấm: bổ tâm khí, thăng d−ơng khí tỳ Thần Bạch truật Ngọt, đắng, ấm: kiện tỳ, táo thấp, cầm mồ hôi Thần Đ−ơng quy Ngọt, cay, ấm: bổ huyt, hnh huyt Tỏ

Viễn chí Đắng, ấm: bổ tâm thận, an thần Tá

Đại táo Ngọt, bình: bổ tỳ vị, điều hòa tính thuốc Tá

Mộc hơng Hành khí thống, kiện tỳ Tá

Cam thảo Ngọt, ấm: bổ tỳ thổ, bổ trung khí Sứ Uất kim Cay, đắng, ơn; vào tỳ, can: hành khí, hành huyết, phá ứ, giải uất Tá

+ Công thức huyệt sử dụng: đản trung, cự khuyết, tỳ du, cách du, thái bạch, phong long, nội quan

Tự lợng giá

I Cõu hi chọn 1: chọn câu

1 YÕu tè nguyên nhân bệnh tim thiếu máu A Nhiễm mỡ xơ mạch

B Tăng huyết ¸p

C Viêm động mạch vành giang mai D Viêm nút quanh động mạch

E Tắc mạch vành cục máu đông

2 Yếu tố không tham gia vào chế bệnh tim thiếu máu theo YHCT A Bệnh lâu ngày làm âm (huyết) suy h−, h− hỏa hun đốt tân dịch

sinh đàm, gây tắc trở

B Thể chất suy h− dẫn đến thận d−ơng h−, chân d−ơng nhiễu loạn gây bệnh

D Giận, lo sợ gây can thận âm h− khiến h− hỏa bốc lên hun đốt tân dịch sinh đàm

E GiËn d÷ làm can khí uất kết gây tắc trở kinh lạc Yếu tố yếu tố nguy thiễu vành

A Tuổi tác (mọi tuổi) B Thc l¸

C Di truyền (gia đình) D Tiểu ng

E Tăng cholesterol máu

4 Trờn bnh nhân nghi ngờ thiếu máu tim, có điện tim bình th−ờng, cần làm xét nghiệm để chẩn đốn

A Điện tim gắng sức B Điện tim holter

C Chụp nhấp nháy tim kích hoạt với dipyridamol D Siêu âm tim

E Cholesterol, HDL, LDL, triglycerid

5 Bệnh nhân có triệu chứng đau ngực khơng ổn định (angor instable), phải làm xét nghiệm gì?

A Điện tim

B Điện tim gắng sức C Điện tim holter D Siêu âm tim

E Men tim: CPK, CPK-MB, SGOT, SGPT, LDH…

6 Triệu chứng lâm sàng gặp thiếu máu tim thể khí trệ huyết ứ A Đau ngực nh− có vật nng ố

B Đau ngực âm ỉ, hồi hộp, khó thở

C Đau ngực, chất lỡi tím có điểm ứ huyết D Đau nhói ngực nh co thắt, ngũ tâm phiền nhiệt E Đau ngực dội, tự hÃn, ngời lạnh

7 Triệu chứng lâm sàng gặp thiếu máu tim thể can thận âm h−

A Đau ngực âm ỉ, bụng đầy, đại tin lng

B Đau ngực, đau nhói, cáu gắt, mạch trầm sác vô lực C Đau ngực, thừa cân, m¹ch ho¹t

E Đau vùng ngực nh− có đá đè, khó thở, tê tay chân

8 Triệu chứng lâm sàng gặp thiếu máu tim thể đàm thấp A Đau ngực nh− đá đè, mạch trầm vơ lực

B Đau nhói ngực, đau co thắt, ng−ời bứt rứt C Đau nặng ngực, mệt mỏi, đại tiện lỏng

D §au ngùc, håi hép, hoa mắt, chóng mặt, tự hÃn E Đau nặng ngực, béo bệu, lỡi dày nhớt

9 Triệu chứng lâm sàng gặp thiếu máu tim thể tâm tỳ h−

A Đau ngực nh− đá đè, mạch trầm vơ lực B Đau nhói ngực, đau co thắt, ng−ời bứt rứt C Đau nặng ngực, mệt mỏi, đại tiện lng

D Đau ngực, hồi hộp, hoa mắt, chóng mặt, tự hÃn E Đau nặng ngực, béo bệu, lỡi dày nhớt

10 Triệu chứng lâm sàng gặp thiếu máu tim thể tâm thận dơng h

A Đau ngực dội, l−ỡi tím, có điểm ứ huyết B Đau ngực dội, l−ỡi tím, xám, tự hãn C Đau ngực dội, bứt rứt, cáu gắt, táo bón D Đau ngực âm ỉ, mệt mỏi, đại tiện lỏng E Đau nặng ngực, l−ỡi dày nhớt, mạch hoạt II Điền vào chỗ trống

1 Khi nghĩ đến việc tìm kiếm suy mạch vành mạn

A.………

B.………

C.………

D.………

2 Khi nghĩ đến co thắt mạch vành/thiếu máu tim mn

A.

B.

3 Nguyên tắc trị liệu YHHĐ suy mạch vành mạn

A

B ………

C ………

Bài

Xơ Mỡ ĐộNG MạCH

MụC TIªU

1. Nêu đ−ợc định nghĩa yếu tố dịch tễ học bệnh nhiễm mỡ x mch

2. Trình bày đợc nguyên nhân chế sinh bệnh nhiễm mỡ xơ mạch theo lý luận YHCT

3. Trình bày đợc nguyên tắc điều trị nhiễm mỡ xơ mạch theo YHHD YHCT

4. Trình bày đợc phơng pháp điều trị phòng bệnh nhiễm mỡ xơ m¹ch cđa y häc cỉ trun

5. Giải thích đợc sở lý luận cuả việc điều trị nhiễm mỡ xơ mạch YHCT.

1 ĐạI CơNG

X m ng mch l nguyờn nhân dẫn đầu gây tử vong tàn tật n−ớc phát triển Mặc dù bệnh phổ biến, nh−ng vài tính chất bệnh ch−a đ−ợc hiểu biết đầy đủ

Atherosclerosis, tªn gäi bệnh nói lên tình trạng tích tụ mỡ (athere, gruel, cháo) làm thành mạch máu bị dày lên (sclerosis: dày cứng).

Bnh khụng xut tất động mạch thể Thơng th−ờng xuất động mạch chủ bụng, động mạch vành tim tr−ớc công đến động mạch chậu động mạch não (các động mạch cảnh ngoài, động mạch vú, động mạch nách không thấy xơ mỡ dù ch−a rõ lý do)

Chỉ biến chứng bệnh làm thấy rõ bệnh: thời gian dài, tiến triển xơ mỡ động mạch yên lặng, không triệu chứng đơn thay đổi giải phẫu Những sang th−ơng dài dần lòng động mạch làm dòng máu chạy chậm lại, tạo nên tắc nghẽn mạch đ−a đến hội chứng thiếu máu cấp mạn

Bảng 3.1. Những biến chứng xơ mỡ động mạch Động mạch Biến chứng Mạch vành tim au tht ngc

Nhồi máu tim (NMCT) §ét tư

Suy tim

D−ới địn C−ớp máu d−ới đòn Động mạch cảnh

Hệ thống động mạch ty - thõn nn

Động mạch nÃo

Cơn thiếu máu nÃo thoáng qua

Tai biến mạch máu nÃo thiếu máu nuôi

Động mạch thận Suy thận Huyết áp cao

Động mạch mạc treo Thiếu máu mạc treo Nhồi máu mạc treo Động mạch chi dới Khập khễnh cách hồi

Thiếu máu nuôi chi d−íi cÊp tÝnh

2 NGUYêN NHâN Và DịCH Tễ HọC 2.1 Theo y học đại

Cho đến nay, bệnh xơ mỡ động mạch ch−a rõ đ−ợc nguyên nhân Ng−ời ta nhận thấy có nhiều yếu tố tham gia vào hình thành bệnh lý Những nghiên cứu dịch tễ học tiến hành vòng 35 năm gần xác định đ−ợc yếu tố thúc đẩy trình phát triển bệnh Chúng đ−ợc gọi d−ới tên yếu tố nguy (có thể tham khảo thêm bảng yếu tố nguy thiếu máu tim, trang 30-32).

Tuy nhiên, để giúp định h−ớng xử trí, cần ý đâu yếu tố nguy xơ mỡ động mạch giải phẫu đâu yếu tố nguy biến chứng xơ mỡ động mạch

− Yếu tố nguy xơ mỡ động mạch giải phẫu: thể mối liên hệ nhân yếu tố phơi nhiễm (exposed) phát triển mặt giải phẫu mảng xơ vữa: ==> ta dự kiến tác động yếu tố làm giảm từ từ tần số xuất biến chứng (ví dụ: tình trạng tăng cholesterol máu tăng atherom ==> biến chứng mạch vành)

Do đó, dù nguyên nhân bệnh xơ mỡ động mạch ch−a rõ nh−ng với định nghĩa tạm thời nguyên nhân (yếu tố mà giảm dẫn đến giảm bớt tổn th−ơng giải phẫu XMĐM tần suất bệnh) yếu tố nguy (yếu tố mà diện gia tăng dẫn đến gia tăng tổn th−ơng giải phẫu XMĐM tần suất bệnh)

2.1.1 Tăng cholesterol máu đ−ợc xếp vào nguyên nhân xơ mỡ động mạch

Có mối liên quan khắp giới số trung bình cholesterol máu quốc gia, phát triển mặt giải phẫu xơ mỡ động mạch tần suất bệnh tim thiếu máu quốc gia Nhiều nghiên cứu cho thấy việc làm giảm cholesterol máu, dù với ph−ơng tiện làm chậm phát triển xơ mỡ động mạch cuối giảm tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành

Bảng 3.2 Giá trị cholesterol đòi hỏi trị liệu

Tuổi Cholesterol toàn phần 20 - 29

30 - 39 > 40

2g/l = 5,16mmol/l 2,2 g/l = 5,68mmol/l 2,4 g/l = 6,19mmol/l

Cholesterol di chuyển máu cách gắn vào protein tạo thành lipoprotein Có hai nhóm lipoprotein chính:

Nhóm tỷ trọng thấp LDL (low density lipoprotein): nhóm chuyên chở chủ yếu apoprotein B Đây dạng mà cholesterol đ−ợc mang đến tế bào ==> Nếu LDL hay apoprotein B cao, nguy XMĐM lớn

− Nhóm tỷ trọng cao HDL (high density lipoprotein): nhóm protein chuyên chở chủ yếu apoprotein A1 Đây dạng mà cholesterol d− thừa đ−ợc mang khỏi tế bào Do HDL hay apoprotein A1 cao nguy XMĐM thấp

2.1.2 Tăng huyết áp đợc xếp vào nguyên nhân XMĐM

hoặc động mạch phổi (trừ tĩnh mạch saphene tình trạng động mạch hóa có tình trạng tăng áp động mạch phi)

Tình trạng huyết áp tăng, tình trạng phát triển giải phẫu XMĐM nhiều biến chứng XMĐM lớn

Hin ch−a có chứng minh rõ ràng giảm huyết áp làm giảm phát triển XMĐM, nh−ng chứng minh đ−ợc mối quan hệ giảm huyết áp giảm biến chứng thiếu máu não thiểu vành

2.1.3 Hút thuốc đợc xếp vào nguyên nhân biến chứng XMĐM

Tn s NMCT, đột tử, viêm tắc động mạch chi d−ới mạn tính tăng cách đáng kể với kiện hút thuốc Khơng thấy có mối liên hệ hút thuốc phát triển giải phẫu ca XMM

2.1.4 Những yếu tố nguy biến chứng XMĐM mạnh mẽ

Tình trạng giảm vận động thể lực − Stress

Béo phì

Tăng triglycerid (TG) máu Dïng thuèc ngõa thai uèng

2.1.5 Nh÷ng yÕu tè nguy lớn XMĐM nhng cách ngõa

− Ph¸i nam − Ti

− Ỹu tè di trun 2.2 Theo y häc cỉ trun

− Xơ mỡ động mạch bệnh lý phổ biến: nh− nêu, phần lớn mảng xơ vữa không gây triệu chứng nhiều tr−ờng hợp khơng có biểu triệu chứng lâm sàng Trong bệnh danh YHCT chủ yếu đ−ợc dựa triệu chứng chức biến chứng bệnh xuất

Có thể nói nhiễm mỡ xơ mạch theo YHCT, dù nguyên nhân nào, gây bệnh thông qua chế “đàm thấp” Đàm thấp (có thể hóa hỏa khơng) làm tắc trở khí huyết l−u thơng kinh mạch Tùy theo tình trạng tắc trở kinh mạch xảy đâu mà biểu lâm sàng s l:

Thất tình

(giận, lo lắng) (stress kéo dài)

Tiên thiên bất túc, bệnh lâu ngày

Tắc trở kinh mạch Can âm

h Âm (huyết) h Dơng (khí) h

Đàm thÊp

Đờm hoả H− hỏa hun đốt

Ăn ung khụng ỳng

tân dịch

+ ë t©m víi triƯu chøng t©m thèng, t©m tr−íng (xem tim thiếu máu) + kinh lạc mà xuất triệu chứng tê, đau, yếu liệt (xem tai biến

mạch máu nÃo)

+ can, thận gây chứng huyễn vựng, đầu thống (xem tăng huyết áp) 3 ĐIềU TRị KếT HợP Và THEO DõI

Đối với bệnh lý xơ mỡ động mạch, phòng bệnh yếu tố quan trọng hàng đầu Việc phòng bệnh cần phải thực từ lúc trẻ suốt đời, chủ yếu loại trừ yếu tố nguy

3.1 TiÕt chÕ

− Chế độ ăn nhiều rau xanh, trái t−ơi nguồn cung cấp sinh tố, ion K+, Mg++, chất anti oxydant

− Cần quan tâm đến sinh tố E (là chất anti oxydant có lợi cho phòng xơ mỡ động mạch): sinh tố E có nhiều thức ăn thảo mộc loại dầu nh− dầu mộng lúa mì, dầu h−ớng d−ơng, dầu bắp… − Chất xơ tác dụng chống táo bón cịn có tác dụng giữ lại cholesterol

Do có nhiều loại tăng mỡ máu khác nhau, ng−ời thầy thuốc cần ý đến chế độ tiết chế phù hợp

B¶ng 3.3. B¶ng phân loại rối loạn biến dỡng mỡ máu

Cholesterol >2g/l LDL > 130mg%

Tăng cholesterol máu

Tăng mỡ máu phối hợp

Tăng triglycerid máu

1,5 g/l = 1,71mmol/l

Tiết chế giảm cholesterol sửa đổi chế độ ăn từ nhiều chất béo no sang béo không no

BÐo no BÐo không no Sữa chất chế biến từ sữa

M ng vt

Cá

Dầu hớng dơng

Ăn Kiêng Rau

Trái Cá

Thức ăn nớng

Dầu: ôliu, hớng dơng, đậu nành Yaourt

Cã thĨ dïng margarin tõ h−íng d−¬ng

Trứng > trứng/tuần Sò hến

Heo Bò, bê

Dầu đậu phộng Sữa, bơ, mát

Chế độ làm giảm mỡ (dành cho bệnh nhân tăng lipid huyt)

Kiêng Giảm Bánh mì

Bánh nớng Khoai tây Đậu Hà Lan Bắp

Gạo Bột

Thức uống có đờng, xirô Rợu

Tráng miệng có đờng Trái khô

Thịt heo Thịt cừu Thịt bê Thịt vịt Cá hồi Cá mòi

Pho m¸t (trõ yaourt) Chuèi

− Chế độ ăn làm giảm triglycerid:

Kiêng: thức ăn ngọt, bánh ga-tô, sô-đa, xi-rô, chocolat, r−ợu 3.2 Thay đổi cách sng

Cũng nhằm loại bỏ yếu tố nguy nh: Bỏ thuốc

Giữ thái độ tâm thần thích hợp, lạc quan, tránh căng thẳng thần kinh (xem thái độ tâm thần sống - d−ỡng sinh học thuyết Âm d−ơng ngũ hành)

− Phối hợp với chế độ ăn: thiết lập chế độ vận động thể lực đặn/ngày, ng−ời cao tuổi Nguyên tắc chế độ tập luyện “dùng nhiều tứ đầu đùi để bớt dùng tim” Thực tập d−ỡng sinh đặn (xem th− giãn - thở thời - tập t− nằm, đứng).

3.3 Điều trị tích cực, đắn bệnh có liên quan

− Điều trị bệnh tăng huyết áp, tiểu đờng (xem phần bệnh lý tăng huyết áp, tiểu đờng)

Điều trị giảm cholesterol máu thuốc

C ch Tác dụng Tác dụng phụ Chỉ định Liều dùng Nhóm

fibrat

øc chÕ tỉng hợp cholesterol gan

Giảm 20% cholesterol,

giảm 40% TG

- Làm tăng tác dụng thuốc chống vitamin K - Tăng creatinin - Tăng

transaminase

Tăng lipid huyết (nhất cholesterol > 2,8 g/l)

Lipanthyl 100-300mg/ 24h - Lipur (R) (gemfibrozil) 900mg/24h - Ciprofibrat Lipanor (R): 100mg/24h - Bezafibrat, befizal (R): 400-600mg/24h Nhóm ức chế HMG -CoA reductase Giảm 30% cholesterol, hiệu tăng cholesterol máu gia đình

- §au - Tăng

transaminases CPR

- Tăng nhĐ t¸c dơng c¸c thc chèng vitamin K

Nhóm resin

(dùng tác dụng phụ hệ tiêu hoá, dùng phối hợp với nhóm 2)

Chelation c¸c acid mËt cã chøa

cholesterol

Giảm 15% cholesterol

- Táo bón - RLTH

- Giảm tác dụng thuốc chống vitamin K, digital kích tố giáp

Tng cholesterol gia ỡnh

Cholestyramin Questran (R) 3-6 gãi /24h

NghƯ Th«ng mËt, lợi mật, giảm cholesterol

V cay ng, tớnh ụn

Quy kinh can tú: ph¸ ¸c huyÕt, huyÕt tÝch, kim sang Tác dụng sát trùng, kháng khuẩn, sinh huyết

Ngời âm h mà không ứ trệ không nên dùng

6-8g

Ngu tÊt Lỵi tiĨu;

vị chua đắng, tính bình, khơng c;

vào kinh can, thận

Tác dụng phá huyết, hành ứ (sống), bổ can thận, mạnh gân cèt (chÝn)

12-16g

Tỏi Hạ cholesterol, hạ huyết áp Vị cay, tính ơn, độc, vào kinh can vị

Thanh nhiệt, giải độc sát trùng, chữa đới trùng tích, huyết lỵ Tẩy uế, thông khiếu, tiêu nhọt, hạch phổi, tiêu đờm, đầy trng

Phàm âm h nội nhiệt, thai sản dùng, hôi miệng

4-8g

Tự lợng giá

I Câu hỏi chọn 1: chọn câu

1 Bệnh lý không biến chứng xơ mỡ động mạch (XMĐM) tim

A §au th¾t ngùc

D §ét tư E Suy tim

2 C¬ chÕ bƯnh nhiƠm mì xơ mạch theo YHCT A Can âm h gây nội nhiÖt

B HuyÕt h− sinh huyÕt nhiÖt C HuyÕt h− sinh huyÕt ø D KhÝ h− sinh khÝ trÖ E Đàm thấp

3 Ch n no khụng có lợi cho bệnh XMĐM A Nhiều rau

B Nhiều trái C Nhiều cá

D Nhiều dầu phộng E Thức ăn nớng

4 Dc liu no có tác dụng làm hạ cholestorol máu A Sinh địa

B Cúc hoa C Cỏ x−ớc D Trạch t E Hoa i

5 Nghệ vị thuốc có tác dụng A Làm lành sẹo, lành vết loét B Hạ cholesterol máu

C Sát trùng D Nhuận gan mËt

E Cả câu Câu hỏi chọn 1: chọn câu sai

1 Để làm giảm mỡ máu, cần kiêng A Bánh mì

C Trái khô

D Thức ăn uống có đờng E Yaourt

2 Để làm giảm cholesterol máu, cần kiêng A Trứng

B Thịt heo C Thịt bò, bê D Sữa E Cá

3 Để làm giảm triglycerides máu, cần kiêng A.Dầu hớng dơng

B.Bánh ga-tô C.Chocolat

D.Thức ăn uống có đờng E.Rợu

4 Điều trị XMĐM, tốt A.Phòng bệnh

B.n ung ỳng cỏch C.Thay i cỏch sng

D.Điều trị bệnh có liên quan E.Dùng thuốc hạ cholesterol máu Công dụng cỏ xớc

A An thần B Hạ huyết áp C Lợi tiểu

D Hạ cholesterol máu E Chữa đau khớp Công dụng nghệ

Bài

VIêM PHế QUảN CấP Và MạN

MụC TIêU

1. Nờu đ−ợc định nghĩa yếu tố dịch tễ học bệnh viêm phế quản cấp mạn

2. Trình bày đợc nguyên nhân chế sinh bệnh bệnh viêm phế quản cấp mạn theo lý luận YHHĐ YHCT

3. Chẩn đoán đợc thể lâm sàng bệnh viêm phế quản cấp mạn theo YHCT

4. Trình bày đợc nguyên tắc điều trị bệnh viêm phế quản cấp mạn theo YHHĐ YHCT

5. Trình bày đợc phơng pháp điều trị bệnh viêm phế quản cấp và mạn (dùng thuốc không dùng thuốc y học cổ truyền) 6. Giải thích đợc sở lý luận việc điều trị bệnh viêm phế quản

cấp mạn YHCT.

1 ĐạI CơNG 1.1 Định nghĩa

Viờm ph qun cp (VPQC) tình trạng viêm nhiễm cấp tính niêm mạc khí phế quản Th−ờng tiến triển tự nhiên hết, cuối sau điều trị lành hẳn bệnh hoạt động hơ hấp hồn tồn trở lại bình th−ờng

nh− nhồi máu tim (Bourgeois, 1979) Điều nói lên tính cần thiết phát đề phòng tiến triển xấu

1.2 Đặc điểm dịch tễ học

1.2.1 Viêm phế quản cấp

Cú th gặp VPQC lứa tuổi, nh−ng chủ yếu trẻ em ng−ời cao tuổi Th−ờng gặp VPQC trời lạnh thay đổi thời tiết đột ngột − VPQC chiếm1,5% bệnh đến bệnh viện 34,5% bệnh quan

h« hÊp (Votral.B E)

1.2.2 Viêm phế quản mạn

Thờng gặp VPQM ngời trung niên cao tuæi

− Bụi ảnh h−ởng nhiều đến VPQM, tỷ lệ mắc bệnh cao rõ rệt công nhân cơng tr−ờng nhiều khói bụi, dân thành phố mắc bệnh cao nông thôn, ngoại trừ tr−ờng hợp phụ nữ nông thôn nấu n−ớng nhà bếp thiếu thơng thống, khơng ống khói, chất đốt tạo nhiều bụi bặm; miền núi tỷ lệ thấp đồng

− ë ViÖt Nam: tû lệ VPQM 4,7%, chiếm 1/2 tổng số ngời mắc bệnh hô hấp (Phạm Khuê CS) Trong điều tra khác ngời 60 ti, tû lƯ VPQM lªn tíi 19,6%

− Về thời tiết, mùa lạnh làm tăng số ngời mắc VPQM: Scotland tử vong 45% VPQ mạn xảy tháng lạnh đầu năm (thống kê 1956 - 1963 Crofton, Douglas)

2 NGUYêN NHâN - BệNH SINH Và GIảI PHẫU BệNH 2.1 Nguyên nhân

Yếu tố Viêm phế quản cấp Viêm phế quản mạn

Vi khuẩn

(+) Mycoplasma pneumoniae () Các loại vi khuẩn khác, thờng thứ phát, bội nhiễm sau nhiễm siêu vi nhiễm lạnh

(+++) Hemophilus influenza 13,5% (+++) Tụ cầu vàng 15,5%

(+++) PhÕ cÇu 13,5% (++) Proteus hauseri 12,2%

(++) Pseudomonas aeruginosa 9,6% (++) Escherichia coli 9%

Virus

(+++) RSV (Respiratory Syncytial Virus)

(+++) Adenovirus, Para influenza virus

Virus chØ lµ nguyên nhân ban đầu tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển sau

Các loại virus nh: Influenza, Rhinovirus (Voisin)

Hãa häc

(+) Ơ nhiễm khơng khí: bụi (+) Hơi độc: SO2, NO2, NO3… clo, amoniac.s

(+) Khãi thc l¸

(++) nhiễm khơng khí, khí quyển, độc cơng nghiệp điều kiện thuận lợi gây bệnh (+++) Khói thuốc lá: tác nhân chủ yếu bên cạnh vi khuẩn

VËt lý

(+) Không khí khô, ẩm, lạnh

(+++) Nhiễm lạnh đột ngột

(+++) Mïa l¹nh, nhiƠm lạnh

Dị ứng

(+) Là yếu tố có tính cách thúc đẩy bệnh sinh: VPQC ngời hen, phï Quincke, mỊ ®ay

(++) Kết hợp hen VPQM (++) VPQM địa dị ứng

Di trun (-)

(+) ThiÕu hơt globulin miƠn dÞch

(+) Bất thờng gen: thăng hệ thống protease kháng protease

2.2 Bệnh lý giải phẫu

2.2.1 Viêm phế quản cấp

Tùy thuộc vị trí trình viêm xâm lấn tới phế quản mà VPQC đợc chia viêm khí phế quản, viêm phế quản cấp nhũng phế quản có thiết diện lớn, trung bình nhá

− Tổn th−ơng niêm mạc phế quản bị phù nề, sung huyết, mạch máu giãn to có lớp dịch nhầy, mủ bao phủ, bạch cầu đa nhân xâm nhập, tế bào biểu mô bị bong ra, có chỗ bị loét, tuyến nhầy căng phồng tăng tiết Có loạn sản tăng sản tế bào biểu mô lông (cilia cells) Các hoạt động bảo vệ nhung mao phế quản, thực bào, bạch huyết bị rối loạn vi khuẩn xâm nhập vào phế quản th−ờng vô trùng, tiếp tục gây tích tụ mảnh vụn tế bào dịch rỉ nhầy mủ, gây tắc nghẽn đ−ờng thở, gây xẹp tiểu phân thùy phân thùy

− Theo thêi gian trình hồi phục diễn cấu trúc niêm mạc đợc phục hồi hoàn toàn

2.2.2 Viêm phế quản mạn

a §¹i thĨ

Sự phân bố tổn th−ơng khơng phải đối xứng phổi, có số tổn th−ơng khu trú phế quản lớn

Có hình ảnh viêm nhiễm tắc nghẽn: tắc nghẽn th−ờng xảy phế quản có kính từ 1/2mm đến 3mm q trình dày xơ hình thành nút nhầy

b Vi thÓ

Hệ thống phế quản bao gồm nhiều loại lớn nhỏ khác nhau, kích th−ớc cấu trúc khác Tùy thuộc vào vị trí tổn th−ơng giai đoạn tiến triển bệnh mà xuất đồng thời đơn lẻ triệu chứng lâm sàng nặng nhẹ khác

− C¸c phÕ qu¶n lín:

+ Tăng sinh phì đại tế bào hình đài (goblet cells) Bình th−ờng tỷ lệ tế bào hình đài tế bào lông (ciliary cells): 10-20% Trong bệnh lý VPQM, tỷ lệ tăng 80-90%

+ Lớp đệm phù nề, lớp d−ới niêm mạc dày lên tăng sản tuyến nhầy

+ Vµo giai đoạn sau, viêm nhiễm lan toả với thâm nhập tế bào viêm làm hủy hoại tế bào trơn tế bào sụn

+ Do tăng sinh phì đại tế bào hình đài nên phế quản lớn tăng tiết chất nhầy Thành phần chất nhầy thay đổi, độ nhớt tăng làm ảnh h−ởng nhiều đến hoạt động lớp nhầy lông Triệu chứng ho đờm triệu chứng chủ yếu, tùy mức độ nặng nhẹ, tùy loại vi khuẩn, tùy giai đoạn viêm nhiễm, trình tăng sản tuyến tiết nh− phản ứng lớp niêm mạc nói chung mà ta có loại ho khạc khỏc

Các tiểu phế quản:

+ Các tiểu phế quản tận, phế quản hô hấp có tổn th−ơng xơ quanh phế quản, phù nề niêm mạc có mặt cục nhày, trơn dày lên đ−a đến tăng sức cản khí đạo

2.3 BÖnh sinh

2.3.1 Nhu m« phỉi

Viêm tiểu phế quản đ−a đến viêm phế nang Tùy theo mức độ tắc nghẽn tiểu phế quản có t−ợng ứ khí phế nang hay vi xẹp phổi (micro atelectasis) Trong VPQM ứ khí phế nang chiếm −u rõ rệt thùy bên phổi

Triệu chứng chủ yếu biểu khó thở, rõ rệt th−ờng xuyên tập luyện cho hồi phục lúc trở nên khó khăn chức hơ hấp; ngồi hội chứng tắc nghẽn, rối loạn vận chuyển khí xuất hiện, suy hơ hấp dần hình thành

2.3.2 Tim m¹ch

Các tiểu động mạch phổi bị ảnh h−ởng trình viêm Hay xảy t−ợng huyết khối làm tắc mạch Tình trạng huyết khối động mạch phổi th−ờng nguyên nhân tử vong VPQM

Tim: có phì đại thất phải, phụ thuộc trạng thái tăng áp lực động mạch phổi trạng thái lại thiếu oxy suy hơ hấp

Bảng 4.1 Phân loại phế quản biểu bệnh lý tổn thơng Loại phế

quản

Lớn Trung bình

(tiểu phÕ qu¶n)

Nhá

CÊu tróc NhiỊu tuyến sụn cứng

Nhiều Tơng tự vách phế quản Tổn thơng

giải phẫu

Tăng sản tuyến tiết Co thắt, tắc, xẹp Hủy hoại Biểu

lâm sàng

Ho khạc Khó thở lúc Khó thở rõ dần thờng xuyên

Thăm dò chức

Cha có Hội chứng tắc nghẽn, rối loạn thông khí

Rối loạn vận chuyển khí

2.4 Nguyên nhân bệnh sinh theo YHCT

Viờm phế quản bệnh danh YHHĐ khơng có từ đồng nghĩa YHCT Từ đồng nghĩa dễ gặp hai y học mô tả triệu chứng lâm sàng (thí dụ nh−: ho với khái thấu, khó thở với háo suyễn, sốt với phát nhiệt v.v)

2.4.1 Các biểu lâm sàng thờng gặp VPQ cấp mạn

mà có thêm triệu chứng tiếng, khó thở Các triệu chứng nêu đ−ợc y học cổ truyền (YHCT) khái quát chứng khái thấu, thất âm, háo suyễn, đàm ẩm

− Khái: có tiếng ho mà khơng có đàm

− Thấu: có tiếng đờm khị khè, cị cử mà khơng có tiếng ho

Biểu bệnh lý th−ờng có ho khan khơng có đàm, nh−ng th−ờng có ho đàm kèm theo nên gọi chung chứng khái thấu

− Háo: gọi chứng áp khái Sách Thiên kim ph−ơng mô tả chứng có đ−ợc bệnh lâu năm, có nhiều đờm khị khè cổ, thở rít lên thành tiếng; phát chứng nằm không đ−ợc

− Suyễn: thở gấp, thở cấp bức, đ−a lên nhiều đ−a xuống Thực tế cho thấy, chứng suyễn có phát đơn độc, nh−ng chứng háo ln kèm chứng suyễn Trong bệnh cảnh VPQC, VPQM mà nêu hiểu khó thở xảy đờm ứ đọng tắc nghẽn nên gọi chung chứng háo suyễn

− Đàm ẩm cũng có khác nhau:

+ Đàm thì dẻo dính, thuộc chất trọc, thuộc âm + Èm th× láng lo·ng, thc chÊt thanh, thc vỊ d−¬ng

Trên thực tế th−ờng gọi chung đàm ẩm vì loại (đều từ tân dịch đồ ăn uống mà hoá ra)

2.4.2 Nguyên nhân bệnh sinh theo y học cổ truyền

Nguyên nhân sinh chứng đ−ợc mô tả ngoại cảm nội th−ơng − Ngoại cảm: lục dâm, tà khí tác động gây bệnh

+ Gây chứng khái thấu:tất phong, hàn, thử, thấp, táo, hoả gây bệnh

+ Gây chứng háo suyễn: phong, hàn + Gây chứng đàm ẩm: phong, hàn, thp

Nội thơng: có nhiều nguyên nhân nội thơng mà sinh chứng

+ Ăn uống không chừng mực, tỳ bị tổn th−ơng ảnh h−ởng đến phế thận + Lao nhọc th−ờng xuyên, ăn uống thiếu thốn làm tỳ h−

+ Tửu sắc vô độ làm tỳ thận h−

ƒ Do ngoại cảm lục dâm xâm nhập vào thể, phong hàn xâm phạm làm cho phế khí vít tắc khơng tun thơng dẫn đến ho khan, khàn tiếng tiếng, gây nên tình trạng ngoại tà ủng tắc phế, phí khí uất không tuyên giáng đ−ợc gây sốt, ho, trẻ em có cánh mũi phập phồng

ƒ Do vệ khí suy yếu, lục dâm tà khí nhân hội xâm nhập qua bì mao ảnh h−ởng đến phế; phong hàn bó ngồi gây sốt, đau đầu, khơng mồ hơi, ho có đàm khị khè thở khó; phong ơn phạm phế sốt cao, có mồ hôi, ho nặng tức hông s−ờn; hỏa nhiệt bách phế gây chứng sốt cao, ho nặng đờm vàng dính máu, khị khè cị cử

ƒ Do bệnh lâu ngày, thể chất suy yếu, thận âm h− dẫn đến thận d−ơng h− Thận âm h− làm khô cạn tân dịch không nuôi d−ỡng phế, thận âm h−, h− hỏa bốc lên thiêu đốt chân âm làm tổn th−ơng phế âm gây chứng ho khan, đàm; h− hỏa bốc làm tổn th−ơng phế lạc đàm có lẫn máu Thận d−ơng h− làm ảnh h−ởng đến tỳ d−ơng sinh đàm ủng tắc gây chứng khí suyễn, ho có đàm khị khè nặng

ƒ Do ăn uống khơng điều hịa, khơng đầy đủ, trẻ sinh chứng Phế cam uất nhiệt làm tổn th−ơng phế sinh chứng ho đàm khó thở, quấy khóc, tr−ớng bụng cầu phân sống, ng−ời lớn tổn th−ơng tỳ làm cho tinh hậu thiên bị suy giảm không đủ cung cấp ni d−ỡng phế khí, ảnh h−ởng đến chức túc giáng khí sinh chứng đàm trọc khó thở, phế khí h− ảnh h−ởng đến sức kháng bệnh thể (vệ khí) làm cho tấu lý th−a hở hội cho ngoại tà tiếp tục xâm nhập gây bệnh, tạo nên vòng luẩn quẩn bệnh lý tiếp diễn không ngừng …

Tuỳ thuộc vào nguyên nhân, vào giai đoạn diễn tiến bệnh sinh, bệnh lý VPQ cấp mạn có biểu thể lâm sàng YHCT nh−: nhóm thực chứng gồm: phong hàn, phong nhiệt, khí táo, đờm thấp, đờm nhiệt; bệnh cảnh thấy xuất viêm phế quản cấp mạn tính Nhóm chứng h− gồm: phế âm h−, phế khí h−, phế tỳ h−, phế thận d−ơng h− th−ờng xuất viêm phế quản mạn giai đoạn biến chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tâm phế mạn

3 CHẩN ĐOáN

3.1 Chn oỏn theo y hc hin i

3.1.1 Viêm phế quản cấp

a Triệu chứng lâm sàng

nhẹ, đau lng, đau viêm họng Ho thờng báo hiệu khởi phát viêm phế qu¶n

− Ho lúc đầu ho khan khơng đàm, nh−ng sau vài hay vài ngày thấy khối l−ợng nhỏ đàm nhớt, sau đàm nhiều lên có dạng nhầy nhầy mủ Đàm chứa toàn mủ khiến nghĩ đến nhiễm khuẩn chồng lắp

− Trong tr−ờng hợp bệnh nặng nh−ng không gây biến chứng sốt cao ≥38o8C kéo dài đến 3-5 ngày, sau triệu chứng cấp tính biến đi; ho tiếp tục vài tuần, ho dai dẳng kéo dài không hết khiến nghĩ đến viêm phổi biến chứng, có thể có khó thở tắc nghẽn khí đạo − Th−ờng thấy biến chứng nặng bệnh nhân có bệnh hơ hấp

mạn tính tr−ờng hợp VPQC dẫn đến suy hơ hấp cấp b Cận lâm sàng:

− X quang phæi

− Đo chức hơ hấp − Đo khí máu động mạch − Xét nghiệm huyết học 3.1.2 Viêm ph qun mn

a Triệu chứng

− Ho triệu chứng có từ năm, ho th−ờng xuyên hay ho đợt dài Ho nhiều lần ngày, hay ho vào buổi sáng, ho nặng nhọc th−ờng lý làm bệnh nhân đến khám

− Khạc đàm: giai đoạn đầu ít, th−ờng xuất đồng thời với ho; số l−ợng màu sắc tùy thuộc vào loại vi khuẩn, mức độ nặng nhẹ tùy giai đoạn viêm nhiễm

− Khó thở: khơng định Có thể khó thở lúc gắng sức, nằm kịch phát, giống hen tình trạng phế quản co thắt

b TriƯu chøng thùc thĨ

− Giai đoạn đầu, khơng có bội nhiễm nghe phổi thấy bình th−ờng − Giai đoạn sau thấy lồng ngực căng, biên độ hô hấp giảm

+ Nếu có ứ khí phế nang, gõ trong, rì rào phế nang giảm đỉnh phổi + đáy phổi thấy ran ngáy, ran rít đơi ran ẩm Có thể có

ngãn tay dïi trèng

c Cận lâm sàng X quang phổi:

+ Giai đoạn đầu gần nh bình thờng + Giai ®o¹n tiÕn triĨn bƯnh:

ƒ Triệu chứng viêm nhiễm: đáy đám mờ không rõ ranh giới, tựa bơng, khơng

ƒ X−¬ng s−ên n»m ngang, khoảng liên sờn giÃn rộng

Triu chứng tim mạch: thân động mạch phổi giãn to, thất (P) to − Nội soi phế quản: quan trọng Nội soi cho phép:

+ Xác định tình trạng viêm nhiễm phế quản lớn + Một số tr−ờng hợp có co rút thành sau khí quản

+ Qua ống soi: hút đàm thử vi khuẩn tế bào học làm sinh thiết để xác định mơ học chẩn đốn loại trừ loại khối u

− Thăm dò chức năng: giúp đánh giá độ nặng nhẹ bệnh, phát rối loạn tắc nghẽn chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn

+ Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn: FEV1/ (F) VC < 70% Mức độ tắc nghẽn:

ƒ NhÑ: 60% < FEV1 < 80%

ƒ Võa: 40% < FEV1 < 60%

ƒ Nặng: FEV1 <40%

+ Chẩn đoán giai đoạn COPD theo GOLD 2003: Giai đoạn COPD

O I II III IV

FEV1/FVC ≥ 70% < 70% < 70% < 70% < 70%

FEV1 so với dự đoán ≥ 80% ≥ 80% 80% > FEV1 ≥ 50% 50% > FEV1 ≥ 30%

< 30%

ƒ Tăng dung tích cặn chức năng: đánh giá cơng thức thể tích cặn/

tỉng dung tÝch phỉi

ƒ Giảm thể tích thở tối đa giây: nghiệm pháp d−ợc lý động học cho phép chẩn đoán phân biệt hen viêm phế quản mạn co thắt − Các khí máu động mạch: áp lực riêng phần O2 máu động mạch

ở giai đoạn muộn, có hội chứng giảm O2 máu tăng CO2 với toan hô hấp Xét nghiệm huyết học, thiếu O2 máu nên có tình trạng đa hồng cầu

tng bch cu v tng tốc độ lắng hồng cầu có bội nhiễm − Điện tâm đồ:

+ Trôc QRS xoay ph¶i (> +110o) + R cao ë V1, S sâu V5 V6

3.1.3 Các biến chứng viêm phế quản mạn

Tâm phế m¹n

Nguyên nhân tâm phế mạn tăng áp lực tuần hoàn phổi chế bệnh sinh co thắt hệ thống mạch máu tiểu tuần hoàn (do phản xạ tự vệ trạng thái thiếu O2 phế nang, th−ờng gọi phản xạ Von Euler) lâu ngày dẫn đến trở ngại tâm thất (P)

Tâm phế mạn triệu chứng quan trọng VPQM, chứng tỏ bệnh diễn biến đến giai đoạn nguy hiểm, bệnh nhân cần đ−ợc quản lý chu đáo

Định nghĩa WHO gọi tâm phế mạn giải phẫu học: có phì đại rõ ràng tim Nh−ng chờ đợi có dấu hiệu bệnh th−ờng bị coi muộn

Tiêu chuẩn lâm sàng triệu chứng nh−: tiếng ngựa phi, nhịp tim nhanh, gan to, phình tĩnh mạch cảnh, phù chi d−ới đ−ợc nhiều nhà lâm sàng bàn cãi ch−a thống thời điểm gọi bắt đầu có tâm phế mạn, lý từ cấu trúc tim bình th−ờng đến có dầy thất rõ rệt, hoạt động nh− hình thái tim có thay đổi dần trình lâu dài Tùy quan điểm, nhà lâm sàng lấy thời điểm q trình để xác định tâm phế mạn

Kỹ thuật thông tim đời, đo đ−ợc áp suất động mạch phổi sở để biết từ giai đoạn tim phải bắt đầu tải Giai đoạn này, thầy thuốc có tác động tốt cho tim phổi bệnh nhân Tuy nhiên nơi thực đ−ợc kỹ thuật thông tim Để khắc phục điều này, nhà lâm sàng đề nghị dùng số tiêu chuẩn chẩn đoán gọi “có khả mắc“ Sau đề xuất Chiche 1970:

− Dấu hiệu báo động dễ có khả mắc tâm phế mạn: + Viêm nhiễm phế qun tng t

+ Tím tái thờng xuyên hay tõng lóc + GÇy sót kÌm mÊt n−íc

− Các nguy mắc tâm phế mạn: Có mức độ:

Loại A (cha có tăng huyết áp phổi): SaO2 bình thờng, PCO2 45 55mm, thể tích hồng cầu bình thờng

Loại B: huyết áp phổi 30 - 50 mmHg có khả mÊt bï thÊy SaO2 gi¶m d−íi 0,92 (92%), PCO2 55 - 7mmHg, dự trữ kiềm tăng, số lợng hồng cầu tăng

Loi C: chc chn cú tăng huyết áp phổi th−ờng có suy tim phải: SaO2 giữa0,51 0,53 (51 - 53%), PCO2 tăng9,31 - 13,3Kpa (70 - 100mmHg), dự trữ kiềm 30mEq, thể tích hồng cầu tăng

Căn vào dấu hiệu t−ơng đối đơn giản trên, dự đốn tình trạng huyết áp tiểu tuần hồn qua hình thành tâm phế mạn

ƒ KhÝ phÕ thòng

ƒ Gi·n phÕ nang

3.2 Chẩn đoán theo y học cổ truyền

3.2.1 Nhãm chøng thùc

a Phong hàn: thờng gặp bệnh viêm phế quản, hen phế quản, viêm quản YHHĐ

Ho, khị khè (khí suyễn), đờm trắng, miệng khơng khát (phong hàn phạm phế làm phế khí tuyên giáng)

Chảy nớc mũi, ngạt mũi

Sợ lạnh, phát sốt (phong hàn bao bó làm uất phế vệ (bì mao)) Rêu lỡi mỏng, mạch phù

b Phong nhiệt: thờng gặp bệnh viêm phế quản cấp, mạn, hen phế quản, viêm quản, viêm phổi, áp xe phổi giai đoạn đầu YHHĐ

Ho m c vng, miệng khô (do tân dịch bị mất) − Miệng khát, họng đau,

− Sốt, mồ hôi, n−ớc mũi đặc, chất l−ỡi đỏ, mạch phù sác (phong nhiệt phạm vào phế vệ)

c KhÝ t¸o (táo nhiệt): thờng gặp bệnh viêm phế quản cấp, viêm họng bệnh nhiễm khuẩn YHHĐ

d Thể đàm: theo YHCT gồm loại đàm nhiệt đàm thấp Th−ờng hay gặp bệnh viêm phế quản mạn tính, áp xe phổi, viờm qun cp, ca YHH

Đàm nhiƯt:

+ Ho đờm vàng đặc dính, khó thở, đau ngực (đàm nhiệt làm phế bị trở ngại khả tuyên giáng)

+ Họng khô, rêu l−ỡi vàng: đàm nhiệt gây miệng đắng, mạch hoạt sác (gây chứng nhiệt làm tân dịch)

Đàm thấp:

+ Tc ngc, ho, hen, suyn, đờm dễ khạc (đàm thấp làm phế khí khơng tun giáng)

+ Nơn, lợm giọng (đàm làm vệ khí nghịch)

+ Rêu l−ỡi dính, mạch hoạt (đàm thấp bên trong)

3.2.2 Nhãm chøng h−

a Phế khí h: thờng gặp bệnh hen phế quản mạn tính, tâm phế mạn tính, YHHĐ

− Ho, khó thở, tiếng nói nhỏ nh− yếu, vận động triệu chứng bệnh tăng lên (phế chủ hô hấp).

− Hay tự mồ (phế hợp với da lơng, nên phế khí h− dẫn đấn vệ khí khơng chặt chẽ).

− Da mặt không vinh nhuận làm sắc mặt trắng bệch ra (khí h− huyết h−). Khí h− biểu mệt mỏi, l−ỡi đạm, mạch h− nh−ợc

b Phế âm h: thờng gặp bệnh hen phế quản, viêm phế quản mạn tính, lao phổi, thời kỳ hồi phục bệnh viêm phổi, viêm màng phổi lao, viêm quản mạn tính

− Ho khan, hay đờm, đờm dính, ngứa họng, tiếng nói khàn, mạch nhỏ, chất l−ỡi đỏ, rêu (phế âm h−, tân dịch bị giảm)

− Nếu âm h− nặng, tân dịch bị giảm sút nhiều dẫn đến h− hỏa bốc lên gây sốt chiều, hai gị má đỏ, khát n−ớc, đờm có lẫn máu, chất l−ỡi đỏ, rêu ít, mạch tế sác

c PhÕ tú h−

− Ho lâu ngày có nhiều đờm, dễ khạc (phế h− chức tuyên giáng, tỳ h− vận hóa thủy cốc dở dang sinh m)

Ăn kém, bụng đầy, ỉa láng (tú khÝ h− vËn hãa thÊt th−êng) − MÖt mái v« lùc

d PhÕ thËn d−¬ng h−

− TriƯu chøng gièng nh− chøng phế khí h kèm thêm triệu chứng thận dơng h nh đau lng mỏi gối, liệt dơng, tay chân lạnh, sợ lạnh, tiểu tiện nhiều lần, mạch trầm tÕ nh−ỵc

− Ho, đờm nhiều, ngực s−ờn đầy tr−ớng, miệng khát mà không muốn uống n−ớc, nôn

Lng tay chân lạnh, hoa mắt, chóng mặt, thở ngắn, hồi hộp, lõi bệu, rêu lỡi trắng trơn

4 ĐIềU TRị Và CHăM SóC 4.1 Điều trị

4.1.1 Thể phong hàn

Phỏp trị: phát tán phong hàn hóa đàm (tán hàn tuyờn ph, ụn ph tỏn hn)

Các vị thuốc thờng dùng là: ma hoàng, tía tô, bạch chỉ, cát cánh Các thuốc thờng dùng là: Hạnh tô tán, Chỉ thấu tán, Tô tử giáng khí thang

Những thuốc công thức huyệt sử dụng:

+ Bài Tô tử giáng khí thang: bán hạ 12g, hậu phác 8g, tiền hồ 8g, chích thảo 4g, nhục quế 4g, tô tử 16g, đơng quy 12g, sinh khơng lát, trần bì 8-12g

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Tụ t Cay, ấm, vào tỳ phế: phát tán phong hàn, kiện vị, nơn, hóa đờm, khái, lý khí, an thai (hạt: cố thận, giải độc, sát trùng)

Qu©n Sinh khơng Cay, nóng, vào phế, tỳ, vị: phát tán phong hàn, ôn vị,

nụn, ch t, hóa đờm, khái, lợi thủy (vỏ)

Thần Nhục quế Cay, ngọt, đại nhiệt, vào can thận: bổ mệnh mụn ha, kin t,

trợ dơng, cứu nghịch

Thần Hậu phác Đắng, cay, ấm; vào: tỳ vị, đại tr−ờng: hành khí hóa đờm, trừ

n«n, «n trung t¸o thÊp

Tá Trần bì Cay, ấm; vào: vị phế: hành khí, bình vị, hóa đờm, táo thấp Tá Tiền hồ Đắng, cay, lạnh; vào tỳ, phế: phát tán phong nhiệt, hạ đờm,

gi¸ng khÝ

Tá Đ−ơng quy Ngọt, cay, ấm; vào tâm, can tỳ; d−ỡng huyết, hoạt huyết Tá - Sứ Bán hạ chế Cay, ấm; vào tỳ, vị, bình khí, hóa đờm, táo thấp, giỏng nghch,

chỉ nôn, khái

+ Bài Chỉ thấu tán (Y học tâm ngộ): kinh giới 16g, bách 16g, tử uyển 16g, trần bì 8g, bạch tiền 16g, cam thảo 6g, cát cánh

Phân tích thuốc

Vị thuốc Tác dơng Vai trß

Kinh giíi Khu phong giải biểu Quân

Cát cánh Tuyên phế giáng khí Thần

Trần bì Kiện tỳ khái Thần

Tử uyển Hóa đàm khái Tá

Bách Chỉ khái hóa đàm Tá

Bạch tiền Chỉ khái hoỏ m Tỏ

Cam thảo Ôn trung, hòa vị Sø

+ Công thức huyệt sử dụng gồm: đại chùy, phong trì, phong mơn, liệt khuyết, đản trung, phong long

4.1.2 ThĨ phong nhiƯt

− Pháp trị: phát tán phong nhiệt, sơ phong nhiệt, trừ đờm (thanh nhiệt tuyên phế)

− Các vị thuốc th−ờng dùng để chữa là: dâu t−ơi, bạc hà, hoa cúc, Các thuốc th−ờng dùng để chữa nh−: Ngân kiều tán, Ma hạnh thạch cam thang, Tang cỳc m, V kim thang

Những thuốc công thức huyệt sử dụng:

+ Bài Tang cúc ẩm gia giảm: tang diệp 20g, cát cánh 16g, cúc hoa 10g, cam thảo 8g, hạnh nhân 16g, lô 16g, liên kiều 12g, bạc hà 8g

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Tang diệp Ngọt, đắng, hàn; vào can, phế, thận: phát tán phong nhiệt, can, minh mục, phế khái

Quân Bạc hà Cay, mát; vào phế, can: phát tán phong nhiệt Thần Cúc hoa Ngọt, đắng, tính hàn, vào phế, can thận: phát tán

phong nhiệt, can minh mục, giáng hỏa giải độc

Thần Liên kiều Đắng, lạnh; vào đởm, đại tr−ờng, tam tiêu: nhiệt,

giải độc, tán kết, giải cảm trừ phong nhiệt

Thần Hạnh nhân Đắng, ấm; vào phế, đại tr−ờng: thơng phế, bình suyễn,

nhn trµng, th«ng tiƯn, «n phÕ

Tá Cát cánh Đắng, cay, ấm; vào phế, khử đờm khái, tuyên phế

lợi hầu họng, nung giải độc

T¸ Lô Ngọt, hàn, vào phế vị: nhiệt, sinh tân, lợi niệu,

thanh phế nhiệt, khái, nhiƯt, chØ n«n

+ Cơng thức huyệt sử dụng gồm: đại chùy, phong trì, phong mơn, liệt khuyết, đản trung, phong long, khúc trì, hợp cốc

4.1.3 Thể khí táo

Pháp chữa: phế, nhuận táo

Các vị thuốc thờng dùng là: tô tử, hẹ, thiên môn, sa sâm, mạch môn, Các thuốc thờng dùng là: Tang cóc Èm, Thanh t¸o cøu phÕ thang − Những thuốc công thức huyệt sử dụng:

+ Bài Hoàng liên giải độc thang (dùng mắc bệnh): hoàng liên 30g, hoàng cầm 20g, hoàng bỏ 20g, chi t 20g

Phân tích thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Hoàng liên Đắng, lạnh, nhiệt, táo thấp, giải độc, tả tâm hỏa tả hỏa trung tiờu

Quân Hoàng cầm Đắng, lạnh, phế nhiệt, lơng huyết, tả hỏa thợng tiêu Quân Hoàng bá Đắng, lạnh, tả tớng hỏa, thấp nhiệt hạ tiêu Quân Chi tử Đắng, lạnh, nhiệt tả hỏa tam tiêu, dẫn nhiệt xuống Thần, sứ

Bài Thanh táo cứu phế thang: tang diệp 20g, a giao 8g, thạch cao 16g, mạch môn 12g, nhân sâm 5g, hạnh nhân 6g, cam thảo 8g, tỳ bà diệp 8g, ma nhân 8g

Vị thuốc Tác dơng Vai trß

Nhân sâm Ngọt, đắng, ấm; vào phế tỳ: đại bổ nguyên sinh, ích huyết, sinh tân

Quân Tang diệp Ngọt, đắng, hàn; vào can, phế: phát tán phong nhiệt,

can, minh mục, phế, khái

Thần Tỳ bà diệp Đắng, bình; vào phế vị: phế khái, vị, nôn Thần Thạch cao Ngọt, cay, hàn; vào phế vị, tam tiêu: nhiệt, giáng hỏa, trừ

phiỊn, chØ kh¸t

Thần Mè đen Ngọt, bình; vào tỳ, phế, can, thận: nhuận hạ, lợi niệu, nôn Thần, tá Mạch môn Ngọt, đắng, lạnh; vào phế, vị, tâm: hạ sốt, nhuận phế

sinh tân

Thần A giao Ngọt, bình; vào phế, can, thận: t âm, dỡng huyết, bổ phế

nhuận táo, chØ huyÕt, an thai

Thần Hạnh nhân Đắng, bình; vào phế, đại tr−ờng: thơng phế, bình suyễn, nhuận

tràng, thông tiện, ôn phế

Cơng thức huyệt sử dụng: đại chùy, phong trì, phong mơn, liệt khuyết, đản trung, phong long, khúc trì, hợp cốc

4.1.4 Thể đàm nhiệt

− Pháp trị: hỏa nhiệt đàm nhuận táo hóa đàm (tuyên phế hóa đàm nhiệt, phế hóa đàm)

− Các thuốc th−ờng dùng: Nhị trần thang gia thêm bối mẫu, tri mẫu; Tiểu hãm thang; Sinh lịch tử đại táo tả phế thang; Nhuận phế thang; T− âm phế thang; Bách hợp cố kim thang; Bối mẫu qua lâu thang

+ Bài Bách hợp cố kim thang: sinh địa 12g, thục địa 18g, bách hợp 12g, mạch môn đông 12g, bối mẫu 10g, th−ợc d−ợc 10g, huyền sâm 8g, cát cánh 8g, sinh cam tho 10g

Phân tích thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Bỏch hợp Nhuận phế khái nhiệt Quân Mạch môn Thanh tâm nhuận phế khái Quân Huyền sâm T− âm giáng hỏa, l−ơng huyết giải độc Thần

Sinh địa Thanh nhiệt l−ơng huyết Thần

Thục địa Bổ huyết d−ỡng âm, bổ thận Thần

Bối mẫu Nhuận tâm phế, hóa đàm, khái Tá Th−ợc d−ợc Liễm âm d−ỡng huyết thống Tá Cát cánh Thông phế khí, tiêu đàm, dẫn thuốc lên Tá, sứ Sinh cam thảo Tả hỏa giải độc, điều hòa vị thuốc Tá, sứ

4.1.5 Thể đàm thấp

− Pháp trị: táo thấp hóa đàm khái, ơn hóa thấp đàm

− Các vị thuốc th−ờng dùng: hạt cải trắng, bán hạ chế, trần bì, tơ tử, cát cánh, bạch tiền Các thuốc th−ờng dùng là: Nhị trần thang, Lục quân tử thang, Lý trung hóa đàm hồn

Ph©n tích thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trß

Trần bì Lý khí hóa đàm Quân

Bán hạ Giáng khí nghịch, tiêu đàm thấp Quõn

Phục linh Kiện tỳ, lợi thấp Thần

Bạch truật Kiện tỳ, táp thấp, hòa trung Tá

Thơng truật Táo thấp, kiện tỳ Tá

Cam thảo Ôn trung, hòa vị Sứ

Hạnh nhân Chỉ khái, bình suyễn, nhuận tràng Tá

Sinh khơng Giáng nghịch hóa ẩm Tá

+ Bài Lục quân tử thang: nhân sâm 10g, cam thảo (chích) 6g, bạch truật 9g, trần bì 9g, phục linh 9g, bán hạ 12g

Đ−ợc dùng tỳ h− không chế đ−ợc thấp, khơng vận hóa đ−ợc thủy cốc, dịch ng−ng tụ lại m thnh m

Phân tích thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Nhân sâm Đại bổ nguyên khí, kiện tỳ, dỡng vị Quân

Cam thảo Ôn trung, hòa vị Sứ

Bạch truật Kiện tỳ, táo thấp Thần

Trn bỡ Lý khí hóa đờm Tá

Phơc linh ThÈm thÊp kiƯn tú ThÇn

Bán hạ Giáng khí nghịch, tiêu đàm thấp Tá

+ C«ng thøc hut sư dơng gåm: tú du, phÕ du, thËn du, tóc tam lý, hỵp cèc, tam ©m giao

4.1.6 ThĨ phÕ khÝ h−

Pháp trị: bổ ích phế khí

− Các vị thuốc th−ờng dùng: đảng sâm, bạch truật, hoàng kỳ, Các thuốc th−ờng dùng là: Bảo ngun thang, Ngọc bình phong tán, Quế chi gia hồng k thang,

Phân tích thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Hoàng kỳ Bổ khí, cố biểu Quân

Bạch truật Kiện tỳ, bổ trung tiêu Tá Phòng phong Phát biểu, trừ phong Thần

+ Bài Bảo nguyên thang gồm: nhân sâm, hoàng kỳ, nhục quế, cam thảo Phân tích thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Nhân sâm Đại bổ nguyên khí Quân

Hoàng kỳ ích khí, cố biểu Quân

Nhục quế Trợ dơng, tán hàn Thần

Cam thảo Ôn trung, hòa vị Sứ

4.1.7 Thể phế âm h

Pháp trị: t dỡng phế ©m, t− ©m, gi¸ng háa

− Các vị thuốc th−ờng dùng: sinh địa, huyền sâm, địa cốt bì, ngọc trúc, đan bì, bách hợp Các thuốc th−ờng dùng là: Nhất âm tiễn, Lục vị hoàn… + Bài Nhất âm tiễn gia giảm gồm: bạch th−ợc 8g, địa cốt bì 4g, sinh địa

8g, cam thảo 3g, mạch môn 12g, thục địa 20g, tri mẫu 4g

Vị thuốc Tác dụng Vai trß

Mạch mơn Ngọt, đắng, lạnh; vào phế, vị: hạ sốt, nhuận phế, sinh tân Quân Sinh địa Đắng, hàn, vào tâm, can, thận: nhiệt, l−ơng huyết, d−ỡng âm,

sinh t©n

Thần Địa cốt bì Ngọt, đắng, tính hàn; vào can, thận, ph: ph nhit, ch

khái, chữa can uất hỏa gây huyễn vựng; điều trị cốt chng, mồ h«i

Thần Bạch th−ợc Đắng, chua, lạnh; vào can, tỳ, phế: liễm âm, d−ỡng huyết, lợi thủy Tá Tri mẫu Đắng, lạnh: t− thận, bổ thủy tả hỏa, hạ thủy, ích khí Tá Cam thảo Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ trung khí, hịa hỗn, giải độc Sứ

+ Công thức huyệt sử dụng: thái uyên, thiên lịch, tam ©m giao, phÕ du, thËn du

4.1.8 Thể phế tỳ h−

− Các vị thuốc th−ờng dùng là: đảng sâm, phục linh, ý dĩ, bạch truật, Các thuốc th−ờng dùng là: Sâm linh bạch truật tán, Bổ trung ích khí thang

+ Bài Sâm linh bạch truật tán: bạch truật 8g, hạt sen 8g, sa nhân 8g, biển đậu 8g, nhân sâm 8g, sơn dợc 8g, cát cánh 8g, phơc linh 12g, ý dÜ 12g, chÝch th¶o 4g

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Nhân sâm Ngọt, đắng; vào phế tỳ: đại bổ nguyên khí, ích huyết, sinh tân Quân Bạch truật Ngọt, đắng, ấm; vào tỳ, vị: kiện tỳ táo thấp, hãn, an thần Thần Bạch linh Ngọt, bình; vào tâm, tỳ, phế, thận: lợi niệu, thẩm thấp, kiện tỳ, an thần Thần Bạch biển

®Ëu

Ngät, ấm; vào tỳ vị: hòa trung, hạ khí, bổ tỳ vị; tả lỵ, phiền khát, đau bụng

Thần

Hoài sơn Ngọt, bình; vào tỳ, vị, phế, thận: bổ tỳ, tả, bổ phế, sinh tân, khát, bình suyễn, sáp tinh

Thần

Sa nhõn Cay, ấm; vào tỳ, thận, vị: hành khí, điều trung, hòa vị Tá ý dĩ Ngọt, lạnh; vào tỳ vị phế: kiện tỳ, trừ thấp Tá Hạt sen Ngọt, sáp, bình; vào tâm, tỳ, thận: cố tinh, tả, bổ tỳ, d−ỡng tâm Tá Cát cánh Đắng, cay, ấm; vào phế: khử đờm, khái, tuyên phế, lợi hầu

họng, ung, thải độc

T¸

Cam thảo Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ trung khí, hịa hỗn, giải độc Sứ

+ Cơng thức huyệt sử dụng gồm: thái uyên, thiên lịch, trung phủ, khí hải, đản trung, tam âm giao, phế du, thận du, tỳ du, mệnh mơn, phục l−u

4.1.9 ThĨ phÕ thËn dơng h

Pháp trị: ôn thận nạp khÝ, bæ phÕ khÝ

− Các vị thuốc th−ờng dùng phụ tử chế, nhục quế, đảng sâm, hoàng kỳ Các thuốc th−ờng dùng là: Hữu quy ẩn gia giảm, Bát vị quế phụ gia giảm,

+ Bài Hữu quy ẩm: thục địa 32g, nhân sâm 8g, nhục quế 4g, đỗ trọng 12g, cam thảo 4g, hoài sơn 16g, kỷ tử 8g, phụ tử chế 2g, sơn thù du 8g

Vị thuốc Tác dụng Vai trò Phụ tử Đại nhiệt, có độc, cay, ngọt: hồi d−ơng cứu nghịch, bổ tr

dơng, trục phong hàn thấp tà

Quân Quế Cay, ngọt, đại nhiệt độc: bổ mệnh môn t−ớng hỏa Quân Thục địa Ngọt, ôn: nuôi thận d−ỡng âm, bổ thận, bổ huyết Quân Hoài sơn Ngọt bình: bổ tỳ vị, bổ phế thận, sinh tân khát Quân Sơn thù Chua, sáp, ôn: ôn bổ can thận, sáp tinh hãn Thần Đơn bì Cay, đắng, hàn: huyết nhiệt, tán ứ huyết, chữa nhiệt

nhËp doanh phËn

Tá Phục linh Ngọt, nhạt, bình: lợi thủy, thẩm thấp, bổ tỳ định tâm Tá Trạch tả Ngọt, nhạt, mát: tả thấp nhiệt bàng quang Tá

+ Công thức huyệt sử dụng gồm: thái uyên, thiên lịch, trung phủ, quan ngun, khí hải, đản trung, tam âm giao, mệnh mơn, phế du, thận du, tỳ du, phục l−u

4.2 TËp lun d−ìng sinh

Đ−ợc định tr−ờng hợp viêm phế quản mạn Có thể tự tập luyện động tác d−ỡng sinh không hạn chế tùy theo sức khỏe thể, nh−ng cần động tác sau:

− LuyÖn thë sâu

Luyện thở tới đa: thở thì, thổi chai Luyện thở: thở có kê mông Xoa tam tiêu

Tự lợng gi¸

Câu hỏi chọn 1: chọn câu

1 Nhóm nguyên nhân sau có tính định gây bệnh VPQ mạn A Di truyền + dị ứng

2 H×nh ảnh viêm nhiễm tắt nghẽn VPQM thờng xảy ë A PhÕ qu¶n lín

B TiĨu phÕ quản C Nhu mô phổi

D Tiu ng mch phổi E Khí phế quản

3 Các dấu hiệu: viêm nhiễm phế quản đợt, tím tái th−ờng xuyên hay lúc, gầy sút kèm n−ớc, lơ mơ kèm buồn ngủ ban ngày, nhịp tim nhanh… báo động cú th mc

A Viêm phế quản mạn B Khí phế thũng

C Tâm phế mạn D Suy hô hấp cấp E Viêm phổi tắc nghẽn

4 Bài thuốc Nhị trần thang (gồm: trần bì, bán hạ, phục linh, cam thảo) định điều trị viêm phế quản mạn thể

A ThĨ phong nhiƯt B Đàm thấp

C Tỳ h

D Khí táo E Phế âm h

5 Bi Lc quõn tử thang (gồm: nhân sâm, bạch truật, phục linh, cam thảo, trần bì, bán hạ) dùng định viêm phế quản mạn thể

A Phong nhiƯt B Phong hµn C KhÝ t¸o D Tú h−

E Thđy Èm

6 Bài thuốc Tơ tử giáng khí thang (gồm: bán hạ, hậu phác, tiền hồ, chích thảo, nhục quế, tơ tử, đ−ơng quy, sinh kh−ơng, trần bì) có định điều trị viêm phế quản thể

C Tú h−

D Thư thÊp E Thđy Èm

7 Bài thuốc Chỉ thấu tán (gồm: kinh giới, bách bộ, tử uyển, trần bì, cát cánh, cam thảo, vị kinh giới) có tác dụng vai trị

A Tun phế giáng khí: vai trị qn B Chỉ ho hóa đàm: vai trị qn C Khu phong giải biểu: vai trò quân D Tuyên phế giáng khí: vai trị thần E Khu phong giải biểu: vai trũ thn

8 Thể bệnh sau mặt triệu chứng học xuất VPQ cấp VPQ mạn

A Phong hàn B Phong nhiệt C Đàm thấp D Khí táo E Thủy ẩm

9 Bài thuốc Tang cúc ẩm (gồm: tang diệp, cát cánh, cúc hoa, hạnh nhân, lô căn, liên kiều, bạc hà, cam thảo) th−ờng định điều trị VPQ mạn thể

A Phong nhiƯt B Thư thÊp C Khí táo D Đàm thấp E Thủy ẩm

10 Nguyên nhân sau làm tổn th−ơng phế, làm khô tân dịch mà sinh chứng: ho khan khơng có đàm, có đàm dính, mũi họng khô, sốt, nhức đầu, đầu l−ỡi đỏ khô, mạch phù sác

11 Vị hoàng cầm Hoàng liên giải độc thang (gồm: hoàng liên, hoàng cầm, hoàng bá, chi tử) đ−ợc định điều trị thể khí táo th−ờng gặp VPQ cấp nhằm vào tỏc dng

A Tả tâm hỏa, tả hỏa trung tiêu B Tả hỏa, thấp nhiệt hạ tiêu C Thanh nhiệt tả hỏa tam tiêu

D Thanh phế nhiệt, tả hỏa thợng tiêu E Thanh táo tuyên phế

12 V mch mụn thuốc bách hợp cố kim thang (gồm: thục địa, bách hợp, mạch môn, bối mẫu, th−ợc d−ợc, huyền sâm, cát cánh, cam thảo) đ−ợc định điều trị VPQ mn th

A Đàm thấp B Đàm nhiệt C Khí táo D Phong nhiệt E Phế âm h

13 Vị hoàng kỳ thuốc Bảo nguyên thang (gồm: nhân sâm, hoàng kỳ, nhục quế, cam thảo) định điều trị VPQ mạn thể phế khí h−) có vai trị tác dụng

A Bỉ khÝ, kiƯn tỳ: vai trò quân B Kiện tỳ, bổ trung: vai trò thần C ích khí, cố biểu: vai trò quân D ích kh, cố biểu: vai trò thần E Bổ khí, kiện tỳ: vai trò tá

Bài

HEN PHế QUảN

MụC TIªU

1. Nêu đ−ợc định nghĩa đặc điềm dịch tễ học bệnh hen phế quản 2. Mô tả đ−ợc nguyên nhân, bệnh sinh, hen phế quản theo y học cổ

truyền y hc hin i

3. Nêu đợc thể lâm sàng Hen phế quản theo YHHĐ YHCT 4. Trình bày đợc việc điều trị Hen phế quản theo YHCT

5. Giải thích đợc sở lý luận việc điều trị hen phế quản theo YHCT.

1 ĐạI CơNG 1.1 Định nghĩa

1.1.1 Định nghĩa OMS (1974)

Hen phế quản (HPQ) bệnh có khó thở nhiều nguyên nhân khác nhau, kèm theo dấu hiệu lâm sàng tắc nghẽn toàn hay phần phế quản, phục hồi đ−ợc Tình trạng tắc nghẽn tăng đột ngột cản trở đ−ờng hơ hấp có liên quan khơng liên quan đến chế miễn dịch

1.1.2 §Þnh nghÜa cđa Héi Phỉi häc Mü (1975)

Hen phế quản bệnh có đặc điểm tăng tính phản ứng đ−ờng hô hấp nhiều nguyên nhân

1.1.3 Định nghĩa Charpin (1984)

1.1.4 Định nghĩa chơng trình Quốc gia gi¸o dơc HPQ Mü (1991)

Hen phế quản bệnh hơ hấp có đặc điểm: − Hi chng co tht

Viêm đờng hô hÊp

− Tăng tính phản ứng đ−ờng hơ hấp Vậy định nghĩa hen phế quản là:

Một hội chứng biểu khó thở rít kịch phát, xuất đột ngột, khó thở thở ra, th−ờng ban đêm, kèm theo tiếng thở rít phế quản co thắt, ho khạc đờm nhầy dính; hồn tồn hồi phục sau

Về ph−ơng diện chức có biểu hội chứng tắc nghẽn, tăng hoạt tính tồn phế quản chúng bị yếu tố kích thích khác tác động, đặc biệt chất trung gian tiết cholin

1.2 Đặc điểm dịch tễ học

1.2.1 Tình hình mắc bệnh

Hen phế quản hay gặp nhiỊu n−íc, mäi løa ti

Tỷ lệ hen phế quản trung bình chiếm - 6% dân số, 5% ng−ời lớn 10% trẻ em d−ới 15 tuổi

− ë trỴ em d−íi 15 ti: tû lƯ hen ë trai lµ 1-2%, gái 0,5-1% Về tuổi bắt đầu mắc hen: nam giới 90% mắc trớc 35 ti vµ 80% tr−íc

15 ti Trong ë nữ 75% trớc 35 tuổi có 40% tr−íc 15 ti − Sè nam giíi m¾c hen sau 35 tuổi chiếm 10% tổng số bệnh nhân nữ

25%

Việt Nam tỷ lệ nói chung 6% cho trẻ em ngời lớn

Theo Phạm Khuê (1980) thống kê với 14000 ngời 14 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh hen 1,7 %; 10000 ngời cao ti, tû lƯ lµ 2,3%

Theo Lê Văn Thi (1986): tỷ lệ hen gặp 5,1% thành phố; 3,3% nông thôn đồng 1,7% nơng thơn miền núi

Qua nhiỊu thèng kê thấy tình hình mắc hen có xu hớng tăng lên

1.2.2 Lý xu hớng tăng bƯnh hen

− Do b¶n thân việc điều trị hen, thuốc chữa ngày có tốt nhng có nhiều phản ứng phụ

Tại hội nghị quốc tế Boston năm 1990 có nêu khả số nguyên nhân sau đây:

+ Do ô nhiễm môi trờng

+ Do sư dơng bõa b·i thc, hãa chÊt + Nhịp sống căng thẳng, stress

+ KhÝ hËu nãng vµ Èm

+ Do yÕu tố sai lầm chẩn đoán

Theo Woolcock (1989), chuyên gia hen học ng−ời Australia cho ngun mắc hen khí hậu có ảnh h−ởng rõ rệt Cũng theo tác giả để nhận định xác dịch tễ học bệnh hen có vấn đề cần nên tìm hiểu là: số bệnh nhân mắc bệnh hàng năm, tính chất nguy kịch bệnh yếu tố nguy c

1.3 Phân loại hen phế quản Dựa vào nguyên nhân gây bệnh:

+ Hen ngoại lai + Hen néi t¹i

− Dựa vào tính chất hen: + Mức độ hen

+ BËc hen

1.4 Quan niƯm cđa YHCT vỊ hen phế quản

Dựa biểu triệu chứng học, khó thở hen phế quản đợc miêu tả chứng hen suyễn, háo sun cđa YHCT

S¸ch Y häc chÝnh trun nói: Suyễn nói thở, thở gấp gáp, nặng há miệng so vai Hen nói âm phát từ cổ họng, có tiếng cò ca phát thở

Nhng thông thờng hay gọi chung chứng hen suyễn chứng háo suyễn

Trong chøng suyÔn cã suyÔn thùc cã tà khí xâm nhập suyễn h có nguyên khÝ h− suy mµ sinh bƯnh

Chứng hen: hít thở khí vào sinh tiếng khị khè, cị c−a rít Trong hen có hen hàn có d−ơng khí h− suy lại cảm phải ngoại tà hen nhiệt có đàm nhiệt tắc tr

2 NGUYêN NHâN Và Cơ CHế SINH BệNH 2.1 Nguyên nhân

Có hai nhóm nguyên nhân gây HPQ:

2.1.1 Hen phế quản không dị ứng

Di truyền

Rối loạn tâm thần Rối loạn nội tiết Gắng sức

Aspirin thuốc chống viêm không steroid

2.1.2 Hen phế quản dị ứng

a Hen phế quản dị ứng không nhiễm trùng Bụi sinh hoạt: bụi nhà, bụi đờng phố Phấn hoa cây, cỏ

Lông vũ

Biểu bì lông súc vật (chó, mèo, ngựa) Thực phẩm (trứng, cá, sữa)

Thuốc (penicillin, piperazin) b Hen phế quản dị øng nhiƠm trïng

− Vi khn (tơ cÇu, liên cầu, phế cầu, Klebsiella, Neisseria) Virus (Arbovirus )

− NÊm mèc (Aspergillus, Cladosporiom….)

NhiÔm khuÈn hay gặp nhiễm virus từ nhỏ, yếu tố thuận lợi hình thành hen tính dễ bị kích thích phế quản trởng thành

HPQ

Không dị ứng Dị ứng

Không nhiễm trùng NhiÔm trïng (typ IV)

Typ I Typ III

Hen phế quản

Phân loại hen phế quản (ADO, 1986)

Không dị ứng

Dị ứng

Không nhiễm trùng (bụi nhà, phấn hoa)

Nhiễm trùng (typ IV)

(liên cầu, tụ cầu, phế cÇu, Klebsiella, Nisseria), nÊm, mèc,… Typ I

Typ III Di truyền

Rối loạn nội tiết Rối loạn tâm thần Gắng sức Aspirin Sóng nổ

2.2 Cơ chế sinh bệnh

2.2.1 Yếu tố tăng mẫn cảm

ở bệnh nhân hen phế quản, phế quản th−ờng có tính mẫn cảm mạnh so với ng−ời không mắc bệnh, tức dễ phản ứng bất th−ờng gặp kích thích đặc hiệu (dị nguyên) hoc khụng c hiu

Trong lâm sàng ngời ta chia lo¹i hen chđ u:

− Ngo¹i lai: thấy rõ kháng nguyên bên gây nªn

− Nội tại: khơng chứng minh đ−ợc rõ kháng nguyên bên gây nên, hen “nội tại”, nồng độ IgE bình th−ờng thấp, bệnh xuất ng−ời lớn, th−ờng tuổi trung niên, bệnh mang tính chất mạn tính với liên tục, có tiền sử dị ứng cá nhân gia đình a Cơ chế gây HPQ yếu tố tăng mẫn cảm

− Kháng thể hen gọi reagin (ký hiệu IgE - globulin miễn dịch): IgE lympho B t−ơng bào tổng hợp, nh−ng hoạt động đáp ứng d−ới kiểm soát lympho T hỗ trợ lympho ức chế

− Các hóa chất trung gian gây phản ứng đ−ợc nghiên cứu nhiều histamin, yếu tố hóa ứng động, prostaglandin leucotrien (sinh chuyển hóa acid arachidonic từ màng tế bào), yếu tố hoạt hóa tiểu cầu kinin

KHáNG NGUYêN

Dỡng bào hạt giải phóng Arachidonic acid metabolisme

Leucotrien YÕu tè hãa

ứng động Histamin

IgE kháng thể

Co thắt phế quản (tức thì)

Viêm thành phế quản, co thắt phế quản

(muộn) Thâm nhiễm

bạch cầu toan

Sơ đồ chế đáp ứng với kháng nguyên hít vào

Trong năm gần đây, xu h−ớng chung cho hen bệnh viêm Do nhiều nguyên nhân, tế bào biểu mô bị tổn hại gây thâm nhiễm bạch cầu làm tăng tính dễ bị kích thích đ−ờng thở Bản thân co thắt phế quản hậu trình viêm tế bào biu mụ

b Cơ chế tắc nghẽn đờng thở

Trên nguyên tăng mẫn cảm viêm nhiễm nêu trên, phế quản phản ứng co thắt gây nên tắc nghẽn l−u thơng khơng khí đ−ờng thở, đặc điểm chủ yếu hen Có yếu tố tạo nên trạng thỏi ny:

Co thắt phế quản

Phù nề niêm mạc phế quản

Lấp tắc tăng tiết chất niêm dịch phế qu¶n

Cơ trơn phế quản co thắt t−ợng quan trọng nguyên nhân gây hen đ−ợc chứng minh thực nghiệm nh− mổ tử thi

Co thắt, lấp tắc, phù nề niêm mạc biểu cụ thể phế quản mẫn cảm, tạo nên trở ngại cho l−u thơng khơng khí, ngun nhân gây khó thở bệnh hen Cả t−ợng lại sau nên có hồi phục gần nh− hồn tồn chức hơ hấp sau hen

c Cơ chế từ yếu tố viêm

gây tắc nghẽn đ−ờng thở yếu tố co thắt Các tế bào viêm gồm mastocyt, bạch cầu, đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, lympho bào, tiểu cầu biểu mô… hợp thành chất dịch nhầy, trạng thái đ−ợc chứng minh qua kỹ thuật rửa phế quản - phế nang sinh thiết phế quản Phản ứng viêm phục hồi nh−ng gây tổn th−ơng vĩnh viễn, điều trị viêm h−ớng quan trọng chữa hen phế quản

2.2.2 C¸c yÕu tè kh¸c tăng mẫn cảm

a Yếu tố di truyÒn

Nhiều tác giả nghiên cứu thấy bệnh nhân hen th−ờng có ng−ời gia đình mắc hen biểu dị ứng khác Theo Williams, khoảng 50 % bệnh nhân hen có tiền sử dị ứng gia đình so với 12% ng−ời khơng hen

b Kinh ngut vµ sinh në

Theo Rees (1967) có phụ nữ mắc hen tuổi dậy thì, sau hàng tháng lại thấy hen 7-10 ngày tr−ớc hành kinh có mang bệnh đỡ hẳn; nhiên bệnh nhân hen khơng có ngun dị ứng khơng thấy rõ ảnh h−ởng ca sinh

c Cơ chế thần kinh

Cơ chế thần kinh hen đ−ợc đề cập qua nhận xét bệnh nhân hen phản ứng không đặc hiệu với nhiều nguyên nhân miễn dịch (ví dụ: nhiễm khuẩn hít phải chất kích thích) Ngồi stress tâm lý làm phát sinh hen

d Các yếu tố kích thích gây hen

Với chế nêu trên, có nhiều kích thÝch cã thĨ khiÕn c¬n hen xt hiƯn:

− Các dị nguyên: có nhiều dị chất đợc nêu nguyên gây hen, phổ biến là: bụi nhà, phấn hoa, bào tử nấm, lông súc vật nuôi nhà nh (chó, mèo, thỏ, chuột lang, chuột bạch, ) Ngoài thức ăn nh trứng, cá, sữa thuốc aspirin loại kháng viêm non - steroid cịng kÝch thÝch g©y hen

− NhiƠm khn: nhiƠm virus tõ nhá lµ u tè thn lợi hình thành hen tính dễ bị kích thích phế quản trởng thành

2.3 Biu hin lõm sàng theo y học đại

2.3.1 TriÖu chứng hen điển hình ngời lớn

tiếng rít, khị khè, cị c−a mà ng−ời bệnh ng−ời đứng gần nghe thấy

Khó thở nh− làm ng−ời bệnh phải há miệng để thở, tỳ tay vào thành gi−ờng thành ghế Cảm giác thiếu khơng khí làm ng−ời bệnh địi mở cửa để hít khơng khí

Trong c¬n ng−êi bệnh mệt nhọc, da xanh nhợt, toát mồ hôi, tiếng nói ngắt đoạn

2.3.2 Yếu tố làm xuất hiƯn c¬n hen

− Thay đổi thời tiết thay đổi nhiệt độ mơi tr−ờng từ nóng m sang lnh

Hít phải dị nguyên, chất kích thích (khói bụi, hoá chất), mïi nỈng

2.3.3 TriƯu chøng thùc thĨ

− Khám lâm sàng: gõ ngực trong, rung bình th−ờng, rì rào phế nang giảm Cả phế tr−ờng có nhiều ran rít, ran ngáy, nhịp thở đảo ng−ợc, thở nghe thấy dài gấp 2, lần hít vào

− X quang phổi: hen lồng ngực căng, phế tr−ờng tăng sáng, rốn phổi đậm (do máu ứ lại động mạch), x−ơng s−ờn nằm ngang, khoang liên s−ờn giãn rộng, hồnh di động

2.3.4 DiƠn biÕn cđa c¬n hen

− Lâm sàng: hen kéo dài từ 5-10 phút, nửa vài kết thúc vài tiếng ho bật đờm trắng nh− hạt trai nhầy dính Ng−ời bệnh hết khó thở ngủ lại đ−ợc, sáng hơm sau thức dậy ng−ời bệnh cảm thấy gần nh− bình th−ờng

− Xét nghiệm đờm: đờm có nhiều tế bào toan, nhiều tinh thể Chartcot -Leyden, nhiều vòng xoắn Crushmann

− Xét nghiệm máu: có tăng tế bào toan (trên 400 tế bào/mm3) dấu hiệu khơng định có giá trị ng−ời Việt Nam Các khí máu: trung bình có giảm oxy nhẹ, khơng có tăng thán Nếu hen kéo dài, thơng khí phế nang bị rối loạn tăng thán xuất

− §o chøc hô hấp: FEV1 sau FEV1 trớc 200ml vµ FEV1 sau – FEV1 tr−íc

FEV1 trớc

Qua cấp chức hô hấp trë vỊ b×nh th−êng

2.3.5 Triệu chứng lâm sàng hen

Sau trung bình: hô hấp trở lại yên tĩnh vài sau, thấy rải rác vài ran rÝt ran ng¸y nghe phỉi

− Sau nặng ran rít cịn tồn vài ngày sau Nếu hen xuất kéo dài ban đêm ban ngày cịn mệt, gắng sức

Thăm dò chức hô hấp, có rối loạn thông khí Một hội chứng tắc nghẽn thể chứng thở tối đa giây giảm hệ số Tiffeneau giảm (nhiều hay phụ thuộc chứng hen lâu năm hay mắc, nặng hay nhẹ) Hệ số Tiffeneau ngời bình thờng 85% - 75%, ngời hen nặng 60% - 50% hay thấp

Tỡnh trng mn cm ca ph quản acetylcholin: có tăng mẫn cảm phế quản ng−ời hen acetylcholin thấp <1000mcg (bình th−ờng = 10000mcg)

2.3.6 Các thể bệnh lâm sàng YHHĐ

a Hen ngoại lai hay hen dị øng

Th−ờng bắt đầu trẻ em hay ng−ời trẻ, có tiền sử dị ứng rõ rệt, có dị nguyên đặc hiệu, nồng độ globulin miễn dịch IgE máu cao Th−ờng đáp ứng tốt với trị liệu giải mẫn cảm đặc hiệu Tiên l−ợng lâu dài t−ơng đối khả quan, tử vong

b Hen néi t¹i hay hen nhiƠm trïng

Th−ờng bắt đầu tuổi trung niên 35-40 tuổi Cơn hen th−ờng xuất sau đợt nhiễm trùng hô hấp, khó thở tồn tại, khơng có tiền sử dị ứng, đáp ứng với biện pháp điều trị, tiên l−ợng dè dặt, chết xảy đến hen liên tục hay biến chứng suy tim, giãn phế nang, tâm phế mạn

c Hen khã thë liªn tơc

Đây thể hen nặng, th−ờng thấy ng−ời bị hen lâu năm, có nhiều đợt bội nhiễm, có dùng nhiều thuốc c−ờng giao cảm (adrenalin, isopromalin) amin có tác dụng cuờng giao cảm (ephedrin) Cơn ho kéo dài 2-3 ngày liền làm bệnh nhân phải ngồi mệt nhọc Từ chứng năng, hen mau chóng có tổn th−ơng thực thể nh− xơ phổi, giãn phế nang

d Hen ¸c tÝnh

− Khã thë nặng, nhịp thở nhanh 20-30 lần/phút, mặt môi tím tái, v· må h«i

− Huyết áp tăng thống qua, nhịp tim tăng nhanh, đơi xảy trụy mạch

− Không ho, không khạc đàm đ−ợc, rì rào phế nang gần nh− hẳn − Xét nghiệm khí máu: có suy hơ hấp cấp, độ bão hòa O2 máu

động mạch (SaO2) giảm, áp lực CO2 máu động mạch tăng, có toan hơ hấp

Điều trị cách ng−ời bệnh qua khỏi Có số tr−ờng hợp tử vong nghẹt thở, trụy mạch hay xut huyt tiờu húa

2.4 Nguyên nhân vµ bƯnh sinh theo y häc cỉ trun

2.4.1 Nguyên nhân

Cảm nhiễm ngoại tà thờng phong, hàn tà Ăn uống lạnh

− Ăn nhiều chất chua, mặn, ngọt, uống nhiều r−ợu, tích nhiệt, th−ơng âm, hố đờm thành chất ứ đọng sinh bệnh

− Lao nhäc th¸i qu¸

− Mắc bệnh lâu mà tà ẩn phục phế lạc sinh nhiều đờm nhiệt gây tắc trở:

+ Nếu th−ờng ăn uống đồ sống lạnh, hàn ng−ng đọng tụ sẵn bên lại cảm nhiễm phong hàn tà sinh chứng hen hàn

+ Nếu đàm nhiệt tích bên trong, lại cảm phải phong tà mà phát bệnh gọi hen nhiệt

+ Nếu tà khí xâm nhập, bên lại sẵn có hàn đàm ng−ng đọng uất lại, khí nghịch lên, bệnh đến gấp rút, há miệng so vai để thở gọi thực suyễn Nh− thực suyễn chủ yếu đàm, th−ờng gặp phải phong hàn táo nhiệt trái mùa xâm nhập kích thích gây bệnh + Nếu nguyên khí h− sẵn, thêm đàm ẩm ng−ng đọng, làm thận không

nạp khí sinh h− suyễn mà khơng cần phải có tà khí lục dâm phát Nh− h− suyễn chủ yếu h−, vận động lao động chút suyễn tăng

2.4.2 BÖnh sinh

Theo Trần Tu Viên đời Thanh viết Y học thực trị luận chứng hen:

Đờm ẩm đợc kết tụ sinh ë phÕ

Trong ngoµi cïng øng, cã điều kiện phong hàn thử thấp táo hỏa làm tổn thơng phát

Ngoi lc dõm, nu uống r−ợu, ăn đồ lạnh, lao động vất vả, nhập phịng q nhiều … phát đ−ợc

Khi phát khí lạnh phế du, với đàm ẩm phế, dựa vào nhau, ngăn lấp cửa ngõ thơng điều phế khí khơng thở hít, ráng sức thở hít phát tiếng khò khè

Theo Nội kinh, xung ng−ợc lên thuộc hỏa, thở ngắn gấp mà luôn không đủ thở gọi suyễn Suyễn thở cấp khí bị hỏa uất mà đờm ẩm nhầy dính phế vị

Hàn tà xâm phạm, đàm ẩm ứ đọng bên lạnh thái âm, khí bị uất, hàn tà làm bí bế phế khiếu, khí kinh thủ d−ơng minh thái d−ơng phần biểu phế, ng−ợc lên cách mà sinh thực suyễn

Ng−ời có tinh huyết h− kém, âm h−, h− hỏa bốc, khí hỏa khơng trở nguồn đ−a ng−ợc lên Thơng th−ờng phế phát khí ra, thận nạp khí vào, nh−ng thận h−, khơng thực đ−ợc chức bế tàng lơi long hỏa bốc lên dẫn đến phế bị th−ơng làm cho thở hít vào gấp rút; hỏa khơng bị thủy ức chế, d−ơng khơng bị âm liễm nạp lại, nguy âm vong d−ơng thoát chết chốc lát

Dù hen hay suyễn bệnh lâu ngày tổn thơng phế - tỳ - thận sinh phế âm h−, phÕ khÝ h−, tú khÝ h−, tú d−¬ng h−, thận âm h thận dơng h 3 CHẩN ĐOáN

3.1 Chẩn đoán theo y học đại

3.1.1 Lâm sàng

Da vo triệu chứng hen điển hình để chẩn đốn hen

− Dựa vào triệu chứng thực thể để chẩn đốn ngồi v bin chng

3.1.2 Cận lâm sàng

Đang hen soi X quang lồng ngực thấy hai phế trờng sáng, khoang liên sờn giÃn rộng, xơng sờn nằm ngang hoành bên bị đẩy xuống thấp

pháp gắng sức, nghiệm pháp dùng acetylcholin phát đợc tình trạng tăng hoạt tính phế quản

− Thực chẩn đoán cận lâm sàng khác để chẩn đoán nguyên nhân biến chứng (nh− dựa vào chức hô hấp…)

3.1.3 Chẩn đoán hen phế quản

Qua cấp chức hô hấp trở bình thờng

Đáp ứng có ý nghĩa với thuốc giÃn phế quản đờng hít tuần corticoid đờng toàn thân (prednison 30 - 40mg/ngày), tuần corticoid đờng hÝt

FEV1 sau – FEV1 tr−íc ≥ 200ml vµ FEV1 sau – FEV1 tr−íc

FEV1 trớc Chẩn đoán bậc hen:

12% (ATS) [ ≥ 15% (BTS)]

Bậc hen FEV1 PEF (%) Độ dao động sáng - chiều

I ≥ 80% < 20%

II ≥ 80% 20 - 30%

III 61 - 79% > 30%

IV ≤ 60% > 30%

PEF chiều - PEF sáng (PEF sáng + PEF chiều)/2 Độ dao động PEF = 3.2 Chẩn đoán theo y học cổ truyền

3.2.1 Chøng hen

Chủ chứng hen khó thở, thở có tiếng cị c−a (rít, khị khè), có khó thở đến khơng nằm đ−ợc, phải ngồi để thở Trong lâm sàng chia làm loại:

a Hen hàn

Ngời lạnh, sắc mặt trắng bệch Ngực đầy tức

Chất lỡi nhợt, rêu lỡi mỏng trắng trơn Mạch trÇm khÈn

b Hen nhiƯt

− Buån bùc khã chÞu

− Rêu l−ỡi th−ờng vàng c i tin tỏo

Mạch hoạt sác

− Nếu âm h− hỏa v−ợng chất li sm

Nếu có kiêm ngoại cảm lạnh, đau mình, phát sốt, khát nớc; biểu chứng lạnh bên ngoài, nóng bên

3.2.2 Chøng sun

Chđ chøng cđa sun lµ thë gấp a Thực suyễn:

ã Phong hàn: Ngực đầy tức

Ho, m nhiu v loóng Phỏt st

Đau đầu

n lạnh, đổ mồ hôi − Không khát n−ớc − Rêu l−ỡi trắng nhờn − Mạch phù hoạt • Táo nhiệt

− PhiỊn nãng − Ho, ®au ngùc

− Khát n−ớc, họng đau − Đàm nhiều, đặc, khó khạc − Chất l−ỡi đỏ, rêu mỏng − Mạch sác

b H− sun • PhÕ h−:

Tiếng nói yếu Tinh thần uể oải − L−ìi nh¹t

Ngồi cịn có chứng: tân dịch khơ ráo, ng−ời nóng, họng v−ớng tắc, tự đổ mồ hôi, sắc mặt đỏ lúc, l−ỡi đỏ, mạch vi nh−ợc

• ThËn h−:

− NÕu thËn ©m h− sun: + Ho, khã thë

+ Đau họng + Mặt đỏ, vật vã

+ Lßng bàn tay chân nóng + Mạch tế sác

Nếu thận dơng h suyễn: + ớn lạnh

+ Vận động suyễn xuất tăng lên + Sng mu bn chõn

+ Tay chân lạnh

+ Mạch vi trầm nhợc Triệu chøng b¸o nguy:

+ Khí nghịch lên, thở gấp vật vã + Chân lạnh, đổ mồ hôi đầu + Đại tiện lỏng

+ Mạch phù đại mà lực 4 BIếN CHứNG

4.1 NhiƠm trïng phæi

Th−ờng xảy ng−ời hen lâu năm: bệnh nhân có sốt, khó thở khơng thở mà hít vào, đờm đục, tế bào toan đ−ợc thay tế bào đa nhân trung tính, hen th−ờng kéo dài

4.2 Gi·n phÕ nang

dioxyd carbon không đợc gây tình trạng thiếu oxy tăng dioxyd carbon Đây tình trạng suy hô hấp mạn

4.3 Suy tim phải

Mạch máu phế nang co lại có bị tắc làm cản trở tiểu tuần hoàn Trong nhiều năm tim phải giãn dần to ra; bệnh nhân có môi thâm, gan to, đến suy tim không hi phc

5 Dự phòng Và TIêN LợNG

Hiện việc xác định t−ơng lai xa ng−ời hen phế quản cịn khó, song đánh giá t−ơng lai gần cần dựa trên:

5.1 L©m sàng

Tần suất hen: số hen khoảng thời gian quan sát cho ta khái niƯm vỊ dù kiÕn tiÕn triĨn cđa c¬n hen; c¬n hen gần tiên lợng xấu

5.2 PhÕ dung ký

− ThÓ tÝch thë tèi đa/giây hệ số Tiffeneau Các số thấp hen nặng

Tính nhạy cảm cholinergic: ngỡng acetylcholin thấp hen nặng

− Sự hồi phục rối loạn tắc nghẽn d−ới ảnh h−ởng chất kích thích giao cảm: đáp ứng với isoproterenol trọn vẹn tiên l−ợng tốt − Thể tích cặn: thể tích cặn tăng l hen cng nng

Điều kiện môi trờng sinh sống công tác 6 ĐIềU TRị

6.1 Nguyên tắc mục tiêu điều trị

Điều trị hen phế quản thờng có mục tiêu:

− Điều trị tận gốc làm cho bệnh khỏi hoàn toàn: phát đ−ợc nguyên nhân gây bệnh điều trị tận gốc, nhiên việc làm khó hen phế quản th−ờng nhiều nguyên nhân phối hợp, độc nguyên nhân, bệnh tạm khỏi thời gian dài lại tái phát

Điều trị triệu chứng kéo dài:

+ Các thuốc tác động lên t−ợng viêm nhiễm tiết + Các ph−ơng pháp tập luyện nh− luyện thở; tập vật lý nh−: bơi lội, tắm

n−íc suèi nãng v.v

Điều trị cắt cấp cứu hen phế quản Ngoài cần ý:

+ Điều trị biến chứng

+ Điều trị dự phòng lên hen:

Đặc hiệu: loại bỏ dị ứng nguyên, giải mẫn cảm

Khụng đặc hiệu: cromoglycat disodique, dipropionat

− Biện pháp bổ sung: vận động liệu pháp, tâm lý trợ giúp, chống nhiễm trùng, liệu pháp khí hậu n−ớc suối

− Phòng bệnh: hen phế quản loại bệnh lý có yếu tố thể tạng nên việc phịng bệnh th−ờng khó khăn, nhiên để hạn chế chữa sớm bệnh lý đ−ờng mũi họng, tập thể dục th−ờng xuyên, giữ môi tr−ờng sống bụi bặm, thống mát

6.2 §iỊu trÞ theo y häc cỉ trun

6.2.1 Hen hµn

− Phép trị: ơn phế, tán hàn, trừ đàm, định suyễn − Các thuốc:

+ Bài Xạ can ma hoàng thang gia giảm

Xạ can 6g, sinh kh−ơng 4g, khoản đông hoa 12g, bán hạ chế 8g, ma hoàng 10g, tế tân 12g, ngũ vị tử 8g, đại táo 12g

Ph©n tích thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Ma hoàng Phát hÃn, giải biểu, bình suyễn Quân Quế chi Phát hÃn, ôn kinh, giải biểu Thần

Thợc dợc Điều hòa danh vệ Thần

Bán hạ Giáng khí nghịch, tiêu đờm thấp Tá

Tế tân Tán phong hàn, khai khiếu Tá

Ngũ vị tử Liễm phế, sáp tinh, ích thận, sinh tân dịch Tá Xạ can Thanh nhiệt giải độc, tiêu m Tỏ

Can khơng ôn trung, tán hàn Tá

Khoản đơng hoa Nhuận phế, hạ khí, hố đàm, khái Tá

+ Bài thuốc Tơ tử giáng khí thang: tơ tử 12g, hậu phác 8g, quất bì 8g, quế chi 18g, bán hạ chế 8g, ngải cứu 12g, đ−ơng quy 10g, gừng 4g, tiền hồ 10g, đại táo 12g, bán hạ chế 12g, ngũ vị tử 16g, cam thảo 4g, hạnh nhân 8g

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Tô tử Cay, ấm; vào tỳ phế: phát tán phong hàn, kiện vị, nơn, hóa đờm, khái, lý khớ, an thai

Quân Sinh khơng Cay, nóng; vào phế, tỳ, vị: phát tán phong hàn, ôn vị, chØ

nơn, tả, hóa đờm, khái, lợi thủy

Thần Nhục quế Cay, ngọt, đại nhiệt; vào can, thận: bổ mệnh mơn hỏa, kiện tỳ,

trỵ dơng, cứu nghịch

Thn Hu phỏc ng, cay, m; vào tỳ vị, đại tr−ờng: hành khí, hóa đờm, trừ

nôn, ôn trung táo thấp

Tỏ Trn bỡ Cay, ấm; vào vị phế: hành khí, bình vị, hóa đờm, táo thấp Tá Tiền hồ Đắng, cay, lạnh; vào tỳ phế: phát tán phong nhiệt, hạ đờm,

giáng khí

Tá Đơng quy Ngọt, cay, ấm; vào tâm, can, tỳ: dỡng huyết, hoạt huyết Tá, Sứ

− Châm cứu: châm bổ huyệt thiên đột, chiên trung, phong môn, định suyễn, liệt khuyết, tam âm giao, phong long, túc tam lý Cứu huyệt cao hoang, ph du, thn du

Châm loa tai: bình suyễn, tuyến thợng thận, giao cảm, thần môn, phế 6.2.2 Hen nhiÖt

Phép trị: nhiệt, tuyên phế, húa m, bỡnh suyn

Bài thuốc Định suyễn thang: ma hoàng 6g, hoàng cầm 12g, tang bạch bì 20g, hạnh nhân 12g, trúc lịch 20g, cam thảo 4g, bán hạ chế 8g

Phân tích thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trò Ma hồng Phát hãn, giải biểu, bình suyễn Qn Hạnh nhân Hóa đàm, giáng nghịch, khái Thần Bán hạ chế Giáng khí nghịch, tiêu đàm Thần Tang bạch bì Thanh phế nhiệt, khái, hạ suyễn Tá

Tróc lịch Thanh nhiệt Tá

Cam thảo Ôn trung, hòa vÞ Sø

Châm cứu: châm tả huyệt trung phủ, thiên đột, chiên trung, định suyễn, phế du, xích trạch, thái uyên, phong long, hợp cốc

6.2.3 Thùc sun

a Phong hµn

− Phép trị: lợi phế, khai khiếu, giáng khí, định suyễn − Các thuốc:

+ Bµi thc TiĨu long thang: ma hoµng, q chi, tÕ tân, bán hạ, can khơng, thợc dợc, ngũ vị tử, cam thảo

Phân tích thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Ma hoàng Phát hÃn, giải biểu, bình suyễn Quân

Quế chi Ôn kinh, thông mạch Quân, thần

Can khơng Ôn trung, tán hàn Tá

Tế tân Tán phong hàn, khai khiếu Tá

Bỏn h ch Giỏng khớ nghịch, tiêu đờm Tá Ngũ vị tử Liễm phế, khái, sáp tinh, sinh tân dịch Tá Hạnh nhân Hóa đàm, giáng nghịch, khái Tá Th−ợc d−ợc Hoạt huyết, iu hũa doanh v Tỏ

Cam thảo Ôn trung, hòa vị Sứ

Bi thuc Tam ao thang (nu ngoại cảm phong hàn xuất chứng đau đầu, khơng có mồ mà ho đàm trắng dùng) gồm: ma hồng 20g, hạnh nhân 20g, cam tho 10g

Phân tích thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trò Ma hoàng Giải biểu, phát hÃn, bình phế suyễn Quân

Hạnh nhân Lợi phế, hạ khí Thần

Cam thảo Ôn trung, hoà vị Tá

V thuc Tác dụng Vai trị Ma hồng Cay, đắng, ôn: khai thấu lý, làm mồ hôi, lợi tiểu tiện Quân Thạch cao Vị ngọt, cay, tính hàn; vào kinh phế, vị, tam tiêu: nhiệt,

gi¸ng hỏa, trừ phiền, khát

Thần

Hnh nhõn Đắng, ấm; vào phế, đại tr−ờng: thơng phế, bình suyễn, nhuận tràng, thơng tiện, ơn phế

T¸

Cam thảo Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ trung khí, hóa giải độc Sứ b Táo nhiệt

− PhÐp trị: kim, giáng hỏa

Bi thuc Tả bạch tán, gồm: tang bạch bì, địa cốt bì, ngạnh mễ, cam thảo Phân tích thuốc

VÞ thuốc Tác dụng Vai trò Tang bạch bì Thanh phế nhiệt, khái, hạ suyễn Quân

Địa cốt bì Thanh nhiệt Thần, tá

Ngạnh mễ Hòa trung, kiện tỳ Thần

Cam thảo Ôn trung, hòa vị Sứ

6.2.4 H suyễn

a PhÕ ©m h−

− Phép trị: t− âm, bổ phế, định suyễn

− Bài thuốc Sinh mạch tán gia vị: đảng sâm 16g, sa sâm 12g, mạch môn 12g, ngọc trúc 8g, ngũ vị tử 6g, bối mu 12g

Vị thuốc Tác dụng Vai trß

Nhân sâm Ngọt, đắng: bổ tâm khí, đại bổ nguyên khí, ích huyết, sinh tân Quân Mạch môn Ngọt, đắng, lạnh: nhuận phế, sinh tân dịch Thần Ngũ vị tử Mặn, chua, ấm: liễm hãn, cố tinh Thần Hồng kỳ Ngọt, ấm: bổ tâm khí, thăng d−ơng khí tỳ Tá Cam thảo Ngọt, ấm: bổ tỳ thổ, bổ trung khí Sứ

Ch©m cøu: ch©m bỉ phÕ du, cao hoang du, chiªn trung, thËn du, tú du, quan nguyªn

b PhÕ khÝ h−

Các thuốc:

+ Bài thuốc Ngọc bình phong tán gia giảm: hoàng kỳ 12g, tô tử 12g, phòng phong 8g, bạch truật 12g

Phân tích thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Hoàng kỳ Bổ khí, cố biểu Quân

Bạch truật Kiện tỳ, bổ trung tiêu Thần

Phòng phong Phát biểu, chế ngự phong Thần Tô tử Phát tán phong hàn, hòa khí, hòa trung T¸

Bài thuốc Quế chi hồng kỳ thang gồm quế chi 8g, hoàng kỳ 8g, bạch th−ợc 8g, đảng sâm 16g, đại táo 12g, ngũ vị tử 12g, gng 4g

Phân tích thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Quế chi Thông huyết mạch, ôn kinh Quân

Hoàng kỳ Bổ khí, cố biểu Quân

Bạch thợc Liễm âm, dỡng huyết, thống Tá

Đảng sâm Bổ tỳ, kiện vị, ích khí Thần

Đại táo Bổ tỳ, ích vị, dỡng tâm Tá

Ngũ vị tử Liễm phế, khái, sáp tinh, sinh tân dịch Tá

Gừng ôn trung, tán hàn, thông mạch Sứ

Châm cứu: cứu huyệt nh phế âm h c Tỳ h−

− PhÐp trÞ: kiƯn tú, Ých khÝ

− Bài thuốc Lục quân tử thang: bạch truật 12g, trần bì 8g, đảng sâm 16g, bán hạ 8g, phục linh 12g, cam thảo 6g

Ph©n tÝch thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Đảng sâm Bổ tỳ, kiện vị, ích khí, sinh tân dịch Quân

Phục linh Kiện tỳ, thÈm thÊp ThÇn

Bạch truật Khử ơn, kiện tỳ, táo thấp Thần Trần bì Kiện tỳ, lý khí, táo thấp, hóa đờm Tá Bán hạ Giáng khí nghịch, tiêu đàm thấp Tá

Ch©m cøu: cøu huyệt tỳ du, phế du, vị du, quan nguyên, thËn du, tóc tam lý

d ThËn d−¬ng h−

Phép trị: ôn thận nạp khí

− Bài thuốc Kim quỹ thận khí hồn: can địa hồng 20g, đơn bì 7g, hồi sơn 10g, quế chi 4g, trạch tả 7g, phụ tử 4g, phục linh 7g, sn thự 10g

Phân tích thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trò

Phụ tử Bổ hỏa, trợ d−ơng, trục hàn tà Quân Quế chi Ơn kinh, thơng mạch, tán hàn Qn Can địa hoàng Bổ thận, d−ỡng âm, bổ huyết Quân Hoài sơn Bổ phế thận, sinh tân khát Thần

Sơn thù Ôn bổ can thận Thần

Đơn bì Thanh hut nhiƯt T¸

Phục linh Lợi thủy thẩm thp, b t, nh tõm Tỏ

Trạch tả Thanh tả thấp nhiệt Tá

e Thận âm h

Pháp trị: t âm, bổ thận Các thuốc:

+ Bi thuc T quy m: thục địa 20g, phục linh 10g, sơn thù 10g, hoài sơn 10g, kỷ tử 10g, cam thảo 6g

Ph©n tích thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trß

Thục địa Bổ huyết, bổ thận Qn

C©u kû tư Nhn phÕ, bỉ thËn Qu©n

Sơn thù Ôn bổ can thận, sáp tinh, hãn Thần Hoài sơn Bổ phế thận, sinh tân, khát Thần Phục linh Lợi thủy thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm Tá Chích thảo Ơn bổ tỳ vị, điều hồ vị thuốc Sứ

Ph©n tích thuốc

Vị thuốc Tác dụng Vai trß

Thục địa T− âm, bổ thận Quõn

Hoài sơn Bổ tỳ, cố thận, sinh tân, khát Quân

Đơn bì Thanh huyết nhiệt Tá

Phục linh Lợi thủy, thẩm thấp, kiện tỳ Thần

Trạch tả Thanh tả thấp nhiệt Tá

Mạch môn Thanh tâm, nhuận phế, khái Tá Ngũ vị tư LiƠm phÕ, chØ kh¸i, s¸p tinh, Ých thËn, sinh tân dịch Tá Sơn thù Ôn bổ can thận, sáp tinh hÃn Thần

Châm cứu

+ Thận dơng h: quan nguyên, khí hải, thận du, mệnh môn, phế du, chiên trung

+ Thận âm h: châm bổ huyệt thêm tam âm giao, thái khê

Tự lợng giá

Cõu hi chọn 1: chọn câu

1 Trªn lâm sàng triệu chứng sau xuất báo hiệu tiên lợng xấu bệnh hen

A Sèt, ho nhiỊu B Khã thë C V· må h«i

D Cơn hen gần E Ho khạc đờm đặc đục

2 Triệu chứng khác đặc tr−ng lãnh háo nhiệt háo A Tính chất khó thở, khị khè

B Tính chất ho C Tính chất đàm D Tính chất mồ

3 Triệu chứng sau mô tả h suyễn thể phế âm h

A Tiếng thở tiếng ho ngắn gấp, cấp B Tiếng ho, thở gấp, đàm khơng có đàm C Tiếng thở tiếng ho ngắn gấp, đờm nhiều lỗng D Tiếng thở khị khè, ho khúc khắc khơng hơi, đàm E Tiếng thở, tiếng ho ngắn gấp, hồi hộp

4 Bài thuốc Tam ao thang (gồm ma hoàng, hạnh nhân, cam thảo) đ−ợc định điều trị chứng

A L·nh h¸o B NhiƯt h¸o

C Thùc sun phong hµn D Thùc sun néi hµn E H− sun

5 Bài thuốc Định suyễn thang (gồm: ma hoàng, hạnh nhân, cam thảo, hoàng cầm, tang bạch bì, trúc lịch, bán hạ chế) th−ờng đ−ợc định điều trị

A L·nh h¸o B NhiƯt h¸o C Thùc sun D H− sun

E Cả B C

6 Vị thuốc Đình lịch tử thuốc đại táo tả phế thang (gồm: đình lịch tử, đại táo điều trị chứng thực suyễn) có tác dụng

A.T¶ háa, phÕ nhiệt B.Thanh táo, tuyên phế

C.T ha, gii c, định suyễn D.Tiêu đàm, hạ khí, bình suyễn E.Thanh tả ph nhit, nh suyn

7 Vị thuốc hoàng kỳ thuốc Ngọc bình phong tán (gồm: hoàng kỳ, phòng phong, tô tử, bạch truật) có tác dụng

C.Bổ phế, định suyễn: vai trò quân D.Bổ phế, cố biểu: vai trị thần E.ích khí, định suyễn: vai trò thần

8 Vị thuốc bạch truật thuốc Lục quân tử thang (gồm bạch truật, trần bì, đảng sâm, bán hạ, phục linh, cam thảo) dùng định điều trị hen phế quản thể tỳ h− có tác dụng vai trị

A.Kiện tỳ, lý khí, hố đờm: vai trị qn B.Khử ơn kiện tỳ, táo thấp: vai trò quân C.Kiện tỳ, thẩm thấp: vai trị qn D.Kiện tỳ, lý hố đờm: vai trị thần E.Khử ơn kiện tỳ, táo thấp: vai trị thần

9 Bài thuốc Ma hạnh thạch cam thang (gồm: ma hoàng, hạnh nhân, thạch cao, cam thảo) đợc dùng ®iỊu trÞ hen thĨ

A.Thùc sun B.H− sun C.L·nh háo D.Nhiệt háo

E.Cả thực suyễn lẫn lÃnh háo

10 Bài thuốc Sinh mạch tán gia vị (gồm: đảng sâm, mạch môn, sa sâm, ngũ vị, ngọc trúc, bối mẫu) định điều trị h− suyễn thể

A.PhÕ ©m h−

B.PhÕ khÝ h−

C.Tú h−

D.Thận âm h

Bài

CáC RốI LOạN VậN ĐộNG CủA THựC QUảN

MơC TIªU

1. Phân loại đ−ợc nhóm rối loạn vận động thực quản

2. Giải thích đ−ợc chế bệnh sinh rối loạn vận động thực quản trên sở sinh lý nhóm vịng thực quản vi sinh thực quản 3. Phân biệt đ−ợc nhóm triệu chứng chức đặc thù

nhóm rối loạn vận động thực quản

4. Giải thích đ−ợc chế bệnh sinh chứng khó nuốt, co thắt thực quản Globus pharyngeal pháp trị t−ơng ứng theo y học cổ truyền 5. Nhận thức đ−ợc nhóm rối loạn vận động học thực quản

lu«n Èn bệnh lý ác tính.

1 ĐịNH NGHĩA

Các rối loạn vận động thực quản nhóm bệnh chứng liên quan đến chức vận động thực quản, bao gồm nhóm bệnh lý vòng thực quản trơn vách thực quản mà triệu chứng chủ yếu th−ờng khó nuốt (dysphagia) đau ngực nơn mửa (regurgitation)

2 NH¾C LạI SINH Lý GIảI PHẫU CủA THựC QUảN Thực quản có chức chính:

Chuyn thức ăn từ miệng đến dày

− Ngăn chặn trào ng−ợc thức ăn từ dày lên thực quản chức thứ hai đ−ợc đảm trách vịng vốn ln đóng lại nut

Hệ thống vòng thực quản gồm vòng vòng dới

Hình 6.1. Cơ vịng d−ới thực quản tính tr−ơng lực dây thần kinh điều khiển (neuron kích thích) mở lại thay đổi vị trí Larynxsuprahyoid

Vai trò chủ yếu vòng d−ới ngăn chặn trào ng−ợc thức ăn từ dày lên thực quản Do ta cần biết yếu tố sau có ảnh h−ởng tới nó:

− Cơ vòng d−ới trơn đ−ợc điều khiển hệ thống thần kinh phó giao cảm, bao gồm sợi kích thích sợi ức chế Sự đóng lại vòng d−ới tr−ơng lực đ−ợc điều hồ hệ thống phó giao cảm kích thích mở đáp ứng với hệ phó giao cảm ức chế

− Các chất dẫn truyền thần kinh sợi kích thích acetylcholin, sợi ức chế VIP nitric oxyd Ngoài chức vòng dới đợc bổ sung nhóm vân hoành cách mô

+ Những yếu tố gây th giÃn: dày trớng hơi, chất béo, thuốc lá, trà, cà phê, cô-ca, beta adrenergic agonist, dopamin, cholecystokinin, secretin, VIP, calcitonin gene related peptid, adenosin, nitrat

+ Nh÷ng yếu tố gây co thắt: M2 muscarinic receptor angonist, alpha adrenergic agonist, gastrin, subtance P, prostaglandin F2 α 3 PH©N LO¹I

3.1 Nhóm rối loạn vận động vân thực quản

3.1.1 LiƯt hÇu häng (oropharyngeal paralysis)

Nếu liệt nhóm họng bệnh nhân có triệu chứng khó nuốt trào ngợc thức ăn, nớc bọt khỏi miệng Trong liệt hầu (pharyngeal paralysis) khó nuốt, trào thức ăn uống mũi ho sặc (do thức ăn chảy vào khí phế quản)

Hình 6.2. Liệt quản Hình 6.3. Khó nuốt liệt

3.1.2 Cricopharyngeal Bar

Do vòng không giÃn nuốt nên bệnh nhân có cảm giác nh thức ăn chẹn dính ngang cổ họng X quang thấy hình ảnh chắn vách sau hầu (phaynx), 95% bệnh nhân có triệu chứng khó nuốt Nguyên nhân xơ hoá crico pharyngeal

Phẫu thuật crico pharyngeal myotomy đợc ứng dụng trừ bệnh nhân bị chứng trào ngợc thực quản (gastro - oesophageal reflux)

3.1.3 Globus pharyngeus

Cảm giác nh− có khối u ngang họng nh−ng bệnh nhân lại khơng khó nuốt Triệu chứng th−ờng xảy phụ nữ có rối loạn cảm xúc bệnh nhân th−ờng có kèm viêm thực quản trào ng−ợc Những kết chụp X quang nh− điện đồ bình thuờng

3.2 Nhóm rối loạn vận động trơn thực quản

3.2.1 Chøng Achalasia

Chứng rối loạn trơn thực quản vịng d−ới thực quản không giãn nở nuốt với co thắt không nhu động thân thực quản

Chứng chiếm tỷ lệ 0,4 - 0,6 100.000 dân, tuổi th−ờng gặp từ 20 - 40 tuổi Trong tr−ờng hợp vịng d−ới thực quản khơng giãn nở mức nuốt nhu động bình th−ờng toàn thực quản bị thay co thắt bất th−ờng Dựa vào co thắt bất th−ờng này, ng−ời ta phân loại:

− Vigorous achalasia có đặc điểm sóng co thắt biên độ lớn khởi động lúc lặp lặp lại t−ơng tự nh− chứng co thắt thực quản lan toả (diffuse esophaeyngeal spasm)

Cơ chế bệnh sinh neuron ức chế nằm vách thực quản vòng dới Bệnh tiên phát không rõ nguyên nhân (primary idiopathy) thứ phát ung th dày, lymphoma, bệnh Chagas, hội chứng giả tắc ruột mạn tính có nguồn gốc thần kinh, nhiễm siêu vi trùng, viêm dày tẩm nhuộm eosin (esosinophylic gastroenteroitis)

a Triệu chứng lâm sàng

− Khó nuốt: xảy sớm với thức ăn đặc lỏng, rõ ăn vội vàng xúc động Có thể dùng động tác Valsalva để giúp dễ nuốt − Đau ngực xảy nhiều thể Vigorous

− N«n mưa viêm phổi hít

Cn nh rng chng Achalasia th−ờng sau viêm thực quản trào ng−ợc, với bệnh nhân bị chứng nóng rát sau x−ơng ức kéo dài, sau hết xuất triệu chứng khó nuốt gợi ý đến chứng Achalasia Ta sử dụng ph−ơng pháp sau để chẩn đoán chứng Achalasia:

b X quang lồng ngực: X quang lồng ngực không sửa soạn không thấy túi dày mà lại thấy khối hình ống nằm bên cạnh động mạch chủ Nếu có ứ đọng thức ăn thực quản, X quang cho thấy mức n−ớc, mức

Trên hình ảnh X quang với chất cản quang barium: thực quản giãn nở với hình mỏ chim chuột đơi hình ảnh nang hồnh Nếu bệnh diễn tiến lâu thực quản có hình ảnh nh− đại tràng Sigma

Hình 6.4. Achalasia Hình 6.5.thực quản/Achalasia Cơ vòng dới

Hình 6.6. Thực quản/ xơ cứng bì

Trên X quang khơng cịn thấy nhu động bình th−ờng 2/3 d−ới thực quản đ−ợc thay co thắt bất th−ờng thể Vigorous Phần cuối thực quản giống nh− mỏ chim

c Đo áp lực thực quản Manometry: cho thấy áp suất vịng d−ới bình th−ờng tăng, nuốt vịng d−ới khơng giãn nở giãn nở chậm đặc điểm không thay đổi

thân thực quản có tăng tr−ơng lực nghỉ, ng−ợc lại nuốt sóng nhu động bình th−ờng bị thay sóng co thắt khởi đầu lúc với biên độ nhỏ lớn lặp lặp lại

NÕu cho bƯnh nh©n dïng mecholyl (mét chÊt agonist víi thơ thể muscarinic)

chole ới thực quản lại gây co thắt

đa đ

: giúp loại bỏ Achalasia thứ phát, ung th dày

guyên phát: thờng giải triệu chứn

dinitrat 2,5 - 5mg ngậm d−ới l−ỡi 10 - 20mg uống để có tác dụng dài dùng tr−ớc ăn

− Nifedipin 10 - 20mg ngậm dới lỡi uống trớc ăn

gây tăng áp lực thực quản đ−a đến đau ngực nôn thức ăn Ng−ợc lại cystokinin vốn chất ức chế vịng d

Õn c¸c triƯu chøng cđa Achalasia c Néi soi thùc qu¶n

d §iỊu trÞ chøng Achalasia n g, bao gåm:

−

Éu: thđ tht lãc bá líp trơn bên niêm mạc Heller đ

ng

3.2.2

đ−a tới việc thực quản −ợc teo hẹp dày; sóng co thắt biên ln, kộo di v lp i

lặp xảy tự nhiên

sa

g hệ thần ân ối hợp với c quản rgic Chứng co thắt thực quản tiến triển thành chứng Acha

phút nh đau thiếu máu

ẽ có hình ảnh c quản, hình ảnh n

ú c vũng di mở bìn

cïng d−íi ph

Tiêm độc tố botulinum vào vòng d−ới thực quản qua nội soi

− Cơ học: dùng bóng cao su nong vịng d−ới, có kinh nghiệm đạt tới 85% hiệu Tuy nhiên xuất huyết thủng thực quản xảy

− Giải ph

(extranucosal mystomy)

Tuy nhiên hai phơng pháp nói a tới viêm thực quản trào ợc teo hẹp dày

Co thắt thùc qu¶n lan to¶

Với đặc điểm sóng co thắt khơng nhu động trào ng

lại, chúng đợc khởi phát lúc u nuèt

Cơ chế bệnh sinh thối hố rải rác dọc theo đ−ờn kinh phó giao cảm ức chế vách thực quản Nguyên nh không rõ, liên quan đến xúc động tuổi; ph bệnh collagen, bệnh lý thần kinh tiểu đ−ờng, viêm thự thuốc anticholine

lasia

a Triệu chứng lâm sàng: đau ngực và/hoặc khó nuốt ln ln liên quan đến đợt co thắt

Đau ngực th−ờng xảy lúc nghỉ nh−ng nuốt xúc động, đau từ sau x−ơng ức lan sau l−ng bên ngực tay lên hàm kéo dài từ vài giây đến nhiều

c¬ tim

− Khó nuốt với thức ăn đặc lỏng b Trên X quang với barium: thực quản s xoắn cuộn, hình ảnh sóng lăn tăn vách thự

hững túi giả hình ảnh vặn nút chai thực quản phình bên

h th−êng

c Trên Manometry: cho thấy co thắt khởi đầu lúc với biên độ lớn, kéo dài lặp lặp lại (ở 2/3 thực quản), rối loạn có tính chất định kỳ nên ải kết hợp kỹ thuật khác nh−:

Nuốt thức ăn lạnh gây đau ngực nhng không gây co thắt

Nut thc ăn cứng dùng eadrophonium gây đau ngực ri ng thc qun

d Điều trị chủ yếu giải triệu chứng thuốc nh: nitroglycerin rbid nifedipin uống trớc

loạn

isoso bữa ăn

xơ cứng bì

bin mt cũn vịng d−ới co lại, đơi cịn thấy

d−íi lóc nghØ th× u nh−ng sù gi·n nt th× b×nh

4 heo y häc cỉ truyÒn

Theo quan niệm YHCT, chứng khó nuốt (dysphagia), đau ngực (ch stpain) nơn (regurgitation) thể bệnh Achalasia nguyên phát co thắt thực quản lan toả phụ thuộc phạm trù chứng ế cách, tâm thống, ếu tố khởi phát khô ngồi yếu tố ca thất ặc

biƯt c¸c triƯu chøng c g i chøng m ch

khÝ c YHCT) c ên

pháp trị c can, lý hØ

thống với mục đích:

Çn, chèng l

Chống co thắt olin) vị: bạch

cam thảo

Bài thuốc điển hình trờng hợp Tiêu dao tán (Hoà tễ cục

g) gồm: sà q bạch truË hÝch

cam th¶o

3.2.3 Héi chøng thùc qu¶n

Đây teo lớp trơn thực quản đ−a đến giảm vận động 2/3 d−ới thực quản vòng d−ới

− Triệu chứng chủ yếu khó nuốt với thức ăn đặc đặc biệt với thức ăn lỏng nằm Một số tr−ờng hợp có cảm giác nóng rát sau x−ơng ức nôn thức ăn viêm thực quản trào ng−ợc mà điều tăng thêm chứng khó nuốt hình thành xơ thực quản

− Chẩn đốn X quang có sửa soạn cho thấy sóng nhu động thực qun u

những hình ảnh loét teo hẹp thực quản

Manometry cho thy cỏc súng co thắt 2/3 d−ới thực quản giảm biên độ áp lực vòng

th−ờng Những bất th−ờng vận động thực quản gặp ng−ời có hội chứng Raynaud

T

e

ẩu mà y ng nằm n khí điều Đ

ủa globus pharyngeus (tơng đơn ó chÕ bƯnh sinh nãi tr

ví h¹

đa

Do YHCT tr−ờng hợp s khí, c − An th o âu vị thuốc: phục linh, s

trơn tiêu hoá (đối kháng acetylch ài hồ th−ợc,

Vị thuốc Dợc lý Liều Vai trò Sài hồ Đắng, hàn; vào can, đ

tiêu: tả nhiệt, giải độc,

ởm, tâm bào, tam thng

12g Quân

Bạch thợc Đắng, chua, lạnh; vào can, tỳ, phế: dỡng huyết, lợi thuỷ, liễm âm

12g Thần

Phục linh Ngọt, nhạt, bình; vào tâm, tỳ, phế, thận: lợi niệu thẩm thấp, kiện tỳ, an thần

12g Tá Đơng quy Ngọt, cay, ấm; vào tâm, can, tỳ: dỡng 12g Thần

huyÕt, ho¹t huyÕt

Bạch truật Ngọt, đắng, ấm; vào tỳ vị: kiện tỳ, táo g Tá thấp, hãn, an thần

12

Chích thảo (cam thảo) Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ trung khí, 8g Tá, Sứ hồ hỗn, giải độc

(Ph ¸ sø xin xem sách Bệnh học kết hợp tập I)

ng, th đế nh ống co thắt trơn tiêu hoá để lý khí, khoan h th−ợng tiêu

Tù l−ỵ

Các nhóm rối loạn vận động thực qun bao gm

co thắt thực quản lan toả

o bệnh xơ cứng bì chứng liệt hầu häng

2 C ña héi chøng crico pharyngeal béi nhiễm

id

ần giải thích tính vị quy kinh, quân thần t

Ngoài nên gia thêm trần bì xác, mộc hơng, đinh h ững dợc liệu có tác dụng ch

ung thông khí

ng giá

A Ri loạn vận động trơn vân B Achalasia chống

C Achalasia vµ globus pharyngeal D Achalasia hội chứng thực quản d E Achalasia

ơ chế bệnh sinh c

A Liệt hầu (pharyngeal) B LiƯt c¬ hyo

3 Cơ chế bệnh sinh chứng Achalasia A Co thắt thực quản

ng dới

5 T rào mũi gặp

ng bì ản lan toả

6 C halasia co thắt thực quản lan toả mano

hắt thân thực quản nuốt g thân thực quản

súng co tht với biên độ lớn vòng d−ới nuốt

7 C chứng globus pharyngeal theo YHCT

vị bất hoà

nhiệt viêm

B Co thắt thực quản vòng C Co thắt thực quản vò

D Liệt hầu E Liệt hyoid

4 Triệu chứng sau chứng Achalasia A Đau ngực

B Khó nuốt thức ăn đặc C Khó nuốt thức ăn lỗng D Nóng rát sau x−ơng ức E Nơn thức ăn

riƯu chøng khã nt ®i kÌm với thức ăn t A Achalasia

B Hội chứng thực quản xơ C Co thắt thực qu

D Liệt hầu E Liệt họng

hẩn đoán phân biệt Ac metry dựa

A Các sóng co thắt thân thực quản B C¸c chøng co t

C Sự tăng nhu độn D Sự xuất E Sự co thắt

¬ chÕ bƯnh sinh cđa A Can khÝ th−ỵng xung B Can

8 T Tiêu dao (gồm: sài hồ, đơng quy, bạch thợc, bạch truật, bạ ảo) vị sài hồ làm quân có tác dụng

can dơng

9 V ể gia giảm thêm Tiêu dao (gồm vị: trần g) với mục đích lý khí, khoang bụng v thụng khớ thng t

A Đại hoàng B ích trí nhân C Bạch đậu khấu D Đinh hơng E Một dợc

10 Với pháp trị sơ can, lý khí, thống, thuốc Tiêu dao, ta dùng

A Hơng sa lục quân B Điều hoà can tỳ C Thống tả yếu phơng D Hoàng kỳ kiện trung E Bổ trung Ých khÝ

rong bµi thuèc ch linh, cam th A Liễm can âm B Bình

C Sơ can, giải uất D Sơ can tiết nhiệt E Hoà giải biểu lý

ị thuốc sau có th bì, xác, mộc

Bài

VIêM Dạ DàY

MụC TIêU

1. Phân loại đợc bệnh viêm dày theo tính chất mô học, vị trí chÕ bƯnh sinh

2. Mơ tả đ−ợc đặc điểm mô học viêm dày mạn

3. Liệt kê đợc phơng pháp điều trị thích ứng với loại viêm dày cÊp cịng nh− m¹n

4. Phân tích đ−ợc mục đích điều trị thuốc Hồng kỳ kiến trung thang thể viêm dày mạn

5 Nhận thức đợc viêm dày mạn typ B ẩn chứa nguy ung th hoá.

1 ĐạI CơNG

Viờm d dy hay viêm niêm mạc dày nhóm bệnh mang tính chất viêm niêm mạc dày bao gồm khác hình ảnh lâm sàng, đặc điểm mô học chế gây bệnh

Thông th−ờng phân loại viêm dày đặt móng trên: − Tính chất cấp hay mạn lâm sng

Hình ảnh mô học Sự phân bố theo vị trí Cơ chế bệnh sinh 2 BÖNH HäC

2.1 Theo y học đại

2.1.1 Viêm dày cấp

a Phèi hỵp víi Helicobacter Pylori (HP)

Bệnh nhân thờng có khó chịu vùng thợng vị nhng phần lớn không triệu chứng

Nên nhớ lúc nội soi sinh thiết tìm thấy đợc HP

b Do nhiƠm c¸c vi sinh vËt kh¸c

Viêm tấy dày (phlegmonous gastritis) với tẩm nhuộm, tế bào viêm lan toả khắp vách dày, hoại tử mơ hình ảnh nhiễm trùng tồn thân mà vi sinh vật gây bệnh Streptococcus, Staphylococcus, Proteus, Hemophilus E coli; đối t−ợng dễ bị nguy th−ờng bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch

Việc điều trị phải trọng đến bồi hoàn n−ớc điện giải, tiêm truyền kháng sinh khơng hiệu phải cắt bỏ tồn dy

Ngoài siêu vi Herpes simplex Cytomegalovirus gây viêm dày (erosive gastritis) ngời bị suy giảm miễm dịch

2.1.2 Viêm dày mạn

Vi hỡnh nh mụ học tẩm nhuộm tế bào lâm ba t−ơng bào, phân bố vị trí viêm có tính chất rải rác không

Về diễn tiến, khởi đầu t−ợng viêm xảy vùng nông sâu niêm mạc dày, sau tiến tới hủy hoại tuyến dày cuối có hình ảnh biến dị tuyến v teo i

a Dựa vào hình ảnh mô học ta có

Loại viêm nông: giai đoạn khởi đầu, tợng viêm giới hạn ë líp lamina propia víi sù tÈm nhm cđa tÕ bào viêm phù nề tuyến dày

− Loại viêm teo: b−ớc phát triển với t−ợng tẩm nhuộm trải dài tới lớp niêm mạc sâu phân bố từ hang vị lên đến thân đáy dày có rối loạn cấu trúc hủy hoại tuyến dày − Teo dày: giai đoạn cuối mà cấu trúc tuyến dày biến

mất, xen kẽ với mơ liên kết rải rác tế bào viêm

Về đại thể niêm mạc dày trở nên mỏng thấy đ−ợc mạch máu nội soi d dy

Các tuyến dày chuyển dạng thành tuyến niêm mạc ruột non với goblet cell yếu tố tiềm ẩn cho việc ung th hoá

b Các loại viêm dày mạn

ny s gia tăng theo tuổi kể từ bệnh nhân bị nhiễm HP (chiếm 78% ng−ời 50 tuổi 100% ng−ời 70 tuổi), thời gian độ t−ợng viêm từ khu trú đến lan toả trung bình 15 - 20 năm

Nguyên nhân chủ yếu bệnh HP Hình ảnh mơ học cho thấy tẩm nhuộm dày đặc lympho t−ơng bào lớp lamina propia thâm nhập bạch cầu đa nhân vào lớp biểu bì nh− ln ln tìm thấy HP giai đoạn viêm nơng Ngồi ra, ng−ời ta tìm thấy kháng thể kháng tế bào thành kháng gastrin

Viêm dày HP mạn đ−a đến viêm teo dày: nhiều điểm hoại tử, teo dày gây dị sản tuyến niêm mạc dày nh− điều trị thuốc ức chế tiết HCl phát triển thêm t−ợng teo dày làm tăng nguy ung th−, adenocarcinoma (nguy cao gấp - lần ng−ời có huyết (+) với HP) Do để chẩn đoán xác định nên sinh thiết vùng nghi ngờ viêm

Tuy nhiên, chế bệnh sinh loại viêm dày typ B với adenocarcinoma rõ nên khơng có điều trị đặc hiệu cho loại viêm dày

Ngoài nhiễm trùng với HP liên quan đến bệnh lypophoma, tế bào lympho B mức độ thấp mà việc điều trị kháng acid khiến loại lympho thoái triển

− Viêm dày typ A (body predominant, autoimmune, chronic atrophy): loại gặp hơn, tổn th−ơng viêm th−ờng định vị vùng đáy thân dày, bệnh th−ờng phối hợp với thiếu máu ác tính (pernicious anemia) Về ph−ơng diện miễn dịch học, ng−ời ta thấy có liên quan bệnh viêm dày typ A, bệnh thiếu máu ác tính số bệnh tự miễn khác dựa liệu huyết học sau õy:

+ Kháng thể chống tế bào thành có 90% huyết ngời bị thiếu máu ác tính 50% huyết ngời bị viêm dày typ A

+ Huyết ngời có họ hàng với bệnh nhân thiếu máu ác tính có viêm teo dày vô acid dịch vị, có kháng thể chống tế bào thành với tần suất cao ngời bình thờng

+ Huyết có kháng thể chống nội yếu tố (intrinsic factor) đặc hiệu với typ A so với kháng thề chống tế bào thành chúng có mặt 40% tr−ờng hợp bệnh nhân bị thiếu máu ỏc tớnh

Ngoài ngời ta tìm thấy chế miễn dịch qua trung gian tế bào có tham gia chế gây viêm niêm mạc viêm dày typ A bệnh nhân thiếu m¸u ¸c tÝnh

Triệu chứng lâm sàng sinh hóa hậu vơ acid dịch vị thiếu máu rối loạn hấp thu B12 (thiếu máu đại hồng cầu rối loạn thần kinh) Ngồi cịn có tình trạng tăng gastrin/máu (> 500 pg/ ml) t−ơng đ−ơng với hội chứng Zolinger ellisson tăng sinh tế bào ECL đ−a đến Carcinoid tumor tình trạng vơ acid dịch vị

Khơng có điều trị đặc hiệu cho loại bệnh

− Viêm dày tẩm nhuộm lympho bào (lymphocytic gastritis): loại viêm dày với tẩm nhuộm dày đặc tế bào lâm ba lớp th−ợng bì t−ơng bào lớp Lamina propia Bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng, bệnh phối hợp với Celiac - sprue Nội soi thấy nếp gấp niêm mạc dày lên phủ đầy nốt nhỏ có chỗ lõm gia (varioliform gastritis)

Hiệu việc điều trị corticoid cromoglycat bàn cÃi

− Viêm dày tẩm nhuộm bạch cầu toan (eosinophylic gastritis): tổn th−ơng vùng Antrum với hình ảnh tẩm nhuộm tế bào toan từ niêm mạc đến lớp Bệnh nhân th−ờng đau bụng, nơn ói bị tắc nghẽn vùng mơn vị, kèm với biểu bệnh dị ứng tăng bạch cầu toan máu

Điều trị glucocorticoid đ−a đến kết khả quan

− Viêm dày tẩm nhuộm bạch cầu hạt (granulomatous gastritic): t−ơng đ−ơng nh− bệnh Crohn’s có gây loét dày, nhiễm trùng Histoplasmosis, Candida, giang mai lao gây nên bệnh Chẩn đoán xác định sinh thiết tế bào học

− Bệnh Menetrier: toàn niêm mạc vùng thân đáy dày trở nên phì đại ngoằn ngoèo tăng sinh tế bào nhầy (foveolar hyperplasia) thay cho tế bào tế bào thành, cịn lớp lamina propia chứa tế bào viêm mạn tính Tuy nguyên nhân ch−a đ−ợc biết rõ nh−ng lạm dụng yếu tố gây tăng tr−ởng nh− TGF - α liên quan đến diễn tiến bệnh

Chẩn đoán nội soi sinh thiết sâu để loại bỏ ung th− dày u tế bào lympho, hội chứng Zolinger ellisson, viêm dày (kết hợp với bổ sung đạm) Cytomegalo virus, Histoplasmosis, viêm dày bnh giang mai v sarcoidosis

Điều trị thuốc kháng cholinergic làm giảm protein Nếu có loét nên điều trị nh loét dày

Nếu khơng đáp ứng nên cắt bỏ tồn dày 3 BệNH HọC THEO Y HọC Cổ TRUYềN

Các triệu chứng viêm dày mạn typ B thể nông thể viêm teo không nằm thể lâm sàng khí trệ, tỳ vị h hàn chứng vị quản thống (xem bệnh học III)

Trong tr−ờng hợp viêm dày mạn typ B ta dùng pháp trị ơn trung kiện tỳ với mục đích kích thích tiết dịch vị điều hòa nhu động dày ruột

Bài thuốc cụ thể Hoàng kỳ kiến trung (Kim quỹ yếu l−ợc) gia giảm gồm: hoàng kỳ, cam thảo, bạch th−ợc, cao l−ơng kh−ơng, can kh−ơng, đại táo, thục địa

Vị thuốc Tác dụng Liều Vai trò Hồng kỳ Ngọt, ấm: bổ khí, thăng d−ơng khí tỳ 12g Quân Cam thảo bắc Ngọt, ấm: bổ tỳ thổ, bổ trung khí 12g Thần Bạch th−ợc Chua, đắng, lạnh: thống, liễm âm 12g Tá

Gia: cao l−ơng kh−ơng 6g, can kh−ơng 6g, đại táo quả, thục địa 20g Phân tích thuốc (xem loét dày - tá tràng - Sách bệnh học điều trị tập III)

Ngoài ra, với viêm dày tẩm nhuộm lâm ba cầu (lymphocytic gastritis) bạch cầu toan (eosinophilic gastritis) chế tự miễn đóng vai trị định dùng thuốc với lý do:

− Hoµng kú có tác dụng điều hòa miễn dịch, thúc đẩy chuyển hoá protid Cam thảo bắc có tác dụng øc chÕ miƠn dÞch (do øc chÕ men β reductase

của cortisol) đ−a đến kéo dài tác dụng ca cortisol

Tự lợng giá

1 Cơ chế bệnh sinh bệnh viêm dày sau không liên quan đến yếu tố dch?

A Viêm dày typ B B Viêm dày typ A C Bệnh Menetriez

D Viêm dày tẩm nhuộm bạch cầu lâm ba E Viêm dày tẩm nhuộm bạch cầu eosin

2 Hình ảnh mô học viêm nông viêm dày A Sự tẩm nhuộm tế bào viêm

B Sự phù nề tuyến dày C Sự huỷ hoại tuyến dày D Sự biến dị tuyến dày E Sự rối loạn cấu trúc tuyến dày

3 Hình ảnh mô học viêm teo viêm dày A Sự tẩm nhuộm tế bào viêm

B Sự phù nề tuyến dày C Sự huỷ hoại tuyến dày D Sự biến dị tuyến dày E Tế bào viêm rải rác

4 Hình ảnh mô học teo dày viêm dày A Sự tẩm nhuộm tế bào viêm

B Sự phù nề tuyến dày C Sự huỷ hoại tuyến dày D Sự biến dị tuyến dày E Sự rối loạn cấu trúc tuyến dày

5 Phơng pháp điều trị cho viêm dày typ B A Các thuốc trung hoà acid dịch vị

6 Phơng pháp điều trị cho viêm dày typ A A Các thuốc trung hoà acid dịch vị

B Cỏc thuc đối kháng H2 receptor C Các thuốc ức chế lên proton H + D Cắt dày

E Vitamin B12

7 Phơng pháp chẩn đoán tối u cho loại viêm dày A Huyết học

B Néi soi vµ sinh khiÕt C X quang có chuẩn bị D Urea label breath test E Đo acid dịch vị

8 Phơng pháp chẩn đoán tối u cho loại viêm dày mạn typ B lµ A Sinh thiÕt vµ huyÕt häc

B Néi soi vµ sinh thiÕt C X quang cã chuÈn bị D C.L.O test

E Đo acid dịch vị

9 Bài thuốc Hoàng kỳ kiến trung (gồm: hoàng kỳ, bạch th−ợc, cam thảo bắc, cao l−ơng kh−ơng, đại táo), có hồng kỳ làm qn

A Cè biểu, liễm hÃn

B Kiện tỳ khí, thăng duơng C Bỉ khÝ, lỵi thủ

D Bỉ trung khÝ, thống E Ôn kiện tỳ vị

10 Bi thuốc Hồng kỳ kiến trung thang gia thêm d−ợc liệu để gia tăng tác dụng ức chế miễn dịch

Bµi

LOéT Dạ DàY-Tá TRàNG

MụC TIêU

1. Trình bày đợc chế bệnh sinh loét dày-tá tràng theo YHHĐ 2. Trình bày đợc chế bệnh sinh chứng vị quản thống theo YHCT 3. Liệt kê giải thích đợc chế tác dụng dợc phẩm dùng

trong điều trị loét dày-tá tràng

4. Liệt kê giải thích đợc công dụng nhóm thuốc công thức huyệt dùng thể lâm sàng chứng vị quản thống

1 ĐịNH NGHĩA

Loét dày-tá tràng chất niêm mạc dày-tá trµng

Loét dày-tá tràng bệnh phổ biến, với chừng - 10% dân số có viêm loét dày-tá tràng suốt đời nam giới hay gặp gấp lần nữ giới (tại Bắc Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh −ớc tính - 7% dân số), th−ờng gặp 12% - 14% bệnh nội khoa chiếm 16% tổng số ca phẫu thuật năm

Ngoµi nhờ nội soi, ngời ta phát khoảng 26% bệnh nhân bị loét dày-tá tràng mà triệu chứng đau nh khoảng 30 - 40% bệnh nhân có đau kiểu loét dày-tá tràng nhng lại không tìm thấy ổ loét

Loột d dày-tá tràng có đợt tiến triển xen kẽ với thời kỳ ổn định mà chu kỳ thay đổi tùy ng−ời Hàng năm trung bình có khoảng 50% ng−ời bị loét có đợt đau phải điều trị đợt tiến triển có biến chứng nguy hiểm nh− chảy máu, thủng, hẹp dù có phẫu thuật cấp cứu tỷ lệ tử vong cao (khoảng 22%)

Sau cïng, loÐt dày-tá tràng bệnh khó chữa nhng tỷ lệ tái phát lại cao, thống kê cho thấy tỷ lệ tái phát loét tá tràng 80% vòng năm loét dày 50% vòng năm

2 C CH BệNH SINH 2.1 Theo y học đại

Loét dày - tá tràng = Yếu tố phá hủy niêm mạc Yếu tố bảo vệ niêm mạc

Loét dày-tá tràng kết cân bên yếu tố phá hủy niêm mạc dày - tá tràng bên yếu tố bảo vệ niêm mạc dày - tá tràng

Trong ú

Yếu tố phá hủy niêm mạc: HCl pepsin Yếu tố bảo vệ niêm mạc: chất nhầy, HCO3 Hàng rào niêm mạc dày

Theo ú nguyên nhân gây hoạt hoá yếu tố phá hủy niêm mạc dày-tá tràng kể đến:

Sự căng thẳng thần kinh stress tâm lý kéo dài gây nên trạng thái cờng phó giao cảm mà kết gây tăng tiết HCl tăng co bóp trơn dày

S diện xoắn khuẩn Helicobacter Pylori (HP) hủy hoại tế bào D niêm mạc tá tràng (là tế bào tiết somatostatin có tác dụng ức chế tiết gastrin), qua gây tăng tiết HCl

Ng−ỵc lại, nguyên nhân làm suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc dày lại là:

Sự căng thẳng thần kinh stress tâm lý kéo dài làm tế bào nhầy niêm mạc dày giảm tiết HCO3

Ru v thuốc giảm đau chống viêm non steroid việc thông qua chế tái khuyếch tán ion H + cịn ức chế tổng hợp prostaglandin đồng thời vừa làm tăng tiết HCl vừa hủy hoại tế bào niêm mạc dày nh− làm giảm sinh sản tế bào niêm mạc dày

− Vai trò t−ới máu hệ mao mạch dày-tá tràng bền vững hàng rào niêm mạc dày Theo xơ vữa hệ mao mạch dày-tá tràng (kết từ t−ợng sản sinh gốc tự do) làm cản trở t−ới máu niêm mạc dày đ−ợc dùng để giải thích cho chế viêm dày mạn tính nh− giải thích lý có nhiều ổ loét to bất trị ng−ời có tuổi

− Sự diện xoắn khuẩn Helicobacter Pylori (HP) niêm mạc dày-tá tràng sản sinh NH3 vừa cản trở tổng hợp chất nhày vừa làm biến đổi cấu trúc phân tử chất nhầy từ dạng hình cầu sang dạng hình phiến mỏng, khiến cho lớp chất nhầy dễ bị tiêu hủy pepsin Ngồi Helicobacter Pylori (HP) cịn tiết protease, phospholipase, độc tố 87 KDA protein kích thích tiết interleukin γ gây tổn th−ơng trực tiếp lên tế bào niêm mạc dày

− Yếu tố thể tạng: nhóm máu O có tần suất loét cao nhóm máu khác, điều có lẽ liên quan đến −u tiên kết hợp nhóm O HP, liên quan HLAB5 antigen với tần suất loét tá tràng

− Vai trò thuốc việc ức chế tiết HCO3 tuyến tụy, gia tăng thoát dịch vị vào tá tràng đồng thời tạo nên gốc tự gây tổn hại đến niêm mạc dày

2.2 Theo y học cổ truyền

Bệnh loét dày-tá tràng với biểu lâm sàng đau vùng thợng vị với số rối loạn tiêu hóa đợc xếp vào bệnh lý tỳ vị với bệnh danh vị quản thống mà nguyên nhân là:

− Những căng thẳng tâm lý kéo dài nh− giận dữ, uất ức, khiến cho chức sơ tiết tạng can (mộc) bị ảnh h−ởng, từ cản trở tới chức giáng nạp thuỷ cốc

− Những căng thẳng tâm lý kéo dài nh− lo nghĩ, toan tính q mức nh− việc ăn uống đói no thất th−ờng tác động xấu tới chức kiện vận tạng tỳ ảnh h−ởng xấu tới chức giáng nạp thủy cốc vị

Lo nghĩ, toan tính

ăn uống thất thờng Giận dữ, uất ức

KIệN VậN Sơ TIếT

Tỳ Vị

CAN

HàN Tà

Vị KHí T TRƯ

HUỸT ø Háa T

Tú VÞ H HàN

3.CHẩN ĐOáN

3.1 Theo y hc hin i

3.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Nói chung triệu chứng dấu hiệu lâm sàng bệnh loét dày-tá tràng th−ờng nghèo nàn, đợt tiến triển bệnh nhân có đau vùng th−ợng vị, rối loạn tiêu húa

a Những đau vùng thợng vị

KÐo dµi tõ 15 - giê, cã thể khu trú bên (T) loét dày bên (P) loét tá tràng Cơn đau lan vùng hông sờn (P) cã thĨ chãi sau l−ng (nÕu lt ë thµnh sau dày)

Cơn đau có tính chu kỳ trở nên đau dai dẳng liên tục loét lâu ngày loét xơ chai

Cơn đau th−ờng xuất lúc đói, đêm giảm sau uống sữa dung dịch antacid loét tá tràng; th−ờng xuất sau ăn thuyên giảm với antacid loét dày

Trong đau, khám phát thấy vùng th−ợng vị đề khỏng s nn

b Những rối loạn tiêu hóa Táo bón: thờng gặp

Nôn mửa, buồn nôn thờng xảy trờng hợp loét dày nhng xảy loét tá tràng biến chứng

Bệnh nhân ăn ngon miệng nhng có cảm giác chậm tiêu, thờng nặng, trớng bụng ợ hơi, ợ chua sau bữa ăn

3.1.2 Dấu hiệu cận lâm sàng

Để chẩn đoán loét dày-tá tràng , ngời ta dùng phơng pháp: Gián tiếp: nh hút dịch vị cho thấy có tăng HCl tự sau kích

thích dày tr−ờng hợp loét tá tràng Ng−ợc lại tình trạng vơ acid dịch vị sau kích thích pentagastrin gợi ý đến khả ung th− dày nhiều

− Trực tiếp: nh− X quang dày - tá tràng với hình ảnh trực tiếp nh− hình chêm, hình ổ cứng đoạn túi Hawdeck với mức baryt, n−ớc, với hình ảnh gián tiếp nh− tăng tr−ơng lực, tăng nhu động Ngoài tr−ờng hợp loét tá tràng cịn có hình ảnh dấu ách chuồn tampon toa xe lửa (tampon du wagon) Tuy nhiên ổ loét d−ới 0,5cm thấy đ−ợc ng−ợc lại ổ loét lớn 3cm cần phải nghĩ đến ung th−

− Tuy nhiên xác nội soi dày - tá tràng ống mềm (fibroscope) sinh thiết ổ loét để chẩn đốn phân biệt với lt ung th− hóa (97% tr−ờng hợp) có 8% ổ lt lành tính X quang nh−ng lại đ−ợc phát ác tính nhờ nội soi

Ngoµi ra, hiƯn víi quan niƯm vỊ vai trß cđa Helicobacter Pylori bệnh sinh loét dày-tá tràng (hiện diện 80 - 100% ổ loét không steroid non steroid), ngời ta chẩn đoán nhiễm HP test chẩn đoán nhanh nh:

Các test chẩn đoán nhiễm HP

Loại TEST Độ nhậy cảm LờI khuyên Urease 13C 14C

labelled urea breath Qua mÉu sinh thiÕt - Rapid urease test - C.L.O test

90 - 95%

90 - 98%

Đơn giản, dùng để theo dõi

Cần đến nội soi

2 Mô học 70 - 90% Cần đến nội soi thuốc nhuộm đặc biệt Cấy 90 - 95% Cần đến nội soi, nên dùng cho tr−ờng hợp

kh¸ng thuốc

4 Huyết 95% Không phân biệt nhiƠm hay nhiƠm tõ l©u

3.1.3 BiÕn chøng

Thông th−ờng đợt tiến triển, đợt đau kéo dài vài ngày - tuần lễ tự nhiên hết Nh−ng có khoảng 10 - 20% tr−ờng hợp th−ờng xảy biến chứng nh−:

− Xuất huyết tiêu hóa: chiếm 15% tr−ờng hợp th−ờng gặp loét tá tràng ng−ời 60 tuổi, lúc bệnh nhân có cảm giác khó chịu, mệt muốn xỉu, khát n−ớc, vã mồ hôi lạnh, dấu hiệu shock, nơn máu sau cầu phân đen Khoảng 20% bệnh nhân khơng có biểu nh−

− Thđng: kho¶ng - 7% trờng hợp hay xảy loét tá tràng nhng tỷ lệ tử vong thủng dày lần

Có thể thủng vào màng bụng tự với biểu hiện: + Đau nh dao đâm vïng h«ng s−ên (P)

+ Lúc đầu mạch huyết áp ổn định nh−ng bệnh nhân thở nơng, sau xuất trạng thái shock với dấu hiệu viêm phúc mạc

+ Khám bụng thấy có dấu hiệu co đề kháng chỗ, vài sau đau lan tỏa khắp bụng, có chói lên bờ vai, thẳng bụng rõ lên, sờ nắn thấy có dấu hiệu bụng gỗ

+ Bệnh nhân nôn mửa không trung tiện đợc

+ Thăm trực tràng chạm vào túi Douglas rÊt ®au

+ Chơp X quang bơng không chuẩn bị cho thấy tràn khí màng bụng kèm liềm trớc gan gan

Ngợc lại trờng hợp thủng vào màng bụng có vách ngăn thờng khó chẩn đoán, hay xảy trờng hợp loét mạn tính, biểu triệu chứng dấu hiệu áp xe dới hoành (T) thủng từ dày vào thuỳ trái gan dấu hiệu viêm tụy thủng từ tá tràng vào tụy chí lỗ rò dày ruột già

− Hẹp: chiếm khoảng - 2% bệnh nhân Có thể định khu mơn vị, dày tá tràng Nguyên nhân co thắt, viêm phù quanh ổ loét co rút lên sẹo, viêm quanh tạng

Lúc đau thay đổi tính chất trở nên liên tục, bệnh nhân th−ờng nôn thức ăn hôm tr−ớc

Khám bụng thấy có dấu hiệu óc ách, sóng vỗ lúc đói

Hút dày lúc đói có đ−ợc l−ợng dịch dày khoảng 50 - 100ml lẫn mảnh vụn thức ăn

X quang nội soi giúp xác định vị trí ngun nhân hẹp

− Ung th− hố: xảy cho loét tá tràng 90% loét dày bờ cong nhỏ có khả hố ung th− Các dấu hiệu nghi ngờ ác tính là: + Dấu hiệu lâm sàng X quang tồn sau nhiều tuần lễ điều trị + Đau trở thành liên tục

+ Lu«n lu«n cã dấu hiệu ẩn máu phân + Vô acid dịch vÞ

Nh−ng chẩn đốn xác định nội soi sinh thiết 3.2 Theo y học cổ truyền

Chứng vị quản thống đợc chia làm thể lâm sàng sau đây:

3.2.1 Khí uất (trệ)

Với triệu chứng đau th−ợng vị lan hai bên hông s−ờn kèm ợ hơi, ợ chua, táo bón Yếu tố khởi phát đau th−ờng nóng giận, cáu gắt Tính tình hay gắt gỏng, rìa l−ỡi đỏ, rêu l−ỡi vàng nhầy, mạch huyền hữu lực

3.2.2 Ho¶ t

Với tính chất đau dội, nóng rát vùng th−ợng vị, nơn mửa thức ăn chua đắng, thở hôi, miệng đắng, l−ỡi đỏ sẫm, mạch hồng sác

3.2.3 HuyÕt ø

3.2.4 Tỳ vị h hàn

Hay gặp loét dày-tá tràng mạn tính, tái phát nhiều lần ngời già với triệu chứng đau vùng thợng vị mang tính chất âm ỉ liên tục cảm giác đầy trớng bụng sau ăn Yếu tố khởi phát thờng mùa lạnh thức ăn lạnh làm đau tăng Triệu chứng kèm chán ăn, buồn nôn, phân có lúc lỏng, sệt, nhầy nhớt, lỡi nhợt bệu, rêu lỡi trắng dày nhớt, mạch nhu hoÃn vô lực

4 ĐIềU TRÞ

4.1 Theo y học đại Nhằm mục đích: − Làm lành ổ loét

− Loại bỏ xoắn khuẩn Helicobacter Pylori Phòng chống tái phát

Theo dõi phát trạng thái ung th− hãa

Việc điều trị nội khoa loét dày-tá tràng bao gồm chế độ ăn uống hợp lý thuốc nh− sau:

4.1.1 Chế độ ăn uống

Cho đến nay, việc thực chế độ ăn uống gồm thức ăn mềm, không gia vị, nhiều trái khơng ích cho việc làm lành ổ loét nh− chế độ ăn sữa kem khơng làm cho tình trạng lt xấu

Do tốt bệnh nhân nên tránh thức ăn gây đau gây rối loạn tiêu hoá xấu hơn; đồng thời bệnh nhân phải kiêng cà phê, r−ợu đặc biệt thuốc lỏ

4.2.2 Thuốc điều trị

a Nhãm antacid: thĨ nh− maalox víi liỊu sư dơng 30ml uống sau bữa ăn từ - trớc ngủ, thời gian điều trị nên kéo dài từ - tháng

Cỏc thuc thuộc nhóm có tác dụng ngăn ngừa tái phát nh−ng cần ý antacid gây tiêu chảy (do có Mg) táo bón (do có Al) hội chứng Milk - Alkali (do có chứa calcium carbonat) gây nhiễm độc thần kinh ng−ời suy thận có chứa Mg aluminium

b Sucralfat: có tác dụng bao phủ ổ loét gắn kết với pepsin, nên dùng 1g trớc bữa ăn trớc ngủ dùng 2g x lần/ngày

Cần ý: thuốc gây táo bón (2 - 3%)và gắn kết với thuốc khác dùng chung Ngoài không nªn dïng thuèc cho ng−êi suy thËn

c Misoprostol: đ−ợc tổng hợp từ prostaglandin E1 có tác dụng kích thích tuần hồn niêm mạc dày, đồng thời cịn thúc đẩy tổng hợp prostaglandin, kích thích tiết chất nhầy bicarbonat

LiÒu th−êng dïng 200mg x lần/ngày

Thuốc có hiệu loét dày-tá tràng non steroid, nhiên thờng gây phản ứng phụ tiêu chảy (30%), co thắt xuất huyết tử cung

d Nhóm H2 receptor antagonist

− Cimetidin: víi liỊu sư dơng 300mg x lần/ngày 400mg x lần/ngày 800mg uống vào lúc ngủ Thuốc có tác dụng phụ chống androgen liều cao, giảm chuyển hoá gan tăng men transaminase Ranitidin: với liều sử dụng 150mg x lần/ngày 300mg uống vào lúc

đi ngủ Thuốc có tác dụng phụ cimetidin Famotidin: uống lần 40mg vào lúc ngủ Nizatidin: uống lần 300mg vào lúc ngđ

Các thuốc dùng liệu trình từ - tuần dùng 1/2 liều tiêu chuẩn liên tục năm ngăn ngừa đ−ợc tái phát đến 70% tr−ờng hợp

e Nhãm øc chÕ b¬m proton (H+ K+ ATPase) Omeprazol 20mg uống lần vào buổi sáng Lansoprazol 30mg uống lần vào buổi sáng

Nhóm có tác dụng phụ làm giảm men gan, thông th−ờng hiệu tối đa thuốc xảy kéo dài đến 72 Liệu trình điều trị kéo dài từ - tuần (có hiệu làm lành ổ loét dày so với nhóm H2 receptor antagonist)

f Một số tác giả khác sử dụng đến d−ợc phẩm có tác dụng kích thích tổng hợp glucoprotein, phosphorlipid prostaglandin E2, I2 nh− carbenoxolon teprenon (selbex) 50mg với liều uống viên/3 ngày uống sau bữa ăn

Cần ý thời gian điều trị loét dày th−ờng dài điều trị loét tá tràng bắt buộc phải kiểm tra ổ loét nội soi sinh thiết Nếu kích th−ớc ổ loét sau tháng điều trị mà không nhỏ phải nghĩ đến ung th− hố (70%)

− Triple therapy víi bismuth subsalicylat viên x lần/ngày kết hợp với amoxicilin tetracyclin 500mg x lần/ngày metronidazol 250mg x lần/ngày Thời gian điều trị tuần kết hợp với nhóm H2 receptor antagonist nhóm ức chế bơm proton Thuốc có hiệu tới 91% trờng hợp nhng 63% có tình trạng HP kháng với metronidazol Thuốc gây bất lợi nh tiêu chảy, viêm ruột kết giả mạc (30% trờng hợp)

New-triple therapy với omeprazol 20mg x lần/ngày kết hợp clarithromycin 250mg x lần/ngày metronidazol 500mg x lần/ ngày, uống tuần, gây phản ứng phụ nh−ng đắt tiền

− Ranitidin bismuth citrat 400mg x lần/ngày uống tuần clarithromycin 500mg x lần/ngày uống tuần Phác đồ hiệu 85% nh−ng thuốc có vị khó chịu, gây ỉa chảy

− Quadruple therapy với công thức colloidal bismuth subcitrat + tetracyclin + metronidazol + famotidin omeprazol ranitidin với liệu trình - tuần có hiệu làm HP từ 89 - 97% tr−ờng hợp liều sử dụng của:

+ Colloidal bismuth subcitrate 108mg x lần/ngày + Tetracyclin 500mg x lần /ngày

+ Metronidazol (hoặc tidinazol) 500mg x lần/ngày + Omeprazol 20mg x lần/ngày

i vi cỏc tn thng non steroid phải sử dụng đến misoprostol (200mg x lần/ngày) famotidin (40mg x lần/ngày) liều cao omeprazol

Ngoài để giảm bớt tổn th−ơng niêm mạc dày ta dùng celecoxib rofecoxib nh−ng phải thận trọng thuốc có khả gây suy thận đông máu

4.3 Theo y häc cỉ trun

4.3.1 S¬ can lý khÝ

− Bài thuốc tiêu biểu là: Sài hồ sơ can, Tiêu dao gia uất kim, Điều hòa can tỳ, H−ơng cúc bồ đề nghệ với mục đích an thần, chống co thắt trơn tiêu hoá chống tiết HCl dịch vị trung hoà acid

Vị thuốc Tác dụng Liều Vai trò Sài hồ Đắng, hàn; vào can, đởm, tâm bào, tam

tiêu: tả nhiệt, giải c, thng

8g Quân Bạch thợc Đắng, chua, lạnh; vào can, tỳ, phế:

dỡng huyết, lợi thuỷ, liễm âm

8g Thần Phục linh Ngọt, nhạt, bình; vào tâm, tỳ, phế, thận:

lợi niệu thẩm thấp, kiện tỳ, an thần

10g Tá Đơng quy Ngọt, cay, ấm; vào tâm, can, tỳ: dỡng

huyết, hoạt huyÕt

8g Thần Bạch truật Ngọt, đắng, ấm; vào tỳ vị: kiện tỳ, táo

thÊp, chØ h·n, an thần

8g Tá Sinh cam thảo Ngọt, bình; vào 12 kinh: bỉ trung khÝ, hoµ

hỗn, giải độc

8g T¸, Sø

Uất kim Cay, đắng, ơn vào tỳ, can: hành huyết, phá ứ, hành khí giải ut

6g Thần

Ngày uống thang

Nếu bệnh nhân lo lắng, gắt gỏng nên bội thêm sài hồ, phục linh gia thêm toan táo nhân đen 10g

Nếu đau mang tính chất quặn thắt kéo dài nên bội thêm bạch thợc, cam thảo

Nếu có triệu chứng lợm giọng, buồn nôn bội thêm bạch truật

Nu cú cm giỏc núng rát, cồn cào nên bội thêm đ−ơng quy, gia đại tỏo qu, b ut kim

Hoặc dùng bài:

Vị thuốc Tác dụng Liều Vai trò Hơng phụ Cay, ôn: điều khí, thông khí, khai uất 8g Quân Cúc tần Đắng, hàn: nhiệt, giảm tính ấm

các vị thuốc

12g Tá, sứ

Xơng bồ Cay, ôn: trờng vị: kích thích tiêu hoá, thuốc bổ điều khí, thông khí, khai uất

8g Thần Mã đề Ngọt, mát: lợi tiểu, khái, trừ đờm 12g Tá

Nghệ vàng Cay, đắng, ấm: trị loét dày, lợi mật, lành sẹo

6g Thần

Ngày uống thang

Nếu đau kèm theo cảm giác nóng rát bi mó 20g

Nếu có cảm giác đầy trớng, ợ hơi, ợ chua bội thêm xơng bồ 12g

Châm cứu: châm tả huyệt trung quản, lÃi câu, hành gian, thái xung, thần môn

Tên huyệt Cơ sở lý luận Tác dụng Trung quản Mộ huyệt vị Chữa chứng đau

trớng bụng LÃi câu Lạc huyệt can Tả can khí thực Hành gian Huỳnh hoả huyệt can Bình can Th¸i xung Du thỉ hut cđa can (mĐ thùc tả con) Bình can Thần môn Du thổ huyệt tâm (mẹ thực tả Bình can Dỡng sinh: dùng phơng pháp phình thót bụng

4.3.2 Thanh hỏa, trõ uÊt

− Bài thuốc tiêu biểu là: H−ơng cúc bồ đề nghệ Hóa can tiễn hợp với Tả kim hồn, Thanh cao ẩm với mục đích chống co thắt, chống tiết HCl, kháng sinh kháng viêm chế liền thành mạch chế leucotrien Cụ thể chứng vị quản thống thể hoả uất dùng H−ơng cúc bồ đề nghệ nh−ng tăng liều mã đề 20g gia thêm gia thêm bối mẫu 16g, nhân trần 20g, chi tử 12g, bồ công anh 20g

Châm cứu: châm tả huyệt nội đình, hợp cốc, nội quan

Tên huyệt Cơ sở lý luận Tác dụng Nội đình Huỳnh hoả huyệt kinh tỳ Thanh tả hoả tỳ vị Hợp cốc Nguyên huyệt đại truờng Thanh nhiệt, tả hoả Nội quan Giao hội huyệt tõm bo v

âm

Chữa chứng bứt rứt, tâm phiền

4.3.3 Hoạt huyết tiêu ứ huyÕt

Với mục đích chống sung huyết cầm máu tác dụng chống co thắt chống tiết HCl dày Bài thuốc tiêu biểu H−ơng cúc bồ đề nghệ Tiêu dao gia uất kim Tứ vật đào hồng Tất gia cỏ mực, trắc bách diệp đen

− Châm cứu: châm tả thái xung, huyết hải, hợp cốc Nếu bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có kèm rối loạn huyết động học nên xử trí cấp cứu bng YHH

Tên huyệt Cơ sở lý luận T¸c dơng Th¸i xung Du thỉ hut cđa can (mẹ thực tả con) Bình can

Huyt hi Huyệt đặc hiệu huyết Hoạt huyết Hợp cốc Nguyên huyt ca i trng Thanh huyt nhit

4.3.4 Ôn trung kiÖn tú

Bài thuốc tiêu biểu Hồng kỳ kiến trung với mục đích kích thích tiết dịch vị, điều hòa nhu động dày ruột, cải thiện tuần hồn niêm mạc dày, kích thích tổng hợp glucoprotein prostaglandin E2, I2

Vị thuốc Dợc lý Liều Vai trò Hoàng kỳ Ngọt, ấm: bổ khí, thăng dơng khí tỳ 10g Quân Can khơng Cay, ấm: trợ dơng, cứu nghịch, trừ hàn

thống, nôn, chØ hut

6g ThÇn

Cam thảo chích Ngọt, ấm: bổ tỳ thổ, bổ trung khí 8g Thần H−ơng phụ Cay đắng, bình: sơ can, lý khí, thống 8g Thần Bạch th−ợc Đắng, chua, hàn: d−ỡng huyết, liễm âm, lợi

tiÓu, nhuËn gan

8g Tá

Cao lơng khơng Cay, nóng: ôn tỳ vị 6g Thần Đại táo Ngọt, ấm: bổ trung ích khí, hoà hoÃn dợc tính Tá

Gia i hồi 4g, ích trí nhân 8g, bạch đậu khấu 4g, thảo 0,6g; ngày dùng thang

+ NÕu bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn lợm giọng bội hoàng kỳ 16g, cam thảo chích 12g

+ Nếu bệnh nhân đầy trớng bụng, tiêu lỏng bội thêm can kh−¬ng 8g, cao l−¬ng kh−¬ng 8g

Tên huyệt Cơ sở lý luận Tác dụng Quan nguyên Cửa nguyên khí, nguyên dơng Bổ nguyên khí

Khí hải Bể khí Bổ nguyên khí

Túc tam lý Hợp huyệt vị Kiện vị Thái bạch Nguyên huyệt tỳ

Phong long Lạc huyệt vị

Kin t (nguyờn, lc) Tỳ du Du huyệt tỳ Kiện tỳ (bối du) Đại Hoả huyệt tỳ

ThiÕu phđ Hnh hoả huyệt tâm Kiện tỳ (con h bổ mẹ) Dỡng sinh: dùng phơng pháp xoa trung tiêu

Tự lợng giá

1 Hậu stress tâm lý kéo dài không gây nên A Tăng co bóp trơn dày

B Tăng tiết HCl C Giảm tiếtHCO-3

D Gim sn niêm mạc dày E Không câu

2 Vai trò Helicobacter Pylori chế gây loét dày-tá tràng

A Hy hoại tế bào D niêm mạc dày B Biến đổi cấu trúc phân tử chất nhầy

C Giảm tổng hợp glucoprotein chất nhầy D Tiết men, độc tố interleokine γ

E C¶n trë tổng hợp chất nhầy

3 Cơ chế tham gia gây loét sau không rợu, không thuốc giảm đau chống viêm corticoid, non steroid thuốc

A Cản trở tới máu niêm mạc dày

B Tăng tiết HCl qua chế tái khuếch tán ion H +

D øc chÕ tiÕt HCO3– cña tuyÕn tụy E Giảm tổng hợp glucoprotein

4 Trong chế bệnh sinh chứng vị quản thống, rối loạn công chủ yếu xảy tạng phủ nào?

A Can B Tỳ C Vị D Trờng E Tam tiêu

5 Tính chất sau không thuộc đau loét dày-tá tràng míi m¾c?

A Cã chu kú

B Dai dẳng liên tục C Xuất lúc đói, ờm

D Giảm đau sau uống sữa chất kiềm E Liên quan tới bữa ăn

6 Dấu hiệu sau không thuộc dấu hiệu nghi ngờ loét dày hoá ung th

A Dấu hiệu lâm sàng X quang tồn sau nhiều tuần điều trị B Đau trở thành dai dẳng liên tục

C Luôn có máu ẩn phân

D Hình ảnh niêm mạc dày mại X quang E Trạng thái vô acid dÞch vÞ

7 Để chẩn đốn xoắn khuẩn HP sau đợt điều trị loét dày-tá tràng, ng−ời ta không dựa vào:

A Rapid vrease test

B Huyết miễn dịch C Nuôi cÊy mÉu sinh thiÕt D C.L.O test

E 14C Labelled urea breath test

8 TriƯu chøng nµo sau thể khí uất (trệ) A ợ chua

C Cáu gắt D Mạch huyền E Lạnh đau

9 Triệu chứng sau thể hoả uất A Đau nãng r¸t

B Nơn thức ăn chua đắng C Môi l−ỡi lở loét

D L−ỡi đỏ sẫm E Ming ng hụi

10 Triệu chứng sau thể huyết ứ A Đau cảm giác nh− kim ch©m

B Chất l−ỡi đỏ tím C Mch hot

D Nôn nớc E Đi cầu phân đen

11 Triệu chứng sau thể tỳ vị h hàn A Đau âm ỉ, liên tục

B Đầy trớng bụng sau ăn C Tiêu chảy phân nhầy nát D Trời lạnh đau tăng

E au bng v ờm

12 Tác dụng phụ sau sử dụng lâu dài thuốc nhóm antacid

A Tiêu chảy B LoÃng xơng C Nhuyễn xơng D T¸o bãn

E Héi chøng Milk - Alkali

13 Thuốc sau có hiệu cao loét dày-tá tràng sử dụng thuốc chống viêm giảm đau non sterod

C Sucralfat

D H2 receptor antagonist E øc chÕ b¬m proton

14 Tác dụng dợc lý sau phép sơ can, lý khí A An thần

B Tăng tiết HCO3

C Chống co thắt trơn tiêu hoá D Chống tiết HCl

E Trung hoà acid dịch vị

15 Tác dụng dợc lý sau phép hoả trừ uất A Chống co thắt

B Chống tiết HCl

C Kháng viêm chế bền thành mạch D Kháng viêm chế ức chế leucotrien E Tăng cờng tuần hoàn niêm mạc dày

16 Tác dụng dợc lý sau không cã phÐp «n trung kiƯn tú A KÝch thÝch tiêu hoá

B Kích thích tiết dịch vị

C Tăng tiết HCO3– tế bào niêm mạc dày D Điều hoà nhu động dày ruột

Bài

RốI LOạN HấP THU

MụC TIêU

1. Trình bày đợc triệu chứng lâm sàng hội chứng rối loạn hấp thu

2. Phân loại đợc chế rối loạn hấp thu

3. Trình bày đợc chế bệnh sinh hội chứng rối loạn hấp thu theo quan điểm cđa YHCT

4. Trình bày đ−ợc triệu chứng năng, dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm giúp chẩn đoán 18 nguyên nhân đ−a đến rối loạn hấp thu 5. Trình bày đ−ợc thể lâm sàng hội chứng rối loạn hấp thu theo

YHCT

6. Đa đợc phơng pháp điều trị cho18 nguyên nhân gây rối loạn hấp thu

7 Trình bày đợc tác dụng dợc lý pháp trị theo YHCT.

1 ĐịNH NGHĩA

Một bệnh lý đợc chẩn đoán rối loạn hấp thu lợng mỡ diện phân vợt 14g ngày

Trong hội chứng rối loạn hấp thu, biểu toàn thân nh sụt cân, mệt mỏi, huyết áp thấp có dấu hiệu lâm sàng hệ khác nh:

Tiêu hoá: đau bụng, sình bụng, viêm lỡi, viêm lợi, tiêu chảy

Sinh dục, tiết niệu: đái đêm, tăng urê máu, vô kinh, giảm ham muốn tình dục

− HuyÕt häc: thiÕu máu, chảy máu tự nhiên

Giác quan: quáng gà, nhuyễn giác mạc

Da lông: chàm, ban xuất huyết, viêm da tăng sắc tè 2 C¬ CHÕ BƯNH SINH

2.1 Theo y hc hin i

Có nhiều nguyên nhân đa tới rối loạn hấp thu, sau số phân loại:

2.1.1 Do hp thu khụng y đủ

− Øa ph©n mì sau phÉu tht cắt dày

Men lipase thiếu bị bất hoạt bệnh tụy tạng hội chøng Zollinger - Ellisson

2.1.2 Do giảm nồng độ muối mật/ruột

− C¸c bƯnh gan

Loạn khuẩn đờng ruột

Gián đoạn tuần hoàn gan ruột muối mật bệnh Crohn phẫu thuật cắt ileum

Lạm dụng thuốc neomycin, calci carbonat, cholestyramin

2.1.3 Do giảm bề mặt hấp thu

Phẫu thuật cắt bỏ ruột nối bypass

Phẫu thuật nối thông dày - hồi tràng (gastro-ileotomy) 2.1.4 Do tắc hệ bạch dịch cđa m¹c treo rt

− BƯnh intestinal lymphangiectasy − Lymphoma ỉ bơng

2.1.5 Do rèi lo¹n hệ tim mạch

Viêm màng tim co thắt Suy tim ứ huyết

Suy tuần hoàn mạc treo ruột

2.1.6 Do tổn thơng niêm mạc ruột

bệnh thơng hàn, bÖnh collagen, bÖnh Sprue, bÖnh Whipple, mastocytosis, dermatitis herpestiform

Do rối loạn di truyền chuyển hoá nh−: celiac sprue, thiÕu men saccharidase, bÖnh hypogammaglobulin, abeta lipoprotein, bƯnh harnup, bƯnh Cystinuria vµ Monosaccharides malabsorption

2.1.7 Do bÖnh néi tiÕt

− Bao gồm bệnh: đái tháo đ−ờng, thiểu phó giáp trạng, −u tuyến giáp, suy tuyến th−ợng thận

2.2 Theo y häc cỉ trun

Khái niệm hội chứng rối loạn hấp thu thuộc phạm trù chứng h− tả h− lao mà nguyên nhân tiên thiên bất túc; hậu thiên thất điều (do ẩm thực nội th−ơng) khiến thận hoả không hỗ trợ cho tỳ thổ; tỳ d−ơng tự khơng làm tròn chức thăng giáng trọc đ−a đến hạ lợi cốc Về lâu dài tinh khí ngũ tạng kiệt mà sinh chứng h− lao

Hậu thiên thất điều Tiên thiên bất túc

Tỳ (thổ)

Gián Thăng trọc

g

Hạ lợi cốc Thận (hoả)

Tỳ Thịt teo, chân tay,

bải hoải Tâm

Hay quên

Phế Mệt mỏi, đoản khí, da lông khô ThËn

Đau x−ơng, đái đêm, yếu mỏi chõn Can

3 CHẩN ĐOáN NGUYêN NHâN Và ĐIềU TRị RốI LOạN HấP THU THEO YHH§

3.1 Do hấp thu khơng đầy đủ bệnh gan mật

Ngoài đặc điểm tiêu phân mỡ (steatorrhea), bệnh nhân cịn có bệnh lý x−ơng nh− osteomalacia (nhuyễn x−ơng) thiếu hụt vitamin D v calci

3.1.1 Chẩn đoán tiêu phân mỡ

Nhuộm phân dung dịch Soudan III

Đo lợng mỡ/phân: lợng mỡ > 14g/ngày bất thờng Uống 14C triolein đo 14CO

2/hơi thở /6h; lợng

14C triolein < 3,5% lµ bƯnh lý

3.1.2 ChÈn đoán thiếu hụt vitamin D calci/máu

o nồng độ vitamin D, calci phosphat máu

Hớng điều trị: chữa bệnh nguyên nhân, bổ sung vitamin D calci đờng chích

3.2 Rối loạn hấp thu sau cắt dày (phơng pháp Bilroth 2)

Ngoài triệu chứng tiêu phân mỡ bệnh nhân có triệu chứng thiếu calci, thiếu máu thiếu Fe B12, tình trạng loạn khuẩn đờng ruột thiếu HCl

Hớng điều trị:

− Sư dơng c¸c men tơy

− Xác định tình trạng loạn khuẩn đ−ờng ruột cách cấy dịch hỗng tràng, có >105 khóm vi khuẩn/1ml dịch điều trị kháng sinh thích hợp

Bổ sung sắt, vitamin B12 calci đờng tiêm 3.3 Do giảm diện tích hấp thu ruột

Thờng gặp sau phẫu thuật cắt bỏ đoạn ileum ileocecal Ngoài triệu chứng tiêu phân mỡ, sút cân, mệt mỏi, phù dinh dỡng, bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng thiếu hụt loại vitamin nguyên tố vi lợng

Hớng điều trị:

Cung cấp loại vitamin, nguyên tố vi lợng acid béo cÇn thiÕt

− Sử dụng thuốc chống co thắt nh− loperamid 2mg x lần/ngày cholestyramine 1/2 gói uống vào bữa ăn để ngừa tiêu chảy

− Sử dụng thuốc chống tiết HCl nh− H2 antagonist omeprazol (với liều điều trị nh− loét tá tràng) để ngăn cản tác dụng bất hoạt dịch tụy HCl

− Sử dụng octreotid (một chất đồng phân somatostatin tác dụng lâu dài) để làm giảm tiêu chảy với liều 0,1mg, tiêm d−ới da, ngày lần

− Bảo đảm dinh d−ỡng đ−ờng truyền tháng đầu sau mổ 3.4 Do loạn khuẩn đ−ờng ruột

Từ tổn th−ơng nh− hẹp, lỗ rò, Blind-loop, túi thừa từ nguyên nhân làm giảm vận động ruột nh− đái đ−ờng, xơ cứng bì, giả tắc ruột nguyên phát Hậu loạn khuẩn đ−ờng ruột giảm nồng độ muối mật ruột, phân hủy B12 protein bờ bàn chải ruột, làm tổn th−ơng cấu trúc nhung mao ruột phân hủy men maltase, sucrase ruột

Ph−ơng pháp chẩn đốn nhằm mục đích:

Chẩn đoán thiếu men maltase, sucrase test thë víi lactose hc 14C xylose

− ChÈn đoán loạn nhiễm khuẩn đờng ruột cách cấy dịch tá tràng hỗng tràng > 105 khóm VT/1ml dịch dơng tính

Hớng điều trị:

Sử dụng kháng sinh thích hợp liên tục - tuần tháng tiếp tục xét nghiệm bình th−ờng

3.5 Héi chøng gi¶ tắc ruột nguyên phát

Cú th bnh lý thần kinh nội tạng thứ phát sau bệnh collagen, amyloidosis, đái đ−ờng, suy tuyến phó giáp, bệnh Chagas’s, ung th− phổi tế bào nhỏ, túi thừa hỗng tràng ph−ơng pháp giải phẫu Bypass ruột lạm dụng thuốc narcotic nhóm chống trầm cảm vịng (tricyclic) Bệnh nhân ngồi dấu hiệu nh− giãn thực quản, giãn dày, cịn có triệu chứng rối loạn vận động ruột nh− nơn ói, đau ch−ớng bụng, táo bón xen kẽ tiêu chảy tắc ruột mà không tìm thấy nguyên nhân học

Hớng điều trị:

Giải triệu chứng cisaprid - 10mg x lần/ngày 3.6 Tropical sprue

Chiếm tỷ lệ - 10% dân số vùng nhiệt đới (Nam ấn, Phi Luật Tân …) Có thể suy dinh d−ỡng nhiễm trùng nhiễm độc Triệu chứng biểu thiếu Fe, B12, folat, tiêu phân mỡ, giảm hấp thu xylose (cho bệnh nhân uống 25g D xyclice, sau l−ợng xylose máu < 30mg sau l−ợng xylose < 4g n−ớc tiểu bất th−ờng)

Chẩn đoán xác định khi:

− Tropical sprue chØ đợc chẩn đoán (+) không tìm thấy diện bào tử dỡng bào loại ký sinh trïng mÉu ph©n xÐt nghiƯm

− Sinh thiÕt:

+ Thay đổi cấu trúc nhung mao ruột

+ Sự tập trung bạch cầu đơn nhân lớp lamina propia

− Những ng−ời có triệu chứng tiêu chảy kéo dài kèm theo dấu hiệu suy dinh d−ỡng (malabsorption) vốn sống vùng nhiệt đới nh− Nam ấn, Phi Luật Tân quần đảo Caribean

H−íng điều trị:

Sulfonamide tetracyclin Acid folic

Dùng liên tục tháng, triệu chứng đợc cải thiện từ - tn 3.7 Sclero derma

Do giảm vận tính ruột đ−a đến loạn khuẩn kết hợp với tổn th−ơng thành ruột thiếu máu niêm mạc ruột

− Triệu chứng chủ yếu tiêu phân mỡ chiếm 1/3 trờng hợp biểu sang thơng da

− Sinh thiÕt ruét non cho thÊy cã hiÖn tợng hoá sợi quanh tuyến Brunnel Hớng điều trị:

Cisaprid 10mg x lần/ngày uống

3.8 Rèi lo¹n hÊp thu bƯnh AIDS

Víi biĨu hiƯn nhiƠm khn rt vµ sarcom kaposi ë ruét non

TriÖu chøng chÝnh là: tiêu phân mỡ, rối loạn hấp thu xylose giảm Zn /máu

Điều trị cách giải triệu chứng, điều trị tiêu chảy octreotid 0,1mg tiêm dới da, ngày lần

3.9 Do tắc hƯ b¹ch m¹ch ë rt non

3.9.1 BƯnh Whipple

Với biểu đau khớp, đau bụng, ỉa chảy, sụt cân, tiêu phân mỡ, sốt, tăng sắc tố da, hạch ngoại vi s−ng to, suy tim, viêm nội tâm mạc, viêm màng bồ đào kết mạc, lú lẫn, tổn th−ơng dây thần kinh sọ não, giảm albumin máu thiếu máu mà nguyên nhân trực khuẩn Gram (+) Tropheryma whippelii

Chẩn đoán xác định:

Sinh thiết ruột non cho thấy đại thực bào nhuộm PAS (+) chứa trực khuẩn T Whippelii với diện trực khuẩn mẫu máu c cy

Hớng điều trị:

S dng bactrim liều cao năm nh−ng tỷ lệ tái phát cao 40%, tr−ờng hợp tái phát, đặc biệt bệnh nhân bị lú lẫn sử dụng đến chloramphenicol

3.9.2 Intestinal lymphoma

Loại nguyên phát xảy nam giới > 50 tuổi Bệnh nhân bị suy dinh dỡng với:

Đau bụng + sốt Tắc ruột

Chẩn đoán xác định:

Sinh thiÕt ruét non cho thÊy líp lamina propia tÈm nhm bëi c¸c tế bào giống lymphoma tăng tiết IgA

Hớng điều trị: Giải phẫu xạ trị

Bệnh nhân sống từ tháng - năm; chết thủng ruột, chảu máu, tắc ruột 3.10 Do mÊt protein qua ®−êng ruét

MÊt protein qua đờng ruột chế sau đây:

− Do niêm mạc ruột bị viêm loét: viêm loét đại tràng, ung th− tế bào tuyến dày - ruột, bệnh Menetriez, loét dày-tá tràng

− Do niêm mạc ruột bị tổn thơng: celiac spue

Do rối loạn dòng bạch dịch đ−a đến tắt nghẽn: nguyên nhân gây phì đại hạch bạch huyết bng

Viêm thắt màng tim, suy tim ứ huyết, suy tuần hoàn mạc treo, bệnh valve tim bên phải

Chn oỏn xỏc nh:

Phù toàn thân albumin globulin/máu mà bệnh thận gan kèm

Gim lympho bào nguyên nhân gây cản trở dòng bạch dịch − Dựa vào tiết albumin có gắn đồng vị phóng xạ 125I 51Cr,

bài tiết qua phân > 2% > 4% 24 - 48 giê lµ bÊt th−êng

− Đo l−ợng α1 antitrypsin tiết theo phân (nếu > 2,6mg/1g phân bất th−ờng) nh−ng không đ−ợc dùng để đánh giá tổn th−ơng dày α1 antitrypsin bị phân huỷ môi tr−ờng acid

Hớng điều trị: chữa bệnh nguyên nhân

3.11 Sự khiếm khuyết chức niêm mạc ruột

3.11.1 BƯnh Crohn

Chẩn đốn xác định: sinh thiết hồi tràng cho thấy granulomatous (u ht)

Hớng điều trị: bằng sulfasalazin, glucocorticoid øc chÕ miƠn dÞch nh− imuran

3.11.2 Chronic non-granulomatous ulcerative jejunoileitis

Víi triƯu chøng ®au bơng, sèt, sụt cân, tiêu chảy, tiêu phân mỡ giảm albumin m¸u

Chẩn đốn xác định: sinh thiết hỗng - hồi tràng (ileo jejunum) cho thấy dấu hiệu nh− bnh Crohn v Celiac sprue

Hớng điều trị: điều trị glucocorticoid 3.12 Viêm ruột xạ trị

Tình trạng ỉa chảy suy dinh dỡng xảy sớm muộn sau vài năm xạ trÞ

Chẩn đốn xác định: tiêu phân mỡ 10 - 40g/ngày, sinh thiết ruột non cho thấy giãn nở hệ bạch dịch lacteal lớp lamina propia, nhung mao có hình nh− dùi trống (hình ảnh intestinal lymphansiectasy)

Hớng điều trị: trụ sinh, men tụy, glucocorticoid, opium kiêng cử thức ăn có chứa gluten

3.13 Eosinophilic enteritis

Tổn thơng niêm mạc ruột với triệu chứng thiếu sắt, tiêu phân mỡ, giảm ALB máu dị ứng số thức ăn

− Tỉn th−¬ng líp c¬ tr¬n: X quang cho thấy dày cứng, vẻ mềm mại dày ruột hình ảnh hẹp môn vị

Tổn thơng lớp mạc: cổ chớng với nhiều bạch cầu eosin dịch cổ trớng

Có tăng IgE huyết Hớng điều trị:

Nếu tắc ruột phải giải phÉu vµ dïng corticoid

3.14 Các bệnh viêm da đ−a đến rối loạn hấp thu (tiêu phân mỡ) Có thể kể đến vẩy nến, viêm da

d¹ng chàm viêm da dạng Herpes

Herpesti Chn oỏn xác định:

− Sinh thiÕt cho thÊy c¸c nhung mao ruột bị dẹt

Tăng HLA A1 B8 Hớng điều trị:

Sulfure cha bệnh da, chữa chứng tiêu phân mỡ chế độ ăn kiêng chất gluten

3.15 C¸c bÊt hờng sinh hoá di truyền

3.15.1 Celiac sprue

− BÖnh th−êng xuÊt hiÖn ë ng−êi châu Âu với triệu chứng: sụt cân, đầy trớng bụng, tiêu chảy, tiêu phân mỡ, số bệnh viêm da dạng Herpes sau phát triển thµnh celiac sprue

Tuy ch−a biết nguyên nhân nh−ng có yếu tố liên quan rõ rệt đến bệnh:

Celiac Sprue − ChÊt gliadin lµ mét thµnh phần

gluten (hiện diện lúa mì, gạo) gây tổn thơng niêm mạc ruột dù đợc đa vào đờng trực tràng

Yếu tố tự nhiễm với diện kháng thể IgA antigliadin antiendomysial Ngoài việc điều trị prednisolon tuần làm thuyên giảm bệnh nhân tiÕp tơc sư dơng c¸c thùc phÈm cã gluten

Chẩn đoán xác định: Dựa vào:

Hình ảnh sinh thiết

A Bỡnh thng; B Celiac sprue (tr−ớc điều trị); C Celiac sprue (đã điều trị); D Intestinal lymphangiectasia

− Sinh thiết cho thấy nhung mao ruột ngắn biến mất, giảm sản cột nhung mao, tổn th−ơng bề mặt biểu bì tẩm nhuộm bạch cầu đơn nhân

− Rối loạn hấp thu xylose

Những biểu lâm sàng sinh hoá sinh thiết cải thiện sau kiêng ăn thực phẩm có chứa gluten

Hớng điều trị:

80% s ỏp ng tốt với chế độ ăn kiêng gluten, không kết suy tụy, loét hổng hồi tràng, collagenous, sprue intestinal lymphoma − Việc sử dụng glucocorticoid - mercaptopurine bàn cãi

BiÕn chøng:

− Tiến triển thành khối u tân sinh đ−ờng tiêu hoá lymphoma ruột non, đặc biệt tr−ờng hợp không đáp ứng với chế độ ăn khơng có gluten

3.15.2 Systemic mastocytosis

Chẩn đoán xác định:

Sinh thiÕt cho thÊy líp lamina propia tÈm nhuém mastocyt Test xylose (+)

Test schilling (+)

30% trờng hợp đa tới rối loạn hấp thu

Hớng điều trị: chữa tiêu chảy H1 H2 antagonist cïng víi cromolyn

3.15.3 ThiÕu hơt men lactase

Có thể nguyên phát thứ phát sau bệnh Tropical sprue, bệnh Crohn, nhiễm khuẩn ruột, nhiễm Giardiase, thiếu beta lipoprotein, Cystic fibrosis, viêm loét đại tràng Bệnh có triệu chứng sau dùng sữa đầy tr−ớng bụng, đau quặn bụng tiêu chảy

Chẩn đoán xác định:

Test thở đo nồng độ hydrogen sau uống 50g lactose H−ớng điều trị:

− 70% đáp ứng với chế độ kiêng sữa chế phẩm từ sữa − 30% khơng đáp ứng có kèm hội chứng ruột già kớch ng

3.16 Rối loạn hấp thu thứ phát bệnh nội tiết chuyển hoá Nên chữa theo nguyên nhân

3.17 Carcinoid syndrom chế tăng tiết serotonin Bệnh gây tiêu chảy, tiêu phân mỡ

Hớng điều trị:

Methyl sergid - 12mg/ngày 3.18 GiÃn hệ bạch dịch ruột non

Víi héi chøng phï (cã chØ chân bị phù), tràn bạch dịch vào xoang bụng (chylous ascite) ỉa chảy

Chn oỏn xỏc nh:

− Sinh thiÕt: gi·n në hƯ b¹ch m¹ch vµ lacteal ë líp lamina propia nhung mao rt cã h×nh dïi trèng

− HuyÕt häc: ỉa phân mỡ 40g/ngày, giảm calci máu, giảm B12, giảm lymphocyt, tăng xuất 131 iod labelled AlB/phân

Hớng điều trị:

Ch n ớt m (medium chain fatty acid)

4 CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị CáC THể LâM SàNG CủA hội chứng RốI LO¹N HÊP THU THEO YHCT

4.1 Tú bÊt kiÖn vËn

− TriÖu chøng: ng−êi mÖt mái, chán ăn, chảy sống phân, sắc mặt nhợt nhạt kèm phù dinh dỡng, chất lỡi nhợt bệu, mạch nhu ho·n

− Pháp trị: kiện tỳ trợ vận, nhằm mục đích

+ Kích thích tiêu hố cách tăng tiết dịch vị nh− trần bì, sa nhân + Điều hoà nhu động tr−ơng lực ruột để giảm đau bụng, tiêu chảy

nh−: đảng sâm, bạch truật, cam thảo bắc, sa nhân + Giúp tiêu hoá cỏc carbonhydrat: hoi sn

Bài thuốc tiêu biểu: Tứ quân Sâm linh bạch truật tán Phơng dợc: Tứ quân gia hoài sơn, ý dĩ

Vị thuốc D−ợc lý Liều Vai trò Bạch truật Ngọt, đắng, ấm; vào tỳ vị: kiện tỳ, táo thấp 12g Quân Đảng sâm Ngọt, bình: bổ d−ỡng tỳ vị 12g Thần Phục linh Ngọt, nhạt, bình; vào tâm, tỳ, phế, thận: thẩm thấp,

kiƯn tú

8g Thần Trần bì Đắng, cay, ấm: hố đờm, táo thấp, hành khí, hồ vị 8g Thần Sa nhân Vị cay, ấm: hành khí, hố thấp, ơn trung, tả 6g Thần Hồi sơn Ngọt, ấm: ích khí, d−ỡng âm, bổ tỳ phế 12g Thần ý dĩ Ngọt, lạnh: kiện tỳ, thẩm thấp 12g Thần Chích cam thảo Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ khí, hoãn trung, giải độc 6g Tá, Sứ

+ Nếu bệnh nhân bị rối loạn hấp thu nguyên nhân làm giảm vận tính ruột nh− đái đ−ờng, xơ cứng bì, hội chứng giả tắc ruột mạn tính nên bỏ cam thảo bắc tăng liều đảng sâm, bạch truật lên 20g + Nếu bệnh nhân bị rối loạn hấp thu thiếu men lactase

+ Nếu bệnh nhân bị rối loạn hấp thu bệnh Crohn, nhiễm xạ, eosinophilic enteritis, viêm da, Celiac Sprue mastocytosis nên tăng cờng thuốc ức chế miễn dịch nh cam thảo bắc lên 40g 4.2 Tỳ thận dơng h

Triệu chứng: thờng bắt đầu ỉa chảy, đau bụng từ sáng sớm, phân sống, bụng trớng đầy, tay chân lạnh, mạch trầm tế nhợc

Pháp trị: ôn bổ mệnh môn trợ tỳ thổ nhằm mục đích

+ Kích thích hoạt động vỏ th−ợng thận, giúp tăng sinh tiết phát triển tế bào bàn chải (brush cell) ruột non nh− phụ tử chế, cam thảo bắc

+ Điều hoà nhu động ruột tr−ơng lực ruột nh− đảng sâm, bch trut, phỏ c ch

+ Tăng tiết dịch vị lợi mật nh nhục đậu khấu, can khơng, ngũ vị tử

+ Chống lên men đầy nh ngô thù du

+ Bài thuốc thuốc có chứa tinh dầu nên có tác dụng kháng khuẩn đờng ruột

Phơng dợc: Phụ tử lý trung + Tø thÇn thang

Vị thuốc Tác dụng Liều Vai trò Phụ tử chế Cay, ngọt, nóng: ơn bổ mệnh mơn 8g Qn Nhân sâm Ngọt, đắng, bình: bổ ngun khí, ngun dng 12g Thn

Can khơng Cay, ấm: trừ hàn, trợ dơng 6g Thần

Bch trut Ngt, ng, m; vào tỳ vị: kiện tỳ, táo thấp 12g Thần Phá cố Cay, đắng: bổ mệnh môn t−ớng hoả 12g Thần Ngô thù du Cay, đắng, ấm, độc: ôn trung, tả 6g Thần Nhục đậu khấu Cay, ấm, độc: ôn tỳ sáp tràng 6g Thần Ngũ vị tử Chua, mặn, ấm: ôn bổ ngũ tạng 6g Thần Cam thảo Ngọt, bình: bổ trung khí, hồ hỗn d−ợc tính 6g Tá

+ Bµi thc nµy thÝch hợp cho việc điều trị rối loạn hấp thu loạn khuẩn đờng ruột (bacterial over growth ), bÖnh Whipple

+ NÕu rèi loạn hấp thu sau cắt bỏ dày giảm bề mặt hấp thu (do cắt bỏ ruột) nên giảm bỏ thuốc gây tiết dịch vị nh can khơng, nhục đậu khấu

Tự lợng giá

1 Triệu chứng tiêu hố sau khơng rối loạn hấp thu đ−a đến A Đau bụng

B Sình bụng C Viêm lỡi D Táo bón E Tiêu chảy

2 Triu chng huyt hc no sau không rối loạn hấp thu đ−a đến A Thiếu máu huyết tán

B ThiÕu m¸u thiÕu B12 C Thiếu máu thiếu sắt D Chảy máu tự nhiên E Ban xuất huyết dới da

3 Cơ chÕ bƯnh sinh cđa rèi lo¹n hÊp thu héi chứng Zollinger -Ellisson

A Loạn khuẩn đờng rt B ThiÕu hơt men lipase C BÊt ho¹t men lipase

D Gián đoạn tuần hoàn ruột muối mật E Giảm nồng độ muối mật ruột

4 Cơ chế bệnh sinh gây rối loạn hấp thu bệnh Crohn A Tắc hệ bạch dịch mạc treo ruột

B Tổn thơng niêm mạc ruột C Giảm bề mặt hấp thu ruột D Thiếu hơt men lipase

5 C¬ chÕ bệnh sinh gây rối loạn hấp thu bệnh Sprue A Tổn thơng niêm mạc ruột

B ThiÕu hơt men lipase C BÊt ho¹t men lipase D Lo¹n khuÈn ruét

E Giảm nồng độ muối mật rut

6 Trong chứng h tả, rối loạn công thuộc tạng A Thận

B Tú C T©m D PhÕ E Can

7 Để chẩn đoán triệu chứng tiêu phân mỡ (steatorrhea) ngời ta dùng phơng pháp

A o nng vitamin B12 n−ớc tiểu B Secretin test

C Đo nồng độ 14 CO

2 h¬i thë sau uèng

14 C triolein D Đo nồng độ 14 CO

2 h¬i thë sau uèng

14 C xylose E Đo nồng độ H2 thở sau uống 50g lactose

8 Trong rối loạn hấp thu sau cắt dày, tình trạng sau xảy thiếu HCl

A Tiêu phân mỡ B Thiếu calci máu C Thiếu máu thiếu sắt D Thiếu máu thiếu B12 E Loạn khuẩn đờng ruột

9 Trong rối loạn hấp thu loạn khuẩn đờng ruột, men tiêu hoá sau bị thiếu hụt

10 Để chẩn đoán thiếu hụt men sucrase ng−ời ta dùng ph−ơng pháp A Đo nồng độ 14 CO

2 thở sau uống 14C xylose B Đo nồng độ 14 C thở sau uống 14 C triolein C Đo nồng độ H2 thở sau uống 10g lactulose D Đo nồng độ H2 thở sau uống 50g lactose E Các ph−ơng pháp

11 Chẩn đoán xác định loạn khuẩn đ−ờng ruột cấy dịch hỗng tràng cho thấy

A < 105 nhãm vi trïng/1ml dÞch B 105 nhãm vi trïng/1ml dÞch C < 104 nhãm vi trïng/1ml dÞch D < 103 nhãm vi trïng/1ml dÞch E < 102 nhóm vi trùng/1ml dịch

12 Hội chứng giả tắc ruột nguyên phát lạm dụng thuốc sau

A Trụ sinh B Calcicarbonat C Cholestyramin

D Thuốc chống trầm cảm vòng E Tất thuốc

13 Chn oỏn xỏc nh bệnh Tropical sprue bệnh nhân có A Thiếu máu thiếu sắt

B ThiÕu m¸u thiÕu B12 C Thiếu máu thiếu folat D Tiêu phân mỡ

E Nồng độ14 CO

2 thở giảm uống 14 CO2 triolein 14 C xylose

14 Chẩn đoán rối loạn hấp thu xơ cứng b× b»ng sinh thiÕt ruét non cho thÊy

A Lớp lamina propia tẩm nhuộm đại thực bào chứa glucotrotein nhuộm PAS (+)

C Líp lamina propia tẩm nhuộm tế bào giống lympho tăng tiết IgA

D Các u hạt

E Cấu trúc nhung mao bình thờng, tế bào biểu bì chứa đầu không bào

15 Chn oỏn xỏc định rối loạn hấp thu bệnh Whipple sinh thiết ruột non cho thấy

A Lớp lamina propia tẩm nhuộm đại thực bào chứa glucotrotein nhuộm PAS (+)

B Hoá sợi quanh tuyến Brunnel

C Lớp lamina propia tẩm nhuộm tế bào giống lympho tăng tiết IgA

D Các u hạt

E Cấu trúc nhung mao bình thờng, tế bào biểu bì chứa đầu không bào

16 Rối loạn hấp thu bệnh Intestinal lymphoma đợc chẩn đoán qua sinh thiết ruột non với hình ảnh cho thÊy

A Lớp lamina propia tẩm nhuộm đại thực bào chứa glucotrotein nhuộm PAS (+)

B Ho¸ sỵi quanh tun Brunnel

C Líp lamina propia tÈm nhuộm tế bào giống lympho bào tăng tiết IgA

D Các u hạt

E Cấu trúc nhung mao bình thờng, tế bào biểu bì chứa đầu không bào

17 Bệnh lý sau không gây protein qua ruột A Viêm thắt màng ngoµi tim

B Suy tim ë huyÕt C Cardiac tamponade D Suy tuần hoàn mạc treo E Các câu

18 Chẩn đoán rối loạn hấp thu bệnh Celiac sprue dựa vào A Rối loạn hấp thu lactose

C Rèi lo¹n hÊp thu triolein D Rèi lo¹n hÊp thu maltose E Rèi lo¹n hÊp thu saccharose

19 Chẩn đoán rối loạn hấp thu thiếu men lactase dựa vào A Đo nồng độ 14 CO

2 thở sau uống 14 C xylose B Đo nồng độ 14 C thở sau uống 14 C triolein C Đo nồng độ H2 thở sau uống 10g lactulose D Đo nồng độ H2 thở sau uống 50g lactose E Các ph−ơng pháp trờn

20 Triệu chứng sau không xuất thể lâm sàng tỳ bất kiện vận

A Phù dinh dỡng B Đi chảy sống phân C Chán ăn

D Ngũ canh tả

E Mạch nhu hoÃn vô lực

21 Triệu chứng sau không xuất hội chứng tỳ thận dơng h

A Ngũ canh tả B Phân sống C Bụng đầy trớng D Tay chân lạnh E Mộng tinh

22 Tác dụng dợc lý sau không thuộc phép kiện tỳ trợ vận A Tăng tiết dÞch vÞ

B Điều hồ nhu động ruột C Điều hồ tr−ơng lực ruột D Giúp tiêu hố tinh bột E Kích thích vỏ th−ợng thận

23 Bài thuốc Tứ quân gia hoài sơn, ý dĩ nên bội thêm vị để nhằm mục đích làm tăng vận tớnh ca rut

B Hoài sơn, ý dĩ C Cam thảo bắc D Phục linh E Các vị

24 Bi thuc T quõn gia hoài sơn, ý dĩ nên bội thêm vị để thay cho thiếu hụt men lactase

A Đảng sâm, bạch truật B Hoài sơn, ý dĩ C Cam thảo bắc D Phục linh E Các vị

25 Bi thuc T quõn gia hoi sơn, ý dĩ nên bội thêm vị để có tỏc dng c ch dch

A Đảng sâm, bạch truật B Hoài sơn, ý dĩ C Cam thảo bắc D Phục linh E Các vị

26 Tác dụng dợc lý sau không thuộc pháp trị ôn bổ mệnh môn, trợ tỳ thổ

A Kích thích hoạt động vỏ th−ợng thận B Điều hoà hoạt động nhu động ruột C Tăng tiết dịch v

D Giúp tiêu hoá carbonhydrad E Chống đầy h¬i

27 Bài thuốc Phụ tử lý trung Tứ thần thang (gồm phụ tử chế, đảng sâm, bạch truật, can kh−ơng, cam thảo bắc, phá cố chí, ngơ thù du, nhục đậu khấu, ngũ vị tử) nên bội thêm vị để có tác dụng ức chế miễn dịch

28 Bài thuốc Phụ tử lý trung Tứ thần thang (gồm phụ tử chế, đảng sâm, bạch truật, can kh−ơng, cam thảo bắc, phá cố chí, ngơ thù du, nhục đậu khấu, ngũ vị tử) nên bội thêm vị tr−ờng hợp rối loạn hấp thu cắt bỏ ruột

A Phụ tử chế, cam thảo bắc B Can kh−ơng, nhục đậu khấu C Ngô thù du, phá cố D Bạch truật, đảng sâm E Ngũ vị tử, đảng sâm

29 Bài thuốc Phụ tử lý trung Tứ thần thang (gồm phụ tử chế, đảng sâm, bạch truật, can kh−ơng, cam thảo bắc, phá cố chí, ngơ thù du, nhục đậu khấu, ngũ vị tử) dùng đ−ợc rối loạn hấp thu giảm vận tính ruột tác dụng d−ợc lý vị thuốc

A Phụ tử chế, cam thảo bắc B Đảng sâm, bạch truật C Ngô thù du, nhục đậu khấu D Can khơng, cam thảo bắc E Ngũ vị tử, cam thảo bắc

30 Bi thuc Ph t lý trung Tứ thần thang (gồm phụ tử chế, đảng sâm, bạch truật, can kh−ơng, cam thảo bắc, phá cố chỉ, ngô thù du, nhục đậu khấu, ngũ vị tử) nên bỏ vị dùng rối loạn hấp thu cắt bỏ hỗng - hồi tràng (ileocecal)

A Nhục đậu khấu, can khơng B Cam thảo bắc, ngô thù du C Phụ tử chế, cam thảo bắc

Bài 10

HộI CHứNG ĐạI TRàNG KíCH ứNG

(IRRITABLE BOWEL SYNDROM)

MơC TIªU

1. Liệt kê đ−ợc yếu tố có liên quan đến việc khởi phát hội chứng đại tràng dễ kích ứng

2. Trình bày đợc chế bệnh sinh hội chøng nµy theo YHCT

3. Liệt kê đ−ợc tiêu chuẩn h−ớng đến chẩn đoán hội chứng đại tràng dễ kích ứng

4. Trình bày phân tích biện pháp cần thực để chẩn đoán xác định hội chứng đại tràng dễ kích ứng

5. Trình bày thể lâm sàng chứng đại tràng dễ kích ứng theo YHCT

6. Liệt kê tác dụng dợc lý nhóm thuốc điều trị hội chứng theo YHHĐ

7. Liệt kê tác dụng dợc lý pháp trị hội chứng theo YHCT Đề đợc pháp trị thích hợp cho thể lâm sàng

1 ĐịNH NGHĩA

Hội chứng đại tràng dễ kích ứng rối loạn vận động dày - ruột đ−ợc biểu thay đổi thói quen cầu với đau bụng mà không phát đ−ợc tổn th−ơng thực thể

Là hội chứng phổ biến bệnh nhân độ tuổi 30 - 40, tỷ lệ 10 - 22% dân số, chiếm khoảng 25 - 50% số bệnh nhân đến khám ngoại trú chuyên khoa tiêu hóa với tỷ lệ nữ mắc bệnh gấp lần nam giới

2 Cơ CHế BệNH SINH 2.1 Theo y học đại

Tăng cảm giác nhận thức nội tạng rối loạn điều hoà cảm giác nhận thức vùng trán trớc vỏ khứu - hải mà truớc

Một trạng thái rối loạn nhân cách: trầm cảm, âu lo, loạn thần kinh hysteria lạm dụng tình dục xảy 80% trờng hợp

S tng nồng độ prolactin/máu, đặc biệt phụ nữ chu kỳ kinh nguyệt

− Một trạng thái cảm ứng đặc biệt cholecystokinin 2.2 Theo y học cổ truyền

Những khái niệm hội chứng đại tràng dễ kích ứng thuộc phạm trù chứng phúc thống, tr−ớng mãn, xơn tiết, bí kết tâm húy mà yếu tố khởi phát th−ờng tình chí thất điều đ−a đến can khí uất kết khiến cho cơng giáng nạp truyền tống vị tr−ờng bị rối loạn thúc đẩy tâm hỏa vọng động đ−a đến hồi hộp bất an Lâu ngày, phần lo âu hoang mang bệnh tật, phần ăn uống kiêng khem khơng cách khiến cho tâm tỳ khí huyết lung h

TìNH CHí THấT ĐIềU

CAN MộC

LO ©U, ÈM THùC THÊT TH−êNG

T©M Tú LỡNG H

Vị TRờNG TâM HOả

TRớNG MÃN, PHúC THốNG, XôN TIếT, Bí KếT

TâM HúY

3 CHẩN ĐOáN

3.1 Theo y hc hin i

Cơn đau xuất hạ vị (25%) thợng vị (10%) với tính chất quặn thắt âm ỉ, cảm giác khó chịu bụng, mà giảm sau ®i cÇu

− Táo bón (<3 lần/tuần) tiêu chảy (>3 lần ngày với số l−ợng d−ới 200ml th−ờng gia tăng có căng thẳng tâm lý ăn thức ăn đó3) cầu chất nhầy có cảm giác mót, trằn nặng hậu môn cầu không ht phõn

Trớng bụng, đầy

25 - 50% bệnh nhân có rối loạn tiêu hoá, nóng rát sau xơng ức, buồn nôn, nôn mửa

Đứng tr−ớc bệnh nhân nh− vậy, ng−ời thầy thuốc cần phải loại bỏ: − Những triệu chứng không phù hợp với hội chứng đại tràng dễ kích ứng

nh− phân có máu, sụt cân, sốt, đau bụng tiêu chảy xảy đêm

− Tình trạng lactose intolerance (bằng hydugenheath test) lạm dụng chất sorbitol, fructose cafein

Mt bệnh chứng tiêu hoá khác nh−: bệnh viêm đại tràng mạn tính, ung th− đại tràng, sigmoid volvulus, megacolon, abdominal angina, ischemic colitis, idiopathic pseudoobstruction, ứ đọng phân đại tràng, nhiễm Giardiase lamblia bệnh hệ tiêu hóa nh− Endometriosis − Tình trạng ngộ độc porphyrin cấp tính ngộ độc chì táo bón có

đau bụng Đồng thời phải:

+ Chú ý trạng thái trầm cảm rối loạn cảm xúc có hay không bệnh nhân

+ Truy tìm thêm c¸c bƯnh lý kh¸c nÕu qua kh¸m thùc thĨ ph¸t đợc dấu hiệu lâm sàng khác

+ Thùc hiƯn mét sè c¸c xÐt nghiƯm th−êng quy sau đây:

Công thức máu

Nội soi trực tràng Sigma (trên ngời 40 tuổi bệnh nhân có tiêu chảy)

Soi phân tìm KST đờng ruột, hạt mỡ bạch cầu, khảo s¸t chøc

Những chứng chống lại chẩn đốn hội chứng đại tràng kích ứng là:

− ThiÕu m¸u

− Tốc độ lắng mỏu tng

Có bạch cầu diện phân Khối lợng phân nhiều 200ml/ngày 3.2 Theo y häc cỉ trun

Các hội chứng đại tràng dễ kích ứng đ−ợc phân làm thể lâm sàng sau đây:

3.2.1 Can khÝ uÊt kÕt

Với triệu chứng lo âu, xúc động hay than thở nhiều bệnh tật kèm với triệu chứng bụng đầy tr−ớng sau ăn, đau bụng với cảm giác quặn thắt giảm sau xong, bệnh nhân th−ờng táo bón xen kẽ với tiêu chảy tiêu chảy có th−ờng xảy sau ăn phải số thức ăn Các đợt tái phát th−ờng xảy gặp phải stress tâm lý Khám th−ờng thấy rêu l−ỡi vàng, rìa l−ỡi đỏ, mạch huyền

3.2.2 Tâm tỳ lỡng h

Mệt mỏi, vô lực, ngủ thờng hay chiêm bao mộng mị Bệnh nhân thờng ăn, bụng đầy chớng sau ăn, thờng xuyên đau bụng âm ỉ mơ hồ kèm tiêu phân nhầy nhớt không thành khuôn ăn thức ăn khác lạ làm khởi phát đau Thờng sợ lạnh, khám thấy lỡi nhợt bệu, rêu nhớt, tay chân lạnh, mạch nhu tế

4 ĐIềU TRị

4.1 Theo y hc hin i

Tạo đợc tâm lý hợp tác nh xoá bỏ hoang mang, lo sợ nơi ngời bệnh cách giải thích cho họ biết bệnh tật họ:

Điều trị rối loạn tâm thần nh: trầm cảm, anxiety - disorder, hysteria

− Dùng d−ợc phẩm để giải triệu chứng, cụ thể nh− sau:

+ NÕu ®au lµ triƯu chøng nỉi bËt, cã thĨ sư dơng nhãm chèng co th¾t nh−:

ƒ Dicyclomin 10mg - 20mg x - lần/ngày

Hoặc cimetropium bromid 50mg x lần/ngày

Có thể uống trớc bữa ăn 30 phút với đau khởi phát sau ăn

+ Nếu tiêu chảy triệu chứng bật, sử dụng: lomotil 2,5 - 5mg - nhóm tricyclic chống trầm cảm nh desipramin 50mg x lần/ngày cải thiện đợc triệu chứng đau bụng tiêu chảy Các thuốc chống trầm cảm kiểu selective serotonin reuptake inhibitor cha đợc chứng minh rõ ràng

+ Nếu táo bón triệu chứng bật sử dụng dợc phẩm dẫn xuất từ psyllium

+ Kết hợp với chế độ ăn nhiều rau (trừ bắp cải, legumes), ngũ cốc, tinh bột Kiêng thức ăn ngọt, n−ớc uống có gas

+ Nếu triệu chứng hồi hộp, lo nên sử dụng loại benzodiazepin chống lo âu

V gần d−ợc phẩm leuproreline (một chất đồng phân luiteinising hormon - releasing hormon) nh− fedotozin (chất đồng phân Kappa opoid) aloseton octreotid (serotonin receptor antagonist) đ−ợc nghiên cứu, đ−ợc xem có cải thiện đáng kể triệu chứng IBS (hội chứng ruột già dễ kích ứng)

4.2 Theo y häc cỉ trun

4.2.1 Sơ can, kiện tỳ (th− can, vận tỳ) − Dùng ph−ơng pháp với mục ớch:

+ An thần

+ Chống co thắt trơn tiêu hóa + Kích thích tiêu hoá

Bài thuốc tiêu biểu: Tiêu dao tán, Sài hồ s¬ can thang

Vị thuốc Tác dụng Liều Vai trò Sài hồ Đắng, hàn: sơ can lý khí, giải uất 12g Quân Bạch truật Ngọt, đắng, ấm: kiện tỳ, táo thấp, an thần 12g Thần Bạch linh Ngọt, nhạt, bình: thẩm thấp, kin t, an

thần

12g Thần Bạch thợc Đắng, chua, lạnh: dỡng huyết, liễm âm 12g Thần

Hoàng cầm Đắng, lạnh: thấp nhiệt, tả lỵ 12g Thần Bạc hà Cay, mát: tiết can nhiệt 8g Thần Trần bì Cay, đắng, ấm: lý khí, điều kinh 6g Thần Gừng t−ơi Cay, ấm: hoà tỳ vị 6g Thần Uất kim Cay, đắng, ơn: hành khí giải uất 6g Thần Chỉ xác Đắng, chua, hàn: tiêu tích, trừ bĩ 6g Thần Cam thảo bắc Bổ trung khí, hồ hỗn d−ợc tính 8g Tá

Ngµy dïng thang

+ Nếu bệnh nhân lo lắng, dễ xúc động bội sài hồ 20g, bạch linh 20g + Nếu bệnh nhân đau nhiều bội bạch th−ợc, cam thảo thứ 20g + Nếu đầy ch−ớng bụng, táo bón nên giảm bạch linh 6g, gia thực 8g + Nếu tiêu chảy nhiều nên bội bạch truật 20g

Châm cứu: châm tả nội quan, thần môn, thái xung, thiên xu; châm bổ can du, trung quản, túc tam lý

Tên huyệt Cơ sở lý luận T¸c dơng Néi quan Giao héi hut cđa tâm bào mạch

âm Chữa chứng bứt rứt, tâm phiền Hành gian Huỳnh hoả huyệt can

Thiếu phủ Huỳnh hoả huyệt tâm Bình can méc

Thiên xu Mộ huyệt đại tr−ờng Thông tiện, nhuận hạ

Can du Bèi du huyÖt T can âm

Trung quản Mộ huyệt vị

Túc tam lý Huyệt đặc hiệu vùng bụng Chữa phúc thống trừ bĩ mãn

4.2.2 KiÖn tú, d−ìng t©m

+ Tăng c−ờng chuyển hố glucid, protid, chữa mệt mỏi + Điều hồ nhu ng rut gi

Bài thuốc tiêu biểu: Quy tú thang

Vị thuốc D−ợc lý Liều Vai trị Táo nhân Ngọt, chua, bình: d−ỡng tâm an thần, sinh tân dịch 8g Quân Phục thần Tiết tâm nhiệt, bình ổn tâm thần 8g Quân Hồng kỳ Ngọt, ấm: bổ tâm khí, thăng d−ơng khí tỳ 12g Thần Bạch truật Ngọt, đắng, ấm vào tỳ vị: kiện tỳ, táo thấp, cầm

må h«i

12g Thần Nhân sâm Ngọt, đắng: bổ tâm khí, thăng d−ơng khí tỳ 16g Thần Đ−ơng quy Ngọt, ôn, cay: bổ huyết, hành huyết 12g Tá Mộc h−ơng Hành khí thống, kiện tỳ 6g Tá Viễn chí Đắng, ấm: định tâm, an thần 8g Tá Đại táo Ngọt, bình: bổ trung, ích khí, hồ hỗn d−ợc tính 12g Tá

− Ch©m cøu: ch©m bổ tỳ du, vị du, túc tam lý, tam âm giao, nội quan, thần môn

Tên huyệt Cơ së lý ln T¸c dơng

Tú du Du hut cđa tú KiƯn tú

VÞ du Du hut cđa vÞ KiƯn vÞ

Túc tam lý Huyệt đặc hiệu vùng bụng

Trung quản Mộ huyệt vị Chữa phúc thống, trừ bĩ mãn Tam âm giao Mộ huyệt đại tr−ờng Thông tiện, nhuận hạ Nội quan Giao hội huyệt tâm bào mạch

âm Chữa chứng bứt rứt, tâm phiền Thần môn Du thổ huyệt tâm Giáng hoả

+ Châm bổ: thần môn, nội quan 15 phút

Tự lợng giá

1 Yu t sau không liên quan đến việc khởi phát hội chứng đại tràng dễ kích ứng

A Tr¹ng thái tâm lý

B Lon thn kinh chc nng C Chế độ ăn uống

D Nồng độ prollactin máu E Cholescystokinin

2 Theo chế bệnh sinh YHCT, tạng phủ bị rối loạn công chứng đại tràng dễ kích ứng

A Can tú thËn B Tam can thËn C T©m can tú D Can phÕ thËn E PhÕ tú thËn

3 Triệu chứng sau khơng có tiêu chuẩn h−ớng tới chẩn đoán hội chứng đại tràng dễ kớch ng

A Phân nhầy máu B Đau bụng

C Táo bón D Tiêu chảy E Trớng bụng

4 Ph−ơng pháp cận lâm sàng sau khơng cần thiết chẩn đốn loại trừ hội chứng đại tràng dễ kích ứng

A Soi phân tìm KST đ−ờng ruột B Chụp X quang đại tràng C Công thức máu

D Nội soi đại tràng - trực tràng E Sinh thiết đại trực tràng

5 Triệu chứng sau khơng có thể can khí uất kết A Ln xúc động

B Đầy trớng bụng sau ăn C Táo bón xen kẽ tiêu chảy D Tiêu chảy lúc mờ sáng

6 Triệu chứng sau hội chứng tâm tỳ lỡng h A Đau bụng mơ hồ âm ỉ

B Đi tiêu phân nhầy nhớt C Cơn đau khởi phát thức ăn D Bụng đầy chớng sau ăn E Gầy ốm, sút cân trÇm träng

7 Ph−ơng pháp điều trị sau không dùng cho bệnh nhân bị hội chứng đại tràng dễ kích ứng

A Liệu pháp tâm lý B Chế độ ăn uống hợp lý C Giải triệu chứng

D Điều trị hội chứng rối loạn tâm thần E Nghỉ ngơi tuyệt đối gi−ờng

8 Với thuốc Tiêu giao gia giảm thể can khí uất kết, bệnh nhân đau bụng, ta tăng liều

A Bạch truật, phục linh B Bạch truật, thực C Sinh khơng, uất kim D Bạch thợc, cam thảo E Sài hồ, hoàng cầm

9 Với thuốc Quy tỳ gia giảm thĨ t©m tú l−ìng h−, nÕu bƯnh nh©n vÉn đầy trớng bụng, ta tăng liều

A Long nhãn, đại táo B Đảng sâm, bạch truật C Hoàng kỳ, đ−ơng quy D Phục linh, phục thần E Táo nhân, mộc h−ơng

10 Víi bµi thc Quy tỳ thang gia giảm thể tâm tỳ lỡng h, bệnh nhân có hội chứng trầm cảm kèm ta cho thêm

Bài 11

VIêM GAN MạN tính

MụC TIêU

1. Trình bày đợc chế bệnh sinh viêm gan mạn tính virus viªm gan tù miƠn

2. Trình bày đ−ợc chế bệnh sinh bệnh viêm gan mạn tính theo YHCT 3. Trình bày đ−ợc triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để chẩn

đoán nguyên nhân viêm gan mạn tính

4. Trình bày đợc thể lâm sàng bệnh viêm gan mạn tính theo YHCT 5. Liệt kê đợc phơng pháp điều trị thể lâm sàng viêm gan

mạn tính siêu vi tự miễn

6. Trình bày đợc tác dụng dợc lý pháp trị bệnh viêm gan mạn tính theo YHCT

1 ĐịNH NGHĩA

Viêm gan mạn tính bệnh bao gồm loạt rối loạn gan có nguyên nhân mức độ trầm trọng khác nhau, t−ợng viêm hoại tử liên tục kéo dài thỏng

2 PHâN LOạI

Trớc dựa vào tính chất khu trú lan tỏa tổn thơng gan mà ngời ta phân thành loại:

Viêm gan mạn tính tồn (persitent hepatitis) − Viªm gan tiĨu thïy (lobular hepatitis)

− Viêm gan hoạt động (active hepatitis) Nh−ng phân loại lại dựa vào: − Nguyên nhân

Trong theo nguyên nhân có:

Viêm gan mạn tính virus: virus viêm gan B (HBV), virus viªm gan D (HDV), virus viªm gan C (HCV) virus viêm gan G (HGV)

Viêm gan mạn tính tự miễn không rõ nguyên nhân (cryptogenic) Theo trạng thái mô học:

Hình ảnh mơ học Mức độ Điểm Hoại tử quanh khoảng cửa (gồm hoại tử gặm

nhấm (PN) hoại tử bắc cầu (BN))

2 Hoại tử thùy

3 Viêm khoảng cửa

4 Hoá sợi

Không có PN nhẹ PN vừa PN nặng

PN + BN trung bình PN + BN nặng Hoại tử nhiều thuỳ

Không có Nhẹ Trung bình Nặng Không có Nhẹ Trung bình Nặng Không có

Lan toả quanh cửa Hoá sợi bắc cầu Xơ gan 10 4 22 Theo diÔn tiÕn:

Theo đó: Điểm Tổn th−ơng

1

Không có hoại tử hoá sợi Hoá sợi quanh cửa nhẹ Hoá sợi quanh cửa trung bình Hoá sợi bắc cầu

Xơ gan

Do so sánh phân loại cũ, ng−ời ta có đồng nh− sau:

GRADE STAGE Viêm gan mạn tính tồn

Viêm gan mạn tính tiểu thùy Viêm gan mạn tính tiÕn triĨn

Ýt hc nhĐ

NhĐ hc trung bình Nhẹ, trung bình, nặng

Không nhẹ Nhẹ

Nhẹ, trung bình, nặng

3 C CH BNH SINH CủA VIêM GAN MạN tính 3.1 Theo y học đại

Trong phạm vi chúng tơi khơng đề cập đến viêm gan mạn tính thuốc, xin nhấn mạnh điều tất phản ứng phụ gan thuốc gây nên viêm gan mạn tính Chúng đ−ợc gọi viêm gan mạn tính thuốc có phản ứng biểu tăng mẫn cảm nh− sốt, mẩn, đau khớp, tăng BC eosinophil (chỉ xảy 25% tr−ờng hợp) cho dù có biểu hình ảnh mơ học nh− ln ln có hình ảnh hoại t v gan hoỏ m

3.1.1 Viêm gan mạn tÝnh virus

Đối với viêm gan virus B có 90% đối t−ợng nhiễm cấp từ lúc sơ sinh 1% đối t−ợng nhiễm cấp từ tuổi trung niên chuyển sang mạn tính

Đối với viêm gan virus C có 50 - 70% đối t−ợng từ nhiễm cấp chuyển sang mạn tính

Ng−ợc lại vào giai đoạn không chép (non replicated) mã di truyền hình ảnh mơ học, lâm sàng sinh hố th−ờng nhẹ, có bệnh nhân trạng thái ng−ời lành mang bệnh Đặc biệt viêm gan B chuyển đổi từ giai đoạn chép xảy khoảng 10% - 15% tr−ờng hợp năm

3.1.2 Viªm gan tù miÔn

Ng−ợc lại viêm gan tự miễn, t−ợng viêm hoại tử tế bào gan xảy liên tục đ−a đến xơ hoá suy tế bào gan Sự công miễn dịch qua trung gian tế bào mà tính đặc hiệu gan (tế bào gan trở nên antigen tế bào miễn dịch) đ−ợc khởi phát sau dùng thuốc bị nhiễm loại virus Những chứng sau cho thấy viêm gan tự miễn loại bệnh rối loạn miễn dịch qua trung gian t bo:

Sự có mặt tơng bµo vµ cytotoxic lympho gan

− Sù cã mặt tụ kháng thể máu, yếu tố dạng thấp tăng globulin máu

Có bệnh rối loạn miễn dịch khác xuất nh viêm tuyến giáp, viêm khớp dạng thấp, viêm cầu thận, thiếu máu huyết tán miễn dịch, Sjệgren

− Sự có mặt kháng ngun t−ơng hợp mơ nh− HLAB1, Bγ, DRW3 - DRW4 − Th−ờng đáp ứng tốt với corticoid

− Tế bào lympho trở nên nhậy cảm với protein màng tế bào gan − Mất kiểm sốt chế điều hịa miễn dịch trờn cỏc lympho bo gõy c

Tuy nhiên phản ứng tự miễn xảy lúc nên nhầm viêm gan tự miễn với viêm gan không rõ nguyên nhân

3.2 Theo y häc cỉ trun

Bệnh viêm gan mạn tính đ−ợc YHCT khái quát phạm trù chứng hoàng đản, hiếp thống với rối loạn tiêu hố mà ngun nhân do:

− Cảm phải thấp nhiệt tà khiến cho can khí uất kết không sơ tiết −ợc đàm mà sinh vàng da

S¬ tiÕt UÊt kÕt

Vận hoá Sơ tiết

ĐởM THấP NHIệT

HOàNG ĐảN HOàNG ĐảN

LAO LựC

THấP NHIệT Tà TửU ĐộC ăN UốNG

Tỳ Vị CAN

HIếP THốNG

4 CHẩN ĐOáN

4.1 Theo y hc hin i

4.1.1 Viêm gan mạn tÝnh virus

Biểu lâm sàng từ nhẹ đến nặng nh− mệt mỏi, vàng da dai dẳng đợt Riêng viêm gan mạn tính virus C biểu lâm sàng th−ờng âm ỉ trở nên nặng bệnh nhân có nghiện r−ợu, có bệnh nhiễm sắc tố sắt hemochromatosis thiếu α1 antitrypsin Ngoài ra, viêm gan mạn tính virus B th−ờng có triệu chứng gan chế phối hợp kháng thể kháng nguyên virus B nh− viêm khớp, viêm cầu thận, viêm nút đa động mạch viêm mạch máu kiểu leukocytoclastic viêm gan mạn tính virus C th−ờng có triệu chứng ngồi gan khơng phức hợp miễn dịch nh− hội chứng Sjệgren, liken

ph¼ng, rèi lo¹n chun hãa forpyrin biĨu hiƯn da mn

Về mặt cận lâm sàng SGPT tăng từ 100 - 1000UI cao SGOT (riêng viêm gan mạn tính virus C viêm gan virus B mạn chuyển thành xơ gan số SGPT thấp SGOT)

Phosphotase tăng nhẹ bình thờng Bilirubin tăng - 10mg%

Albumin máu giảm, thời gian prothrombin kéo dài xảy giai đoạn cuối nặng

+ Để chẩn đoán virus B ta dùng đến: HBsAg, IgG AntiHBC, HBeAg, HBV-ADN

+ Để chẩn đoán virus viêm gan C ta dùng đến: anti HCV, HCV-ARN + Để chẩn đoán virus viêm gan D ta dùng đến: anti HDV, HDV - ARN,

HBsAg

Ngoµi viêm gan mạn tính virus C có kh¸ng thĨ anti LKM1 (anti kidney - liver microsomal) cịng nh bệnh tự miễn dịch hyper globulin lại cho phản ứng dơng giả với anti HCV viêm gan mạn tính virus D có kháng thể anti LKM3

4.1.2 Viêm gan mạn tính tù miÔn

Th−ờng xảy ng−ời trẻ phụ nữ trung niên, hội chứng lâm sàng gồm có mệt mỏi, khó chịu, chán ăn, kinh, mụn trứng cá, đau khớp, vàng da Đơi lại có viêm khớp, tổn th−ơng da kiểu macula papular eruption erythema nodosum, viêm đại tràng, viêm màng phổi-màng tim, thiếu máu, tăng urê máu

Dấu hiệu cận lâm sàng th−ờng đơi với hình ảnh mơ học, đó: − Transaminas dao động từ 100 - 1000UI

− Bilirubin tăng - 10mg% Phosphotase alkalin tăng nhẹ − γ globulin > 2,5g%

− RF (+)

Kháng thể kháng nhân (ANA) dơng tính

Albumine taux de prothrombin giảm bệnh diễn tiến nặng Ngoài ngời ta phân biệt:

+ Viêm gan tự miễn typ I: hay xảy phụ nữ trẻ có hyperglobulin ANA (+)

+ Viêm gan tự miễn typ II: chia làm typ nhá

ƒ IIA: xảy ng−ời trẻ với hyperglobulin, anti KLM1 (+) cao đáp ứng tốt với corticoid (hay gặp châu Âu Anh)

ƒ IIB: xảy ng−ời lớn tuổi, với globulin máu bình th−ờng, nh−ng anti KLM1 (+) thấp, th−ờng phối hợp với nhiễm virus viêm gan C đáp ứng với interferon

4.2 Theo y häc cỉ trun

4.2.1 Can t, tú h−

Th−ờng gặp viêm gan mạn tính tiểu thuỳ giai đoạn viêm gan mạn tính tồn chuyển sang viêm gan mạn tính tiến triển với triệu chứng đau tức nặng vùng hông s−ờn phải, miệng đắng, ăn kém, ng−ời mệt mỏi, đại tiện phân nhão, chất l−ỡi nhợt, rêu l−ỡi trắng mỏng, mạch huyền

4.2.2 Can ©m h−

Th−ờng gặp viêm gan tồn giai đoạn thuyên giảm sau viêm gan mạn tính tiến triển Triệu chứng gồm có: hồi hộp, ngủ ít, lịng bàn tay bàn chân nóng, sốt âm ỉ 37o5 đến 38o, khát n−ớc, họng khô hay gắt gỏng, l−ỡi đỏ, táo bón, n−ớc tiểu vàng, mạch huyền tế sác

4.2.3 Can nhiÖt, tú thÊp

Th−ờng gặp viêm gan mạn tiến triển với triệu chứng: miệng đắng, chán ăn, bụng đầy tr−ớng, miệng khô nhớt, đau nhiều vùng gan, da vàng xạm, tiểu tiện vàng, l−ỡi đỏ rêu vàng mạch huyền

5 TIêN LợNG

5.1 Đối với viêm gan B m¹n tÝnh

Thêi gian sèng sãt sau năm sau 15 năm là: 97% 77% thể tồn

86% 66% thể hoạt động

− 55% 40% thể hoạt động kèm xơ gan

Và đặc biệt nặng có bội nhiễm virus D (nhiễm thêm HDV viêm gan mạn tính)

Ngồi tr−ờng hợp viêm gan thể tồn diễn tiến thành xơ gan đến 20% tr−ờng hợp khoảng thời gian từ - 13 nm

5.2 Đối với viêm gan C m¹n tÝnh

Qua theo dâi 10 - 20 năm có 20% diễn tiến thành xơ gan

Tiên lợng xấu ngời nghiện rợu, nhiễm thêm virus viêm gan B, bệnh nhiễm sắc tố sắt (hemochromtosis) thiếu antitrypsin, tuổi già thời gian mắc bệnh lâu, tổn thơng mô học diễn tiến genotyp cđa virus (1b)

Sau cïng mét viªm gan virus C dï nhĐ vÉn cã thĨ diƠn tiÕn thµnh ung th− gan sau nhiỊu thËp niªn víi tû lƯ tõ - 3%

5.3 §èi víi viªm gan tù miƠn

Khi bƯnh trë nên nặng tỷ lệ tử vong tháng 40% 6 ĐIềU TRị

6.1 Theo y hc hin i

6.1.1 Đối với viêm gan virus B

− Sư dơng interferon: hiƯn cã chÕ phÈm interferon α2A (roferon A), interferon α2B (roferon A) interferon N (Wellferon) Về mặt tác dụng, chóng cã c¬ chÕ:

+ Cơ chế diệt virus: kết hợp với receptor đặc biệt bề mặt tế bào gan, phóng thích men nội bào 2,5 oligo adenylat synthetase, men hoạt hoá ribonuclease để phá hủy mARN virus

+ Cơ chế miễn dịch: gia tăng bộc lộ protein bề mặt màng tế bào HLA class I, có nghĩa làm thúc đẩy thải loại tế bào gan bị nhiễm virus, làm gia tăng hoạt tính tế bào diệt (killer cell), làm tr−ởng thành tế bào gây độc đồng thời ngăn chặn procollagen typ III chất thúc đẩy gan hoá sợi

Một liệu trình 16 tuần INFα tiêm d−ới da với liều triệu đơn vị/ngày 10 triệu đơn vị/lần tuần làm chuyển đổi giai đoạn chép (replicate) siêu vi B với cải thiện mặt mơ học 35% tr−ờng hợp, đồng thời có khoảng 20% tr−ờng hợp có anti HBe điều trị sớm làm HBsAg 80% tr−ờng hợp

Riêng SGPT trở bình th−ờng thành pha: pha đầu giảm nhẹ tăng cao sau trở bình th−ờng (do hoại tử tế bào gan bị nhiễm virus)

Thuốc th−ờng gây phản ứng phụ nh− cúm, rối loạn cảm xúc dạng kích động trầm cảm, rụng tóc, giảm tiểu cầu bạch cầu, mẩn, tiêu chảy, tê đầu chi Các triệu chứng tiêu ngừng thuốc giảm liều nh−ng viêm tuyến giáp tự thỡ khụng

Ngoài ra, gần ngời ta ®ang thÝ nghiƯm mét sè thc míi ®iỊu trÞ viêm gan mạn tính virus viêm gan B nh sau:

+ Một liệu trình 12 tháng làm HBeAg đến 33% tr−ờng hợp làm xuất anti HBe đến 20% tr−ờng hợp, đồng thời bình th−ờng hố men gan (40%), cải thiện hình ảnh mô học (50%) làm chậm diễn tiến xơ gan (20%) Trong tr−ờng hợp không chuyển đổi HBeAg năm đầu, việc điều trị tiếp tục lamivudin làm tăng tỷ lệ chuyển đổi đến 27% năm thứ hai 44% tr−ờng hợp năm thứ ba

+ Cũng nh− INF α, lamivudin làm SGPT trở bình th−ờng thành pha (khoảng 25% tr−ờng hợp), ngừng lamivudin khoảng 20 - 30% tr−ờng hợp có SGPT tăng cao trở lại gấp - lần, điều chứng tỏ HBV tái chép trở lại

+ Ngoài tự điều trị lamivudin đ−a đến đột biến YMDD (tyrosin-methionin-aspartat-aspartat) HBV ADN polymerase với tỷ lệ 30% năm thứ nhất, 38% năm thứ hai 50% năm thứ ba bệnh nhân SGPT HBV ADN tăng tổn th−ơng mô học xuất nh−ng không trầm trọng so với bệnh nhân viêm gan B mạn tính có đáp ứng miễn dịch bình th−ờng Điều chứng tỏ HBV đột biến YMDD khơng có động lực cao Tuy nhiên bệnh nhân suy giảm miễn dịch loại HBV đột biến YMDD đ−a đến suy gan Hiện có adefovir dipivoxil đ−ợc thử nghiệm loại HBV đột biến YMDD

+ Nhãm điều hoà miễn dịch gồm thymosin (chất chiết xuất thymus) với chế tác dụng tăng hoạt chức T cell interleukin 2, ức chế sinh sản virus có nhiều tác dụng phơ

Tiªu chn chän lùa thc diƯt virus viªm gan B

HBeAg(+), HBV ADN INF Lamivudin

SGPT tăng Đợc Đợc

Hỡnh nh mụ học đặc tr−ng Đ−ợc Đ−ợc

Còn đáp ứng miễn dịch Đ−ợc Đ−ợc

Mất đáp ứng miễn dịch Không c

Nhiễm tuổi trởng thành (châu Âu) Đợc Đợc Nhiễm tuổi thiếu niên (châu á) Không Đợc

Bệnh gan bù Đợc Đợc

Bệnh gan bù Không Đợc

Viờm gan virus B mn tính “typ hoang dã” Đ−ợc Đ−ợc Viêm gan virus B mạn tính đột biến precore Khơng Đ−ợc

6.1.2 Đối với viêm gan tính C

INF: với liều triệu đơn vị/lần x lần/tuần x tháng làm cải thiện men gan (50% tr−ờng hợp) làm HCV ARN (30% tr−ờng hợp), thuyên giảm men gan th−ờng xảy sau tháng đầu điều trị (85 - 95% tr−ờng hợp) xuống (tuy nhiên tỷ lệ tái phát lên tới 90%) Những bệnh nhân đáp ứng với điều trị INF đơn độc là: HCV genotyp 1b, thời gian mắc bệnh lâu, đáp ứng miễn dịch, HCV quasispecies diversity cao nhiễm huyết sắc tố

HiÖn nay, ngời ta sử dụng loại interferon tác dụng kéo dài (gắn với polyethylenglycol) Những khảo sát gần cho thấy liều tuần lần có hiệu tơng đơng nh liều lần/mỗi tuần INF tơng đơng với lối điều trị kết hợp INF thông thờng với ribavirin

INF kết hợp ribavirin

IF (2A, 2B) triệu đv/lần x lần/tuần Ribavirin 1000mg-1200mg (với ngời

dới trªn 75kg)

Sẽ đạt kết gấp lần so với điều trị interferon đơn độc đáp ứng cịn tiếp tục sau nếu:

− Nồng độ virus thấp (<2 triệu copi/1ml) − Khơng phải HCV typ 1b

− Ti d−íi 40, gan hoá sợi Là phụ nữ

Đặc biệt với tr−ờng hợp HCV typ 1b nồng độ virus thấp, đáp ứng đạt đến 95% cần điều tr thỏng

Các phản ứng phụ lối điều trị kết hợp tơng tự nh interferon cộng thêm thiếu máu huyết tán, ngứa, nghẹt mũi, gây bệnh Goutte không đợc dùng cho ngời suy thận, phụ nữ mang thai

6.1.3 Đối với viêm gan virus D

Liệu trình INFα triệu đv x lần/tuần x 12 tháng cải thiện lâm sàng chuyển đổi HDV ADN 50% tr−ờng hợp, nhiên sau tái phát hồn tồn

Các loại thuốc kháng virus khác cha chứng minh đợc hiệu

6.1.4 Đối với viêm gan m¹n tù miƠn

80% tr−ờng hợp đáp ứng với glucocorticoid nh−ng không ngăn ngừa đ−ợc việc diễn tiến tới xơ gan, liều dùng 60mg prednison/ngày, sau đạt kết hạ liều xuống dần tháng trì liều 20mg/ngày

Hoặc dùng 30mg/ngày kết hợp với azathioprin 50mg prednison/ ngày, sau đạt kết hạ liều prednison xuống 10mg/ngày Cách điều trị kéo dài 18 tháng làm giảm tác dụng phụ prednison từ 66% xuống khoảng 20% Cách dùng áp dụng cho viêm gan tự miễn nặng với dấu hiệu mệt mỏi, chán ăn, vàng da… đ−ợc cải thiện vài tuần; dấu hiệu sinh hoá nh− ALB, BIL, globulin trở bình th−ờng sau vài tháng Sự thay đổi hình ảnh mơ học cải thiện từ tháng - năm Cần điều trị liên tục năm - 1,5 năm, dù tỷ lệ tái phát có 50% tiếp tục nh− cũ

Ng−êi ta nhËn thÊy nÕu tiÕp tôc sư dơng azathioprin sau ngõng corticoid cã thĨ lµm giảm tỷ lệ tái phát

Nếu điều trị thất bại bệnh diễn tiến tới xơ gan nên ghÐp gan 6.2 Theo y häc cỉ trun

Việc điều trị viêm gan mạn gồm phơng pháp sau đây:

6.2.1 Thanh nhiệt trừ thấp

Thuốc nhiệt trừ thấp đ−ợc dùng với mục đích:

+ Hạ sốt: nhờ có flavon hoàng cầm có tác dụng ức chế men polypheno - loxidase gây sèt bƯnh lý tù miƠn

+ Lỵi mËt vµ tèng mËt nhê cã acid chlorogenic vµ 6,7 dimethyl - coumarin có nhân trần magiê silicat có hoạt thạch + Lợi tiểu bảo vệ tế bào gan: nhân trần

+ Tăng khả miễn dịch thể: phục linh

Bài thuốc tiêu biểu là: Nhân trần ngũ linh tán Hoàng cầm hoạt thạch thang Cụ thể:

+ Trong chứng can nhiệt tỳ thấp ta dùng bài: Nhân trần ngũ linh gia giảm Vị thuốc Tác dụng Liều Vai trò Nhân trần Đắng, lạnh: nhiệt, lợi thấp, thối hồng 20g Qn Bạch truật Ngọt, đắng, ơn: kiện vị, hồ trung, táo thấp 12g Thần Phục linh Ngọt, nhạt, bình: lợi thuỷ, thẩm thấp, bổ tỳ, định tâm 12g Thần

Tr− linh Lợi niệu, thẩm thấp 8g Thần

Nếu viêm gan virus nên tăng liều bạch truật phục linh lên 20g, thêm diệp hạ minh ch©u 50g

ƒ Nếu viêm gan tự miễn nên tăng liều đảng sâm 30g, gia thêm cam thảo bc 30g

+ Hoặc Hoàng cầm hoạt thạch thang gia gi¶m

Vị thuốc D−ợc lý Liều Vai trị Hồng cầm Đắng, lạnh: tả phế hoả, thấp nhiệt 12g Quân Hoạt thạch Ngọt, lạnh: nhiệt, lợi thấp 12g Quân Đại phúc bì Cay, đắng ấm: thông tiện, lợi thấp 12g Thần

Phôc linh Ngọt, bình: lợi thấp 8g Thần

Tr linh Ngọt, bình: lợi thuỷ, bổ âm khát 8g Thần Đậu khấu Cay, ấm: hành khí hố thấp 8g Thần Kim ngân hoa Ngọt, lạnh: nhiệt, giải độc 16g Tá Mộc thông Đắng, hàn: lợi tiểu, thông huyết mạch 12g Tá Nhân trần Đắng, lạnh: nhiệt, lợi thấp 20g Tá Cam thảo bắc Ngọt, bình: bổ tỳ vị, nhuận phế, nhiệt,

giải độc, điều hoà vị thuốc

4g T¸, sø

ƒ NÕu cã nóng sốt, vàng da nên tăng liều hoàng cầm, hoạt thạch lên 20g

Nếu vàng da tăng transaminase nên tăng liều nhân trần lên 30g

6.2.2 S¬ can kiƯn tú

− Dùng phép sơ can, kiện tỳ với mục đích:

+ KÝch thÝch tiêu hoá thông qua tác dụng tăng hoạt tính men tụy nh bạch truật, phục linh, trần bì v.v

+ Bảo vệ tế bào gan: sài hồ, đ−ơng quy, đại táo, glyciridin cam thảo + Điều hoà chức năng: bạch truật

+ Miễn dịch: sài hồ, đảng sâm, bạch truật, glucid bạch th−ợc + Kháng virus viêm gan: sài hồ

Vị thuốc D−ợc lý Liều Vai trò Sài hồ Đắng, hàn: tả nhiệt, sơ can giải uất, giải độc,

thăng đề

12g T¸

Bạch th−ợc Chua, đắng, lạnh: thống, liễm âm 8g Thần Chỉ thực Đắng, cay, lạnh: phá khí, tiêu tích, trừ bĩ mãn 6g Thần Xuyên khung Cay, ấm: hoạt huyết, hành khí 8g Thần Hậu phác Đắng, cay, ấm: hành khí, tiêu tích 6g Thần Cam thảo bắc Ngọt, bình: bổ trung ích khí, hồ trung 6g Thần Đ−ơng quy Vị ngọt, ấm: bổ huyết, hoạt huyết 8g Thần Đại táo Ngọt, bình: bổ trung ích khí, d−ỡng huyt, an thn,

hoà hoÃn dợc tính

8g Thần

Nếu cảm giác đau tức nặng vùng gan làm bệnh nhân khó chịu nên tăng thêm liều bạch thợc, cam thảo 12g, xuyên khung 10g, thực 10g, hậu phác 10g

Nếu bệnh nhân bị viêm gan mạn tính bệnh tự miễn tăng liều bạch thợc, cam thảo bắc lên 20- 30g

ƒ Nếu viêm gan mạn virus nên gia thêm diệp hạ minh châu (chó đẻ c−a) 50g để ức chế men ADN polymerase virus viêm gan B; tăng đ−ơng quy, đại táo lên 20g

+ Hc Sài thợc lục quân gia giảm

Vị thuốc Tác dụng Liều Vai trò Sài hồ Đắng, hàn: tả nhiệt, sơ can giải uất, giải

độc, thăng đề

12g T¸

Bạch th−ợc Chua, đắng, lạnh: thống 12g Tá Bạch truật Ngọt, ấm: kiện tỳ, lợi thấp 12g Quân Đảng sâm Ngọt, bình: bổ trung, ích khí 12g Thần

Phơc linh Ngät, bình: lợi thấp 8g Thần

Cam tho bc Ngt, bình: bổ trung, ích khí, hồ trung 6g Tá Trần bì Cay, đắng, ấm: lý khí, điều trung 6g Thần Bán hạ chế Cay, ơn: hạ khí nghịch, tiêu đờm 8g Tá

ƒ NÕu lỵm giäng, buồn nôn gia thêm trần bì, bán hạ chế 10g

ƒ Nếu viêm gan mạn virus nên gia thêm diệp hạ, minh châu 50g để ức chế men ADN polymerase virus viêm gan B

ƒ Nếu viêm gan mạn bệnh tự miễn tăng liều bạch truật, đ−ơng quy, đảng sâm, cam thảo bắc lờn 20- 30g

Nếu viêm gan mạn tính dùng thuốc hay rợu tăng liều cam thảo bắc, bạch truật lên 20-30g

6.2.3 T dỡng can ©m

− Dùng phép t− d−ỡng can âm với mục đích: + An thần: cho nữ trinh tử, h th ụ

+ Bảo vệ tế bào gan chống thoái hoá mỡ: bretain câu kỷ tử

+ Tăng chức miễn dịch thể: glucocid bạch thợc, spolysaccharid kỷ tử

+ Hạ sốt: sa sâm

Bài thuốc tiêu biểu: Nhất quan tiễn gia giảm (nhất chøng can ©m h−)

+ Trong chøng can ©m h− ta dïng NhÊt quan tiƠn gia gi¶m

Vị thuốc Tác dụng Liều Vai trò Sa sâm Ngọt, hàn: d−ỡng âm, sinh tân, ích vị 12g Quân Sinh địa Ngọt, đắng, lạnh: l−ơng huyt, sinh tõn,

nhuận táo

12g Thần

Nữ trinh tử An thần 12g Thần

Mch mụn Ngọt, đắng lạnh: d−ỡng âm, sinh tân, ích vị, nhuận tr−ờng

12g T¸

Bạch th−ợc Chua, đắng, lạnh: thống, liễm âm 12g Tá Kỷ tử Ngọt, bình: t− bổ can thận, sinh tinh huyết 12g Tá Hà thủ ô đỏ chế Ngọt, đắng, ấm: d−ỡng huyết, ích tinh 12g Tá

ƒ NÕu viªm gan mạn tính virus nên tăng liều bạch thợc lên 20g, kỷ tử 30g; thêm diệp hạ minh châu 50g

Tự lợng giá

Trong giai đoạn virus viêm gan chép mà di truyền (replicat) chẩn đoán huyết sau dơng tÝnh

A HBsAg B HBeAg C AntiHBe D AntiHBg E AntiHBs

2 Trong giai đoạn virus viêm gan chép mà di truyền (replicat) hình ảnh mô học viêm gan không diện

A Hoại tử quanh khoảng cửa B Viêm quanh khoảng cửa C Hoại tử thuỳ D GiÃn nở xoang gan E Hoá sợi

3 Chứng cớ sau không chứng tỏ viêm gan tự miễn loại bệnh rối loạn miễn dịch

A Sự có mặt tự kháng thể máu B Đáp ứng tốt với glucocorticoid

C Viêm cầu thận ứ đọng phức hợp kháng thể - kháng nguyên D Có mặt HLA B1, B8, DRW4, DEW4

E Cã mỈt cytotoxic lympho T gan

4 Trong chế bệnh sinh chứng hồng đản hiếp thống, rối loạn cơng chủ yếu xảy tạng phủ

A Can - thËn B Tú - thËn C T©m - tú D Can - tú E T©m - thËn

5 Trong viêm gan mạn tính virus C, triệu chứng trở nặng bệnh nhân có

A.SGPT tăng 100UI B.Mệt mỏi

D.Chán ăn E.Đau vùng gan

6 Trong viêm gan mạn virus giai đoạn cuối nặng, xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy

A SGPT tăng 200UI

B Phosphatase alkalin tăng gấp rỡi lần bình thờng C Bilirubin tăng 3mg%

D globulin tăng E Albumin máu gi¶m

7 Để chẩn đốn xác định viêm gan mạn tính tự miễn, ng−ời ta dựa vào kết qu xột nghim no sau õy

A Transaminase tăng 1000UI B Bilirubin tăng 10mg%

C Phosphatase alkalin tăng gấp lần bình thờng D globulin tăng 2,5g%

E Kháng thể - kháng nhân (ANA) (dơng tính)

8 Triệu chứng sau khơng có thể can uất tỳ h− chứng hoàng đản hiếp thng

A Đau tức vùng gan B Sốt âm ỉ

C Đại tiện phân nhÃo D Ngời mệt mái E M¹ch hun

9 Triệu chứng sau khơng có thể can âm h− chứng hồng đản, hiếp thống

A Sèt ©m Ø B Mất ngủ

C Đại tiện phân nhÃo

D Lòng bàn tay, bàn chân nóng E Khát nớc

10 Triệu chứng sau khơng có thể can nhiệt tỳ thấp chứng hoàng đản, hiếp thống

D Kh¸t n−íc ng nhiỊu E Chán ăn

11 Ch nh iu tr viờm gan mạn tính virus B interferon khơng đặt bệnh nhân có

A HBeAg d−¬ng tÝnh B HBV ADN dơng tính C SGPT tăng 1000UI D Bệnh gan cßn bï E Cỉ tr−íng

12 Chỉ định điều trị viêm gan mạn tính virus C interferon khơng đặt bệnh nhân có

A SGPT bình thờng 1,5 lần B HCV ARN dơng tÝnh

C Tổn th−ơng mô học mức độ nhẹ D Bệnh gan bù

E Tổn th−ơng mơ học mức độ trung bình

13 C¬ chế tác dụng sau không thuộc interferon A Hoạt hoá ribonuclease

B Thúc đẩy thải loại tế bào gan bị nhiễm virus C ức chế men ADN polymerase

D Gia tăng hoạt tính killer cell E Ngăn chặn procollagen typ III

14 Tác dụng dợc lý sau không nằm pháp trị nhiệt trừ thấp

A Lợi mật tống mật B Bảo vệ tế bào gan C Hạ sốt

D ức chế ADN polymerase (của chó đẻ c−a) E Tăng khả miễn dịch

15 T¸c dụng dợc lý sau không thuộc pháp trị sơ can kiện tỳ A Kích thích tiêu hoá

C Bảo vệ tế bào gan

D Điều hoà chức miễn dịch E Kháng virus viêm gan

16 Tác dụng dợc lý sau không thuộc pháp trị t dỡng can âm A An thần

B Chống thoái hoá mỡ gan C Điều hoà chức miễn dịch D Điều hoà vận tÝnh ruét

E H¹ sèt

17 Bài Sài hồ sơ gan thang (gồm sài hồ, bạch th−ợc, thực, xuyên khung, hậu phác, cam thảo bắc, đ−ơng quy, đại táo), phải bội thêm vị điều tr viờm gan t

A Bạch thợc, cam thảo bắc B Sài hồ, hậu phác

C Xuyờn khung, thực D Đ−ơng quy, đại táo E Hậu phác, thực

18 Bài thuốc Nhất quan tiễn (gồm sa sâm, sinh địa, nữ trinh tử, mạch môn, bạch th−ợc, kỷ tử, hà thủ ô chế) nên bội thêm vị điều trị viêm gan mạn tính r−ợu

A Sa sâm B Câu kỷ tử C Bạch th−ợc D Hà thủ ô đỏ E Mạch môn

19 Bài thuốc Nhân trần ngũ linh (gồm nhân trần, bạch truật, phục linh, tr− linh, trạch tả, sa tiền, đảng sâm, ý dĩ), nên bội thêm vị điều trị viêm gan mạn tính virus

A Bạch truật, phục linh, diệp hạ minh châu B Đảng sâm, cam thảo bắc, trần bì

C Sa tiỊn, ý dÜ, méc h−¬ng

Bài 12

Xơ GAN

MụC TIêU

1. Trình bày đợc chế bệnh sinh loại xơ gan: rợu, virus, do mật, tim

2. Trình bày đợc chÕ bƯnh sinh cđa héi chøng x¬ gan theo YHCT 3. Trình bày đợc triệu chứng lâm sàng dấu hiệu cận lâm sàng

loại xơ gan

4. Trình bày đợc thể lâm sàng hội chứng xơ gan

5. Trình bày đợc hớng xử trí loại biến chứng xơ gan: cổ trớng, xuất huyết, hôn mê gan viêm phúc mạc nguyên phát

6 Trình bày đợc tác dụng dợc lý phép trị hội chứng xơ gan theo YHCT.

1 ĐịNH NGHÜA

Xơ gan bệnh lý có nhiều biểu lâm sàng phản ánh tổn th−ơng nhu mơ gan khơng hồi phục, bao gồm hố sợi lan toả phối hợp với thành lập đảo nhu mơ gan tân sinh Những hình ảnh kết từ:

− Sù ho¹i tư tÕ bµo gan

− Sự sụp đổ hệ thống võng nội mô nâng đỡ − Sự ứ đọng mô liờn kt

Sự rối loạn hệ mạch máu

Sự tân tạo nốt nhu mô gan

DiƠn tiÕn bƯnh lý nµy cã thĨ coi nh đờng chung loại tổn thơng gan mạn tính

Hỡnh nh lõm sàng xơ gan phản ảnh mức độ trầm trọng tổn th−ơng nguyên nhân bệnh đ−a tới xơ gan Trong đó:

Sự hoá sợi xáo trộn cấu trúc mạch máu đa tới tăng áp lực tĩnh mạch cửa biến chứng

Trong cổ trớng bệnh cảnh nÃo gan kết từ suy tế bào gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Hiện nay, cách phân loại xơ gan có lẽ hữu ích kết hợp nguyên nhân hình ảnh mô học theo nh cách phân loại sau đây:

Xơ gan rợu

Xơ gan sau hoại tử sau viêm gan virus Xơ gan mật

− X¬ gan tim

− X¬ gan chuyển hoá, di truyền thuốc Xơ gan nguyên nhân khác

2 C CH BNH SINH 2.1 Theo y học đại

2.1.1 Bệnh gan rợu xơ gan

Thụng th−ờng ng−ời uống r−ợu 10 năm với liều l−ợng 250ml r−ợu loại ngày có khả đ−a đến xơ gan Trong cho thấy từ 10 - 15% ng−ời nghiện r−ợu mắc bệnh xơ gan Bệnh xơ gan r−ợu th−ờng diễn tiến làm giai đoạn:

− Gan mì: gan to, vàng, chắc, tế bào gan giÃn nở không bào mỡ đẩy nhân tế bào gan sang phÝa Sù tËp trung mì tÕ bµo gan lµ h hại chế oxyd hoá mỡ, tăng thu nhận ester hoá acid béo, giảm tổng hợp tiết lipoprotein

Viêm gan r−ợu: hình ảnh thối hố hoại tử tế bào gan với tế bào hình bóng, tẩm nhuộm tế bào lympho bạch cầu đa nhân Các bạch cầu đa nhân bao quanh tế bào gan có chứa thể mallory (hyalin) Ngồi cịn có ứ đọng sợi collagen quanh tế bào trung tâm tiểu thùy gan vùng quanh khoảng cửa

− Xơ gan: với tiếp tục uống r−ợu huỷ hoại tế bào gan Các nguyên bào sợi xuất kích thích tạo thành collagen Những vùng mơ liên kết hình chân vịt xuất quanh khoảng cửa vùng cận trung tâm tiểu thuỳ gan nối kết bao lấy khối nhỏ tế bào gan chúng thoái hoá tạo thành nốt nhu mơ gan Lúc gan nhỏ lại, xuất nốt u trở nên cứng

2.1.2 X¬ gan sau nhiƠm virus (xơ gan sau hoại tử)

Thng kờ cho thấy 1/4 số ng−ời mang mầm bệnh virus B, C 15% ng−ời bị nhiễm virus viêm gan lúc trẻ diễn tiến đến xơ gan Lúc gan thu nhỏ kích th−ớc, cấu trúc mơ học gan bị đảo lộn đ−ợc thay đảo tế bào gan bị tách rời dải sợi dày rộng

2.1.3 X¬ gan mËt nguyên phát

X gan mt nguyờn phỏt bệnh lý rối loạn miễn dịch th−ờng phối hợp với hội chứng Calcinosis, Raynaud, loạn vận động thực quản, xơ cứng đầu chi, telangiectasy, SICCA (khô mắt miệng), viêm tuyến giáp miễn dịch Renal tubular acidosis, đái tháo đ−ờng typ I suy giảm IgA Khoảng 90% tìm thấy IgG kháng thể kháng ty lạp thể (AMA) có tác dụng ngăn chặn hoạt tính men pyruvat dehydrogenase, ketodehydrogenase α ketoglutarat dehydrogenase Nồng độ kháng thể IgG cao cryo protein cịn làm hoạt hố hệ thống bổ thể (80 - 90%) Ngoài ng−ời ta cịn tìm thấy kháng ngun phù hợp mơ lớp II lớp biểu bì đ−ờng mật Tất yếu tố thúc đẩy tình trạng viêm huỷ hoại cấu trúc gan

VỊ h×nh ảnh mô học có giai đoạn:

Viờm hủy hoại không nung mủ đ−ờng mật gan, vùng cửa ống mật nhỏ bị tẩm nhuộm tế bào viêm dày đặc với t−ợng hoá sợi đ−a đến ứ mật

− Sù tẩm nhuộm giảm nhng có tợng tăng sinh ống mật nhỏ Giảm số lợng ống mật liên thùy, tế bào gan, hoá sợi lan rộng quanh

khoảng cửa

Sự phát triển nốt tế bào gan tân tạo lớn nhỏ

2.1.4 X¬ gan tim

Suy tim phải với truyền ng−ợc áp lực máu lên tĩnh mạch chủ d−ới tĩnh mạch gan đ−a đến sung huyết gan, xoang gan giãn nở ứ máu Tình trạng sung huyết thiếu O2 lâu dài đ−a đến hoại tử tế bào gan trung tâm tiểu thùy sau hoá xơ từ vùng trung tâm lan toả tới khoảng cửa

2.1.5 BÖnh Wilson

Đây bệnh di truyền theo gen liệt, khiến cho chuyển hoá chất đồng men ceruloplasmin bị rối loạn đ−a đến ứ đọng chất đồng gan số quan khác

2.1.6 Hemochromatosis

2.1.7 Porphyria cutanea tarda (PCT)

Sự thiếu hụt men uroporphyrin decarboxylase đ−a đến ứ đọng porphyria gan Ngồi bị nhiễm số hoá chất nh− hexachlorobenzen, Di-tri chlorophenol 2, 3, 7, tetrachlorodibenzo - p - dioxin

2.2 Theo y häc cỉ trun

Chứng xơ gan cổ tr−ớng thuộc phạm trù chứng tr−ớng hoàng đản theo YHCT mà nguyên nhân do:

− Cảm thụ thấp nhiệt tà ảnh h−ởng tới chức sơ tiết gan Can khí khơng sơ tiết khiến cho tỳ vị khơng vận hố thủy cốc đ−a đến thấp nhiệt − Thấp nhiệt uất kết đ−a đến hồng đản

− ThÊp nhiƯt t kÕt lâu ngày làm tổn hao khí huyết tỳ vị khiến cho chức tỳ vị nh:

+ Giáng nạp thủy cốc

+ Vận hoá thủy cốc, thuỷ thấp + Thăng giáng trọc + Thống nhiÕp hut + Chđ c¬ nhơc, tø chi

Các chức bị tổn th−ơng đ−a đến chán ăn, đầy bụng, nôn mửa, tiêu phân sống, phù, cổ tr−ớng, chảy máu, gầy sút cân v.v

Ngồi cịn phải kể đến ngun nhân ẩm thực thất th−ờng uống r−ợu trực tiếp làm tổn hại đến công tỳ vị

Thấp nhiệt tà Tửu độc

¡n uèng thÊt th−êng

S¬ tiÕt

Can Tú vÞ

ThÊp nhiƯt

Hồng đản Vn hoỏ

Chảy máu Cơ nhục

teo nhÃo Trớng thũng

Chán ăn, đầy bụng

3 CHẩN ĐOáN

3.1 Theo y hc hin i

3.1.1 Xơ gan rợu

− BƯnh gan mì th−êng kh«ng cã triƯu chøng khó nhận biết

Viêm gan rợu thờng chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi, sụt cân, cảm giác khó chịu bụng vàng da; sốt 390C gặp 1/2 trờng hợp; gan to, đau; lách to gặp 1/3 trờng hợp, có dấu mạch Nặng cổ trớng, phù, xuất huyết bệnh cảnh nÃo gan

X gan: triệu chứng lâm sàng âm ỉ, kín đáo 40% tr−ờng hợp, thông th−ờng bệnh nhân chán ăn suy dinh d−ỡng đ−a đến sút cân, teo cơ, vàng da ngày tăng dần, xuất huyết tiêu hoá, cổ tr−ớng bệnh cảnh não gan

− Khám gan có triệu chứng gan to bình th−ờng nhỏ, ngồi cịn có dấu hiệu vàng da, lịng bàn tay son, móng tay mặt kính đồng hồ (clbbing finger), lách to, thiếu máu, cổ tr−ớng phù tồn thân Đàn ơng có triệu chứng vú to, teo tinh hồn, rụng lơng Phụ nữ bị rối loạn kinh nguyệt

− XÐt nghiƯm cËn l©m sµng cho thÊy:

+ SGOT tăng nhẹ giai đoạn gan mỡ, đơi có tăng phosphatase alkalin bilirubin

+ Trong giai đoạn nặng SGOT tăng ≈ 300 UI SGOT

SGPT

− Cã dÊu hiệu thiếu máu, tăng lách thiếu máu huyết tán Thời gian prothrombin kéo dài

ALB máu giảm, globulin máu tăng (do kích thích hệ võng nội mơ), đơi có tăng amoniac máu

Bất dung nạp glucose

Giảm natri kali máu tợng cờng aldosteron

ỏnh giá tiên l−ợng ng−ời xơ gan r−ợu, ng−ời ta th−ờng dùng số:

4,6 x [ (prothrombin – control) tim + total Bil µm/l ] Disriminant fraction =

17 >

3.1.2 X¬ gan sau nhiƠm virus

Víi dấu hiệu lâm sàng tăng áp cửa rõ ràng nh cổ trớng, lách to, tăng lách, xuất huyết vỡ, giÃn tĩnh mạch thực quản bệnh cảnh nÃo gan 75% trờng hợp bệnh nhân chết khoảng - năm xuất huyết, bệnh cảnh nÃo gan hc ung th− gan

XÐt nghiƯm cËn lâm sàng cho thấy:

SGOT

SGPT < globulin tăng

Trong giai đoạn nặng hơn, gặp albumin máu giảm prothrombin time kéo dài

Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào test huyết (xem viêm gan mạn)

3.1.3 Xơ gan mật nguyên phát

ở trờng hợp phát bệnh có triệu chứng, 90% trờng hợp gặp phụ nữ tuổi 35 - 60

Đầu tiên ngứa lòng bàn tay, bàn chân, mệt mỏi

Sau nhiều tháng, năm vàng da xuất hiện, da trở nên sậm màu vùng phơi ánh sáng

− Tình trạng tiêu phân mỡ rối loạn hấp thu đ−a đến:

+ ThiÕu vitamin D với triệu chứng đau xơng nhuyễn xơng loÃng xơng

+ Thiếu vitamin A với triệu chứng quáng gà + Thiếu vitamin E với triệu chứng viêm da

+ Cùng với tình trạng suy tế bào gan tăng áp cửa

Bệnh nhân sống từ - 10 năm kể từ có triệu chứng bệnh

Xét nghiệm cho thấy:

+ Phosphatase alkalin tăng gấp - lần so với trị số bình thờng + nucleotidase tăng, glutamyltranspeptidase tăng

+ Tăng lipid máu xuất lipoprotein X + Bilirubin toàn phần tăng 30mg%

− Chẩn đoán xác định:

+ 90% AMA d−¬ng tÝnh víi hiƯu st > 1:40 + Nếu AMA (-) nên làm thêm xét nghiệm tìm:

ƒ Kh¸ng thĨ kh¸ng protein E2 ƒ Kh¸ng thĨ kh¸ng nhân ANA Kháng thể kháng trơn ASM 3.1.4 Xơ gan tim

Gan to đau, cảm giác đau vùng hạ sờn phải, nhng thông th−êng dÊu hiƯu suy tim che mê dÊu hiƯu cđa gan Trong tr−êng hỵp suy tim hë van có triệu chứng gan đập theo nhịp

− Cổ tr−ớng phù thũng th−ờng suy tim đ−a đến

− Xuất huyết tiêu hoá gặp nh−ng bệnh cảnh não gan th−ờng gặp Cùng với thời gian suy tim kéo dài, gan trở nên to cứng khơng cịn đau Dấu hiệu cận lâm sàng khơng đặc thù, cho thấy có tăng nhẹ bilirubin, tăng phosphatase alkalin, SGOT tăng cao tạm thời tình trạng shock gan, prothrombin time kéo dài

Chẩn đoán xác định dựa gan to, cộng với bất th−ờng cận lâm sàng bệnh gan mạn tính bệnh nhân bị bệnh van tim, viêm thắt màng tim tâm phế mn tớnh

Cũng cần chẩn đoán phân biệt với bƯnh Budd - Chiari víi dÊu hiƯu gi·n tÜnh m¹ch xoang gan sung huyết thuỳ trung tâm (trên sinh thiết gan) mà bệnh lý suy tim phải Đây bệnh thuyên tắc tĩnh mạch gan tĩnh mạch chủ dới do:

+ Bệnh đa hồng cầu Rubra Vera + Héi chøng Myelo proliferative

+ Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm

+ Các rối loạn tăng đông máu việc dùng thuốc ngừa thai + Sự xâm lấn khối u t thn hoc t gan

+ Xạ trị gan, thuèc chèng ung th− vµ mét alkaloid pyrrolidizin cã dợc thảo YHCT

3.1.5 Bệnh Wilson

Sự chẩn đoán dựa trên:

− Bệnh nhân có bệnh gan, bệnh thần kinh rối loạn tâm thần mà nguyên nhân không xác định

− Anh chÞ em ruét cã ng−êi bÞ bƯnh Wilson

− Vịng Keyser-Fleischer giác mạc − Nồng độ ceruloplasmin/máu <20mg% − Tăng transaminase máu kéo di,

không giải thích đợc

Chn oỏn chắn sinh thiết gan cho thấy hình ảnh viêm gan lan toả với xuất nốt xơ (macronodular cirrhosis) nồng độ đồng (Cu) gan > 250àg%

3.1.6 BƯnh hemochromatosis

Kho¶ng 50% bệnh nhân diễn tiến tới xơ gan 30% diƠn tiÕn tíi ung th− gan

− BƯnh cã biĨu hiƯn: + Gan to (95%)

+ Tăng sắc tố da (90%) với màu đen kim loại + Đái tháo đờng (65%)

+ Bệnh khớp (25- 50%)

+ Suy tim, loạn nhịp tim (15%)

Ngoài có biểu cđa suy tun sinh dơc (hypogonadism) suy th−ỵng thËn, suy giáp phó giáp

Các xét nghiệm giúp chẩn đoán nh: + Sắt huyết tơng: 180 - 300 µg%

+ Total iron binding capacity: 200 - 300µg% + Transferin saturation: 50 - 100%

+ Serum ferritin: 900 - 6000µg/l

3.1.7 BƯnh porphyria cutanea tarda